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Insuficiencia Cardiaca - Tto. con Vasodilatadiores

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vasodilatadores en IC

Publicado en: Salud y medicina
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Insuficiencia Cardiaca - Tto. con Vasodilatadiores

  1. 1. Monday, February 16, 2015 Dr. Matias Bosio 1 VASODILATADORES
  2. 2. • La insuficiencia cardíaca (IC) es un estado fisiopatológico en el que una anomalía de la función cardíaca impide que el corazón expulse la sangre necesaria para los requerimientos metabólicos de los tejidos periféricos. El gasto cardiaco • El gasto cardiaco es el volumen de sangre bombeada por cada ventrículo en un minuto. • GC (L/min) = VS (L/latido) x FC (latidos/min) Monday, February 16, 2015 2
  3. 3. El gasto cardiaco depende de todos aquellos factores que afecten al volumen sistólico y a la frecuencia cardíaca: • Volumen ventricular al final de la diástole(o “precarga”) • “Contractilidad” del músculo cardiaco • Presión sanguínea en la aorta(o en la arteria pulmonar) se llama “poscarga” Monday, February 16, 2015 3
  4. 4. • El estado de IC se caracteriza por un descenso del gasto cardíaco y un aumento de la presión de llenado ventricular. En los primeros estadios de la enfermedad estas alteraciones hemodinámicas pueden evidenciarse solamente durante el ejercicio, pero cuando la IC se agrava se manifiestan también en estado de reposo. Monday, February 16, 2015 4
  5. 5. • En una situación de insuficiencia cardíaca se ponen en marcha una serie de mecanismos compensadores. La secuencia de los cambios hemodinámicos es la siguiente: • 1 . Mecanismo de Frank-Starling. • Aaumento del volumen telediastólico ventricular que permite aprovechar al máximo la ley de Frank-Starling, según la cual a mayor distensión muscular en la diástole mayor fuerza contráctil en la sístole. • 2. Activación del sistema adrenérgico. • Aaumento de la liberación de catecolaminas. Ello da lugar a un aumento de la contractilidad y de la frecuencia cardíaca. Monday, February 16, 2015 5
  6. 6. • 3. Puesta en marcha de otros mecanismos compensadores. Sistema renina-angiotensina- aldosterona, secreción de hormona antidiurética, factor natriurético auricular, cuyo objetivo es modificar fundamentalmente la circulación periférica. • 4 . Otros mecanismos tardíos. • Puramente cardíacos, como es la hipertrofia y dilatación del corazón, dan identidad clínica a la insuficiencia cardíaca crónica. Monday, February 16, 2015 6
  7. 7. • En la hipótesis neurohormonal se piensa que la IC progresa porque sistemas endógenos neurohormonales activados por la injuria inicial ejercen un efecto perjudicial sobre la circulación (vasoconstricción y retención de sodio y agua). • Mecanismos que intervienen: • Activación del Sistema Nervioso Simpático • Sistema Renina Angiotensina- Aldosterona • El aumento del retorno venoso • Hipertrofia ventricular • Contractilidad • Peptidos Natriuréticos Monday, February 16, 2015 7
  8. 8. RESPUESTA NEUROHORMONAL ACTIVACION SRAA ACTIVACION SNS RETENCION HIDROSALINA VASOCONSTRICCION AUMENTO FC Y CONTRACTILIDAD CARDIOTOXICIDAD DIRECTA AUMENTO ESTRÉS PARED MIOCARDIO AUMENTO NECESIDADES DE O2 HIPERTROFIA MIOCARDIO DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD DAÑO MIOCITOS REMODELADO VENTRICULAR
  9. 9. Vasodilatadores - ¿Por qué? • Aumentan el Flujo sanguíneo Tisular • Reducen la Tensión Arterial. • Reducen la Presión Venosa. Efecto Neto: • Disminución de la Precarga (Presión de LLENADO). • Disminución de la Postcarga(Resistencia Vascular). • REDUCCION DEL TRABAJO MIOCARDICO Monday, February 16, 2015 9
  10. 10. • Vasodilatadores VENOSOS • NTG • Isosorbide • Vasodilatadores ARTERIALES • Hidralazina • Vasodilatadores Arterio-Venosos • IECAS • ARA II • Bloq Ca Monday, February 16, 2015 10
  11. 11. • IECAS Monday, February 16, 2015 11
  12. 12. Monday, February 16, 2015 12
  13. 13. SOLVD Prev. • Pacientes asintomáticos con FE< 35% • Enalapril vs Placebo • Reducción riesgo 20% (p=0,001) • < hospitalizaciones por IC y muerte por IC RR 20% (p=0,001) • Seguimiento 4 años: < IC y hospitalizaciones 37% y 36%. Monday, February 16, 2015 13
  14. 14. SOLVD Tto. • Reducción mortalidad cualq causa 16% y por IC progresiva 22%. • Reducción punto final muerte/internación 26% (p=0,0001). La mayor prolongación de sobrevida con enalapril se observa en aquellos pacientes con más baja FE. Monday, February 16, 2015 14
  15. 15. HOPE • Ptes. > 55 años, enfermedad vascular, DTB o FR para ECV. • Ramipril 10 mg vs Placebo • Seguimiento 5 años Monday, February 16, 2015 15
  16. 16. COSNSENSUS • Ptes. IC CF IV, 70 años • Enalapril vs Placebo + tto convencional • Reducción del riesgo de mortalidad a 6 meses y 12 meses, 40% y 31% respectivamente. • Reducción mortalidad 51% IC progresiva. • Mejoría significativa de la CF, cardiomegalia con enalapril. • Seguimiento 10 años: supervivencia se prolonga 50%. Monday, February 16, 2015 16
  17. 17. METANALISIS • 32 ensayos controlados con placebo (n=7105) • tratamiento con IECAs al menos 8 semanas • mortalidad total OR 0,77 / 0,67-0,88 • muerte o ingreso por ICC OR 0,65 / 0,57-0,74 • muerte por progresión de ICC OR 0,69 / 0,58-0,83 • mortalidad en FE<25% OR 0,69 / 0,57-0,85 • mortalidad en FE>25% OR 0,98 / 0,78-1,23 • muerte o ingreso ICC FE<25% OR 0,53 / 0,43-0,65 • muerte o ingreso ICC FE>25% OR 0,85 / 0,69-1,04 Monday, February 16, 2015 17
  18. 18. • Los distintos estudios clínicos han demostrado que los IECAS tienen un efecto de clase al disminuir significativamente la mortalidad total y las internaciones por IC. Además en ptes asintomáticos con baja FE, prolongan el tiempo hasta la aparición de la IC y reducen la mortalidad. • Indicados deterioro de la FSVI con o sin IC (Clase I – A). Monday, February 16, 2015 18
  19. 19. ARA II Diferentes estudios como el Elite I y II, CHARM Alternativo, Valiant, Ontarget u Optimal no mostraron diferencias significativas en puntos finales duros versus los IECAS, siendo estos NO inferiores a los IECAS en caso de contraindicacion o necesidad de abandono de IECA. La asociación ARA/IECA solo aumento las complicaciones Monday, February 16, 2015 19
  20. 20. NITRATOS • Produce una vasodilatación venosa y a altas dosis produce también vasodilatación arteriolar. • Reduce la presión de llenado ventricular y mejora el flujo coronario en las zonas isquémicas, lo que aumenta el suministro de oxígeno al miocardio. • Se emplea principalmente como antianginoso, pero también como coadyuvante en la IC congestiva. • La mayor información disponible sobre el empleo de nitratos en la insuficiencia cardíaca congestiva crónica es su asociación con hidralazina. Monday, February 16, 2015 20
  21. 21. HIDRALAZINA • Vasodilatador periférico por relajación del músculo liso arteriolar. • Ello conduce a un aumento del gasto cardíaco con una ligera reducción en la presión de llenado ventricular y un aumento en la frecuencia cardíaca Monday, February 16, 2015 21
  22. 22. Estudio A-HeFT: - Pte con IC CF III, raza negra - Combinación tto habitual + hidralazina - La combinación fue eficaz y aumentó la supervivencia. V-HeFT - Hidralazina + isosorbide - Reducción de la mortalidad total 22% (p=0,09). - Mayor beneficio en paciente de raza negra. V-HeFT II - Enalapril fue superior a hidralazina + isosorbide para reducir mortalidad. - Reducción mortalidad total 23% (p=0,08) Monday, February 16, 2015 22
  23. 23. • PÉPTIDO NATRIUTÉTICOS: posee propiedades vasodilatadoras, inhibidoras de la renina, natriuresis. • En pacientes con insuficiencia cardiaca, las concentraciones plasmáticas circulantes de ANP, BNP y los fragmentos terminales de sus prohormonas (NT- proANP y NT-proBNP) están elevadas, debido a que el sistema hormonal cardiaco se activa al incrementarse el estiramiento de la pared. Monday, February 16, 2015 23
  24. 24. PARADIGM HF 8.442 pacientes con insuficiencia cardíaca clase funcional ≥II y fracción de eyección ≤40%. LCZ696 (valsartan+Neprilisina) vs. Enalapril. Se definió como punto final primario a la muerte de causa cardiovascular y las internaciones por insuficiencia cardíaca. El LCZ696 redujo la muerte total y la muerte de causa cardiovascular de manera significativa. Asimismo el LCZ696 redujo las internaciones por causa cardiovascular y disminuyó los síntomas y la limitación por insuficiencia cardíaca, de manera significativa. Monday, February 16, 2015 24
  25. 25. Monday, February 16, 2015 25

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