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MÓDULO
NEUROANESTESIOLOGÍA ANESTESIA PARA
LESIONES
SUPRATENTORIALES
25 DE MARZO DEL 2023.
PROFESOR TITULAR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA.
INTRODUCCIÓN
 Los TS son aquellos que se localizan por encima
de la tienda del cerebelo, pudiendo afectar a
hemisferios cerebrales, ganglios basales, tálamo,
hipotálamo, ventrículos laterales y cuerpo calloso.
 Los lóbulos frontal, temporal y parietal las
localizaciones más frecuentes.
 En adultos jóvenes son frecuentes los gliomas de
bajo grado y, a partir de los 30-40 años, aumenta
la incidencia de metástasis.
 Entre los cánceres que metastatizan al SNC con
mayor frecuencia, se encuentran pulmón, mama,
riñón, colon, tiroides y melanoma.
Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-
tumores-supratentoriales-parte-i/
CLASIFICACION DE LA OMS.
*1979
Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.
• OMS Grado I: Tumores circunscritos, de lento crecimiento y bajo potencial de
conversión a un tumor de mayor malignidad.
• OMS Grado II: Tumores de borde difuso, lento crecimiento y, algunos, con
tendencia a progresar a tumores de mayor malignidad.
• OMS Grado III: Tumores infiltrantes con células atípicas o anaplásicas y mayor
número de mitosis.
• OMS Grado IV: Tumores de rápido crecimiento con alta tasa mitótica, pudiendo
presentar vasos de neoformación y áreas de necrosis.
CLASIFICACION DE LA OMS.
*2016
Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.
La clasificación de tumores del sistema nervioso central OMS versión 2016
introduce por primera vez la necesidad de contar con la realización de
estudios de biología molecular en algunos TPSNC. para la correcta
clasificación en tumores oligodendrogliales y meduloblastoma
CLASIFICACION DE LA OMS.
*2016
Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.
CLASIFICACION DE LA OMS.
*2016
Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.
SUPRATENTORIALES.pptx
Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
Los tumores cerebrales pueden
producir síntomas por invasión
cerebral local, compresión de
estructuras adyacentes y aumento
de la presión intracraneal (PIC).
EVALUACIÓN
PREANESTÉSICA
EVALUACION NEUROLOGICA
Las masas supratentoriales se suelen manifestar
con convulsiones, déficits neurológicos o
síndrome de hipertensión intracraneana.
Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
DÉFICIT NEUROLÓGICO
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Déficit neurológico:
 Se presenta cuando hay compromiso de áreas elocuentes de la corteza.
 Los síntomas dependerán de la localización del tumor pudiendo presentar
síntomas motores, sensoriales o mixtos.
EVALUACION NEUROLOGICA
Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
DÉFICIT NEUROLÓGICO
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Síntomas de hipertensión endocraneana:
 Cuando el tumor no compromete áreas elocuentes de la corteza.
 Síntomas por compresión de estructuras vecinas.
 Incluye cefalea que suele ser de intensidad progresiva, hipersensibilidad del cuero
cabelludo, rigidez de nuca. Puede existir confusión, vómito el cual es un síntoma tardío,
en proyectil. Síntomas visuales incluyen amaurosis, hemianopsia, diplopía.
 La hernia del uncus ocurre al desplazarse éste a lo largo del borde libre del tentorio.
EVALUACION NEUROLOGICA
Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
DÉFICIT NEUROLÓGICO
EVALUACIÓN PREANESTÉSICA
Síndrome Convulsivo:
 Síntoma inicial en la mitad de los casos.
 Más frecuente en pacientes con tumores frontales.
 La manifestación local ayuda a identificar la localización del tumor.
EVALUACION NEUROLOGICA
MANEJO
PERIOPERATORIO
El procedimiento operatorio
planeado, incluyendo el
abordaje quirúrgico, la posición
del paciente, el uso de
monitorización neurofisiológica
intraoperatoria y cualquier
dificultad anticipada debe ser
discutida con el neurocirujano
previo a la cirugía.
Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
DÉFICIT NEUROLÓGICO
MANEJO PERIOPERATORIO
 Glucocorticoides: habitualmente estos pacientes están en tratamiento con
dexametasona para disminuir el edema peritumoral. Como excepción, se evitan
cuando exista alta sospecha de linfoma.
 Anticomiciales: los pacientes que toman esta medicación deben continuarla en el
perioperatorio. Estos medicamentos pueden afectar el metabolismo de una gran
variedad de fármacos, especialmente relajantes musculares.
PREMEDICACIÓN
Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
 Cuando el paciente no tiene déficit de conciencia es recomendable
administrar premedicacion para ansiolisis (benzodiazepinas, agonistas a2).
 Es necesario valorar riesgo-beneficio. Ya que la sedación puede producir
hipoventilación, retención de CO2, vasodilatación cerebral, aumento del
volumen vascular cerebral y mayor hipertensión intracraneana.
MANEJO PERIOPERATORIO
PREMEDICACIÓN
MONITORIZACIÓN
• Permite un estricto control de la PA y facilita las muestras
gasométricas, necesarias para evaluar la correcta ventilación
y el estado hidroelectrolítico.
• Su canalización se prefiere antes de la inducción en pacientes
con gran efecto masa o importante comorbilidad para
monitorizar mejor los cambios hemodinámicos.
• El traductor debe colocarse idealmente a nivel del conducto
auditivo externo para facilitar el cálculo de la PPC.
Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-
tumores-supratentoriales-parte-i/
CATÉTER ARTERIAL
MONITORIZACIÓN
• El CVC se emplea en los casos con alto riesgo de
sangrado, embolismo aéreo y/o previsión de uso de
drogas vasoactivas, así como para la medición de
PVC.
• Menor incidencia de complicaciones: yugular
externa, cefálica, basílica, femoral.
• Yugular interna: riesgo de punción a carótida.
• Subclavia: riesgo de neumotórax.
CATÉTER VENOSO CENTRAL
Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
MONITORIZACIÓN
• Necesaria por la manipulación extensa de
líquidos corporales, y la diuresis esperada.
• La diuresis se mide cada hora, y se incluye en el
balance hídrico.
SONDA VESICAL
Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
MONITORIZACIÓN
• La hipotermia reduce el CMR y el daño cerebral
isquémico, considerándose una medida
neuroprotectora pero, incluso mínimos grados de
hipotermia, disminuyen la función plaquetaria y alteran
la coagulación.
• Se aboga por el mantenimiento de la normotermia,
siendo frecuente el uso de mantas de calentamiento
por aire forzado para lograr este objetivo durante la
cirugía.
Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-
tumores-supratentoriales-parte-i/
TEMPERATURA
MONITORIZACIÓN
• Las respuestas evocadas se ven más afectadas, de
forma dosis-dependiente, por los anestésicos
volátiles y el óxido nitroso que por los anestésicos iv,
siendo los potenciales evocados motores (PEM) los
más sensibles a este efecto.
• Los bloqueantes neuromusculares (BNM) afectan al
electromiograma (EMG) y al registro de los PEM, por
lo que deben ser evitados durante su
monitorización.
Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-
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NEUROFISIOLOGICO
FASES DE LA ANESTESIA
 INDUCCIÓN: Debe perseguir estabilidad hemodinámica, mediante una
selección adecuada de fármaco y dosis para mantener la PPC y evitar la
respuesta hipertensora de la laringoscopia.
 MONITORIZACION INVASIVA: El paciente iende a presentar hipotensión, al no
estar recibiendo mucho estímulo quirurgico, por lo tanto se debe mantener
un nivel de anestesia superficial.
 POSICIONAMIENTO: Participación activa para asegurarnos que las zonas de
presión queden protegidas, y que la postura del cuello no dificulte la
ventilación, el retorno venoso yugular.
 INCISION: Se debe profundizar la anestesia unos inutos antes, por el estimulo
doloroso.
 RESECCIÓN DEL TUMOR: Es la fase más larga, el sangrado suele ser
importante, pero no el dolor. Profundidad anestésica menor, asegurando la
inmovilidad
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POSICIÓN
 La posición supina con leve elevación de la cabeza (15-30º)
para favorecer el drenaje venoso y ligera rotación para
mejorar la exposición quirúrgica es la más usada.
 La cabeza del paciente puede inomvilizarse con la fijación
de unos clavos mediante el cabezal de Mayfield, lo que
supone un estímulo altamente doloroso, breve y repentino.
 Se recomienda la infiltración con anestésico local de vida
media larga en los lugares de anclaje del Mayfield o
bloqueo del cuero cabelludo (Scalp Block)
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POSICIÓN
 La hiperflexión de la columna cervical puede impedir el
drenaje venoso, aumentando la PIC, y causar edema de la
vía aérea. Simples medidas preventivas como asegurar una
distancia de 2 dedos entre el mentón y el pecho pueden
prevenir esta complicación.
 Normalmente se coloca un apoyo debajo de los hombros
para evitar una excesiva flexión y rotación de cuello. Las
rodillas deben estar levemente flexionadas para evitar
problemas de espalda.
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MANEJO HEMODINÁMICO
 La PA debe ser estrictamente controlada durante la
craneotomía,
 El objetivo de PAM óptima intraoperatoria continúa siendo
motivo de debate. Asumiendo una PIC (o PVC) normal de
5-10mmHg, una PAM de 75-90mmHg podría ser un
objetivo razonable en un paciente sin complicaciones.
 Para conseguir estos objetivos y lograr la estabilidad
hemodinámica, será necesario optimizar el volumen
intravascular, titular los agentes anestésicos a la intensidad
del estímulo quirúrgico y tratar enérgicamente los
episodios de hipotensión e HTA.
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MANTENIMIENTO Y MEDICAMENTOS
 Los agentes volátiles son vasodilatadores pero a
concentración inferior a 1CAM mantienen la respuesta al
CO2.
 De todos ellos, el sevoflurano es el inhalatorio con menor
capacidad de vasodilatación cerebral y que mejor preserva
la autorregulación. Aunque la incidencia de NVPO es
mayor que con TIVA.
 Diversos estudios señalan menor supervivencia en cirugía
oncológica con el uso de agentes volátiles por alteración
de la respuesta inmunológica.
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MANTENIMIENTO Y MEDICAMENTOS
 La anestesia con propofol requiere monitorización de
la profundidad anestésica y disminuye más la PAM,
aunque también disminuye más la PIC y aumenta la
PPC, tiene potencial anticonvulsivo, no interfiere con
los PEM y disminuye las NVPO.
 Se prefiere en pacientes con PIC elevada (+ BNM).
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MANTENIMIENTO Y MEDICAMENTOS
 Los opioides, cuando se administran con una
ventilación controlada, tienen efectos mínimos sobre la
fisiología cerebral, a excepción de la morfina que
puede aumentar el FSC por liberación de histamina.
 Por su vida media corta, el remifentanilo es de
elección, combinado con pequeñas dosis de opioides
de acción más larga o residual para control del dolor
postoperatorio
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MANTENIMIENTO Y MEDICAMENTOS
 La relajación neuromuscular durante la anestesia
general, disminuye la posibilidad de movimiento y tos
que pueden aumentar la PIC y producir deslizamiento
de los clavos, sangrado o, incluso lesión de columna
cervical, si se produce antes de la retirada del cabezal
de Mayfield.
 Los bloqueantes neuromusculares (BNM) afectan al
electromiograma (EMG) y al registro de los PEM.
 Algunos antiepilépticos (fenitoína, carbamacepina)
interaccionan con los BNM, generando cierta
resistencia a la relajación
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LÍQUIDOS
 El objetivo debe ser la euvolemia, idealmente guiada por objetivos
dinámicos, para mantener una adecuada PPC y prevenir el
edema cerebral.
 El suero salino 0.9% es el cristaloide de elección dado que es
ligeramente hiperosmolar en relación al plasma, pero grandes
volúmenes pueden causar acidosis hiperclorémica.
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LÍQUIDOS
 Las soluciones con glucosa deben evitarse, ya que podrían
empeorar el edema cerebral y aumentar el daño isquémico.
 Los coloides (albúmina 5-20%) pueden estar indicados en
pacientes hipovolémicos e hipotensos para expandir rápidamente
el volumen intravascular, limitando la sobrecarga hídrica.
 Los coloides con almidón deben evitarse dado que interfieren con
la función plaquetaria y pueden inducir coagulopatía, aumentando
el sangrado.
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MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL
 Un cerebro tenso dificulta la labor del cirujano y pone al
paciente en mayor riesgo de sangrado, de isquemia por
retracción y de lesión neurológica por la disección.
 Previo a la apertura de la duramadre se realiza una serie
de medidas para que el cerebro se encuentre en las
mejores condiciones
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MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL
 Elevación de la cabeza para facilitar drenaje venoso.
 Glucocorticoides para reducir el edema vasogénico. El régimen
estándar suele comenzar con una dosis de 10mg de dexametasona
(0.1-0.3mg/kg IV) seguida de 4mg/6h.
 Diuréticos de asa (furosemida 0.3-0.6mg/kg IV) para disminuir el
volumen sanguíneo y descender la producción de LCR. Estos
efectos ocurren en ausencia de cambios en la osmolaridad
plasmática, pero no son tan efectivos como el manitol en reducir la
PIC.
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MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL
 Manitol 20% (0.25-1g/kg IV): causa un incremento inicial del
volumen intravascular seguido de una intensa diuresis osmótica.
Su efecto beneficioso sobre la PIC se observa en 10-15min y
provee un adecuado campo durante 2-3h.
Debería evitarse en pacientes que no toleran la expansión
intravascular inicial (insuficiencia cardiaca) o que no pueden
eliminarlo (insuficiencia renal).
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Osmoterapia: requieren una BHE intacta para
ejercer su efecto osmótico.
MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL
 Suero salino hipertónico 3% (SSH; 3-5ml/kg IV): produce
una elevación aguda y transitoria del sodio. En infusión
rápida como adyuvante o reemplazo del manitol (seguro
y eficaz como éste último).
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Osmoterapia: requieren una BHE intacta para
ejercer su efecto osmótico.
MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL
 Hiperventilacion. Es una maniobra muy eficaz. Pero no
se recomienda bajar la PaCO2 por debajo de 25 mmHg.
 Cambio de técnica anestésica. Pasar a anestesia
intravenosa buscando disminuir el volumen cerebral.
 Craneotomía amplia o drenaje de LCR por
ventriculostomía.
 En ocasiones el edema no es controlable. En estos
casos se deja la craniectomía y se realiza
marzupialización del hueso. El paciente asa a UCI
intubado para tratamiento anti-edema agresivo por dos o
tres días.
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MANEJO
POSTOPERATORIO
En mayoría de las craneotomías
que transcurren sin incidencias, el
paciente puede ser despertado y
extubado en quirófano para hacer
poder hacer una evaluación
precoz del estado neurológico
Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-
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MANEJO POSOPERATORIO
 En caso de importantes pérdidas sanguineas, grandes
tumores que requieren una extensa disección, edema
cerebral, proximidad del tumor de centros vitales o
alteración preoperatoria del nivel de conciencia, se debe
considera retrasar la extubación.
Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-
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MANEJO POSOPERATORIO
 Se asocia a aumentos bruscos de la PA, que deben ser anticipados y/o
tratados ya que pueden originar aumento de la PIC, sangrado
intracraneal o empeoramiento del edema cerebral en áreas donde la BHE
esté dañada. Por este motivo, la técnica debe ser suave y controlada.
 El paciente debe estar lo suficientemente despierto para realizar una
valoración neurológica simple.
Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-
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El despertar
MANEJO POSOPERATORIO
• Titular los anestésicos hacia la mínima anestesia residual que
permita el examen neurológico.
• Reversión completa de BNM, idealmente guiada por TOF, para evitar la
relajación residual.
• Retorno progresivo de la PaCO2 hacia 40mmHg en caso de
hiperventilación
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El despertar
MANEJO POSOPERATORIO
• La lidocaína (1-1.5mg/kg IV) favorece una educción más suave.
Disminuye la tos a la extubación.
• Profilaxis NVPO.
• Limitar el consumo de oxígeno: a través del adecuado control del
dolor y la prevención del temblor postoperatorio, procurando mantener
la normotermia.
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El despertar
MANEJO POSOPERATORIO
• Si se produjera un retraso en el despertar no
justificado por la farmacología o por la propia
cirugía, y, una vez descartadas causas corregibles,
debería realizarse una prueba de imagen (TC) para
descartar una posible complicación
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El despertar
MANEJO POSOPERATORIO
• Cuando la cirugía procedió sin eventualidades, el
postoperatorio suele transcurrir sin complicaciones y
desde el segundo día el paciente puede ir a una
habitación normal, se le autoriza la vía oral y se le
retira toda monitoría invasiva.
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POSTOPERATORIO TARDÍO
MANEJO POSOPERATORIO
• Síndrome meníngeo. Cuando es temprano suele asociarse a
hemorragia intra parenquimatosa, o coágulos residuales en el
espacio subaracnoideo. Cuando es tardío hay que descartar
proceso infeccioso.
• TVP. La incidencia en pacientes con gliomas puede ser hasta de
20%. Se sugiere inicio de heparinas de bajo peso molecular a dosis
profilácticas luego de 24 horas de posoperatorio.
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POSTOPERATORIO TARDÍO - COMPLICACIONES
BIBLIOGRAFIA.
• Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las
Condes. 2017;28(3):339–42.
• Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente
neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
• Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet].
AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from:
https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-tumores-supratentoriales-parte-i/

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  • 1. ELABORA: R3A BRENDA VERÓNICA PÉREZ PLATA. MÓDULO NEUROANESTESIOLOGÍA ANESTESIA PARA LESIONES SUPRATENTORIALES 25 DE MARZO DEL 2023. PROFESOR TITULAR: DR. MIGUEL ÁNGEL LÓPEZ OROPEZA.
  • 2. INTRODUCCIÓN  Los TS son aquellos que se localizan por encima de la tienda del cerebelo, pudiendo afectar a hemisferios cerebrales, ganglios basales, tálamo, hipotálamo, ventrículos laterales y cuerpo calloso.  Los lóbulos frontal, temporal y parietal las localizaciones más frecuentes.  En adultos jóvenes son frecuentes los gliomas de bajo grado y, a partir de los 30-40 años, aumenta la incidencia de metástasis.  Entre los cánceres que metastatizan al SNC con mayor frecuencia, se encuentran pulmón, mama, riñón, colon, tiroides y melanoma. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 3. CLASIFICACION DE LA OMS. *1979 Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42. • OMS Grado I: Tumores circunscritos, de lento crecimiento y bajo potencial de conversión a un tumor de mayor malignidad. • OMS Grado II: Tumores de borde difuso, lento crecimiento y, algunos, con tendencia a progresar a tumores de mayor malignidad. • OMS Grado III: Tumores infiltrantes con células atípicas o anaplásicas y mayor número de mitosis. • OMS Grado IV: Tumores de rápido crecimiento con alta tasa mitótica, pudiendo presentar vasos de neoformación y áreas de necrosis.
  • 4. CLASIFICACION DE LA OMS. *2016 Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42. La clasificación de tumores del sistema nervioso central OMS versión 2016 introduce por primera vez la necesidad de contar con la realización de estudios de biología molecular en algunos TPSNC. para la correcta clasificación en tumores oligodendrogliales y meduloblastoma
  • 5. CLASIFICACION DE LA OMS. *2016 Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.
  • 6. CLASIFICACION DE LA OMS. *2016 Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42.
  • 8. Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005. Los tumores cerebrales pueden producir síntomas por invasión cerebral local, compresión de estructuras adyacentes y aumento de la presión intracraneal (PIC). EVALUACIÓN PREANESTÉSICA EVALUACION NEUROLOGICA Las masas supratentoriales se suelen manifestar con convulsiones, déficits neurológicos o síndrome de hipertensión intracraneana.
  • 9. Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005. DÉFICIT NEUROLÓGICO EVALUACIÓN PREANESTÉSICA Déficit neurológico:  Se presenta cuando hay compromiso de áreas elocuentes de la corteza.  Los síntomas dependerán de la localización del tumor pudiendo presentar síntomas motores, sensoriales o mixtos. EVALUACION NEUROLOGICA
  • 10. Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005. DÉFICIT NEUROLÓGICO EVALUACIÓN PREANESTÉSICA Síntomas de hipertensión endocraneana:  Cuando el tumor no compromete áreas elocuentes de la corteza.  Síntomas por compresión de estructuras vecinas.  Incluye cefalea que suele ser de intensidad progresiva, hipersensibilidad del cuero cabelludo, rigidez de nuca. Puede existir confusión, vómito el cual es un síntoma tardío, en proyectil. Síntomas visuales incluyen amaurosis, hemianopsia, diplopía.  La hernia del uncus ocurre al desplazarse éste a lo largo del borde libre del tentorio. EVALUACION NEUROLOGICA
  • 11. Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005. DÉFICIT NEUROLÓGICO EVALUACIÓN PREANESTÉSICA Síndrome Convulsivo:  Síntoma inicial en la mitad de los casos.  Más frecuente en pacientes con tumores frontales.  La manifestación local ayuda a identificar la localización del tumor. EVALUACION NEUROLOGICA
  • 12. MANEJO PERIOPERATORIO El procedimiento operatorio planeado, incluyendo el abordaje quirúrgico, la posición del paciente, el uso de monitorización neurofisiológica intraoperatoria y cualquier dificultad anticipada debe ser discutida con el neurocirujano previo a la cirugía.
  • 13. Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005. DÉFICIT NEUROLÓGICO MANEJO PERIOPERATORIO  Glucocorticoides: habitualmente estos pacientes están en tratamiento con dexametasona para disminuir el edema peritumoral. Como excepción, se evitan cuando exista alta sospecha de linfoma.  Anticomiciales: los pacientes que toman esta medicación deben continuarla en el perioperatorio. Estos medicamentos pueden afectar el metabolismo de una gran variedad de fármacos, especialmente relajantes musculares. PREMEDICACIÓN
  • 14. Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.  Cuando el paciente no tiene déficit de conciencia es recomendable administrar premedicacion para ansiolisis (benzodiazepinas, agonistas a2).  Es necesario valorar riesgo-beneficio. Ya que la sedación puede producir hipoventilación, retención de CO2, vasodilatación cerebral, aumento del volumen vascular cerebral y mayor hipertensión intracraneana. MANEJO PERIOPERATORIO PREMEDICACIÓN
  • 15. MONITORIZACIÓN • Permite un estricto control de la PA y facilita las muestras gasométricas, necesarias para evaluar la correcta ventilación y el estado hidroelectrolítico. • Su canalización se prefiere antes de la inducción en pacientes con gran efecto masa o importante comorbilidad para monitorizar mejor los cambios hemodinámicos. • El traductor debe colocarse idealmente a nivel del conducto auditivo externo para facilitar el cálculo de la PPC. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ CATÉTER ARTERIAL
  • 16. MONITORIZACIÓN • El CVC se emplea en los casos con alto riesgo de sangrado, embolismo aéreo y/o previsión de uso de drogas vasoactivas, así como para la medición de PVC. • Menor incidencia de complicaciones: yugular externa, cefálica, basílica, femoral. • Yugular interna: riesgo de punción a carótida. • Subclavia: riesgo de neumotórax. CATÉTER VENOSO CENTRAL Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
  • 17. MONITORIZACIÓN • Necesaria por la manipulación extensa de líquidos corporales, y la diuresis esperada. • La diuresis se mide cada hora, y se incluye en el balance hídrico. SONDA VESICAL Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005.
  • 18. MONITORIZACIÓN • La hipotermia reduce el CMR y el daño cerebral isquémico, considerándose una medida neuroprotectora pero, incluso mínimos grados de hipotermia, disminuyen la función plaquetaria y alteran la coagulación. • Se aboga por el mantenimiento de la normotermia, siendo frecuente el uso de mantas de calentamiento por aire forzado para lograr este objetivo durante la cirugía. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ TEMPERATURA
  • 19. MONITORIZACIÓN • Las respuestas evocadas se ven más afectadas, de forma dosis-dependiente, por los anestésicos volátiles y el óxido nitroso que por los anestésicos iv, siendo los potenciales evocados motores (PEM) los más sensibles a este efecto. • Los bloqueantes neuromusculares (BNM) afectan al electromiograma (EMG) y al registro de los PEM, por lo que deben ser evitados durante su monitorización. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ NEUROFISIOLOGICO
  • 20. FASES DE LA ANESTESIA  INDUCCIÓN: Debe perseguir estabilidad hemodinámica, mediante una selección adecuada de fármaco y dosis para mantener la PPC y evitar la respuesta hipertensora de la laringoscopia.  MONITORIZACION INVASIVA: El paciente iende a presentar hipotensión, al no estar recibiendo mucho estímulo quirurgico, por lo tanto se debe mantener un nivel de anestesia superficial.  POSICIONAMIENTO: Participación activa para asegurarnos que las zonas de presión queden protegidas, y que la postura del cuello no dificulte la ventilación, el retorno venoso yugular.  INCISION: Se debe profundizar la anestesia unos inutos antes, por el estimulo doloroso.  RESECCIÓN DEL TUMOR: Es la fase más larga, el sangrado suele ser importante, pero no el dolor. Profundidad anestésica menor, asegurando la inmovilidad Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 21. POSICIÓN  La posición supina con leve elevación de la cabeza (15-30º) para favorecer el drenaje venoso y ligera rotación para mejorar la exposición quirúrgica es la más usada.  La cabeza del paciente puede inomvilizarse con la fijación de unos clavos mediante el cabezal de Mayfield, lo que supone un estímulo altamente doloroso, breve y repentino.  Se recomienda la infiltración con anestésico local de vida media larga en los lugares de anclaje del Mayfield o bloqueo del cuero cabelludo (Scalp Block) Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 22. POSICIÓN  La hiperflexión de la columna cervical puede impedir el drenaje venoso, aumentando la PIC, y causar edema de la vía aérea. Simples medidas preventivas como asegurar una distancia de 2 dedos entre el mentón y el pecho pueden prevenir esta complicación.  Normalmente se coloca un apoyo debajo de los hombros para evitar una excesiva flexión y rotación de cuello. Las rodillas deben estar levemente flexionadas para evitar problemas de espalda. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 23. MANEJO HEMODINÁMICO  La PA debe ser estrictamente controlada durante la craneotomía,  El objetivo de PAM óptima intraoperatoria continúa siendo motivo de debate. Asumiendo una PIC (o PVC) normal de 5-10mmHg, una PAM de 75-90mmHg podría ser un objetivo razonable en un paciente sin complicaciones.  Para conseguir estos objetivos y lograr la estabilidad hemodinámica, será necesario optimizar el volumen intravascular, titular los agentes anestésicos a la intensidad del estímulo quirúrgico y tratar enérgicamente los episodios de hipotensión e HTA. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 24. MANTENIMIENTO Y MEDICAMENTOS  Los agentes volátiles son vasodilatadores pero a concentración inferior a 1CAM mantienen la respuesta al CO2.  De todos ellos, el sevoflurano es el inhalatorio con menor capacidad de vasodilatación cerebral y que mejor preserva la autorregulación. Aunque la incidencia de NVPO es mayor que con TIVA.  Diversos estudios señalan menor supervivencia en cirugía oncológica con el uso de agentes volátiles por alteración de la respuesta inmunológica. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 25. MANTENIMIENTO Y MEDICAMENTOS  La anestesia con propofol requiere monitorización de la profundidad anestésica y disminuye más la PAM, aunque también disminuye más la PIC y aumenta la PPC, tiene potencial anticonvulsivo, no interfiere con los PEM y disminuye las NVPO.  Se prefiere en pacientes con PIC elevada (+ BNM). Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 26. MANTENIMIENTO Y MEDICAMENTOS  Los opioides, cuando se administran con una ventilación controlada, tienen efectos mínimos sobre la fisiología cerebral, a excepción de la morfina que puede aumentar el FSC por liberación de histamina.  Por su vida media corta, el remifentanilo es de elección, combinado con pequeñas dosis de opioides de acción más larga o residual para control del dolor postoperatorio Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 27. MANTENIMIENTO Y MEDICAMENTOS  La relajación neuromuscular durante la anestesia general, disminuye la posibilidad de movimiento y tos que pueden aumentar la PIC y producir deslizamiento de los clavos, sangrado o, incluso lesión de columna cervical, si se produce antes de la retirada del cabezal de Mayfield.  Los bloqueantes neuromusculares (BNM) afectan al electromiograma (EMG) y al registro de los PEM.  Algunos antiepilépticos (fenitoína, carbamacepina) interaccionan con los BNM, generando cierta resistencia a la relajación Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 28. LÍQUIDOS  El objetivo debe ser la euvolemia, idealmente guiada por objetivos dinámicos, para mantener una adecuada PPC y prevenir el edema cerebral.  El suero salino 0.9% es el cristaloide de elección dado que es ligeramente hiperosmolar en relación al plasma, pero grandes volúmenes pueden causar acidosis hiperclorémica. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 29. LÍQUIDOS  Las soluciones con glucosa deben evitarse, ya que podrían empeorar el edema cerebral y aumentar el daño isquémico.  Los coloides (albúmina 5-20%) pueden estar indicados en pacientes hipovolémicos e hipotensos para expandir rápidamente el volumen intravascular, limitando la sobrecarga hídrica.  Los coloides con almidón deben evitarse dado que interfieren con la función plaquetaria y pueden inducir coagulopatía, aumentando el sangrado. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 30. MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL  Un cerebro tenso dificulta la labor del cirujano y pone al paciente en mayor riesgo de sangrado, de isquemia por retracción y de lesión neurológica por la disección.  Previo a la apertura de la duramadre se realiza una serie de medidas para que el cerebro se encuentre en las mejores condiciones Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 31. MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL  Elevación de la cabeza para facilitar drenaje venoso.  Glucocorticoides para reducir el edema vasogénico. El régimen estándar suele comenzar con una dosis de 10mg de dexametasona (0.1-0.3mg/kg IV) seguida de 4mg/6h.  Diuréticos de asa (furosemida 0.3-0.6mg/kg IV) para disminuir el volumen sanguíneo y descender la producción de LCR. Estos efectos ocurren en ausencia de cambios en la osmolaridad plasmática, pero no son tan efectivos como el manitol en reducir la PIC. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 32. MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL  Manitol 20% (0.25-1g/kg IV): causa un incremento inicial del volumen intravascular seguido de una intensa diuresis osmótica. Su efecto beneficioso sobre la PIC se observa en 10-15min y provee un adecuado campo durante 2-3h. Debería evitarse en pacientes que no toleran la expansión intravascular inicial (insuficiencia cardiaca) o que no pueden eliminarlo (insuficiencia renal). Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ Osmoterapia: requieren una BHE intacta para ejercer su efecto osmótico.
  • 33. MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL  Suero salino hipertónico 3% (SSH; 3-5ml/kg IV): produce una elevación aguda y transitoria del sodio. En infusión rápida como adyuvante o reemplazo del manitol (seguro y eficaz como éste último). Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ Osmoterapia: requieren una BHE intacta para ejercer su efecto osmótico.
  • 34. MANEJO DEL VOLUMEN CEREBRAL  Hiperventilacion. Es una maniobra muy eficaz. Pero no se recomienda bajar la PaCO2 por debajo de 25 mmHg.  Cambio de técnica anestésica. Pasar a anestesia intravenosa buscando disminuir el volumen cerebral.  Craneotomía amplia o drenaje de LCR por ventriculostomía.  En ocasiones el edema no es controlable. En estos casos se deja la craniectomía y se realiza marzupialización del hueso. El paciente asa a UCI intubado para tratamiento anti-edema agresivo por dos o tres días. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 35. MANEJO POSTOPERATORIO En mayoría de las craneotomías que transcurren sin incidencias, el paciente puede ser despertado y extubado en quirófano para hacer poder hacer una evaluación precoz del estado neurológico
  • 36. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 37. MANEJO POSOPERATORIO  En caso de importantes pérdidas sanguineas, grandes tumores que requieren una extensa disección, edema cerebral, proximidad del tumor de centros vitales o alteración preoperatoria del nivel de conciencia, se debe considera retrasar la extubación. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/
  • 38. MANEJO POSOPERATORIO  Se asocia a aumentos bruscos de la PA, que deben ser anticipados y/o tratados ya que pueden originar aumento de la PIC, sangrado intracraneal o empeoramiento del edema cerebral en áreas donde la BHE esté dañada. Por este motivo, la técnica debe ser suave y controlada.  El paciente debe estar lo suficientemente despierto para realizar una valoración neurológica simple. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ El despertar
  • 39. MANEJO POSOPERATORIO • Titular los anestésicos hacia la mínima anestesia residual que permita el examen neurológico. • Reversión completa de BNM, idealmente guiada por TOF, para evitar la relajación residual. • Retorno progresivo de la PaCO2 hacia 40mmHg en caso de hiperventilación Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ El despertar
  • 40. MANEJO POSOPERATORIO • La lidocaína (1-1.5mg/kg IV) favorece una educción más suave. Disminuye la tos a la extubación. • Profilaxis NVPO. • Limitar el consumo de oxígeno: a través del adecuado control del dolor y la prevención del temblor postoperatorio, procurando mantener la normotermia. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ El despertar
  • 41. MANEJO POSOPERATORIO • Si se produjera un retraso en el despertar no justificado por la farmacología o por la propia cirugía, y, una vez descartadas causas corregibles, debería realizarse una prueba de imagen (TC) para descartar una posible complicación Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ El despertar
  • 42. MANEJO POSOPERATORIO • Cuando la cirugía procedió sin eventualidades, el postoperatorio suele transcurrir sin complicaciones y desde el segundo día el paciente puede ir a una habitación normal, se le autoriza la vía oral y se le retira toda monitoría invasiva. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ POSTOPERATORIO TARDÍO
  • 43. MANEJO POSOPERATORIO • Síndrome meníngeo. Cuando es temprano suele asociarse a hemorragia intra parenquimatosa, o coágulos residuales en el espacio subaracnoideo. Cuando es tardío hay que descartar proceso infeccioso. • TVP. La incidencia en pacientes con gliomas puede ser hasta de 20%. Se sugiere inicio de heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas luego de 24 horas de posoperatorio. Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en- tumores-supratentoriales-parte-i/ POSTOPERATORIO TARDÍO - COMPLICACIONES
  • 44. BIBLIOGRAFIA. • Sinning M. Clasificación de los tumores cerebrales. Revista Médica Clínica Las Condes. 2017;28(3):339–42. • Ferrer LE, Niño MC. Neuroanestesia: Enfoque perioperatorio en el paciente neurológico. 1ª Ed. Editorial Distribuna. 2005. • Rodríguez Contreras R. Anestesia en tumores supratentoriales. parte I [Internet]. AnestesiaR. 2022 [cited 2023Apr2]. Available from: https://anestesiar.org/2022/anestesia-en-tumores-supratentoriales-parte-i/

Notas del editor

  1. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los tumores cerebrales en cuatro grados (I-IV), en orden ascendente de agresividad, representando los de grado IV (glioblastoma multiforme) mayor destrucción tisular, necrosis y edema asociado, a diferencia de los tumores de bajo grado (I-II)  que se asocian a efectos secundarios neurológicos mínimos La clasificación OMS presenta una implicancia terapéutica, pues las lesiones OMS grado I, es decir, circunscritas o de borde neto pueden ser removidas en su totalidad a través de la neurocirugía; las lesiones infiltrantes OMS II, III y IV, al presentar un borde difuso su exéresis suele ser incompleta, por lo que requieren seguimiento imagenológico y, especialmente en lesiones OMS III y IV tratamiento de carácter oncológico como radioterapia y quimioterapia.
  2. se han pesquisado alteraciones genéticas y epigenéticas que determinan subgrupos de tumores con diferente evolución (marcadores moleculares pronós ticos) y subgrupos con diferente respuesta a tratamientos (marcadores moleculares predictivos)
  3. Se organizan categorías que comparten características biológicas comunes, permitiendo así tomar mejores decisiones terapéuticas; Los oligodendrogliomas grado II y III IDH mutado y 1p19q codeletado han mostrado una mejor respuesta a tratamientos combinados de radioterapia y quimioterapia. Así el devastador glioblastoma se diagnostica hoy como glioblastoma IDH mutado (sobrevida global 31 meses), glioblastoma IDH nativo (sobrevida global 15 meses)
  4. el mejor pronóstico observado en meduloblastoma WNT ha llevado a plantear la evaluación de un tratamiento más conservador y con menor toxicidad.
  5.  sospecha de linfoma, ya que causan lisis de los linfocitos y disminuye el rendimiento diagnóstico de la biopsia
  6. GCTS: Deben ser administrados pre-operatoriamente (24-48h) ya que tienen un inicio de acción lento.
  7. GCTS: Deben ser administrados pre-operatoriamente (24-48h) ya que tienen un inicio de acción lento.
  8. GCTS: Deben ser administrados pre-operatoriamente (24-48h) ya que tienen un inicio de acción lento.
  9. GCTS: Deben ser administrados pre-operatoriamente (24-48h) ya que tienen un inicio de acción lento.
  10. (respuesta a órdenes sencillas, movilidad de miembros).
  11. (respuesta a órdenes sencillas, movilidad de miembros).
  12. (respuesta a órdenes sencillas, movilidad de miembros).
  13. (respuesta a órdenes sencillas, movilidad de miembros).
  14. (respuesta a órdenes sencillas, movilidad de miembros).
  15. (respuesta a órdenes sencillas, movilidad de miembros).