1. +SAÚDE
Ficha de Produto +Saúde Familiar
Introdução
Os planos de seguro +Saúde Familiar foram renovados com vista a incrementar a oferta de coberturas no âmbito
dos cuidados de saúde, disponíveis através deste produto. Assim é agora disponibilizada uma nova gama de
planos: o Andante, o Moderato, o Allegro e o Maestoso.
Nesta nova oferta salientam-se:
• Limites de indemnização mais elevados que cobrem riscos mais graves;
• Acesso à Rede Bem-Estar (acesso com descontos a Medicinas não convencionais e outros serviços
relacionados com Bem-Estar e saúde);
• Extensão de coberturas ao Estrangeiro, com reembolso de despesas de saúde em qualquer parte
do mundo;
• Rede de Prestadores Ibérica (AdvanceCare em Portugal e HNA em Espanha);
• Coberturas opcionais de Acesso à Rede SimplifiCare em Ambulatório e Estomatologia,
bem como pagamento de despesas com Check-up.
Os planos de seguro +Saúde Familiar destinam-se a pessoas singulares ou famílias, em regime de ManagedCare
com suporte da plataforma AdvanceCare na gestão da Rede de prestadores convencionados, processamento de
despesas por reembolso, Contact Centre e Página de clientes Web.
Para aceder aos cuidados médicos integrados na Rede AdvanceCare cada Pessoa segura, receberá um Cartão
Generali +Saúde personalizado, que a identifica junto dos prestadores convencionados da Rede.
Através da Linha +Saúde (808 20 20 00) poderão obter qualquer esclarecimento ou apoio sobre o seu plano de
coberturas +Saúde.
2. Quadro de Coberturas e Capitais Seguros
Andante
Coberturas/Limites de Capital
Hospitalização
Parto (Sub-limite)
20.000 €
-
40.000 €
-
Moderato
Allegro
Maestoso
60.000 €
-
20.000 €
-
40.000 €
2.000 €
60.000 €
3.000 €
100.000 €
5.000 €
2.000 €
4.000 €
6.000 €
10.000 €
300 €
1.000 €
Assistência Médica Ambulatória
-
Opcional (1)
-
Estomatologia
-
Opcional (1)
-
Medicamentos
-
-
-
-
-
-
1.000 €
Próteses e Ortóteses
Aros e lentes Oculares (Sub-limite)
Lentes Contacto (Sub-limite)
-
-
-
-
-
-
1.000 €
150 €
100 €
Opcional
Incluído
Check-up anual
(1)
Opcional (1)
Opcional
Opcional
Acesso à Rede SimplifiCare.
Andante
Outras Garantias
Rede Bem Estar
Extensão Estrangeiro
Assistência Médica ao Domícilio
2.ª Opinião Médica Internacional
Assistência Médica em Viagem
Acesso Rede HNA Espanha (2)
(2)
✓
✓
Opcional (2)
Opcional (2)
Opcional (2 )
–
✓
✓
Opcional (2)
Opcional (2)
Opcional (2)
–
Moderato
✓
✓
Opcional (2)
Opcional (2
Opcional (2)
✓
✓
✓
✓
✓
✓
–
Allegro
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Maestoso
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
✓
Allegro
Maestoso
Serviço disponível se contratado acesso à Rede SimplifiCare em Ambulatório.
Quadro de Comparticipações e Co-Pagamentos
Garantias e Limites de Capital
por Pessoa Segura/Anuidade
Andante
Hospitalização
Comparticipação Rede
Comparticipação Fora Rede
Parto (Sub-limite)
Comparticipação Rede
Comparticipação Fora Rede
Valor de “K” máximo 6,75 €
Assistência Médica Ambulatória
Comparticipação Rede
Comparticipação Fora Rede
Limite máximo Consultas
Estomatologia
Comparticipação Rede
Comparticipação Fora Rede
Franquia cobertura/ano/pessoa segura
Medicamentos
Comparticipação Fora Rede
Franquia receita
20.000 €
90%
60%
–
(3)
60.000 €
90%
60%
–
Opcional (1)
Acesso Rede SimplifiCare
Opcional (1)
Acesso Rede SimplifiCare
Próteses e Ortóteses
Aros e lentes Oculares (Sub-limite)
Lentes Contacto (Sub-limite)
Comparticipação Fora Rede
Check-up anual
(1)
40.000 €
90%
60%
–
Moderato
20.000 €
90%
60%
–
40.000 €
90%
60%
2.000 €
90%
60%
2.000 €
4.000 €
100% (2)
100% (2)
60%
60%
35 €
35 €
Opcional (1)
Acesso Rede SimplifiCare
60.000 €
90%
60%
3.000 €
90%
60%
100.000 €
100%
70%
5.000 €
90%
70%
6.000 €
100% (2)
60%
35 €
300 €
70%
50%
50 €
10.000 €
100% (2)
70%
n/a
1.000 €
70%
70%
50 €
1.000 €
80%
3€
1.000 €
150 €
100 €
80%
Opcional (1)
Acesso Rede
Check-up
Opcional (1)
Acesso Rede
Check-up
Opcional (1)
Acesso Rede
Check-up
Incluído (3)
Os Serviços Opcionais podem ter diferentes escolhas por pessoa segura, (2) Aplicam-se os valores de co-pagamento conforme indicado a seguir,
Incluído a partir dos 21 anos de idade
Co-Pagamentos
Análises Clinicas (por análise)
10% Mínimo de 1,5 €
Tomografia Axial
Computorizada 27,50 €
Consulta no Consultório 15 €
Consulta no Domicílio 20 €
Episódio Urgência 40 €
Anatomia Patológica 7,50 €
Raio-X 7,50 €
Ecografias 12,50 €
Ressonância Magnética 65 €
Outros Exames Auxiliares de diagnóstico e tratamentos 10%
3. Regimes de Prestação
Prestações convencionadas
Despesas médicas efectuadas na utilização dos Serviços Médicos da Rede AdvanceCare, em que fica a cargo do
cliente o valor dos co-pagamentos (fixos ou percentuais) definidos nos planos de garantias.
Prestações indemnizatórias
Despesas médicas efectuadas fora da Rede de prestadores convencionados. O reembolso das despesas é
processado posteriormente pela AdvanceCare, de acordo com as condições do plano subscrito e após o envio dos
documentos necessários por parte da pessoa segura (cf. apresentação de despesas para reembolso página 4).
Acesso Rede SimplifiCare
As garantias opcionais de acesso à Rede SimplifiCare disponibilizam o acesso a serviços de saúde privados em
Assistência Médica Ambulatória e Estomatologia a preços de custo controlados.
A título de exemplo o custo de uma consulta de Clínica Geral rondará em média 35 € quando o preço de mercado
para clientes particulares será na ordem dos 70 €.
Períodos de Carência
Em caso de Doença e salvo disposição em contrário nas Condições Particulares, a entrada em vigor das garantias,
em relação a cada uma das Pessoas Seguras, só se verificará, após o decurso de um Período de Carência de 90
(noventa) dias.
O Período de Carência é alargado para:
a) 1 ano (365 dias) nos casos seguintes:
• Intervenção cirúrgica às varizes;
• Intervenção cirúrgica a hérnias – discal, hiato e da parede abdominal;
• Litotrícia renal e vesicular;
• Hemorroidectomia;
• Intervenção cirúrgica a úlcera gastroduodenal;
• Histerectomia por patologia benigna;
• Mastectomia por patologia benigna;
• Tiroidectomia por patologia benigna;
• Colecistectomia;
• Miringotomias.
b) 350 dias nos casos de despesas motivadas por:
• Gravidez;
• Interrupção involuntária da gravidez;
• Parto.
c) 2 anos (730 dias) nos casos de despesas motivadas por:
• Amigdalectomia, adenoidectomia, operações aos ouvidos;
• Septoplastia;
• Artroscopia;
• Uvulopalatoplastia;
• Extracção de nevos, sinais, quistos e verrugas;
• Tratamentos refractivos à miopia, astigmatismo, hipermetropia e presbiopia (cirúrgicos ou a laser) para
situações em que o equivalente esférico seja superior a 6 dioptrias por olho.
Não há Período de carência em caso de Acidente que requeira tratamento de urgência em Hospital, quer em
regime de internamento, quer em regime ambulatório.
4. Subscrição
Para subscrever um seguro +Saúde Familiar será necessário o preenchimento integral de:
- Proposta de seguro
- Questionário médico (para todas as pessoas seguras)
Limite de idade para Subscrição/Permanência
• Idade mínima de adesão: Não se aplica
• Idade limite de subscrição: 60 anos
• Idade limite de permanência: 70 anos (75 se subscrito antes dos 45 anos)
• No caso dos descendentes até aos 24 anos de idade
Pré - Autorização (Rede AdvanceCare)
O acesso aos actos médicos abaixo indicados necessita de uma autorização prévia da AdvanceCare, que deverá
ser solicitado pelos próprios convencionados (médicos).
• Hospitalização
• Tratamentos de Fisioterapia/Terapia da Fala/ Cinesiterapia
• Parto / Interrupção Involuntária da Gravidez / Cesariana
Apresentação de Despesas para Reembolso
• Preencher o documento “Pedido de reembolso”
que poderá ser solicitado através da Linha +Saúde (808 20 20 00).
• Morada para envio de despesas:
Apartado 2216 - 1102-001 Lisboa
• Documentos para apresentar nos pedidos de reembolso(1):
Hospitalização/Parto – Recibo original de despesa hospitalar e honorários médicos, acompanhado de informação dos actos médicos realizados (de acordo com tabela do CNVRAM), Relatório do médico assistente contendo
indicação do diagnóstico (código ICD-9) acompanhado de cópia dos relatórios dos Meios completares de diagnóstico efectuados, data de início de sintomas, e Tratamentos/Cirurgias já efectuados.
Assistência Médica Ambulatória – Recibo original (onde deve estar indicada a especialidade médica no caso
de consulta), original da prescrição para Meios complementares de diagnóstico e relatório médico com diagnóstico, início e evolução da afecção clínica em situações de Tratamentos.
Estomatologia – Recibo original com descrição de tratamento efectuado.
Medicamentos – Recibo original e cópia da prescrição médica.
Próteses e Ortóteses – Recibo original e prescrição médica.
Complementaridade de seguros ou Subsistemas de saúde – Fotocópias dos recibos originais, acompanhados do original de declaração da Entidade responsável pelo outro Seguro/subsistema, comprovando o valor
previamente pago.
Apresentar, no prazo máximo de 180 (cento e oitenta) dias a contar da data de realização do acto
médico em causa, os recibos originais das despesas efectuadas, os quais terão obrigatoriamente que
indicar o nome do doente a que respeitam, discriminar os serviços prestados, a especialidade médica
e obedecer às normas legais, nomeadamente às de natureza fiscal.
5. Forma de Pagamento do Prémio
Através de débito em conta (SDD) com fraccionamento Semestral, Trimestral ou Mensal. Pode também ser efectuada cobrança pelo Mediador, neste caso apenas com possibilidade de fraccionamento Semestral.
Fraccionamento
No pagamento dos prémios serão consideradas as seguintes taxas de fraccionamentos, de acordo com a forma
de pagamento escolhida:
• Semestral
• Trimestral
• Mensal
2%
4%
6%
Descontos por Número de Pessoas Seguras
No cálculo do prémio da Apólice serão considerados os seguintes descontos por número de Pessoas Seguras:
• 2 ou 3 Pessoas Seguras
• 4 Pessoas Seguras
• 5 ou + Pessoas Seguras
7,5%
15%
20%
Nota importante: Estes descontos não se aplicam nas garantias opcionais de Check-up e Acesso Rede à
SimplifiCare.
Aceitação do Contrato
A GENERALI reserva-se, após análise da proposta e/ou questionários médicos, o direito de não aceitar o risco para
a totalidade dos elementos do Agregado Familiar ou apenas para alguns deles ou, aceitar com restrições de garantias para algumas Pessoas Seguras.
Formação do Contrato
O contrato de seguro baseia-se nas declarações constantes da respectiva proposta, na qual devem mencionar-se,
com inteira veracidade, todos os factos ou circunstâncias que permitam a exacta apreciação do risco ou possam
influir na aceitação do referido contrato ou na correcta determinação do prémio aplicável.
A proposta considera-se aprovada se, no prazo de 14 (catorze) dias a contar da data da sua recepção, a GENERALI nada tiver comunicado em contrário, por correio registado ao Tomador de Seguro ou não tiver solicitado informações clínicas, relatórios ou questionário médicos adicionais.
O contrato produzirá, então, os seus efeitos a partir das zero horas do dia seguinte ao da recepção da proposta
pela GENERALI, salvo se uma data posterior aí estiver indicada.
Regras de Subscrição
Todas as pessoas do Agregado Familiar incluídos na mesma Apólice têm de usufruir do mesmo plano de seguro,
podendo no entanto as coberturas opcionais serem subscritas por pessoa segura.
É possível a alteração do plano de seguro mediante a substituição da apólice em vigor por outra devendo o pedido
ser efectuado com uma antecedência mínima de 90 dias em relação à data efeito pretendida.
Após a mudança de plano, apenas serão aplicados Períodos de Carência nas novas garantias incluídas.
Âmbito Territorial
Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e Madeira em Regime de prestações convencionadas
(Rede Advance-Care) e todo o mundo no Regime de Prestações indemnizatórias (Reembolso).
6. Acesso Rede HNA
Actos médicos não liberalizados (Pré-Autorização)
• Intervenções Cirúrgicas
• Internamento Hospitalar
• Tomografia Axial Computorizada (TAC’S)
• Ressonância Magnética Nuclear (RMN’S)
• Radiologia vascular
• Cariotipos
• Diálise Peritoneal e Hemodiálise
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Cobaltoterapia
• Isótopos Radioactivos
• Hemodinâmica e Cateterismo (Cardíaco)
• DOPPLER
• Amniocentese
• Estudos de Infertilidade
• Todas as Técnicas de Neurofisiologia
• Retinografia e Angiografía Fluorescenica
Co-pagamento
No acesso aos serviços médicos da Rede HNA Espanha e para os actos que são liberalizados (não necessitam de
pré-autorização) a pessoa segura não efectua o pagamento do valor de co-pagamento definido nas Condições
particulares ao prestador médico, sendo posteriormente esse valor cobrado por débito em conta do Tomador do
Seguro ou da Pessoa Segura conforme Autorizações de débito em Conta (SDD) previamente entregues à Generali.
Por outro lado, nos actos não liberaliza-dos, onde é necessária a emissão de um termo de responsabilidade, é
solicitado à pessoa segura uma caução do montante a seu cargo, como condição para a emissão do respectivo
termo de responsabilidade, devendo o cheque da caução ser visado.