1.
20 טסוגוא , 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
1
ניתוח כשלים במטרה להגיע לסיבת השורש וליצר פתרון.
הפעם בשיטת Y's5 )או Whys5 )
זאב רונן
052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il

2.
התמודדות עם כשלים או הצלחה חלקית
20 אוגוסט, 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
2
 מה אנחנו עושים כאשר פרויקט לא מצליח, או עלה יותר מהמתוכנן, או נפגעו
לנו המכירות, או כל אתגר אחר שהצלחנו בו רק ברמה חלקית או כלל לא
הצלחנו?
 האם אנחנו מוצאים הסבר מהיר ומנסים שוב?
 האם אנחנו מבצעים תחקיר עמוק יותר ומנסים להגיע לסיבת השורש?

3.
הפתרון המידי: שמים פלסטר וממשיכים
20 אוגוסט, 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
3
 לא פעם אנחנו נתקלים בבעיה, בכשל מסוים. הכשל יכול להיות ביצור, ברכש,
במכירות או בכל תחום אחר.
 השאיפה הראשונית שלנו היא "לפתור" את הבעיה, לשים פלסטר, למצוא
סיבה, לתת פתרון ולהמשיך הלאה. אלא שאז נמצא שהכשל חוזר על עצמו.
 הרצון למצוא פתרון מהיר ממשיך לדחוף אותנו, ואנחנו מיד מוצאים סיבה
חדשה ופתרון חדש.
 אבל האם באמת הגענו לסיבת השורש לכשל? האם הפתרון שהגענו אליו,
מבטיח שהכשל לא יחזור על עצמו?

4.
חקירה שטחית של בעיה. דוגמה ראשונה
20 אוגוסט, 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
4
 באחת החברות בהן עבדתי, הייתה מופיעה מדי פעם בעיית איכות מסוימת על
פני השטח של המוצר ונאלצנו להחזיר את המוצר לתהליך יצור מחדש או לפסול
אותו.
 תהליך היצור היה מורכב מאד וכלל בתוכו עבודת אדם, עיבודים מכניים
וכימיים. בכל פעם שהופיעה אותה בעיית איכות, מיד ניתנו פתרונות שונים
בשיטת ניסוי ותהיה עד שהבעיה נעלמה ונדמה היה שנמצאה הסיבה והפתרון.
 עד ששוב הופיעה, ושוב בשיטת הניסוי ותהיה נמצא פתרון חדש לתקופה
מסוימת.
 האם באמת מצאנו את סיבת השורש לתופעה ואת הפתרון לסיבת השורש?
 כנראה שלא.

5.
חקירה שטחית של בעיה. דוגמה שניה
20 אוגוסט, 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
5
 בחברה אחרת נמצא באקראי פגם במוצר סופי.
 למרות שהפגם התגלה ממש במקרה ולא כתוצאה מתהליך היצור או הבקרה
השגרתיים, נעשה תחקיר מהיר, נמצא העובד "האשם" והוא קיבל נזיפה.
 גם כאן, לא נעשה ניתוח עמוק לאיתור סיבת השורש.
 בתוך זמן קצר הגיעו תלונות מלקוחות על מוצרים שהגיעו אליהם עם אותו
הפגם.
 רק אז נערך ניתוח מעמיק ובעקבותיו בוצעה סריקה במחסן התוצרת הגמורה
לאיתור מוצרים פגומים נוספים ונעשה שינוי בשיטות העבודה.
 בנוסף שונו נהלי היצור וגם נהלי הבקרה.

6.
סיבת השורש
20 אוגוסט, 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
6
סיבת השורש, היה הסיבה הראשונית, בשורש הדברים שגרמה לכשל. אם נמצא
אותה נוכל למצוא את הפתרון הנכון ולהבטיח שהכשל לא יחזור.

7.
5Y’s
20 טסוגוא , 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
7
 אחת השיטות לרדת לשורש הדברים קרויה 5Y's או 5 Why , לשאול למה? למה?
שוב ושוב חמש פעמים עד שנגיע לשורש, עד שלא יהיה מקום לרדת עוד רמה אחת
לעומק החקירה.
 השימוש בשיטה זו נעשה לראשונה בחברת טויוטה והם מצאו כי סטטיסטית,
חמישה מחזורים יתנו את הפתרון המתאים ומחזור נוסף לא יוסיף מידע חיוני.
 הטכניקה היא לשאול מדוע קרה הכשל.
 לחזור ולשאול שוב מדוע קרתה הסיבה שמצאנו בשאלה הראשונה וכך הלאה.
 דומה הדבר לילד ששואל אותנו "למה?", אנחנו פותרים אותו בתשובה כלשהי,
אך תשובתנו לא הניחה את דעתו, או שהעלתה תהיות נוספות והוא שוב שואל
"למה?", וכך שוב ושוב עד שנמצא דרך להשתיק אותו...

8.
דוגמה לשימוש בשיטת "למה – למה"
20 אוגוסט, 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
8
כדי לא להשתמש בדוגמאות מהחיים )במטרה להבטיח את הסודיות המקצועית של
החברות( אני מביא דוגמה כללית:
 תופעה: המצבר של הרכב מת.
 למה המצבר מת?
 למה האלטרנטור לא פעל?
 למה החגורה נקרעה?
 למה החגורה עברה בהרבה את אורך החיים המומלץ ולא הוחלפה?
 למה הרכב לא תוחזק וטופל לפי לוח הזמנים המומלץ ע"י היצרן?
 סיבה : הרכב שייך לכמה חברים ולא היה אחראי על האחזקה.
 פתרון: למנות אחראי אל הרכב והתחזוקה שלו.

9.
המלצה
20 אוגוסט, 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
9
אני ממליץ להתגבר על הפיתוי למצוא "פתרונות קלים ומהירים", לא לעשות
קיצורי דרך.
כאשר אנו נתקלים בכשל, בפרט כאשר הכשל חוזר על עצמו, אל תסתפקו בפתרונות
"מהשרוול".
תרדו לשורש הדברים ותייצרו פתרון לסיבת השורש.

10.
20 טסוגוא , 2014
זאב רונן B.Sc מצוינות בעסקים. נייד: 052-4767531
zeev.ronen@business-excellence.co.il
10
תודה על ההקשבה.
יש שאלות?
בבלוג שלי תמצאו חומר נוסף, תיאורי אירוע ועוד.
כדי להיכנס לאתר חפשו בגוגל:
"מצוינות בעסקים זאב רונן"
או
excellence.co.il-http://business /
ניתן גם להתקשר לנייד 4767531-052