Este documento presenta información sobre la anestesia para cirugía bariátrica. Aborda temas como la fisiopatología de la obesidad, condiciones especiales como el síndrome de apnea obstructiva del sueño, la valoración preoperatoria, la farmacología, el manejo intraoperatorio y los cuidados postoperatorios. El objetivo es brindar una evaluación y tratamiento seguros para pacientes con obesidad sometidos a procedimientos quirúrgicos.

1. HOSPITAL MILITAR
DR ALEJANDRO
DAVILA BOLAÑOS
ANESTESIA PARA CIRUGIA BARIATRICA
DR HECTOR RUGAMA
MAESTRO ANESTESIOLOGO
CMM
DR CARLOS A SEQUEIRA CRUZ
MEDICO RESIDENTE
MANAGUA- NICARAGUA

2. Contenido
1. Por qué? y qué es?
2. Fisiopatología
3. Condiciones especiales: SHO y AOS
4. Valoración Preoperatoria
5. Farmacología
6. Manejo Intraoperatorio
7. Cuidados postoperatorios

3. Por qué?

4. Por qué?
Problema de salud pública: 200 millones con sobrepeso
u obesidad en USA.
Segunda causa de mortalidad prevenible en USA.
En 2005: 1600 millones de adultos con sobrepeso y 400
millones de adultos obesos en el mundo.
Predicción 2015: 2300 millones de adultos con sobrepeso y
700 millones de adultos obesos en el mundo.
Fuente OMS: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/index/html

5. Por qué?
Alta incidencia de comorbilidades:
• Enfermedad coronaria
• HTA
• Dislipidemia
• DM
• Apnea obstructiva del sueño.
Pacientes especiales sometidos a procedimientos quirúrgicos con
mayor frecuencia.

6. Qué es?

7. Qué es?
Acumulación a anormal o excesiva de grasa.
Generalmente se define la obesidad según el índice de
masa corporal (IMC).
Valor IMC (kg/m2) Definición
18,5 - 25 Normal
25 - 30 Sobrepeso
30 - 40 Obesidad
40 - 50 Obesidad Mórbida
>50 Obesidad Extrema

8. Qué es?
Otras definiciones:
- Obesidad mórbida: 2x Peso Ideal
- Parámetros antropométricos: pliegues de grasa centrífuga
(bicipital y tricipital) o centrípeta (subescapular y
abdominal), la circunferencia braquial y el índice adiposo
muscular definido.
- Patrón de distribución: Indice cintura/cadera > 0,8
(androide).

10. Fisiopatología
Afecta el funcionamiento adecuado del
organismo
• Los sistemas cardiovascular y respiratorio, son los
sistemas que más afectan la morbimortalidad
perioperatoria de los pacientes con obesidad
mórbida.

12. Fisiopatología
Cardiovascular:
- Hipertensión arterial: Incrementa 3 veces la prevalencia,
comparado con pacientes delgados.
- Enfermedad Coronaria: Clara asociación entre la
obesidad – enfermedad coronaria (síndrome metabólico,
HTA, arterosclerosis).

13. Fisiopatología
Cardiovascular:
- Falla cardiaca: Factor de riesgo independiente. Cambios
estructurales (incremento dimensiones VI, alteración en la
relajación del VI y la función sistólica). Por cada
incremento de 1 kg/m2 en IMC aumenta el riesgo de ICC
5 y 7% en hombres y mujeres. Cor adiposum.

14. Obesidad
GC: 20-30 cc
/kg/grasa
Dilatación
Ventricular
Hipertrofia
Ventricular
Disminuye
compliance y fx
diastólica del VI.
Disfunción
sistólica VI
Aumento Vol.
Circulante
Cardiomegalia
HTA
ICC

15. Fisiopatología
Cardiovascular:
- Arritmias: Incrementa el riesgo, incluyendo FA, ectopia
ventricular, y muerte súbita cardiaca. Anormalidades en
repolarización cardiaca y en el sistema de conducción.
- HTP: Aumento del volumen sanguíneo pulmonar y la
vasoconstricción hipóxica.

16. Fisiopatología
Respiratorio
Volúmenes:
• Disminución del volumen de reserva espiratorio (VRE) proporcional al
sobrepeso.
• Disminución de la capacidad residual funcional (CRF).
Disminución
CRF
Disminución
CC y VC
Alteración
V/Q
Hipoxemia
Pobre tolerancia a la apnea

17. Fisiopatología
Respiratorio:
- Resistencia y compliance:
- Disminución hasta 30% de la compliance total.
- Incremento de la resistencia pulmonar total.
- Intercambio gaseoso:
- Afectado por zonas de espacio muerto
- Cortocircuito
- Es significativo después de la inducción anestésica.

18. FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA

19. Fisiopatología
Gastrointestinales:
- Obesos sin síntomas de ERGE tiene gradiente de resistencia
estómago y unión cardioesofágica similar a no obesos.
- No tienen residuo gástrico aumentado.
- Evidencia controversial. 75% > volumen gástrico y vaciamiento
aumentado.

20. Fisiopatología
Gastrointestinales:
- Hepático:
- 90% cambios histológicos
- 33% hígado graso sin repercusiones
funcionales.
- Elevaciones de la GPT que descienden con
la pérdida de peso

21. Fisiopatología
Endocrinas:
- Glucemias elevadas incrementa demandas de insulina,
con riesgo de insuficiencia pancreática y DM2.
- Hiperglucemia induce hipertrigliceridemia con aumento
de la lipólisis y de la producción de colesterol.

29. Condiciones Especiales

30. Condiciones Especiales
Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)
- 5% de pacientes con obesidad mórbida.
- Implica colapso episódico y bloqueo de la VAS durante el
sueño a pesar de esfuerzo respiratorio continuo.
- Tres categorías: AOS, hipopnea obstructiva, y resistencia
de la vía aérea superior (VAS).

31. Categoría Definición
Apnea
obstructiva
Cese total del flujo de aire por 10 segundos o
más a pesar de esfuerzo ventilatorio contínuo
AOS Cinco (5) o más episodios de apnea
obstructiva por hora.
Hipopnea
obstructiva
Disminución del 30-50% de flujo de aire por
10 segundos o más.
Resistencia
de la VAS
Ronquido durante el sueño con franca apnea
o hipopnea sin desaturación.

32. Condiciones Especiales
Apnea Obstructiva del
Sueño (AOS)
- Episodios de despertar
frecuentes resultan en
somnolencia durante el
día.
- Indice apnea/hipopnea
(IAH)> 5 + hipersomnia ó
síntomas: síndrome de
apnea del sueño.

33. Condiciones Especiales
Apnea Obstructiva del Sueño (AOS)
- Factores de riesgo: Género masculino, edad media y
obesidad.
- IAH>30: desaturación rápida severa en la inducción.
- IAH>30 + necesidad de CPAP>10 durante el sueño:
ventilación con máscara difícil.

34. Condiciones Especiales
Síndrome Hipoventilación Obesidad (SHO)
- Caracterizado: obesidad (IMC >30) + hipercapnia diurna
(PCO2 >47)
- Pérdida de la respuesta a la hipercapnia.
- Pickwick: obesidad, hipersomnia, hipoxia, hipercapnia,
policitemia y falla VD.

35. Valoración Preoperatoria

36. Valoración Preoperatoria
Objetivos:
- Valorar indicaciones y contraindicaciones del manejo
quirúrgico.
- Realizar una completa evaluación médica, psicológica y
nutricional.
- Tratar y optimizar las comorbilidades antes de la Qx.
- Educar a los pacientes sobre las opciones de tratamiento
y riesgos, y establecer expectativas realistas.

37. Valoración Preoperatoria
Indicaciones Manejo Quirúrgico:

38. Valoración Preoperatoria
Vía Aérea
- Valoración exhaustiva de la vía aérea
- Medición de la circunferencia de cuello a la altura del
cartílago tiroides. Riesgo aumentado si >43cm.
- No se correlaciona directamente con IMC altos.
- Mejores predictores: circunferencia cuello, género
másculino y Mallampatti =>III.

39. Valoración Preoperatoria
Cardiovascular:
- Evaluación de capacidad funcional como predictor.
- EKG obesos > 30 años y en comorbilidad cardiovascular.
- Enfermedad cardiovascular conocida, CF pobre o
cambios EKG deben ser valorados por cardiología y
definir necesidad de pruebas invasivas o no invasivas.
- Tamizaje en asintomáticos?
- Estatinas.

40. Valoración Preoperatoria
Respiratorio:
- Tamizaje y diagnóstico de AOS.
- Inicio preqx de CPAP o BiPAP al menos 4 semanas: reduce
hipercapnia, hipoxemia y vasoconstricción pulmonar.
- Tamizaje escala de sueño de Epworth >6 + ronquido= polisomnografía
(75%) = 82% AOS

41. Valoración Preoperatoria
Gastrointestinal:
- EVDA preQx en pacientes con síntomas de reflujo,
dispepsia o disfagia.
- Alternativa técnicas con contraste.
- Tamizaje y tratamiento para H. pilory.
- Pruebas función hepática y perfil lipídico.
- Colecistectomía profiláctica?

42. Valoración Preoperatoria
Hipercoagulabilidad:
- Obesidad es FR independente para eventos
tromboembólicos.
- Inicio profilaxis prequirúrgica, deambulación temprana y
HBPM hasta 10 días postquirúrgica.
- Filtro de vena cava: estasis venosa, IMC >60, obesidad
truncal, ETV previos, estado de hipercoagulabilidad
conocido.

43. Valoración Preoperatoria
Otros:
- Valoración psicológica.
- Valoración nutricional. Pérdida de peso
prequirúrgico 5-10% disminuye dificultad técnica
y mejora pronóstico.

44. Valoración Preoperatoria
Escalas de Riesgo:

45. Farmacología

46. Farmacología
Factores que alteran farmacocinética/fármacodinamia en
obesos mórbidos:
- Incremento del GC
- Incremento de la masa adiposa
- Incremento del peso corporal magro
- Incremento del volumen de líquido extracelular

47. Farmacología
Incremento del GC
- Afecta distribución y dilución del 1er minuto
- Necesidad de aumentar dosis de algunos medicamentos
para alcanzar concentraciones pico plasmáticas.
Incremento de la masa adiposa
- El tej adiposo aumentado del obeso mórbido esta
pobremente perfundido (5%vs 2% del GC)
- Por eso el VD de los agentes lipofílicos no se incrementan
proporcionalmente a la masa de tej adiposo.

48. Farmacología
Incremento del peso corporal magro (PCM)
- La relación PCM/PCT es menor en obesos.
- Incremento en la depuración lineal con PCM, no con PCT.
Incremento del volumen de líquido extracelular (LEC)
- Debido al contenido de líquido del tej adiposo.
- Incrementa el volumen de distribución de sustancias
hidrofílicas.

49. Farmacología

50. Farmacología
Agente Dosis Comentarios
Tiopental PCM Por la relación del PCM con el GC, y la concentración
plasmática pico.
Propofol Bolo: PCM
Inf.: PCT
Igual al tiopental. Mantenimiento por PCT según estudios
que demuestran igual depuración y VD.
Fentanil PCM Bolo y mantenimiento. Mejor titulado a necesidad.
Remifentanil PCM Se correlaciona con VD y depuración.
Succinilcolina PCT [] aumentada de colinesterasa.
Rocuronio PCI Igual tiempo de inicio y recuperación.
Vecuronio PCI Evitando sobredosificación.
Cisatracurio PCM Depuración y VD sin cambios.
Neostigmina Tiempo de recuperación mayor a dosis usuales con PCT.

51. Farmacología
Inhalados
No hay diferencias significativas o estudios
concluyentes sobre la superioridad de algún
agente (isofluorane, sevofluorane, desfluorane).

52. Manejo Intraoperatorio

53. Manejo Intraoperatorio
Monitoreo
- Línea arterial: Obesos mórbidos con enfermedad
cardiovascular severa o en quienes sea técnicamente
difícil la toma de PANI.
- CVC: Pacientes con difícil acceso venoso. Pueden
necesitar guía ecográfica.
- CAP: Enfermedad cardiovascular severa (SHO con HTP y
cor pulmonar)
- Importante monitoreo de T° y RNM

54. Manejo Intraoperatorio
Inducción
- Potencial VAD: Pida ayuda.
- Posición en “rampa”: 30°
- Despierto vs ISR
- Fibrobroncoscopia – Videolaringoscopia
- Utilización de CPAP no invasivo o VPP intermitente
en el periodo peri-intubación.

55. Manejo Intraoperatorio
Ventilación Mecánica
- Realización de maniobras de reclutamiento alveolar post-
intubación. Presión 40-55 cmH2O, 6 segundos, 3x, c/hora
- Mantener PEEP 8-10 cm H2O
- VT 6-10 cc/kg PCI con FR para mantener normocapnia.
- Mantener FiO2 0,4 - 0,8

56. Ventilación Mecánica

57. Manejo Intraoperatorio
Mantenimiento Anestésico
- TIVA vs General balanceada (Halogenado + Fentanil)
- Técnica mixta: Dificultad técnica para colocación de
catéter peridural.
- RNM con cisatracurio (atracurio).

58. Manejo Intraoperatorio
Extubación:
- Despierto y obedeciendo órdenes.
- Mantener posición en “rampa”, reducir FiO2 a 0,4 si es
posible, realizar maniobras de reclutamiento 10 minutos
antes, mantener PEEP 10cmH2O hasta la extubación.
- Monitoreo estricto de la RNM.

59. Cuidados Postoperatorios

60. Cuidados Postoperatorios
Analgesia:
- Disminuye morbilidad POP.
- AINEs coadyuvantes.
- PCA vs Analgesia epidural continua.

61. Cuidados Postoperatorios
Prevención Complicaciones Respiratorias
- Incidencia atelectasias hasta 45%
- Mantener posición semisentada y realizar terapia
respiratoria en POP inmediato.
- CPAP no invasivo de forma temprana con PaFi < 300,
manteniéndola por periodos prolongados de tiempo.
- Especial cuidado en pacientes con antecedente de AOS.
- UCI: AOS severa o comorbilidades.

62. Cuidados Postoperatorios
Otros Cuidados
- Prevención de eventos tromboembólicos: uso de HBPM y
movilización temprana.
- Alteraciones endocrinas con aumento de hormonas
contrarreguladoras, que estimulan glucogenolisis y
resistencia a la insulina.

63. Conclusiones

64. Conclusiones
- La obesidad debe considerarse una enfermedad con
repercusiones sistémicas, principalmente cardiovasculares
y respiratorias, con una incidencia aumentada de
importantes comorbilidades.
- La valoración preanestésica se debe centrar en la
optimización de las comorbilidades, así como en la
detección y estadificación de los pacientes con AOS.
- El manejo intraoperatorio implica un reto y un amplio
conocimiento de los cambios en la fisiología respiratoria y
en la farmacología de los pacientes obesos.

65. Gracias