Duurzame aanpak diabeteszorg in experimentregio Parkstad, gemeente Kerkrade in kader van Expeditie Duurzame Zorg van Nederlandse Diabetes Federatie

1. Expeditie Diabetes Parkstad te beginnen in Kerkrade
Naar preventie en zorg op maat, op
lokaal niveau
versie 1

2. Inhoudsopgave
1. Achtergrond
2. Visie
3. Transitie
4. Business case
5. Stakeholders
6. Projecten
7. Planning
8. Programmaorganisatie
9. Begroting
10.Risico’s

3. 1.1 Achtergrond: waarom
• Waarom willen we deze verandering?
-
Parkstad krimpregio met relatief ongezonde populatie
Aantal chronisch zieken neemt sterk toe
Door vergrijzing en geboortedaling neemt zorgzwaarte en –kosten toe
Toekomstbestendige, populatiegebonden aanpak noodzakelijk
Expeditie Duurzame Zorg verknoopt de activiteiten van Mijn Zorg & Samen
Voor Elkaar in Parkstad
• Kernvraag: Hoe brengen we een halt toe aan de stijgende trend van
mensen met diabetes binnen de randvoorwaarden/context van:
- Indamming van stijgende zorgkosten
- Integrale en samenhangende aanpak van preventie, signalering en
behandeling
- Nieuwe visie op publieke gezondheid
- Samenwerking van partijen op het gebied van welzijn en zorg

4. 1.1. Achtergrond:
ziekten & aandoeningen
• Diabetes onder ouderen: 18% in Kerkrade,
14% in Zuid-Limburg

5. 1.1 Achtergrond
demografie
Leeftijd
Mannen
Vrouwen
Cumm. %
0-19 jaar
4.199
3.953
17,3
20-64 jaar
15.001
14.273
61,9
65+ jaar
4.340
5.514
20,8
Aantal
%
Autochtoon
32.183
68,1
Allochtoon – westers
12.831
27,1
Allochtoon – niet
westers
2.266
4,8
Werk en inkomen
Aantal
Bro
n:
Ker
kra
de
in
cijfe
rs
(Ge
me
ent
e
Ker
kra
de,
201
1)
Etniciteit
%
Personen met
jaarinkomen
34.030
- Werkend
- Werkeloos of
bijstand
- Arbeidsongeschikt
- Gepensioneerd
18.310
2.240
2.500
9.220
53,8
6,6
7.3
27,1
9.086
26,7
< € 17.900

6. 1.1 Achtergrond:
gezondheidsstatus
Levensverwachting en
sterfte
Levensverwachting
Sterftecijfer
Aantal Kerkrade
Aantal Landelijk
77,0
80,1
94,2 / 1.000
72,1 / 1.000
%
≥ 1 chronische aandoening
50
≥ 2 chronische aandoening
33
Leefstijl
%
Overgewicht
- Kinderen (< 16 jaar)
- Volwassenen
- Ouderen
15
52
60
Bewegen
- Voldoen niet aan NNGB
43
Roken
-Kinderen (< 16 jaar)
- Volwassenen
- Ouderen
16
35
26
Bro
n:
Een
gez
ond
e
kijk
op
Ker
kra
de
Chronisch zieken

7. 1.1. Achtergrond:
ervaren gezondheid

8. 1.2 Achtergrond
• Wat is er al in de regio gaande?
- Programma Samen voor elkaar in Parkstad
- Programma Mijn Zorg
- Allerlei losse projecten zie ook inventarisatie 0e en 1e lijn.

9. 1.3 Achtergrond
•Waarom besloten om aan NDF traject deel te nemen?
o Huidige keten-DBC Diabetes incompleet
o IZP, ondersteuning voor zelfmanagement niet voldoende in keten
geïmplementeerd
o Preventie en zorg op maat dienen georganiseerd te worden aan de hand van de
NDF Zorgstandaard
o Optimaliseren diabeteszorg moet zich ook richten op vroeg opsporen van prediabeten
o Begeleiding naar gezonde leefstijl dient een prominente plaats te krijgen ism
ketenpartners (GGD, scholen, gemeenten etc.)
o Preventie en zorg op maat moeten onderdeel zijn van een integrale aanpak,
multidisciplinair en binnen de wijk
o Samenwerking op regionaal niveau nodig t.b.v. een gezonde leefomgeving en
bevorderen gezonder consumptiepatroon (GGD, scholen, bedrijven,
zorgverzekeraar)

10. 1.4 Ambitie Expeditie
Werken aan de preventie en zorg voor mensen met (pre)diabetes
Doelen
• Verbeteren van kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid
• Vroegtijdige opsporing mensen met (pre)diabetes
behandeling tijdig kan beginnen;
• Voorkomen toename aantal mensen met diabetes
door op bevolkingsniveau de gezondheid te bevorderen.
• Uiteindelijk moet dit leiden tot maatschappelijke winst door hogere vitaliteit en
arbeidsparticipatie

11. 2.1 Visie: de keten

12. 2.1 Visie HOZL
Primaire doel:
Integrale aanpak en sluitende keten in diabeteszorg en -preventie
Subdoelen:
Verbeteren van kwaliteit, toegankelijkheid en doelmatigheid van zorg
IZP, zelfmanagement en lifestyle begeleiding in keten implementeren
Zorg en preventie multidisciplinair en wijkgericht aanbieden
In kaart brengen huidig aanbod leefstijlbegeleiding en -voorlichting
Vroegtijdige opsporing en behandeling van pre-diabetes
Publieke voorlichting om incidentie te verlagen
Verhoging vitaliteit en arbeidsproductiviteit
Kennis uit onderzoek en innovatie in de praktijk brengen

13. 2.1 visie GGD
• Niet focussen op: kwetsbaar. Wel: weerbaar, grote
maatschappelijke betekenis, participatie
• Geen onnodige medicalisering
• Van nazorg naar voorzorg
• Levensloopperspectief
• Burgerschap centraal
• Samenwerking en afstemming zorg en welzijn
• Verbinden van preventie en gezondheidszorg

14. 2.2 Visie
•Doelgroepen:
- Algemene regionale bevolking
- ‘At risk’
- Pre-diabeten
- Diabeten in de zorgketen
•Betrokken partners
Nieuwe ketenpartners

15. 3. Transitie – Plan van Aanpak
IST
• Diabeteszorg vanuit HOZL
vanuit keten georganiseerd
• GGD verantwoordelijk voor
publieke gezondheid
• Relatie tussen HOZL en
GGD is ontluikend
• Gemeente en
zorgverzekeraar willen
zorgkosten graag
terugdringen
• Burger is relatief ongezond,
ongelukkig en onzelfstandig,
veel beroep op zorg en
ondersteuningstsructuren
• Zorg &
gezondheidsbevordering zijn
twee aparte werelden
• Verbinding leggen gaat
Tussenstap
• Intensievere samenwerking
GGD-HOZL
• Kennisoverdacht
organiseren
• Benutten van elkaars
netwerk
• Quickscan van aanbod
leefstijlinterventies
• Burger kan dichtbij in zijn
eigen wijk aan de slag met
gezonde leefstijl en weet dit
ook
• Versterking en faciliteren
van de DVN
• Faciliteren casefinding
SOLL
• Gesloten diabetesketen
• Goed in beeld wat er is aan
leefstijlinterventies en
ondersteuningsaanbod
• POH is goed geïnformeerd
over het
ondersteuningsaanbod van
de 0e lijn
• Kennisoverdracht: 0e lijn
signaleert beter en verwijst
naar de huisarts
• Netwerk rondom de burger
met diabetes is beter
georganiseerd
• Wijkgericht zodat
ondersteuning dichtbij burger
beschikbaar is
• Versterking sociaal wijkteam

16. 3. Transitie (2)
• Gericht op optimaliseren bestaande netwerken en kennis
• Verbinden van bestaande initiatieven met elkaar &
optimaliseren uitkomsten door goede sturing
• Leren van elkaar en van reeds opgedane ervaringen
• Instrumenten/aanpakken:
- Procesmatig zoals workshops, kennisoverdracht, netwerken,
- Producten & diensten zoals activiteitenmap, patiëntenportaal,
• Passend binnen de kaders Samen voor Elkaar in Parkstad
en Mijn Zorg

17. 4.1 Business case
Integrale zorg voor totale populatie leidt tot verbetering in
zorg en reductie van kosten (Curry & Ham, 2010)
Kwalitatieve baten
-Kwaliteit van zorg ↑
-Toegankelijkheid ↑
-Effectiviteit interventies ↑
-Arbeidsproductiviteit ↑
Stakeholders:
Patiënt
Hulpverlener
Werkgever
Zorgverzekeraar
Financiële baten
- Populatieniveau: shared savings
- Doelmatige efficiënte zorgverdeling
Stakeholders:
Patiënt
Hulpverlener
Zorgverzekeraar

18. 4.2 Business case
Negatieve gevolgen:
- Baten van preventie hebben lang delay > voorinvestering nodig
Hoe kunnen we investeerders interesseren?
- IZP zwaardere belasting POH’s (?)
Onderzoeksprogramma:
- wordt nog nader uitgewerkt waarschijnlijk met Hogeschool Zuyd

19. Financier/subsidiënt <naam>
ving
Omschrij
Aard
Omvang
Looptijd
Start
den
r
Voorwaar
Aanvrage
HOZL

20. 5. Stakeholders - primair
Stakeholders
Macht
Belang
Inwoner/ patiënt
Al dan niet gebruiken
van aanbod
Gezondheidswinst
GGD
Bepaling lokaal
gezondheidsbeleid
ng
Gezondheidsbevorderi
1e lijns zorg
Verwijzing/ selectie
van zorg
Kwaliteits- en
gezondheidsbevordering
Werkgever
Economisch/
financiële impuls
Zorgverzekeraar
gemeente
/
Arbeidsproductiviteit
Toegankelijkheid zorg
Kostenbesparing en
en preventie
kwaliteitsbevordering
• Hoe staan zij ten opzichte van het programma?

21. 5. Stakeholders - overig
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Verenigingen
Scholen
Wijk (sociaal wijkteam)
UM
Hs Zuyd
Patiëntverenigingen
Vrijwilligers
Mantelzorgers
JGZ
CJG
NDF
•
•
•
•
Robuust
Impuls
Zorgaanbieders
…….

22. Fasering
Visie 2018:
‘Mijn Zorg’
plan
3e tranche
Uitvoering 3e tranche
31/12/ 15
plan
2e tranche
Uitvoering 2e tranche
31/12/ 13
plan
1e tranche
Uitvoering 1e tranche
31/5

23. 6. Projecten en activiteiten (1)
Met welke projecten en activiteiten wordt naar beoogde eindsituatie toegewerkt
en wat is hun bijdrage aan de uiteindelijke doelstelling?
• Quickscans preventie en leefstijlaanbod 1e lijn
• Inzicht in bestaand aanbod vergroten kennis en netwerk 1e lijn, betere
dienstverlening, betere aansluiting op wensen burger, betere kwaliteit van
zorg en welzijn
• Wijkscan t.b.v. preventie en leefstijlaanbod 0e lijn
• Inzicht in bestaand aanbod vergroten kennis en netwerk 0e en1e lijn,
betere dienstverlening, betere aansluiting op wensen burger, betere kwaliteit
van zorg en welzijn
• Opzetten projectgroep POH’s en scholing
- Kennisoverdracht o.a. GGD aan POH betere dienstverlening, betere
aansluiting op wensen burger, betere kwaliteit van zorg en welzijn
• Implementeren IZP
• Patiënt (en professional) handvatten bieden voor zelfmanagement

24. 6. Projecten en activiteiten (2)
Met welke projecten en activiteiten wordt naar beoogde eindsituatie toegewerkt
en wat is hun bijdrage aan de uiteindelijke doelstelling?
• Selectie & implementatie patiëntenportal 1e lijn
• Zelfmanagement & doelmatiger gebruik maken van de consulttijd
• Ontwikkeling ‘Activiteitenmap’: fysiek aanbod van activiteiten in de wijk ter
selectie voor patiënt
- handzaam tool voor patiënt en POH in keuze leefstijlinterventie waarddor
betere keuzes gemaakt worden en mensen beter volhouden
• ‘Mijn Zorg’ > substitutie van zorg, geïndiceerde preventie, wijkcentrum
• Workshop 0e lijn creëeren van draagvlak,en samenhangende visie
• Pilot patiëntprofielen zorg op maat bieden met directere aansluiting op de
patiënt
• Matchmaking: versterken bestaande netwerken en beter benutten van de
mogelijkheden
• Rol POH in sociaal wijkteam
• Verbinding 1e en 0e lijn verstevigen,

25. 7. Planning
Wanneer leveren de projecten hun resultaten op?
• Quickscan 1e lijn  01-06-2013
• Wijkscan 0e lijn 01-09-2013
• Projectgroep POH’s en scholing  start 01-10-2013
• Kennisoverdracht GGD aan POH 31-12-2013
• Koppelen aan Samen voor Elkaar & Mijn Zorg 31-12-2013
• Ontwikkeling ‘Activiteitenmap’: fysiek aanbod van activiteiten in de wijk ter selectie voor
patiënt  01-01-2014
• Implementeren IZP inclusief boekje  01-09-2014
• Workshop 0e lijn 31-12-2014
• Selectie & implementatie patiëntenportal 1e lijn  01-01-2015
• Verkennen rol POH in sociaal wijkteam 01-01-2015
• Pilot patiëntprofielen 01-07-2015
• Matchmaking: Versterken bestaande netwerken en beter uitnutten van de mogelijkheden
01-01-2018
• ‘Mijn Zorg’: substitutie van zorg, geïndiceerde preventie, wijkcentrum  01-01-2018

26. Samenhang
Quickscan
wijkscan
Activiteiten
map
Inventarisatie
kennis
overdracht
PJ groep
POH &
scholing
Workshop 0e
lijn
Patiënt
portaal
Implementatie
IZP
Patiënt
profielen
Match
making
Mijn Zorg
Rol POH
wijkteam

27. Tranches
Projecten
1e Tranche
Universele
preventie
•Wijkscan 0e
Selectieve
preventie
lijn
3e Tranche
•Kennisoverdra
cht GGD aan POH
•Workshop 0e
lijn
•Projectgroep
•Verkennen rol
•MijnZorg
•Uitrol breed
POH’s en scholing POH in sociaal
•Activiteitenma wijkteam
patiëntprofielen
p
•Pilot
patiëntprofielen
Geïndiceerde
•Projectgroep
en zorggerelateerde POH’s en scholing
preventie
Algemeen
2e Tranche
•POH
projectgroep
•IZP
•Patiënten
portal
•MijnZorg
•Koppelen aan Samen voor Elkaar & Mijn Zorg
•Versterken bestaande netwerken en beter uitnutten van
de mogelijkheden

28. 8. Programmaorganisatie
Hoe ziet de programmaorganisatie er uit?
• Hoe wordt regionaal de governance van het geheel geregeld? > Nog
bespreken!
• Wordt er een nieuwe structuur opgezet of wordt er aangesloten bij
reeds bestaande structuren?
• Uit welke personen/organisaties bestaat de stuurgroep?
- Iig Gemeente, directie HOZL & GGD, NDF
- Wens: Zorgaanbieder, zorgvrager (huis van de Zorg?), verzekeraar
• Wie wordt de programmamanager? > Nog bespreken!
• Hoe is de taakverdeling tussen de verschillende regiocoördinatoren?
• Zijn er klankbordgroepen die het programma adviseren?

29. Borging
6. Platform Expeditie Duurzame visie en aansluiting op lopende
initiatieven
Terugkoppeling en samenhang lopende
Zorg Kerkrade
initiatieven
Platform Expeditie
Duurzame Zorg
Kerkrade
Samen voor Elkaar in
Parkstad
PM
Initieren nieuwe initiatieven
Bestuur bij HOZL/GGD/NDF
Aan te vullen met lokale partners zoals Rabo,
DSM, onderwijs etc.
Nodig: kwartiermaker + ondersteuning
Mijn Zorg
PM

30. 9. Begroting
De begroting van het masterplan omvat de complete looptijd van het programma.
Projecten voor de korte termijn zijn concreter en laten zich beter inschatten dan projecten
voor de langere termijn.
• Wat is de totale begroting en hoe zijn de investeringen verdeeld over de jaren? Nog
bespreken!
• Wat zijn bijdragen in natura en wat zijn out-of-pocket kosten? Nog bespreken!
• Hoe worden de diverse onderdelen van het programma gefinancierd? Nog bespreken!
Onderdeel
Investering per
tranche
1
Regiocoördinator
Projectteam
Projecten
Communicatie
Monitoring &
2
Natura/out-ofpocket
3

31. 10. Risico’s
Ieder programma heeft te maken met risico’s die gemanaged moeten worden.
• Wat zijn de belangrijkste risico’s en wat is hun effect op het succes?
risico
verantwoord
Tegenmaatre
• Wie is verantwoordelijk effect risico te beperken en wat zijn geïdentificeerde
om het
elijk
gel
tegenmaatregelen?
Draagvlak
tekort
Geen
enthousiasme dus
geen actie
Financiële
continuïteit
Geen
specifieke
activiteiten om
diabetesketen te
sluiten en preventie
te versterken
Niet goed
sturen op
samenhang
Projecten en
activiteiten sluiten
niet goed aan en
dus minder effect
Projectteam en
Actief
stuurgroep
communiceren en
betrekken
Stuurgroep
Actief
fondsenwerving,
creatief combineren
met andere
projecten en
programma’s
Regiocoördinat
Goede kennis
or en stuurgroep
van d eomgeving en
andere lopende
activiteiten en dit
actief managen

32. 11. Hoe verder?
• Gezamenlijke ambitie formuleren
• Financiële continuïteit: zoeken naar mogelijkheden voor financiering,
bv gemeente, provincie, private partners (bedrijfsleven, detailhandel)
• Draagvlak creëren bij ketenpartners, gemeente
- Aansluiten bij bestaande initiatieven; verbindingen leggen met Samen voor Elkaar, Mijn Zorg maar
ook sport, onderwijs, wijkactiviteiten
- Aansluiten bij gemeentelijk beleid
• Projectorganisatie inrichten
• Regie van preventie
• Communicatie naar burgers en professionals: positieve boodschap

33. Bijlage
1e Tranche

34. 1e Tranche
• Quickscan preventie en leefstijlaanbod 1e lijn
o Doel: In kaart brengen huidig aanbod in leefstijlbegeleiding,
universele- en geindiceerde preventie.
o Subdoel: kennis zorgverleners van aanbod in kaart brengen en
eventuele leemtes opsporen

35. Project Quickscan 1e lijn
Doel
p
en
Doelgroe
In kaart brengen huidig aanbod in leefstijlbegeleiding,
universele- en geindiceerde preventie.
POH’s, Huisartsen
Resultat
Trekker
HOZL
Uitvoere
nde partijen
Rescon, HOZL
Looptijd
Tot 01-06-2013
Budget
/
Financie
NAD, HOZL
Status
nieuw project
ring

36. 2e Tranche

37. 2e Tranche
• IZP implementatie
o Doel: actief werken aan leefstijlbegeleiding en preventie ism
patiënt
o Subdoel: formuleren eenduidige, haalbare doelen en afspraken
voor patiënt
o Subdoel: HOZL ontwikkelt generiek zorg dagboek (keten
overschrijdend)
• POH projectgroep
o Doel: inspraak en inzet POH’s bij nieuwe projecten vergroten
o Subdoel: Draagvlak creëren
o Subdoel: Specifieke scholing aanbieden

38. 2e Tranche
• Patiënten portal
o Doel: selectie en implementatie van patiënten portal binnen HOZL
o Subdoel: actief betrekken van patiënt bij behandelplan en
uitvoering hiervan
o Subdoel: leefstijlbegeleiding en preventie grote groepen
• Activiteiten map
o Doel: breed, tastbaar en toegankelijk kenbaar maken van leefstijlen preventie aanbod op gemeentelijk populatie niveau
o Subdoel: eigen autonomie en verantwoordelijkheid patiënt en
inwoner vergroten
o Subdoel: Ondersteuning voor POH’s in begeleiding en motivering

39. Project IZP implementatie
Doel
p
en
Actief werken aan leefstijlbegeleiding en preventie ism patiënt
Doelgroe
POH’s, Huisartsen
Resultat
Trekker
Uitvoere
nde partijen
HOZL
HOZL
Looptijd
Budget
ring
01-09-2013
HOZL
Financie
NAD, HOZL
Status
nieuw project

40. Project POH projectgroep
Doel
p
en
Inspraak en inzet POH’s bij nieuwe projecten vergroten
Doelgroe
POH’s
Resultat
Trekker
Uitvoere
nde partijen
HOZL
HOZL
Looptijd
Budget
ring
01-10-2013
/
Financie
NAD, HOZL
Status
nieuw project

41. Project Patiënten portal
Doel
p
en
Selectie en implementatie van patiënten portal binnen HOZL
Doelgroe
POH’s, Huisartsen, patiënten, algemene populatie
Resultat
Trekker
Uitvoere
nde partijen
HOZL
HOZL ism….?
Looptijd
Budget
ring
01-01-2014
HOZL
Financie
HOZL
Status
nieuw project

42. Project Activiteitenmap
Doel
p
en
Doelgroe
Breed, tastbaar en toegankelijk kenbaar maken van leefstijl- en
preventie aanbod op gemeentelijk populatie niveau
Patiënten, algemene populatie, POH’s
Resultat
Trekker
Uitvoere
nde partijen
HOZL
HOZL/ GGD
Looptijd
Budget
ring
01-01-2014
HOZL
Financie
NAD
Status
nieuw project

43. 3e Tranche

44. Uitkomsten van de situatieanalyse

45. Uitkomsten
• Populatiegegevens
• Bestaande initiatieven
• Leemtes