2. • 3ª causa de muerte
materna en los países
desarrollados y 1ª causa en
subdesarrollados (OMS)
• HPP 4% PV- 6% CS vs 34%
1/1000 partos: HPP grave
• >500.000+/año.
• EVITABLE 60%
• NO PREVISIBLE 90%
2
4. CLASIFICACION
• Hemorragia Postparto 1ª o Precoz <24hrs
• HPP Imnediato (del alumbramiento) <2hrs
(50%)
• H. P. P. 2ª o Tardía: 24hrs-60días
• H. Puerperio Precoz: <10ºdía.
• H. Puerperio Tardío: >10ºdía (hasta las 6-12ª
semanas del postparto).
4
5. ETIOLOGIA
•Clasificación de “las 4T”:
• TONO – ATONIA 70%
• TRAUMA – LESIONES DEL
CANAL 20%
• TEJIDO – RETENCION DE
RESTOS 10%
• TROMBINA –
COAGULOPATÍAS
•Causas:
• Uterina >90%
• No uterina <10%
¿Causa o Consecuencia?
+ de 1 causa, causa y consecuencia.
5
6. Otros factores predisponentes
- Infecciones.
- Etnia hispana o asiática.
-Antecedente de HPP (RRx10).
(RRx10
-Uso de tocolíticos (β2- miméticos hasta 6h
después de su cese, nifedipino – antg Ca,
halogenados, sulfato de magnesio, atosibán,
ritodrime-PreparR).
-Excesiva manipulación uterina, globo vesical,
vesical
hematomas pélvicos.
6
11. N ES
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IV
CT
LA EVALUACION PRENATAL
DEL RIESGO MATERNO DE
HPP NO PERMITE
SELECCIONAR LOS CASOS
CON EFICACIA.
2/3 mujeres no tienen FR
identificables.
11
12. Manejo Activo de la III fase del parto
↓ 60% HPP Grado de recomendación IA (SOGC 2000)
Todo parto c/s FR HPP
1.Oxitocina 5UI IV /10UI IM bolo iv lento tras salida del hombro anterior (1´).
2.Pinzamiento del cordón umbilical (precoz o ya no pulse, <3´).
3.Contra-tracción controlada del cordón y Maniobra de Credé.
4.Cesárea con 1 ó + FR HPP* Carbetocina 100mcg 1amp bolo iv lento
5.Masaje uterino al alumbramiento y cada 15´durante las primeras 2hrs.
6.Oxitocina iv 10-20UI en 500ml SSF 0,9% de mantenimiento a 125ml/h
(4hrs)
12
14. VALORACION BASAL Y MANEJO INICIAL
ORDER
CUESTION DE TIEMPO
•ORGANIZACIÓN: EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: éxito<60% si>20´.
•RESTABLECER VOLEMIA
– 2 vías venosas (16-18G) y SV. Analítica.
– Trendelemburg o Lloyd-Davies.
– Reponer líquidos IV 1:3. Cristaloides 2l y Coloides 1,5l. Dopamina si
Shock.
– Constantes (TAS>60, TAM>90, SatO2>90%)
•DEFECTOS DE LA COAGULACION: Reponer sangre y factores de la
coagulación.
– Mantener la hemoglobina mayor de 8 gr/dl y Hto>30%. Iniciar 2U CH
grupo O – y mantener si persiste. Asociar 4U PFC por cada 6U CH.
– Mantener plaquetas >75.000U/ml.
– Si el fibrinógeno es <100 mg/dl, Crioprecipitado o PFC 1U/10 kg.
– TP y TPT menor de 1.5 del control.
•EVALUAR LA RESPUESTA: valorar el sangrado y traslado a UCI primeras
48hrs.
•REMEDIAR LA CAUSA
Antibiótico de amplio espectro
15
18. Por qué Misoprostol 3ª elección
• Subl u oral > rectal (efecto a los 30´).
• Se recomienda asociado o preventivo en casos de HPP
leves, no en monoterapia.
• Opción frente al no tratamiento en lugares con pocos
recursos. La FIGO recomienda misoprostol oral en el 3er
estadio del parto cuando los oxitócicos no estén disponibles
(3er mundo).
• La oxitocina o metilergometrina a = eficacia menor
coste y efectos adversos.
• Estudios de la Cochrane no hubo evidencias de que el
misoprostol fuera mejor que el placebo o frente a nada en la
prevención de HPP.
• Mayores efectos adversos (fiebre).
19
19. O
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6-
20
20. Balón de SOS-Bakri (Cook )
R
•
•
•
•
•
Aprobado por la FDA-FIGO 2003 (IIC).
Simple-rápido. No dolor.
Efectivo: 100% éxito PV 57% CS.
Conserva fertilidad.
Coste-efectivo:
•
•
•
•
Mejor recuperación y menor estancia hospitalaria.
Disminuye un 75% la necesidad de embolización y cirugía.
Eficaz control de la hemorragia: Disminuye Sangrado tras Balón ≈525ml.
Menos necesidad de trasfusiones.
• No excluye el uso de otras alternativas o traslado de centro.
• Uso en casos de acretismos o ectópicos cornuales.
• Escasas complicaciones: perforación, trauma cervical, fiebreendometritis, hematoma, abscesos.
• Cobertura atb 24hrs iv.
21
21. • Contraindicaciones: shock-CID,
aborto, infecciones, ca cérvix,
rotura uterina, malformación uterina, hemorragia arterial activa que
requiere de cirugía o embolización inmediata previa, alergia a silicona.
22
22. R
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23
23. TECNICAS DE COMPRESION
• TEST DE COMPRESION POSITIVO: efecto de compresión sostenida.
• Aguja recta o curva de 70-90mm, suturas de reabsorción lenta multifilamento sintético Vicryl R1/0, monofilamento MonocrylR 1.
• Eficacia global >91,7% . Coste-Efectividad demostrada.
– Disminuye el volúmen de sangrado vaginal y el empleo de transfusiones
– Evita el 75% de HT.
– Un retraso en su realización de 2-6hrs no se relacionó con un riesgo
mayor de HT.
• Complicaciones (pocas) : necrosis uterina, surcos, rotura uterina,
hematometra, piometra, sinequias, peritonitis, estrangulación intestinal o de
epiplón.
• No efectos adversos en fertilidad.
• Necesidad de habilidades quirúrgicas, pero fácil y rápidas.
• Se puede asociar a otras técnicas: BBT, ligadura, embolización.
• Necesidad de más estudios.
24
24. B-Lynch, 1997.
•
•
•
•
+ común (n>2000)
Eficacia >75%. Variantes sin análisis de superioridad.
Es una sutura continua trasmural que comprime el cuerpo.
La sutura B-Lynch redujo significativamente el riesgo de
HT postparto (previene el 66%).
• De elección en: Atonía uterina postcesárea. No en
Placenta previa o acretismos.
• Variante con sutura/s transversal en el segmento.
• Fácil, rápida, segura, preserva fertilidad. ¿?
“Uterine Sandwich”: B-Lynch + Uterine Balloom tras CS
(n=24): 12 BBT, 6 BBT+B-Lynch. Aumenta su eficacia
evitando HT al 74%.
B-Lynch + embolización: 91%
B-Lynch + ligadura aa utt: 85%
25
26. Is routine postoperative cavity
evaluation needed?
• Reevaluación con HSC, HSG o sono-HG y en la CS 64 BLynch+Cho (1997-2010).
– Lo más común sinequias.
– Necrosis uterina > rotura uterina > piometra > hematometra > Sd
Asherman > Erosión del nudo en la pared uterina hasta perforarla >
Surcos y zonas de fibrosis por el nudo.
• Ratifica que las suturas compresivas son efectivas y seguras por
sus bajas complicaciones.
• Tiempo: desde los 15días, 2-3meses a los 30meses (oportunista).
• Se recomienda seguimiento de las mujeres que intentan
nueva gestación, tanto con HSC y anamnesis; otras: ECODoppler, RMN,HSG. Así como un adecuado consejo
preconcepcional.
• Recomendación de realizar nueva cesárea en casos de HPP
severa con sutura compresiva (37-39sg).
27
27. Fertilidad tras Suturas Compresivas
• Tasas de fertilidad del 11-75% (media 32%).
• n=364HPP, n=62 (2000-2011) 21 embarazos tras BLynch.
• No hubo diferencias en la tasa de abortos o
ectópicos ni la edad gestacional al parto comparado
con grupo control. Pero sí más adherencias pélvicas
34,3% vs 17,5%.
• Problema de seguimiento corto y estudios con
pocos casos.
28
28. B-Lynch
HPP 2ª a Atonía refractaria al tto médico convencional
Hospital G U de Albacete
• n=10 (2004-2009)
• Éxito 87,5% (7/8) (1HT x CID)
• Previo masaje, tto médico y
embolización.
• 7G1 + 1G2 (20-45a)
• 100% Cesáreas (37-41sg).
• Estancia UCI: 48-72hrs
• Estancia planta: 4-6d
• Complicaciones: 1 fiebre
• No seguimiento.
• Embarazos posteriores: 1?
Hospital U 12 de Octubre
• n=6 (2004-2006)
• Éxito 83,3% (5/6) (1HT x CID)
• Previo masaje, tto médico y
ligadura de aa uterinas.
• (27-37a)
• 100% Cesáreas (36-42sg)
• Puerperio normal.
• Complicaciones: no.
• Seguimiento: ECO-Doppler*
• Embarazos posteriores: 0 por
toma de ACO (3 deseo**).
29
29. Fallos del B-Lynch
“to compress the uterus”.
uterus
1. Angular en exceso el cuerpo uterino traccionando dificulta
las ondas de contractilidad.
2. No compresión en la periferia por deslizamiento de la
sutura.
3. No comprime cérvix ni segmento.
4. La histerotomía secciona fibras contráctiles en segmento.
5. Sutura longitudinal sólo comprime caudalmente.
6. Perfora cavidad: más riesgo de hematometra, pimetra,
sinequias.
7. El deslizamiento de las suturas puede erosionar la pared
uterina.
8. Curva de aprendizaje.
30
30. Sutura de Hayman, 2002. “Simple Brace”
•
•
2 puntos transmurales desde el
segmento al fundus. Variante con
4 suturas verticales.
En caso de sangrado en el
segmento 2 suturas cérvicoístmicas transversas transmurales.
• No requiere de
histerotomía.
• Nudo en fundus.
• De elección en no cesárea.
Útil en placenta marginal y
acretismos parciales.
• Éxito 90%
• Variantes: Marasinghe,
Makino-Takeda.
31
32. Sutura de Pereira 2005
“non-penetrating multiple
transverse and longitudinal sutures”
• Suturas longitudinales y transversas (2x3-3x3)
en serosa y miometrio sin perforar pared
uterina.
• Puntos en cara anterior.
• No adherencias, no histerotomía.
• n=7 HPP, 100% eficaz. Necesidad de más uso.
• Variante: Zheng (2006).
33
33. Sutura de Ho-Cho and cols 2000
“Multiple Square Suture”
• Puntos cuadrados: puntos simples transmurales
4 ó 5 veces.
• Rápida, más sencilla, sin histerotomía.
• Riesgo mayor de complicaciones.
• De elección en sangrado istmo-cervical.
– B-Lynch, Hayman y Pereira comprimen más el cuerpo
uterino.
• Éxito 100%
• n=23, ciclos normales, 10 embarazos tras
12meses de la HPP.
• Variantes: Ouahba, Hackethal, Meydanli (2004).
34
34. Sutura de Matsubara Yano (MY)
• Puntos transmurales c/s histerotomía longitudinal (3) y
transversal (2) por fuera de los primeros. Nudos en fundus.
• Riesgo mayor de hematometra.
• Eficacia 100% (8/8). No complicaciones. 2 embarazos.
• Uso profiláctico en antecedente de inversión uterina tras CS.
35
36. Técnica de O´Leary +
• Vía abdominal: Ligadura BL AA UT ascendente.
• Ligadura simple (punto doble) reabsorvible Vycril 1/0 .
• Variantes incluyen parte terminal de la rama
ascendente (a útero-ovárica) y una segunda sutura
opcional a 2cm más baja para las ramas cervicales.
• Vía vaginal: incidiendo en fondo de saco vaginal a las
horas 3 y 9.
• Riesgo de ligar uréteres.
• Éxito del 90% (inconstante).
• Compleja pero menos que la ligadura de Aa
Hipogástricas.
• De elección para los casos de atonía refractaria.
• Secuelas escasas: FOP, sinequias.
37
37. LIGADURA ESCALONADA de Abd-Rabbo
• Consiste en la realización de
ligaduras en forma sucesiva y
ordenada, hasta lograr la
hemostasia deseada:
• Pasos: avanzamos uno cada
10min.
1. Ligadura A Ut (O´Leary)
2. Rama cérvico-vaginal (unos 3 cm
por fuera de la ligadura A Ut)
3. Pedículo lumbo-ovárico,
• Eficacia 100%, indicación + frec
en atonía, anomalías de
inserción
(PP, ácreta) y
coagulopatías.
38
38. • TRIPLE LIGADURA DE TSIRULNIKOV
Variante de la ligadura de las uterinas
(1) que asocia ligadura de ambos
pedículos útero-ováricos (en zona
cornual con miometrio) y ambos
redondos (2).
• LIG BL ART HIPOGASTRICA
Última técnica conservadora y de
rescate tras HT.
Útil en caso de lesión traumática
uterina o anomalías de la
placentación.
Dificultad alta.
Eficacia inconstante: 41-100%.
39
39. • Si la ligadura de vasos
uterinos no es efectiva al
menos hace que disminuya
la pérdida sanguínea
mientras se procede a otras
técnicas:
– Ligadura de AA UTT + BBT:
81% Efectivo sin
complicaciones en el
seguimiento.
• Necesita de habilidades
quirúrgicas.
40
41. • EMBOLIZACIÓN ARTERIAL SELECTIVA
–
–
–
–
Profilaxis atb iv 24hrs
Eficacia 100% PV- 89% CS. Depende de la disponibilidad!!!
Reversible y mantiene fertilidad (46%).
6-7% complicaciones: sd postembolización, fiebre a los 2-3días, ciática,
isquemia glútea transitoria, absceso pélvico.
– Duración>1-2hr, paciente hemodinámicamente estable y anestesia
general. Profilaxis con balón de Bakri o ligadura de vasos pélvicos en casos
de riesgo.
• HT TOTAL: sangrado del área istmo-cervical (acretismos, placenta
previa), ligadura de vasos uterinos y pedículos previa HT.
• HT SUBTOTAL: atonía uterina.
• NOVOSEVEN factor VIIa-r activador de la protrombina, plaquetas y
formación del coágulo e inhibidor de la fibrinolisis.
– Indicaciones de uso compasivo en HPP (nunca de rutina) y limitada a
coagulopatías y HPP severa refractaria.
• Elevado coste (4000-6000€/dosis: 70-90mcg/kg a repetir en 2-3h).
• 30% complicaciones trombóticas.
• Eficacia 75%.
42
43. • Siempre Manejo activo de la III fase del parto.
• La hemorragia postparto es una verdadera
urgencia y como tal debe ser enfocada y
tratada.
• La actuación ha de ser rápida, lógica y reglada.
• El retraso en iniciar el tratamiento de la hemorragia
postparto es la principal causa de resultados adversos.
• Dadas las variantes en el manejo de la HPP la
actuación debe estar protocolizada.
• No hay una evidencia clara de que un método de
manejo de la HPP sea mejor que otro.
• De menos a más invasivo.
• Observación en UCI.
44
44. • El Balón Intrauterino es seguro, efectivo y eficiente
• De elección en el parto vaginal (IIC).
• Todas las unidades obstétricas deberían incluir BBT en el
protocolo de HPP.
• Técnicas quirúrgicas y de compresión se deberían
usar en caso de HPP refractaria.
– En debate el empleo precoz de la Sutura Compresiva en
casos de atonía uterina durante la cesárea como
medida de primera línea para evitar trasfusiones o en
casos de alto riesgo HPP.
– La aplicación de suturas compresivas en la HPP severa
de forma precoz disminuye la necesidad de trasfusión
pero no evita la HT.
• La Ligadura de Aa Uterinas como primera medida en
la cesárea que no responde al tto médico (IIC)
45
45. • LA ELECCION DE
APLICAR SUTURAS
COMPRESIVAS,
LIGADURAS O
EMBOLIZACIÓN
DEPENDE DE LA
DISPONIBILIDAD Y
EXPERIENCIA EN LA
TECNICA.
46
46. Bibliografía
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6:236.
2. Active Management of the Third Stage of Labour: Prevention and Treatment of
Postpartum Hemorraghe. SOGC Clinical Practice Guideline 2009, JOGC 2009, 235(0CT):
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47
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postpartum hemorraghe due to uterine atony associated with abnormal placental
adherence. Inonu University, Turkey. J Obstet Gynaecol 34(6):964-970.
48
49. Balón de SOS-Bakri (Cook )
R
• Descartar otras causas y SV.
• Fácil y rápido de colocar tanto parto vaginal
como cesárea.
• Siempre antes hacer TEST DE TAPONAMIENTO.
• Colocación intrauterina por encima de OCI, pinzas
de anillo para coger labio anterior y colocar
seguro el balón, llenar con SSF 300-250ml
(máximo 500ml), no llenarlo de aire-CO2
(embolismo aéreo). Se puede colocar a través de
la incisión de la cesárea o vía vaginal tras
suturarla. Adaptación anatómica al útero.
• Consta de 2 vías: entrada del suero y salida de
sangre.
• Gasa vaginal furacinada o iodo para dificultar que
se salga espontáneamente.
• Eco de control para confirmar colocación y
descartar retención de restos placentarios.
• Mantener la infusión de uterotónicos, trasfusión
y atb iv.
Acción terapeútica en sí
misma por aumento de la
presión intracavitaria por
encima de la presión arterial
lo que hace que los vasos se
colapsen.
Además, el balón provoca
contracciones uterinas.
50. Y ahora… tras las preguntas:
• Cómo actuaríamos ante una HPP inmediata?
– Necesito un equipo de 3 voluntarios:
• Médico
• Enfermera
• Anestesista
– Paso a paso en 20´.
• Videos: Bakri, B-Lynch y ligadura.
• Modelos uterinos para técnica quirúrgica de
B-Lynch y ligaduras (los dejaré en partos).
Notas del editor
NO DEFINICION CONSENSUADA
HPP TARDIO: Generalmente se da por sepsis puerperal (endometritis) caracterizado por un útero subinvolucionado, sangrado persistente, mal oliente y retención de restos placentarios.
Atonía y coagulopatías: causa o consecuencia?
Exámenes complementarios: hg – recuento de plaquetas, coag – TTPa, TP, fibrinófeno, bq – glc, urea, cr, Gs y Rh.
SOGC: SOCIETY OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGISTS OF CANADA
MANEJO ACTIVO DEL EXPULSIVO
* polihidramnios, gestación múltiple, parto prolongado, gestación cronológicamente prolongada, alta paridad, macrosomía, miomas, placenta previa, DPPNI, cesárea iterativa, anomalías uterinas, coagulopatías, hepatopatías, anemia crónica, bajo nivel socio-económico, cesárea previa, antecedente de HPP.
Carbetocina: disminuye la necesidad de masaje uterino en prevención de la HPP comparado con Oxitocina de mantenimiento a dosis altas.
Complicaciones de una hemorragia aguda-severa: anemia aguda, shock hipovolémico, FRA prerrenal, endometritis-sepsis, Asherman, Sd Sheehan-infertilidad (necrosis de la hipófisis anterior), coagulopatía, muerte materna.
* polihidramnios, gestación múltiple, parto prolongado, gestación cronológicamente prolongada, alta paridad, macrosomía, miomas, placenta previa, DPPNI, cesárea iterativa, anomalías uterinas, coagulopatías, hepatopatías, anemia crónica, bajo nivel socio-económico, cesárea previa, antecedente de HPP.
CONTRAINDICACIONES CARBETOCINA: toxemia, eclampsia, epilepsia.
Otros fármacos: Sintometrina, Gluconato Cálcico, Duratobal (FGE2).
PGE2-DINOPROSTONA: por su alto coste y efectos secundarios además de poco estudiado su uso iv o im, no se recomienda de forma rutinaria y deberían ser considerados cuando no hay otra alternativa.
Algoritmo 1- Protocolo clinic, tto de la atonia uterina
MANEJO INICIAL Y TTO SECUENCIAL DE MENOS A MAS:
MASAJE ACTIVO - UTEROTONICOS – BALON INTRAUTERO – SUTURAS COMPRESIVAS – LIGADURA DE VASOS PELVICOS – HISTERECTOMIA – EMBOLIZACION – NOVOSEVEN-Aº TRANEXAMICO
ORDER
ORGANIZACIÓN: pedir ayuda, equipo preparado, masaje abdominal, bimanual o presión aórtica, revisar la historia clínica de la paciente y medicación de riesgo (halogenados, atgCa (nifedipino), MgSO4, NTG, nitroprusiato). En cesárea por placenta previa total no se deben usar halotanos, por el alto riesgo de atonía del segmento-cervix.
EQUIPO MULTIDISCIPINAR: Obstetra, matrona, enfermería, auxiliar, anestesista, hematólogo, intensivista, radiólogo, vascular, laboratorio.
RESTABLECER VOLEMIA
2 vías venosas de buen calibre (18G) y VC.
Extracción de analítica y control c/2hrs (Hg – Coag - Gs+Rh - pruebas cruzadas, gases aª-b)
Trendelemburg (modificado).
Manejo del Shock: Reponer líquidos IV 1:3. Cristaloides (SSF 0.9% o LR) 2l y/o Coloides (VoluvenR, GelafundinaR) 1,5l a goteo rápido para reponer la volemia perdida. Dopamina.
Constantes (TAS>90, PAM >60mmHg 2TAD+TAS/3, temperatura, SatO2>90% - 02 gafas nasales 50% - 6l/min)
Sonda urinaria – una vejiga llena puede ser por sí sola causa de atonía) Mantener el gasto urinario a razón de 30-60 ml/h.
CRIOPRECIPITADO: F VIII, XIII, FVW, FIBRINOGENO.
Antibioticoterapia en todos los casos de Hemorragia Post Parto: Ceftriaxona 1gr IV/12hrs+Metronidazol 500 mg IV/8hrs o Clindamicina 900mg IV/8hrs primeras 24hrs.
Fibrinógeno<200mg/dl indica HPP severa
TEJIDO:
Manejo de la HPP2ª: restos puerperales (endometritis). Tto 90% con curetaje (ecoguiado) vs 72% tto médico (uterotónicos). Sólo 1/3 AP restos placentarios. Atb iv 24hrs. (2C)
TRAUMA:
2º causa HPP.
HPP con útero contraído generalmente se deben a un desgarro del cuello uterino o de la vagina.
Examen con Equipo de Revisión y Suturar:
Desgarros cervicales de<2cm que no sangran no se suturan. En caso de >2cm:
Comenzando medio centímetro por encima del ángulo
Si es el borde del cuello el que sangra o está desgarrado, reforzarlo por debajo con una sutura continua de Vycril 0.
La sutura continua asocia menos dolor y se puede aplicar en las 3 capas (piel, músculo y vagina).
No colocar taponamiento vaginal más de 12-24hrs.
Si el sangrado continúa evalúe el estado de la coagulación ya que la falta de formación de un coágulo después de 7 minutos, sugiere Coagulopatía.
HEMATOMAS >50% partos si<5cm manejo conservador. Si >5cm en vulva o infraelevador: drenaje, hemostasia, Foley, atb.
HEMATOMAS SUPRAELEVADOR (poco frec): dolor y descenso Hto. Eco-Tac y manejo conservador si <5cm (sutura por laparotomía y embolización o ligadura de a hipogástrica)
Protocolo Clinic HPP
OXITOCINA 10-20 UI en 500ml a pasar en 4hrs o 20-40 UI en 1000ml a pasar en 6-8hrs. La dosis óptima de oxitocina no está establecida.
Efectividad de la oxitocina similar a los alcaloides ergóticos pero éstos tienen mayor retención de placenta.
ERGOTAMINICIOS: unen a receptores de la serotonina y alfa adrenérgicos produciendo una vasoconstricción y contracción muscular intensa.
SINTOMETRINA: No comercializada: 5UI Oxitocina + 0,5mg ergometrina: más eficaz que la oxitocina pero más efectos adversos.
DINOPROSTONA – PGE2: dilución de 1amp 5mg/500ml SSF 2,5mcg/min 30´- 5mcg 60´- 7,5mcg 4h – 10mcg 2h (dosis máxima), descanso 30´y reiniciar a 2,5mcg/min máximo 48hrs.
Pg´s: acción sobre el miometrio aumentando las contracciones y acción en el cérvix aumentando la matriz celular de colágeno. Potencian acción de la oxitocina, con riesgo de hiperestimulación. Aumentan la necesidad de usar otros agentes uterotónicos.
Misoprostol en tabletas a dosis de 800mcg rectal (se puede repetir /2-6hrs). Un estudio con Misoprostol 800mcg ha resultado más eficaz que la administración de oxitocina en perfusión continua iv y que la sintometrina.
DINOPROSTONA – PGE2: dilución de 1amp 5mg/500ml SSF 2,5mcg/min 30´- 5mcg 60´- 7,5mcg 4h – 10mcg 2h (dosis máxima), descanso 30´y reiniciar a 2,5mcg/min máximo 48hrs.
NO HAY GUIAS DE TTO ESTANDARIZADAS: OXITOCINA, METILERGOMETRINA 0,2 IM CADA 2-4HRS, CARBOPROST IM 250MCG CADA 15-90MIN HASTA MAXIO DE 8DOSIS.
Autores recomiendan mantener ergóticos vo (Methergin®) los primeros días del puerperio , preferentemente si no dan lactancia materna.
Subl u oral > rectal (efecto a los 30´).
La oxitocina o metilergometrina es preferible al misoprostol para la prevención de la HPP. A = eficacia menor coste y efectos adversos.
Pgs im ni misoprostol son preferibles al uso de uterotónicos iv en el manejo activo del alumbramiento, su uso debe ser en caso de fracaso de los previos o en asociación.
El misoprostol monoterapia no es preferible frente a los uterotónicos inyectables convencionales en mujeres de bajo riesgo. Se recomienda asociado o preventivo en casos de HPP leves.
Misoprostol oral comparado con oxitocina im presenta similar eficacia pero con mayores efectos adversos (fiebre).
Estudios de la Cochrane no hubo evidencias de que el misoprostol fuera mejor que el placebo o frente a nada en la prevención de HPP.
Opción frente al no tratamiento en lugares con pocos recursos. La FIGO recomienda misoprostol oral en el 3er estadio del parto cuando los oxitócicos no estén disponibles (3er mundo).
Otros fármacos:
1 amp iv de Gluconato Cálcico al 10% (1g) diluido al doble en bolo iv lento.
SI EL TRATAMIENTO MEDICO NO ES SUFICIENTE PARA TRATAR UNA ATONIA UTERINA, SERA NECESARIO APLICAR OTRAS TECNICAS MAS O MENOS CONSERVADORAS: BALON, SUTURAS DE COMPRESION, LIGADURA, EMBOLIZACION.
La eficacia de las técnicas conservadoras es similar entre ellas por lo que su aplicación se individualiza en función de la situación y equipo.
“Packing abdominal” desestimado por alta incidencia de infecciones y traumatismos en la cavidad endometrial, lleva mucho más tiempo, se empapa y no hace efecto opresivo, doloroso, al quitarlo quita los coágulos y ha de ser bajo sedación.
BAKRI SOS: SURGICAL OBSTETRIC SILICONE (no latex)
Protocolo Clinic –Uso del Balón de Bakri
COMPRESION: MENOS FLUJO, MENOR PULSO VENOSO, MENOS SANGRA Y AUMENTA LA CONTRACTILIDAD DEL MIOMETRIO POR HIPOXIA.
Técnica cada vez más aplicada y con muy buenos resultados, seguridad y escasos efectos adversos.
CHROMIC CATGUT 1 bovino absorvible rapido
DEXON 1 monofilamento sintetico rapida absorcion
MAXON 0 sintetico rapida absorcion
MONOCRYL 1 monofilamento duracion larga 56-72
VYCRIL 0,1 trenzado gran duracion 72dias
PDS monofilamento baja resistencia dura 40 dias
Sutura reabsorvible Vycril 2,1.
En 1997, B-Lynch y colaboradores reportaron un nuevo abordaje quirúrgico para el tto de la atonía uterina, consistente en la sutura continua del útero y compresión sostenida, acceso por laparotomía.
Posición de Lloyd Davis o de Trendelemburg con perneras.
Pasos: 1. histerotomía, 2. margen derecho histerotomía a 3cm del borde externo del segmento saliendo a 3cm de la histerotomía por encima en cuerpo y a 4cm del borde externo del cuerpo uterino. 4 Pasar hilo por fundus a cara posterior a 4cm del cuerno derecho. 5 Entrada por detrás al mismo nivel que la histerotomía en zona de lig uterosacros y salir horizontalmente a 3cm del borde externo. 6 Lazada anterior y paso por la histerotomía del lado izquierdo simetrica a la anterior. 7 anudar por debajo de la histerotomía, primero cierre de la histerotomía. Presión fúndica previo a anudar por el ayudante.
ECO TRANSVAGINAL EN FASE LUTEA
Disminuye la fertilidad las técnicas compresivas??
n=336 (2006-2011) HPP G1, n2=42 G2 tras HPP
* 1 caso de Doppler de AA UTT patológico. Ecografía ok fertilidad ¾
**3 casos de deseo gestacional pero no optaron a ello por desconocimiento y falta de información.
1/2004 a 12/2010: n=124 casos HPP (CONGRESO NACIONAL SEGO 2011)
65,3% atonías uterinas de las que el 72,8% tto medico eficaz y un 27,16% fracasan: éstas 7 son HT, 1 TAPONAMIENTO, 4 EMBOLIZACION Y 10B-LYNCH.
Variantes del B-Lynch más sencillas y rápidas de hacer:
- Técnica de San Bartolomé: B-Lynch doble.
SIN HISTEROTOMIA, BUCLE EN FUNDUS. MODIFICACION DEL HAYMAN.
El arco se realiza a 4-5cm del fundus y a 4cm medial del borde lateral del fundus y se anuda en cara anterior lo más apretado posible.
Sutura de Zheng “Non-Penetrating two longitudinal sutures”
Suturas en cuadrados con el objetivo de reducir el tamaño de la cavidad uterina.
Preservan fertilidad.
No deja secuelas endometriales.??
Sutura de Ouahba “four transverse sutures”.
Sutura de Hackethal “Multiple Transverse U-Sutures”.
Técnica de la ligadura junto con el componente venoso y miometrio a 1-2cm por encima del pliegue vésico-uterino o 2-3cm debajo de la histerotomía, mientras se tracciona el útero hacia la posición cefálica.
Es importante la amplia disección del espacio vésico-uterino hasta visualizar correctamente desde el cérvix hasta ambos parametrios e identificar uréteres.
Aa uterinas rama ascendete> aa uterinas rama ´descendente> aa utero-ovaricas > aa hipogástricas.
Art hipogastrica: rama anterior de la ilíaca interna
1º EMBOLIZACION EN 1979 POR BROWN
25% HT son en PRIMIPARAS
Mortalidad materna tras HT del 12,5% y de producir lesión urinaria del 7,5%.
LA EXISTENCIA DE UN PROTOCOLO DE MANEJO DE LA HPP RESUELVE EL SANGRADO EN UN TIEMPO MENOR Y UN ESTADIO ANTES, USA MENOS FARMACOS Y REDUCE EL RIESGO DE CID.
SIMULACION DE LA SITUACION A MODO DE ENTRENAMIENTO
Relajantes: betamimeticos, SO4Mg, NTG, gases halogenados.
Maniobra de Huntington (tracción exagerada de ligg redondos: reponer el útero en embudo traccionando del fondo uterino prolapsado, se puede aplicar Vacuum) o la Maniobra de Haultani (incisión posterior del anillo cervical, reposición del útero y reparación del anillo, en inversiones crónicas) o Variante de Ocejo (incisión anterior del anillo cervical, reposición del útero y reparación del anillo).
Hacer las maniobras con tocolisis e inmediatamente a corregirlo infundir uterotónicos.
Inmediatamente a la reposición poner oxitocina por mayor riesgo de atonia y sobretodo a más tiempo que haya pasado hasta la reposición.