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Monday, February 16, 2015 Dr. Matias Bosio 1
VASODILATADORES
• La insuficiencia cardíaca (IC) es un estado
fisiopatológico en el que una anomalía de la función
cardíaca impide que el corazón expulse la sangre
necesaria para los requerimientos metabólicos de los
tejidos periféricos.
El gasto cardiaco
• El gasto cardiaco es el volumen de sangre bombeada
por cada ventrículo en un minuto.
• GC (L/min) = VS (L/latido) x FC (latidos/min)
Monday, February 16, 2015 2
El gasto cardiaco depende de todos aquellos factores que
afecten al volumen sistólico y a la frecuencia cardíaca:
• Volumen ventricular al final de la diástole(o “precarga”)
• “Contractilidad” del músculo cardiaco
• Presión sanguínea en la aorta(o en la arteria pulmonar)
se llama “poscarga”
Monday, February 16, 2015 3
• El estado de IC se caracteriza por un descenso del gasto
cardíaco y un aumento de la presión de llenado
ventricular. En los primeros estadios de la enfermedad
estas alteraciones hemodinámicas pueden evidenciarse
solamente durante el ejercicio, pero cuando la IC se
agrava se manifiestan también en estado de reposo.
Monday, February 16, 2015 4
• En una situación de insuficiencia cardíaca se ponen en
marcha una serie de mecanismos compensadores. La
secuencia de los cambios hemodinámicos es la
siguiente:
• 1 . Mecanismo de Frank-Starling.
• Aaumento del volumen telediastólico ventricular que permite
aprovechar al máximo la ley de Frank-Starling, según la cual a
mayor distensión muscular en la diástole mayor fuerza contráctil
en la sístole.
• 2. Activación del sistema adrenérgico.
• Aaumento de la liberación de catecolaminas. Ello da lugar a un
aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardíaca.
Monday, February 16, 2015 5
• 3. Puesta en marcha de otros mecanismos
compensadores. Sistema renina-angiotensina-
aldosterona, secreción de hormona antidiurética, factor natriurético
auricular, cuyo objetivo es modificar fundamentalmente la circulación
periférica.
• 4 . Otros mecanismos tardíos.
• Puramente cardíacos, como es la hipertrofia y dilatación del
corazón,
dan identidad clínica a la insuficiencia cardíaca crónica.
Monday, February 16, 2015 6
• En la hipótesis neurohormonal se piensa que la IC
progresa porque sistemas endógenos neurohormonales
activados por la injuria inicial ejercen un efecto perjudicial
sobre la circulación (vasoconstricción y retención de
sodio y agua).
• Mecanismos que intervienen:
• Activación del Sistema Nervioso Simpático
• Sistema Renina Angiotensina- Aldosterona
• El aumento del retorno venoso
• Hipertrofia ventricular
• Contractilidad
• Peptidos Natriuréticos
Monday, February 16, 2015 7
RESPUESTA NEUROHORMONAL
ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS
RETENCION
HIDROSALINA
VASOCONSTRICCION
AUMENTO FC Y
CONTRACTILIDAD
CARDIOTOXICIDAD
DIRECTA
AUMENTO ESTRÉS
PARED MIOCARDIO AUMENTO NECESIDADES DE O2
HIPERTROFIA
MIOCARDIO
DISMINUCION DE LA
CONTRACTILIDAD
DAÑO MIOCITOS
REMODELADO
VENTRICULAR
Vasodilatadores - ¿Por qué?
• Aumentan el Flujo sanguíneo Tisular
• Reducen la Tensión Arterial.
• Reducen la Presión Venosa.
Efecto Neto:
• Disminución de la Precarga (Presión de LLENADO).
• Disminución de la Postcarga(Resistencia Vascular).
• REDUCCION DEL TRABAJO MIOCARDICO
Monday, February 16, 2015 9
• Vasodilatadores VENOSOS
• NTG
• Isosorbide
• Vasodilatadores ARTERIALES
• Hidralazina
• Vasodilatadores Arterio-Venosos
• IECAS
• ARA II
• Bloq Ca
Monday, February 16, 2015 10
• IECAS
Monday, February 16, 2015 11
Monday, February 16, 2015 12
SOLVD Prev.
• Pacientes asintomáticos con FE< 35%
• Enalapril vs Placebo
• Reducción riesgo 20% (p=0,001)
• < hospitalizaciones por IC y muerte por IC RR 20%
(p=0,001)
• Seguimiento 4 años: < IC y hospitalizaciones 37% y
36%.
Monday, February 16, 2015 13
SOLVD Tto.
• Reducción mortalidad cualq causa 16% y por IC
progresiva 22%.
• Reducción punto final muerte/internación 26%
(p=0,0001).
La mayor prolongación de sobrevida con enalapril se
observa en aquellos pacientes con más baja FE.
Monday, February 16, 2015 14
HOPE
• Ptes. > 55 años, enfermedad vascular, DTB o FR para
ECV.
• Ramipril 10 mg vs Placebo
• Seguimiento 5 años
Monday, February 16, 2015 15
COSNSENSUS
• Ptes. IC CF IV, 70 años
• Enalapril vs Placebo + tto convencional
• Reducción del riesgo de mortalidad a 6 meses y 12
meses, 40% y 31% respectivamente.
• Reducción mortalidad 51% IC progresiva.
• Mejoría significativa de la CF, cardiomegalia con
enalapril.
• Seguimiento 10 años: supervivencia se prolonga 50%.
Monday, February 16, 2015 16
METANALISIS
• 32 ensayos controlados con placebo (n=7105)
• tratamiento con IECAs al menos 8 semanas
• mortalidad total OR 0,77 / 0,67-0,88
• muerte o ingreso por ICC OR 0,65 / 0,57-0,74
• muerte por progresión de ICC OR 0,69 / 0,58-0,83
• mortalidad en FE<25% OR 0,69 / 0,57-0,85
• mortalidad en FE>25% OR 0,98 / 0,78-1,23
• muerte o ingreso ICC FE<25% OR 0,53 / 0,43-0,65
• muerte o ingreso ICC FE>25% OR 0,85 / 0,69-1,04
Monday, February 16, 2015 17
• Los distintos estudios clínicos han demostrado que los
IECAS tienen un efecto de clase al disminuir
significativamente la mortalidad total y las internaciones
por IC. Además en ptes asintomáticos con baja FE,
prolongan el tiempo hasta la aparición de la IC y reducen
la mortalidad.
• Indicados deterioro de la FSVI con o sin IC (Clase I – A).
Monday, February 16, 2015 18
ARA II
Diferentes estudios como el Elite I y II, CHARM Alternativo,
Valiant, Ontarget u Optimal no mostraron diferencias
significativas en puntos finales duros versus los IECAS,
siendo estos NO inferiores a los IECAS en caso de
contraindicacion o necesidad de abandono de IECA.
La asociación ARA/IECA solo aumento las complicaciones
Monday, February 16, 2015 19
NITRATOS
• Produce una vasodilatación venosa y a altas dosis
produce también vasodilatación arteriolar.
• Reduce la presión de llenado ventricular y mejora el flujo
coronario en las zonas isquémicas, lo que aumenta el
suministro de oxígeno al miocardio.
• Se emplea principalmente como antianginoso, pero
también como coadyuvante en la IC congestiva.
• La mayor información disponible sobre el empleo de
nitratos en la insuficiencia cardíaca congestiva crónica es
su asociación con hidralazina.
Monday, February 16, 2015 20
HIDRALAZINA
• Vasodilatador periférico por relajación del músculo liso
arteriolar.
• Ello conduce a un aumento del gasto cardíaco con una
ligera reducción en la presión de llenado ventricular y un
aumento en la frecuencia cardíaca
Monday, February 16, 2015 21
Estudio A-HeFT:
- Pte con IC CF III, raza negra
- Combinación tto habitual + hidralazina
- La combinación fue eficaz y aumentó la supervivencia.
V-HeFT
- Hidralazina + isosorbide
- Reducción de la mortalidad total 22% (p=0,09).
- Mayor beneficio en paciente de raza negra.
V-HeFT II
- Enalapril fue superior a hidralazina + isosorbide para reducir
mortalidad.
- Reducción mortalidad total 23% (p=0,08)
Monday, February 16, 2015 22
• PÉPTIDO NATRIUTÉTICOS: posee propiedades
vasodilatadoras, inhibidoras de la renina, natriuresis.
• En pacientes con insuficiencia cardiaca, las
concentraciones plasmáticas circulantes de ANP, BNP y
los fragmentos terminales de sus prohormonas (NT-
proANP y NT-proBNP) están elevadas, debido a que el
sistema hormonal cardiaco se activa al incrementarse el
estiramiento de la pared.
Monday, February 16, 2015 23
PARADIGM HF
8.442 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional
≥II y fracción de eyección ≤40%.
LCZ696 (valsartan+Neprilisina) vs. Enalapril.
Se definió como punto final primario a la muerte de causa
cardiovascular y las internaciones por insuficiencia
cardíaca.
El LCZ696 redujo la muerte total y la muerte de causa
cardiovascular de manera significativa.
Asimismo el LCZ696 redujo las internaciones por causa
cardiovascular y disminuyó los síntomas y la limitación por
insuficiencia cardíaca, de manera significativa.
Monday, February 16, 2015 24
Monday, February 16, 2015 25

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Insuficiencia Cardiaca - Tto. con Vasodilatadiores

  • 1. Monday, February 16, 2015 Dr. Matias Bosio 1 VASODILATADORES
  • 2. • La insuficiencia cardíaca (IC) es un estado fisiopatológico en el que una anomalía de la función cardíaca impide que el corazón expulse la sangre necesaria para los requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos. El gasto cardiaco • El gasto cardiaco es el volumen de sangre bombeada por cada ventrículo en un minuto. • GC (L/min) = VS (L/latido) x FC (latidos/min) Monday, February 16, 2015 2
  • 3. El gasto cardiaco depende de todos aquellos factores que afecten al volumen sistólico y a la frecuencia cardíaca: • Volumen ventricular al final de la diástole(o “precarga”) • “Contractilidad” del músculo cardiaco • Presión sanguínea en la aorta(o en la arteria pulmonar) se llama “poscarga” Monday, February 16, 2015 3
  • 4. • El estado de IC se caracteriza por un descenso del gasto cardíaco y un aumento de la presión de llenado ventricular. En los primeros estadios de la enfermedad estas alteraciones hemodinámicas pueden evidenciarse solamente durante el ejercicio, pero cuando la IC se agrava se manifiestan también en estado de reposo. Monday, February 16, 2015 4
  • 5. • En una situación de insuficiencia cardíaca se ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores. La secuencia de los cambios hemodinámicos es la siguiente: • 1 . Mecanismo de Frank-Starling. • Aaumento del volumen telediastólico ventricular que permite aprovechar al máximo la ley de Frank-Starling, según la cual a mayor distensión muscular en la diástole mayor fuerza contráctil en la sístole. • 2. Activación del sistema adrenérgico. • Aaumento de la liberación de catecolaminas. Ello da lugar a un aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardíaca. Monday, February 16, 2015 5
  • 6. • 3. Puesta en marcha de otros mecanismos compensadores. Sistema renina-angiotensina- aldosterona, secreción de hormona antidiurética, factor natriurético auricular, cuyo objetivo es modificar fundamentalmente la circulación periférica. • 4 . Otros mecanismos tardíos. • Puramente cardíacos, como es la hipertrofia y dilatación del corazón, dan identidad clínica a la insuficiencia cardíaca crónica. Monday, February 16, 2015 6
  • 7. • En la hipótesis neurohormonal se piensa que la IC progresa porque sistemas endógenos neurohormonales activados por la injuria inicial ejercen un efecto perjudicial sobre la circulación (vasoconstricción y retención de sodio y agua). • Mecanismos que intervienen: • Activación del Sistema Nervioso Simpático • Sistema Renina Angiotensina- Aldosterona • El aumento del retorno venoso • Hipertrofia ventricular • Contractilidad • Peptidos Natriuréticos Monday, February 16, 2015 7
  • 8. RESPUESTA NEUROHORMONAL ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS RETENCION HIDROSALINA VASOCONSTRICCION AUMENTO FC Y CONTRACTILIDAD CARDIOTOXICIDAD DIRECTA AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO AUMENTO NECESIDADES DE O2 HIPERTROFIA MIOCARDIO DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD DAÑO MIOCITOS REMODELADO VENTRICULAR
  • 9. Vasodilatadores - ¿Por qué? • Aumentan el Flujo sanguíneo Tisular • Reducen la Tensión Arterial. • Reducen la Presión Venosa. Efecto Neto: • Disminución de la Precarga (Presión de LLENADO). • Disminución de la Postcarga(Resistencia Vascular). • REDUCCION DEL TRABAJO MIOCARDICO Monday, February 16, 2015 9
  • 10. • Vasodilatadores VENOSOS • NTG • Isosorbide • Vasodilatadores ARTERIALES • Hidralazina • Vasodilatadores Arterio-Venosos • IECAS • ARA II • Bloq Ca Monday, February 16, 2015 10
  • 13. SOLVD Prev. • Pacientes asintomáticos con FE< 35% • Enalapril vs Placebo • Reducción riesgo 20% (p=0,001) • < hospitalizaciones por IC y muerte por IC RR 20% (p=0,001) • Seguimiento 4 años: < IC y hospitalizaciones 37% y 36%. Monday, February 16, 2015 13
  • 14. SOLVD Tto. • Reducción mortalidad cualq causa 16% y por IC progresiva 22%. • Reducción punto final muerte/internación 26% (p=0,0001). La mayor prolongación de sobrevida con enalapril se observa en aquellos pacientes con más baja FE. Monday, February 16, 2015 14
  • 15. HOPE • Ptes. > 55 años, enfermedad vascular, DTB o FR para ECV. • Ramipril 10 mg vs Placebo • Seguimiento 5 años Monday, February 16, 2015 15
  • 16. COSNSENSUS • Ptes. IC CF IV, 70 años • Enalapril vs Placebo + tto convencional • Reducción del riesgo de mortalidad a 6 meses y 12 meses, 40% y 31% respectivamente. • Reducción mortalidad 51% IC progresiva. • Mejoría significativa de la CF, cardiomegalia con enalapril. • Seguimiento 10 años: supervivencia se prolonga 50%. Monday, February 16, 2015 16
  • 17. METANALISIS • 32 ensayos controlados con placebo (n=7105) • tratamiento con IECAs al menos 8 semanas • mortalidad total OR 0,77 / 0,67-0,88 • muerte o ingreso por ICC OR 0,65 / 0,57-0,74 • muerte por progresión de ICC OR 0,69 / 0,58-0,83 • mortalidad en FE<25% OR 0,69 / 0,57-0,85 • mortalidad en FE>25% OR 0,98 / 0,78-1,23 • muerte o ingreso ICC FE<25% OR 0,53 / 0,43-0,65 • muerte o ingreso ICC FE>25% OR 0,85 / 0,69-1,04 Monday, February 16, 2015 17
  • 18. • Los distintos estudios clínicos han demostrado que los IECAS tienen un efecto de clase al disminuir significativamente la mortalidad total y las internaciones por IC. Además en ptes asintomáticos con baja FE, prolongan el tiempo hasta la aparición de la IC y reducen la mortalidad. • Indicados deterioro de la FSVI con o sin IC (Clase I – A). Monday, February 16, 2015 18
  • 19. ARA II Diferentes estudios como el Elite I y II, CHARM Alternativo, Valiant, Ontarget u Optimal no mostraron diferencias significativas en puntos finales duros versus los IECAS, siendo estos NO inferiores a los IECAS en caso de contraindicacion o necesidad de abandono de IECA. La asociación ARA/IECA solo aumento las complicaciones Monday, February 16, 2015 19
  • 20. NITRATOS • Produce una vasodilatación venosa y a altas dosis produce también vasodilatación arteriolar. • Reduce la presión de llenado ventricular y mejora el flujo coronario en las zonas isquémicas, lo que aumenta el suministro de oxígeno al miocardio. • Se emplea principalmente como antianginoso, pero también como coadyuvante en la IC congestiva. • La mayor información disponible sobre el empleo de nitratos en la insuficiencia cardíaca congestiva crónica es su asociación con hidralazina. Monday, February 16, 2015 20
  • 21. HIDRALAZINA • Vasodilatador periférico por relajación del músculo liso arteriolar. • Ello conduce a un aumento del gasto cardíaco con una ligera reducción en la presión de llenado ventricular y un aumento en la frecuencia cardíaca Monday, February 16, 2015 21
  • 22. Estudio A-HeFT: - Pte con IC CF III, raza negra - Combinación tto habitual + hidralazina - La combinación fue eficaz y aumentó la supervivencia. V-HeFT - Hidralazina + isosorbide - Reducción de la mortalidad total 22% (p=0,09). - Mayor beneficio en paciente de raza negra. V-HeFT II - Enalapril fue superior a hidralazina + isosorbide para reducir mortalidad. - Reducción mortalidad total 23% (p=0,08) Monday, February 16, 2015 22
  • 23. • PÉPTIDO NATRIUTÉTICOS: posee propiedades vasodilatadoras, inhibidoras de la renina, natriuresis. • En pacientes con insuficiencia cardiaca, las concentraciones plasmáticas circulantes de ANP, BNP y los fragmentos terminales de sus prohormonas (NT- proANP y NT-proBNP) están elevadas, debido a que el sistema hormonal cardiaco se activa al incrementarse el estiramiento de la pared. Monday, February 16, 2015 23
  • 24. PARADIGM HF 8.442 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional ≥II y fracción de eyección ≤40%. LCZ696 (valsartan+Neprilisina) vs. Enalapril. Se definió como punto final primario a la muerte de causa cardiovascular y las internaciones por insuficiencia cardíaca. El LCZ696 redujo la muerte total y la muerte de causa cardiovascular de manera significativa. Asimismo el LCZ696 redujo las internaciones por causa cardiovascular y disminuyó los síntomas y la limitación por insuficiencia cardíaca, de manera significativa. Monday, February 16, 2015 24