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DENGUE.pptx

  1. DENGUE Mg Rita Chavez Caballa
  2. RESUMEN DEL DENGUE La infección con cualquiera de los 4 serotipos del virus del dengue produce una amplia gama de síntomas, desde fiebre leve no diferenciada hasta fiebre hemorrágica y shock que ponen en peligro la vida. Dado que la infección por el virus del dengue provoca una gama tan amplia de síntomas clínicos, un diagnóstico de laboratorio temprano y preciso es esencial para el manejo adecuado del paciente. Se reportan 10 personas hospitalizados con casos de dengue. provenientes de la ciudad de tingo María que se encuentran hospitalizados en el área de medicina general en el hospital, donde se describen los hallazgos clínicos encontrados en tipo de dengue.
  3. DEFINICION DEL DENGUE El dengue es una enfermedad transmitida por un vector denominado mosquito Aedes aegypti, que generalmente está infectado por el virus del serotipo 2. Predomina en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo. El cuadro clínico inicia de 3 a 7 días después de la picadura y las manifestaciones cutáneas más comúnmente reportadas son las lesiones eritematopapulo-purpúricas, las cuales se presentan a partir del segundo a quinto día de la infección
  4. MODO DE TRANSMICION • Se transmite de persona a persona a través del mosquito Aedes Aegypti. • Se alimenta de sangre de una persona infectada, luego pica a otra persona sana, transmitiéndole la enfermedad. • Debe existir la presencia del mosquito hembra en grandes cantidades. • La persona debe ser susceptible de adquirir el virus para infectarse y de enfermarse. • En ambiente de humedad se produce y nace este moquito (agua limpia estancada).
  5. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL DENGUE • según la OMS, la infección puede cursar de manera asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio que incluye las expresiones graves y las no graves. • En un inicio se debe sospechar en personas de cualquier edad que se presentan con fiebre de menos de 7 días de duración, sin compromiso de las vías respiratorias superiores ni otra causa que la explique y que adicionalmente se acompaña de dos o más de los siguientes signos o síntomas Estructurar, estandarizar y ordenar lo que ya hacemos de forma intuitiva
  6. MANIFESTACIONES CLINICAS DEL DENGUE • Cefalea y dolor retro-ocular (intenso, dificultad para desplazar la mirada). • Artromialgias. • Diarrea, vómitos. • Anorexia, náuseas. • Erupciones cutáneas. • Petequias o prueba del torniquete positiva (esta prueba es un elemento diagnóstico y no indica severidad, además su uso es discutido por parte de los expertos). • Leucopenia, plaquetopenia. • Se describe la presencia de fiebre sin que se acompañe de taquicardia. • Cabe destacar que la anamnesis y el examen físico cumple un rol fundamental en el diagnóstico.
  7. ETAPAS DEL DENGUE 1 • FEBRIL: os pacientes desarrollan fiebre alta y repentina. En esta etapa tiene una duración de a 7 días y puede acompañarse de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retro-ocular. 2 • CRITICA: Cerca de la desaparición de la fiebre, cuando la temperatura desciende a 37,5 grados centígrados o menos y se mantiene por debajo de este nivel, por lo general, en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad, puede aumentar la permeabilidad capilar paralelamente con los niveles del hematocrito 3 • RECUPERATIVA: Cuando el paciente sobrevive a la fase crítica (la cual no excede las 48 a 72 horas), pasa a fase de recuperación
  8. • Dengue sin signos de alarma: La enfermedad puede manifestarse como un «síndrome febril inespecífico». La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el paciente, es determinante para sospechar el diagnóstico clínico de dengue. • Dengue con signos de alarma: El paciente puede presentar: dolor abdominal intenso y continuo, vómito persistente, acumulación de líquidos, sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia, hepatomegalia y aumento progresivo del hematocrito. • Dengue grave: Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes: • A) extravasación grave de plasma, manifestada por shock hipovolémico, y/o por dificultad respiratoria causada por exceso de líquidos a nivel pulmonar. • B) hemorragias graves. • C) afectación de órganos: hepatitis grave por dengue (transaminasas superiores a 1.000 UI), encefalitis o afectación grave de otros órganos, como miocarditis CLASIFICACION DEL DENGUE
  9. APARIENCIA Aspecto más importante para gravedad. Refleja el estado de oxigenación ventilación perfusión cerebral homeostasis corporal y función SNC Evaluamos: Tono muscular Interacción con el entorno con su la habilidad Mirada Llanto / Lenguaje
  10. TRABAJO VENTILATORIO Refleja el intento de compensar las deficiencias de ventilación y oxigenación Debemos Evaluar: Posturas anormales: trípode olfateo Balanceo cefálico tirajes aleteo nasal si se escuchan ruidos respiratorios anormales sibilancias estridor tos perruna voz ronca quejido.
  11. CIRCULACIÓN Refleja el gasto cardíaco y la perfusión de órganos vitales. Se evalúa Palidez: Perfusión disminuida. Cianosis; piel reticulada Piel moteada: vasoconstricción
  12. DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO Apariencia Respiración Circulación Diagnóstico fisiopatológico NIVEL N N N Estable IV V A N N Disfunción del SNC III N A N Dificultad respiratoria III A A N Fallo respiratorio II N N A Shock Compensado III A N A Shock descompensado II A A A Falla cardiopulmonar I
  13. Aspecto Trabajo respiratorio Circulación cutánea Posibles causas sistémicas del estado fisiológico alterado Ejemplos de causas Anorma l Normal Normal Disfunción cerebral primaria problemas sistémicos Síndrome del niño sacudido lesión cerebral sepsis hipoglicemia intoxicación Normal Anormal Normal Dificultad respiratoria Asma leve bronquiolitis neumonía adquirida en la comunidad aspiración de cuerpo extraño Anorma l Anormal Normal Falla respiratoria Asma grave contusión pulmonar trauma torácico penetrante Normal Normal Anormal Shock Compensado Diarrea pérdida externa de sangre Anorma l Normal Anormal Shock descompensado Gastroenteritis grave, quemaduras graves trauma contuso grave trauma abdominal penetrante Anorma l Anormal Anormal Falla cardiopulmonar Paro cardiorrespiratorio •
  14. 1° paso VALORACION DEL TEP TEP ESTABLE IV - V TEP INESTABLE I- II-III 1 lado alterado URGENCIA III Atención < 30 minutos. PASO 2 Motivo de la consulta PASO 3 Toma de constantes vitales PASO 2 Motivo de la consulta PASO 3 Toma de constantes vitales Avisar al pediatra medidas de apoyo o tratamiento Evaluación por Pedíatra IV Atención en < 60 minutos V Atención < 120 minutos 2 lados alterados EMERGENCIA II Atención < de 15 minutos. LLAMAR AL PEDIATRA Estabilización y medidas de apoyo. 3 lados alterados REANIMACION I Atención Inmediata Trauma Shock Maniobras de reanimación
  15. Actuaciones prioritarias en cada uno de los estados fisiológicos Disfunción del SNC Monitor cardiaco y pulsioximetria Glicemia S02-100% Acceso venoso(extracción analítica) Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV Posición semifowler Dificultad respiratoria Aperturar la vía aérea S02 – 100% Aspiraciones de secreciones Posición semi incorporada Ventilación con mascarilla y ambu Acceso venoso indicación médica Valorar necesidad de intubación Shock compensado 02 100% Posición semi sentado Acceso venoso Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV Terapia especifica según indicación médica (antibióticos antiarrítmicos).
  16. Actuaciones prioritarias en cada uno de los estados fisiológicos Shock descompensado 02 -100% Monitor cardiaco y pulsioximetria Acceso venoso Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV Valorar necesidad intubación. Terapia especifica indicación medica Dx. Medico (antibióticos antiarrítmicos). Fallo cardiorrespiratorio Apertura de la vía aérea. 02 – 100% Ventilación con mascarilla y ambu Iniciar compresiones torácicas si es necesario evaluación medica. Acceso venoso (2 vías) Suero salino 0.9% 10 -20 cc/kg IV Valorar necesidad intubación.
  17. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE EVALUACIÓN PRIMARIA ABCDE B. Buena Respiración. Oxigenación y ventilación (Breathing). Evaluar esfuerzo respiratorio, bradipnea, estridor. C. Cardiocirculatorio. Hemorragias. Arritmias, pulso débil o ausente, mala perfusión hipotensión, bradicardia. D. Discapacidad (estado neurológico). Nivel de conciencia. Falta de respuesta. Tratar convulsiones. Detectar HTIC. E. Exposición y control térmico. Tratar hiper-hipotermia, petequias, manchas purpúricas indicativas de shock séptico o problemas de coagulación. F. Fármacos. Tratamiento etiológico, analgesia y/o sedación (Indicación médica) A. Vía aérea permeable. En trauma: alerta cervical, verificar si hay obstrucción respiratoria. Control de la S02.
  18. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE EVALUACION PRIMARIA VÍA AÉREA Vía Aérea permeable Apertura de la vía aérea (dispositivos). Aspiración de secreciones (vómitos/sangre/ cuerpo extraño…) Alerta cervical: poli trauma. (collarín) Alerta de Alerta: consciente, inconsciente, obnubilado…
  19. AT E N C I O N I N I C I A L A L PAC I E N T E G R AV E EVALUACION PRIMARIA VIA AEREA Vía aérea superior (VAS) es permeable, sostenible. Colocación, aspiración o inserción de una cánula orofaríngea. Si el niño no responde abra la vía aérea elevando el mentón. VAS no es permeable Evalúe la respiración (patrón respiratorio regular, frecuencia, esfuerzo, en inspiración espiración). Se queja, estridor, roncus, sibilancias. Simetría torácica. VÍA AÉREA PERMEABLE Mantener paciente sentado, fowler, semifowler. Maniobra frente menton
  20. EVALUACIÓN PRIMARIA B. BREATHING. VENTILACIÓN TRABAJO RESPIRATORIO – Frecuencia respiratoria Monitorización: pulsioxímetro Polipnea, bradipnea, ritmo respiratorio, irregular, Apnea – Ruidos respiratorios anormales: Ronquido, voz apagada o ronca, estridor ( Obstrucción respiratoria alta). Quejido respiratorio (intercambio gaseoso inadecuado) Sibilancias (Obstrucción respiratoria inferior) – Posición anormales que adopta el niño Postura en olfateo (obstrucción respiratoria alta ) Postura en trípode u ortopnea. – Tiraje: Uso de la musculatura accesoria, su intensidad y localización reflejan la gravedad de la hipoxia. Balanceo de la cabeza en el lactante (hipoxia grave) Neonato 40-60 rpm Lactante 30-40 rpm Pré- escolar 20-34 rpm Escolar 18-30 rpm SatO2 < 85 % con aire ambiente indica “ALARMA” Un tórax silente es un signo de parada Refleja el intento de compensar las deficiencias de la ventilación y oxigenación
  21. EVALUACIÓN PRIMARIA C. CIRCULACIÓN VER Y PALPAR AL NIÑO 1. Frecuencia cardiaca, Presión arterial 2. EKG (monitor). 3. Circulación cutánea (muy precoz) a. Pulso, Llenado capilar (Shock) Palidez (disminución de la perfusión, anemia) b. Color: Pálido >> Moteado (vasoconstricción) Cianosis c. Temperatura y/o gradiente térmico. d. Señales de hemorragia, lesiones cutáneas. Edad Frec. Cardiaca Lactante 100 – 160 lat. x min Niño pequeño 90 -150 lat. x min Pre Escolar 80 – 140 lat. x min Escolar 70 – 120 lat. x min Refleja el gasto cardiaco y la perfusión de los órganos vitales. Edad Presión sistólica mínima Lactante >60 Niño pequeño > 70 Pre Escolar > 75 Escolar > 80 Pulso braquial
  22. EVALUACIÓN PRIMARIA D NEUROLOGICA Déficit Neurológico Apariencia y consciencia Escala de Glasgow actividad motora Nivel de consciencia. AVDI valoración de la corteza cerebral. Respuesta pupilar Tamaño, asimetría, reacción a la luz, (reflejo fotomotor, reflejo consensuado) Reacción lenta o inexistente puede indicar Aumento de la PIC. Dilatación sin respuesta a la luz puede indicar aumento grave o falla de la PIC. Glicemia. Tratar la hipoglicemia e hiperglicemia Medir precozmente Normal Neonatos ≥ 45mg/dl, Lactantes y niños mayores ≥60 mg/dl
  23. REACTIVIDAD PUPILAR SEGÚN EL TAMAÑO DE PUPILA Mioticas Diámetro < 2 mm Medias Diámetro 2- 5 mm Midriáticas Diámetro > 5 SEGUN LA RELACION ENTRE ELLAS Isocóricas Iguales Anisocoricas Desiguales Discoricas Forma irregular SEGÚN LA RESPUESTA A LA LUZ Reactivas Contracciones al foco luminoso Arreactivas Inmóviles al foco luminoso REACTIVIDAD PUPILAR
  24. EVALUACIÓN PRIMARIA E EXPOSICIÓN Inspección visual completa de la piel (incluida espalda, región peritoneal). • Temperatura del niño( Hipotermia, hipertermia) • Signos de traumatismo • Hemorragia • Quemaduras • Hematomas • Erupción o decoloración • Petequias • Púrpura
  25. CASO CLÍNICO • Varón de 12 años que acude a urgencias por fiebre alta de pocas horas junto con tos presenta un vómito. Previamente sano. • No Antecedentes familiares de interés. • EF: 40 Kg, T 39º, FC 140 lpm, P/A 100/65 mmHg, Somnoliento, FR 35 rpm, SatO2 93% sin O2, marcado trabajo respiratorio, cutis reticulado. • Frialdad distal. • ACP no soplos, campos pulmonares con crepitantes en base derecha. Abdomen normal.
  26. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE Que tiene el paciente Que necesita AHORA el paciente ESTABLECER PRIORIDADES
  27. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE a. Se trata de una neumonía: administrar O2, hacer Rx. Extraer analítica y cultivos e iniciar antibioterapia. b. Aunque creo que es una neumonía, primero hacer Rx. Extraer analítica y cultivos y decidir actitud en función de resultados. c. Se trata de una sepsis y lo importante es, primero extraer hemocultivos, iniciar antibioterapia y expansión con volumen. d. Me da igual el diagnóstico, lo primero es iniciar oxigenoterapia, canalizar vía venosa y extraer hemocultivos. Administrar antibioterapia y expansión con volumen.
  28. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE Identificar una emergencia que amenaza la vida ¿No responde? ¿No respira? Solo jadea? O Boquea? ¿No tiene pulso? No presenta una emergencia que amenace la vida Evaluar Evaluación primaria Evaluación secundaria Pruebas Diagnósticas. Intervenir Identificar A D C B E
  29. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE 1. IMPRESIÓN GENERAL TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Evaluación rápida, objetiva: Solo viendo al paciente. Identifica pacientes graves. Mejora la atención inicial. No establece diagnósticos. Respiración Anormal: Ruidos respiratorios o signos de dificultad para respirar SO2 Apariencia Normal: Hipotonía Desconexión con el medio Mirada perdida irritabilidad inconsciencia Circulación Taquicárdico, piel marmórea, llenado capilar enlentecido
  30. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE 1. IMPRESIÓN GENERAL TRIANGULO EVALUACIÓN PEDIÁTRICA Estable No riesgo agudo deterioro de conciencia A. Disfunción del SNC B. Dificultad respiratoria C. Shock compensado A+C Shock Descompensa do A+B+C PCR Aspecto General Trabajo respiratorio Circulación cutánea Ver y oír por 60 s Apariencia general (Aspecto) Para determinar gravedad, rapidez de actuación y eficacia de maniobras Refleja estado de perfusión cerebral, función del SNC, oxigenación, ventilación, y homeostasis corporal
  31. ATENCION INICIAL AL PACIENTE GRAVE VIA AEREA Paciente consciente y hablando. Niño/lactante llorando: • VÍA AÉREA PERMEABLE  Bolsa y mascarilla  Mascarilla laríngea  Intubación  Ventilar  Sin incapacidad para mantener vía aérea Mantener paciente semi fowler, fowler especialmente en cuadros con dificultad respiratoria alta.
  32. ADMINISTRACIÓN DE O2 • SISTEMAS DE BAJO FLUJO • Cánulas nasales • Mascarilla simple • Mascarilla con recirculación • SISTEMAS DE ALTO FLUJO • Mascarillas tipo Venturi • Mascarilla reservorio • OTROS: • Resucitador manual • Respiradores
  33. EVALUACION PRIMARIA B. Buena respiración Pulsioximetria, mejora la piel marmórea? . Signos de Insuficiencia respiratoria Nivel de conciencia disminuida. Frecuencia respiratoria muy rápida o inadecuada. Esfuerzo respiratorio importante o inadecuado, sibilantes, estridor Saturación de O2 baja, mediante pulsioximetria, a pesar del alto flujo de oxigeno. Cianosis acentuada. La frecuencia cardiaca alta, la bradicardia es un signo de paro cardiaco inminente. Abra la VAS, y prepare la ventilación mecánica con resucitador manual.
  34. CIRCULACIÓN 1. Palidez, cianosis 2.Tiempo llenado capilar 3. Frecuencia y ritmo, ausencia 4.Tensión arterial 5. Diuresis. 6. Nivel conciencia: perfusión cerebral Indican siempre gravedad Edad P/A sistólica Neonatos < 60 mm Hg Lactantes < 70 mm Hg Niños 1 a 10 años (Percentil 5) < 70+(edad en años x 2) Niños > 10 años < 90 mm Hg Definición de hipotensión por edad y P/A sistólica
  35. MEDICIÓN DEL GASTO CARDIACO • GC: “Cantidad de sangre que fluye por la circulación responsable de trasportar sustancias desde y hacia los tejidos en cada minuto” • Asegurar el adecuado aporte de O2 a los tejidos. • Función celular GC= Fc x Vs Hipoxia Tisular Metabolismo ANAEROBIO Acidosis Láctica Refleja hipoperfusión tisular
  36. CIRCULACIÓN • Vía venosa – intraósea • Administración volumen (SSF) Reevaluar al finalizar. Si persiste, repetir cargas de líquidos TRAS TRES CARGAS DE LÍQUIDOS: – Valorar transfusión CH si sospecha hemorragia interna – Valorar inicio inotrópicos si sospecha depresión hemodinámica. 20 ml/kg SSF en 10 minutos
  37. EVALUACIÓN PRIMARIA DE LA CIRCULACIÓN Ritmo y frecuencia cardiaca. Llenado capilar <2 s Pulsos centrales (Braquial), Lactante, carotideo femoral, en el niño. Los pulsos periféricos < 60 con signos de escasa perfusión a pesar de la oxigenación y la ventilación adecuada Inicie RCP. Color de la piel, pálida, marmórea, cianosis de piel, lecho ungueal. Temperatura baja. Presión arterial (signo tardío) Pas Normal
  38. EVALUACIÓN PRIMARIA D NEUROLOGICA Valorar capacidad de respuesta y nivel de conciencia (Tono muscular, Interacción, Consuelo, mirada y habla) ECG 15 – 13 Leve ECG 12 – 9 Moderado ECG < 8 Grave AVDI Escala de coma de Glasgow A alerta Apertura Ocular (4) V respuesta a la voz Respuesta verbal (5) D Respuesta al dolor Respuesta motora (6) I Inconsciente
  39. EVALUACIÓN PRIMARIA D NEUROLOGICA Respuesta pupilar Glicemia. Medir precozmente Normal Neonatos ≥ 45mg/dl, Lactantes y niños mayores ≥60 mg/dl Tamaño, asimetría, reacción a la luz, (reflejo fotomotor, reflejo consensuado) Reacción lenta o inexistente puede indicar Aumento de la PIC. Dilatación sin respuesta a la luz puede indicar aumento grave o falal de la PIC.
  40. EVALUACIÓN PRIMARIA E EXPOSICIÓN Inspección visual completa de la piel (incluida espalda, región peritoneal). • Temperatura del niño( Hipotermia, hipertermia) • Signos de traumatismo • Hemorragia • Quemaduras • Hematomas • Deformidades • Erupción o decoloración • Petequias • Púrpura
  41. EVALUACIÓN SECUNDARIA Anamnesis: A Paterno: Adopción hace 6 años. Procedente de Huaraz. No enfermedades desde que está en Lima. Ant. Fam: no sabemos nada de los padres originales. Los padres adoptivos sanos, con excelente ambiente socioeconómico. Calendario vacunal al día. Catarro en días previos con empeoramiento brusco. Refiere trabajo respiratorio, fiebre 40º, tos y oliguria desde 12 h antes de acudir.
  42. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: Hb 12 g/dl, Hematocrito 36%, Leu 1300, N 800, L 400, Plaquetas 59.000 Bioquímica: Cr 4.8 mg/dl, P 10 mg/dl GOT 1585, GPT 556. PCR >400 mg/dl, PCT >100 mg/dl Coagulación: TP 26% y TTPA 2.7. EAB: PH 7.05, Láctico 10 mmol/l Hemocultivo: pendiente. Virus respiratorios: pendiente. Rx. tórax.
  43. REEVALUACIÓN Y EVOLUCIÓN • Expansión volumétrica con SSF. • Soporte inotrópico (Dopa, NA, Ad). • Hidrocortisona • Antibioterapia empírica a dosis máximas. • Precisa TCRR y ECMO. • RNA influenzae A H3N2 positivo. Resto de cultivos negativos. • Hemorragia parieto-occipital masiva: Diagnóstico de muerte encefálica
  44. DIAGNÓSTICOS • Shock Séptico por V. Influenzae A. H3N2. • Disfunción multiorgánica. • Muerte encefálica • Exitus
  45. EVALUACIÓN TERCIARIA COLOCAR EN POSICIÓN DE SEGURIDAD • Apertura de la vía área. Verificar la cavidad oral • Aspiración de secreciones • Maniobra de tracción del mentón y elevación de la cabeza .
  46. CONCLUSIONES • Abordaje rápido, sistemático y ordenado en el reconocimiento de una enfermedad grave. • Importante el trabajo en equipo. Ideas y órdenes claras. • No diagnosticar, solo SABER QUE NECESITA el paciente en ese momento. • Ir detectando problemas e ir solventándolos con maniobras terapéuticas: “NO DEJAR ENEMIGOS A LA ESPALDA”
  47. CASOS CLÍNICOS
  48. CASO CLÍNICO • Identificar según el Triangulo de Evaluación Pediátrica. • Según su apariencia • Según el trabajo respiratorio • Según Circulación. • Según el estado neurológico. • Estado de Exposición. • Evaluación de Primaria • Evaluación secundaria • Evaluación terciaria. •
  49. BIBLIOGRAFIA Evaluación primaria del trauma Infantil https://roa.cedia.edu.ec/webappscode/10/324_d_dficit_neurolgico.html https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2014-06/triangulo-de- evaluacion-pediatrica/ https://revistamedica.com/triangulo-evaluacion-pediatrica/
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