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FIEBRE EN ATENCIÓN PRIMARIA
A PROPÓSITO DE UN CASO
VERÓNICA ESTEBAN MONGE
6º CURSO DE MEDICINA, UAH
CENTRO DE SALUD DE AZUQUECA DE HENARES
CASO CLÍNICO
• Motivo de consulta: fiebre
• Antecedentes personales: sin interés
• Enfermedad actual: paciente de 15 años que acude el 22/enero por persistencia de fiebre
alta, de hasta 39.2 ºC, que responde mal a los antitérmicos. El cuadro se acompaña de
molestias en oídos, cefalea, anorexia y astenia sin otros focos. El día 16/enero consulta por
primera vez por fiebre, refiriendo en esa ocasión que se hizo un piercing en el ombligo días
antes del inicio de los síntomas y que se encontraba infectado. En la exploración solo destaca
eritema y pus en la zona del piercing, por lo que se asume infección local de la piel como
origen de la fiebre y se pauta mupirocina tópica dérmica 2% durante 10 días. Actualmente
resuelto.
• Reinterrogando a la paciente cuenta haber compartido botella de agua con una amiga
diagnosticada de mononucleosis.
• Exploración:
• Faringe: mucosa no hiperémica, sin moco ni pus. No hipertrofia adenoidea. No adenopatías
cervicales.
• Oídos: CAE normal. Membrana timpánica íntegra y translúcida. Signo del trago negativo bilateral.
• AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos.
• AC: rítmica, sin soplos.
• Abdomen: RHA +, blando y depresible a la palpación. No se puede descartar hepato/esplenomegalia
por dolor/cosquillas. No datos de infección cutánea.
• Dados los antecedentes epidemiológicos de la paciente se solicita analítica con serología
para virus de Epstein Barr, se pauta tratamiento sintomático y se cita para resultados.
• Evolución:
• 23/enero: la paciente acude a urgencias contando cuadro de fiebre de 39.2 ºC de 7 días de
evolución que en las últimas horas se acompaña de tos seca, disnea de moderados esfuerzos y
dolor retroesternal de carácter pleurítico sin congestión nasal ni odinofagia. La exploración es
rigurosamente normal, confirmándose fiebre de 38.2 ºC con una Sat O2 98%. Se realiza placa de
tórax donde no se observan condensaciones ni alteraciones parenquimopleuríticas. Se cataloga de
infección de vía aérea superior aguda, se administra 1 ampolla de salbutamol en aerosol con mejoría
posterior y se da de alta con tratamiento sintomático y aerosoles.
• 27/enero: acude para resultados de analítica. Persiste la fiebre y el malestar general.
• Analítica:
• Hemograma: Hb 11.9 (11.3-15.4), VCM 75.6 (75.0-94.0), leucocitos 8.50 (3.9-9.9), neutrófilos 2.50
(1.7-5.7) 28.8% (39.0-77.0), linfocitos 5.20 (1.0-5.7) 61.3% (20.0-44.0), plaquetas 163.0 (100-400),
VSG 14 (1-15).
• Frotis: linfocitosis absoluta con frecuentes linfocitos activados de morfología heterogénea.
Compatible con síndrome mononucleósico. Valorar estudios serológicos.
• Bioquímica: glucosa 102 (70-100), creatinina sérica 0.71 (0.1-1.2), ácido úrico 5.6 (2.6-6), ALT 80 (0-
53), AST 45 (10-37), GGT 73 (6-36), LDH-L 415 (100-243), FA 97 (25-128), bilirrubina total 0.4 (0.2-
1.2) colesterol sérico 164 (120-170), triglicéridos 213 (30-150)
• Análisis de orina: densidad 1023 (1005-1025), pH 5.5, glucosa negativo, cuerpos cetónicos negativo,
bilirrubina negativo, proteínas negativo, hematíes indicio, leucocitos negativo, nitritos negativo.
• Serología: Anti VCA IgG (V. EPSTEIN BARR) positivo, Anti VCA IgM (V. EPSTEIN BARR) no
procede por compatibilidad con infección pasada por VEB, Anti EBNA (V. EPSTEIN BARR)
positivo
• Se comenta el caso con medicina interna. Se confirma mononucleosis infecciosa (CMV
vs. otro) y se aconseja seguimiento semanal de la paciente. Además, solicitar analítica de
control para la próxima semana que incluya serología frente a VIH.
FIEBRE SIN FOCO ¿QUÉ DEBO SOSPECHAR?
• Ante un cuadro de fiebre sin foco < 1 semana se debe pensar en origen infeccioso, con más
frecuencia viral y autolimitado (ORL, vías respiratorias y urinarias, gastrointestinal, cutáneo y
ginecológico).
• A medida que aumenta la duración de la fiebre disminuye la probabilidad de causa infecciosa
• Ante un cuadro de fiebre prolongada:
• Infecciones (40-50%): tuberculosis, abscesos, ITU, sinusitis, osteomielitis, brucelosis, paludismo, endocarditis
bacteriana, salmonelosis, toxoplasmosis, VIH, infección por citomegalovirus y Epstein Barr.
• Neoplasias (15-20%): linfomas, leucemias, metástasis hepáticas, hipernefroma, melanoma, adenocarcinoma
• Enfermedades autoinmunes (10-15%): AR, LES, arteritis de células gigantes, fiebre reumática, panarteritis
nudosa, enfermedad de Still.
• Miscelánea (10%): Enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa, hematomas, fiebre
mediterránea familiar, mixoma auricular, TEP, fiebre facticia, feocromocitoma, fármacos, tiroiditis subaguda.
• Idiopática (10%)
• Es con más frecuencia la forma atípica de presentación de una enfermedad común que la
manifestación de una entidad rara.
Fiebre en Atención Primaria. SEMERGEN vol. 34 (3), 2008, pp: 149-152. Published by
Elsevier
OPCIONES DE TRATAMIENTO
• No es necesario tratar la febrícula.
• Aunque exista una tendencia general a disminuir la temperatura corporal, no se ha demostrado que la
fiebre sea perjudicial salvo a temperaturas cercanas a los 42ºC.
• Situaciones de riesgo: enfermedades crónicas, embarazo, edades extremas de la vida, alteración del nivel de
conciencia.
• Tratamiento sintomático:
• Medidas no farmacológicas: mantener ambiente fresco con poca ropa, compresas de agua tibia, reposo e hidratación,
• Fármacos antipiréticos: Paracetamol (de elección), AAS, AINES (útil en fiebre secundaria a neoplasias), Metamizol
• No está indicada la alternancia de antitérmicos
• El uso de antibióticos de forma empírica solo se contempla en caso de:
• Deterioro clínico marcado
• Neutropenia
• Paciente con cirrosis
• Paciente con asplenia
• Paciente en tratamiento con inmunosupresores
• Pacientes que han viajado recientemente a zonas de riesgo para determinados microorganismos
Y siempre con previa recogida muestras para cultivos (hemocultivos, orina..)
¡MUCHAS GRACIAS!

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  • 1. FIEBRE EN ATENCIÓN PRIMARIA A PROPÓSITO DE UN CASO VERÓNICA ESTEBAN MONGE 6º CURSO DE MEDICINA, UAH CENTRO DE SALUD DE AZUQUECA DE HENARES
  • 2. CASO CLÍNICO • Motivo de consulta: fiebre • Antecedentes personales: sin interés • Enfermedad actual: paciente de 15 años que acude el 22/enero por persistencia de fiebre alta, de hasta 39.2 ºC, que responde mal a los antitérmicos. El cuadro se acompaña de molestias en oídos, cefalea, anorexia y astenia sin otros focos. El día 16/enero consulta por primera vez por fiebre, refiriendo en esa ocasión que se hizo un piercing en el ombligo días antes del inicio de los síntomas y que se encontraba infectado. En la exploración solo destaca eritema y pus en la zona del piercing, por lo que se asume infección local de la piel como origen de la fiebre y se pauta mupirocina tópica dérmica 2% durante 10 días. Actualmente resuelto. • Reinterrogando a la paciente cuenta haber compartido botella de agua con una amiga diagnosticada de mononucleosis.
  • 3. • Exploración: • Faringe: mucosa no hiperémica, sin moco ni pus. No hipertrofia adenoidea. No adenopatías cervicales. • Oídos: CAE normal. Membrana timpánica íntegra y translúcida. Signo del trago negativo bilateral. • AP: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. • AC: rítmica, sin soplos. • Abdomen: RHA +, blando y depresible a la palpación. No se puede descartar hepato/esplenomegalia por dolor/cosquillas. No datos de infección cutánea. • Dados los antecedentes epidemiológicos de la paciente se solicita analítica con serología para virus de Epstein Barr, se pauta tratamiento sintomático y se cita para resultados. • Evolución: • 23/enero: la paciente acude a urgencias contando cuadro de fiebre de 39.2 ºC de 7 días de evolución que en las últimas horas se acompaña de tos seca, disnea de moderados esfuerzos y dolor retroesternal de carácter pleurítico sin congestión nasal ni odinofagia. La exploración es rigurosamente normal, confirmándose fiebre de 38.2 ºC con una Sat O2 98%. Se realiza placa de tórax donde no se observan condensaciones ni alteraciones parenquimopleuríticas. Se cataloga de infección de vía aérea superior aguda, se administra 1 ampolla de salbutamol en aerosol con mejoría posterior y se da de alta con tratamiento sintomático y aerosoles. • 27/enero: acude para resultados de analítica. Persiste la fiebre y el malestar general.
  • 4. • Analítica: • Hemograma: Hb 11.9 (11.3-15.4), VCM 75.6 (75.0-94.0), leucocitos 8.50 (3.9-9.9), neutrófilos 2.50 (1.7-5.7) 28.8% (39.0-77.0), linfocitos 5.20 (1.0-5.7) 61.3% (20.0-44.0), plaquetas 163.0 (100-400), VSG 14 (1-15). • Frotis: linfocitosis absoluta con frecuentes linfocitos activados de morfología heterogénea. Compatible con síndrome mononucleósico. Valorar estudios serológicos. • Bioquímica: glucosa 102 (70-100), creatinina sérica 0.71 (0.1-1.2), ácido úrico 5.6 (2.6-6), ALT 80 (0- 53), AST 45 (10-37), GGT 73 (6-36), LDH-L 415 (100-243), FA 97 (25-128), bilirrubina total 0.4 (0.2- 1.2) colesterol sérico 164 (120-170), triglicéridos 213 (30-150) • Análisis de orina: densidad 1023 (1005-1025), pH 5.5, glucosa negativo, cuerpos cetónicos negativo, bilirrubina negativo, proteínas negativo, hematíes indicio, leucocitos negativo, nitritos negativo. • Serología: Anti VCA IgG (V. EPSTEIN BARR) positivo, Anti VCA IgM (V. EPSTEIN BARR) no procede por compatibilidad con infección pasada por VEB, Anti EBNA (V. EPSTEIN BARR) positivo • Se comenta el caso con medicina interna. Se confirma mononucleosis infecciosa (CMV vs. otro) y se aconseja seguimiento semanal de la paciente. Además, solicitar analítica de control para la próxima semana que incluya serología frente a VIH.
  • 5. FIEBRE SIN FOCO ¿QUÉ DEBO SOSPECHAR? • Ante un cuadro de fiebre sin foco < 1 semana se debe pensar en origen infeccioso, con más frecuencia viral y autolimitado (ORL, vías respiratorias y urinarias, gastrointestinal, cutáneo y ginecológico). • A medida que aumenta la duración de la fiebre disminuye la probabilidad de causa infecciosa • Ante un cuadro de fiebre prolongada: • Infecciones (40-50%): tuberculosis, abscesos, ITU, sinusitis, osteomielitis, brucelosis, paludismo, endocarditis bacteriana, salmonelosis, toxoplasmosis, VIH, infección por citomegalovirus y Epstein Barr. • Neoplasias (15-20%): linfomas, leucemias, metástasis hepáticas, hipernefroma, melanoma, adenocarcinoma • Enfermedades autoinmunes (10-15%): AR, LES, arteritis de células gigantes, fiebre reumática, panarteritis nudosa, enfermedad de Still. • Miscelánea (10%): Enfermedad inflamatoria intestinal, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa, hematomas, fiebre mediterránea familiar, mixoma auricular, TEP, fiebre facticia, feocromocitoma, fármacos, tiroiditis subaguda. • Idiopática (10%) • Es con más frecuencia la forma atípica de presentación de una enfermedad común que la manifestación de una entidad rara.
  • 6. Fiebre en Atención Primaria. SEMERGEN vol. 34 (3), 2008, pp: 149-152. Published by Elsevier
  • 7. OPCIONES DE TRATAMIENTO • No es necesario tratar la febrícula. • Aunque exista una tendencia general a disminuir la temperatura corporal, no se ha demostrado que la fiebre sea perjudicial salvo a temperaturas cercanas a los 42ºC. • Situaciones de riesgo: enfermedades crónicas, embarazo, edades extremas de la vida, alteración del nivel de conciencia. • Tratamiento sintomático: • Medidas no farmacológicas: mantener ambiente fresco con poca ropa, compresas de agua tibia, reposo e hidratación, • Fármacos antipiréticos: Paracetamol (de elección), AAS, AINES (útil en fiebre secundaria a neoplasias), Metamizol • No está indicada la alternancia de antitérmicos • El uso de antibióticos de forma empírica solo se contempla en caso de: • Deterioro clínico marcado • Neutropenia • Paciente con cirrosis • Paciente con asplenia • Paciente en tratamiento con inmunosupresores • Pacientes que han viajado recientemente a zonas de riesgo para determinados microorganismos Y siempre con previa recogida muestras para cultivos (hemocultivos, orina..)