2. Câncer Gástrico
Avançado
Princípios do tratamento
sistêmico

3. CONFLITOS DE INTERESSE
Estes slides estão isentos
de conflitos de interesse e
possuem finalidade
essencialmente educacional.

4. ROTEIRO
• Magnitude do problema
• Princípios do tratamento sistêmico de primeira linha
• Princípios do tratamento sistêmico de segunda linha
• Perspectivas futuras

5. Câncer gástrico avançado.
Princípios do tratamento sistêmico.
Magnitude do problema

6. MAGNITUDE DO PROBLEMA
• Epidemiologia
• INCA 2016: 5o câncer em prevalência e mortalidade.
• 20.520 novos casos (2016); 14.182 óbitos (2013).
• EUA SEER (2007-2013)
• Diagnóstico tardio.
• Prognóstico ruim mesmo na doença localizada.
• Fatality-to-case ratio (2014): 0,66.

7. MAGNITUDE DO PROBLEMA
• Câncer gástrico avançado: doença incurável!
• Por que tratar?
• Para aumentar a sobrevida.
• Para melhorar a qualidade de vida.
• Para paliar sintomas.
• Como tratar?
• Tratamento sistêmico específico.
• Tratamento locorregional.
• Tratamento suportivo.

8. Câncer gástrico avançado.
Princípios do tratamento sistêmico.
Princípios do tratamento
sistêmico de primeira linha

9. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Quimioterapia paliativa aumenta a sobrevida.
• mSG QT vs. BSC: 11 m vs. 4,3 m (p<0,000001).

10. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Poliquimioterapia é superior à monoquimioterapia.
• mSG poli-QT vs. mono-QT: 8,3 m vs. 6,7 m (p<0,05).

11. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Pesquisar hiperexpressão de HER2 é mandatório.
• Pacientes com HER2 hiperexpresso devem receber
trastuzumabe associado à quimioterapia.
• Incidência HER2 3+: 7% a 38%.

12. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Cisplatina pode ser substituída pela oxaliplatina.
• Tendência de superioridade e melhor tolerabilidade para os
esquemas utilizando oxaliplatina em relação à cisplatina.
• Menor incidência de neutropenia, anemia, alopecia e
tromboembolismo.
• Maior incidência de neurotoxicidade e diarreia.

13. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• 5-fluorouracil pode ser substituído pela capecitabina
• Tendência de superioridade para a capecitabina.
• Necessidade de adesão do paciente e TGI adequado.
• Evita uso da bomba elastomérica e catéter QT.

14. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Estudos de fase III da era moderna
• Doublet platina-fluopirimidina (C-F) se torna preponderante.
• Triplets seriam o padrão?

15. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Comparação entre mSG dos principais estudos.

16. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede
• 65 estudos (13.356 pacientes);
• 37 comparações diretas para SG 50 estudos (10.249 pacientes);
• 29 comparações diretas para SLP 34 estudos (7.795 pacientes).

17. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede.
• Sobrevida livre de progressão.

18. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede.
• Sobrevida global.

19. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede.
• Toxicidade.

20. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Triplet ou doublet?
• Metanálise de rede
• Conclusões
• FOx ou FI podem ser superiores a CF e apresentam menor toxicidade
G3 e G4.
• Triplets de com antraciclina (ECF, EOX) e TCF (DCF - TAX 325) não
mostraram benefício significativo sobre CF e foram mais tóxicos.
• Triplet FOxT (FLOT) pode ser superior a CF e CI em relação à
sobrevida global e em relação a FOx, FT e FI, em relação à sobrevida
livre de progressão.
• Maior toxicidade em relação aos esquemas de doublet.

21. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Ainda há espaço para o antracíclico?
• Metanálise GASTRIC.
• Ausência de benefício de adição do antracíclico à QT.

22. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE PRIMEIRA LINHA
• Conclusões
• Não existe tratamento quimioterápico padrão.
• Alocação em estudos clínicos deve ser sempre considerada.
• Pacientes HER2 +++ devem receber trastuzumabe.
• TOGA TRIAL: CX/CF.
• Outros doublets ou até agentes únicos são aceitáveis.
• Pacientes HER2 Neg: escolha individualizada.
• Comorbidades, ECOG/PS, perfil de toxicidade, motivação para o tratamento.
• PS2: Mono QT (FU, Taxol, Irino) ou Doublet QT.
• PS1/0: Doublet de QT (FOLFOX, XELOX, FOLFIRI).
Triplet em pacientes selecionados (FLOT).

23. Câncer gástrico avançado.
Princípios do tratamento sistêmico.
Princípios do tratamento
sistêmico de segunda linha

24. • Quimioterapia paliativa de segunda linha aumenta a
sobrevida.
• mSG QT vs. BSC:
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA

25. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA
• Não existe tratamento sistêmico padrão.
• Estudos de segunda linha com quimioterapia:
• Irinotecano;
• Taxanes.

26. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA
• Tratamento anti-VEGF
• Ramucirumabe: anticorpo monoclonal anti-VEGFR2.
• Benefício isoladamente e associado à QT.
Fuchs CS et al. Lancet 2014;383:31–39. Wilke H et al. Lancet Oncol 2014;15:1224–1235.
Estudo Drogas Endpoint primário Diferença Resultado
Data
(publicado)
REGARD3
Ramucirumabe + best
supportive care (BSC) vs. placebo
+ BSC
mOS 5.2 vs.
3.8 meses
1.4 meses
HR = 0,77
Positivo Out 2013
RAINBOW5 Ramucirumabe + paclitaxel vs.
placebo + paclitaxel
mOS 9.6 vs.
7.4 meses
2.2 meses
HR = 0,80
Positivo Set 2014

27. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO SISTÊMICO DE SEGUNDA LINHA
• Conclusões
• Não existe tratamento quimioterápico padrão.
• Alocação em estudos clínicos deve ser sempre considerada.
• Preditores de maior benefício ao tratamento: PS 0/1; locorregional não
metastático, progressão após três meses do término da primeira linha.
• Pacientes HER2 +++ progredindo ao uso do trastuzumabe.
• Não há dados que suportem a manutenção do bloqueio.
• Estudos com lapatinibe e TDM1 negativos.
• Pacientes HER2 Neg: escolha individualizada.
• Comorbidades, ECOG/PS, perfil de toxicidade, motivação para o tratamento.
• PS2: Mono QT ou Ramucirumabe.
• PS1/0: Paclitaxel + Ramucirumabe.

28. Câncer gástrico avançado.
Princípios do tratamento sistêmico.
Perspectivas futuras

29. PERSPECTIVAS FUTURAS
• Atlas genômico do câncer gástrico
• Avaliação molecular de 295 amostras.
• Mapa para estratificação e desenvolvimento
de novas estratégias de tratamento.

30. PERSPECTIVAS FUTURAS
• Imunoterapia
• ATTRACTION 2 TRIAL (ONO 4538)
• ECR, fase III, população asiática, refratária ao tratamento padrão.
• Aguardamos publicação e avaliação de biomarcadores.

31. PERSPECTIVAS FUTURAS
• Imunoterapia
• KEYNOTE 059
• Estudo de fase Ib. pembrolizumabe.
• Coorte de 259 pacientes com câncer gástrico refratário.

32. Câncer Gástrico
Avançado
Princípios do tratamento
sistêmico