1. PROGRAMA de ENTRENAMIENTO
para el MANEJO DE LA DEPRESIÓN en ATENCIÓN
PRIMARIA
Dr Juan Pablo Cornejo D
Médico Psiquiatra
UNIVERSIDAD de CHILE

2. EL PROYECTO FONDECYT 1130230

3. Es un programa de entrenamiento y
supervisión con apoyo tecnológico
dirigido a equipos de atención primaria
para mejorar el manejo de la depresión

4. PRESENTACIÓN DEL PROYECTO
• Objetivo general:
– Mejorar el manejo de la depresión en los centros de APS con un
programa de entrenamiento y supervisión integral, asistido
tecnológicamente.
• Objetivos específicos:
– Mejorar las habilidades del equipo de APS para el manejo de la
depresión.
– Mejorar la efectividad del programa de depresión en los centros de
APS.
– Mejorar los resultados de los pacientes deprimidos tratados en los
centros de APS.
– Detectar barreras para la implementación de la guía clínica.

5. PRESENTACIÓN DEL PROYECTO
• Intervención:
• Entrenamiento: se entrenará a los equipos de salud mental de los
centros APS seleccionados para integrar las recomendaciones de
la Guía Clínica de Depresión en su práctica cotidiana.
El entrenamiento comprende desarrollo de competencias clínicas,
trabajo en equipo multidisciplinario, estrategias para mejorar la
adherencia, entre otras.
El equipo de salud mental será evaluados después del entrenamiento
con el OSCE (Evaluación Clínica Objetiva Estructurada, en
español).

6. PRESENTACIÓN DEL PROYECTO
• Intervención:
• Grupo focal: posteriormente, el equipo de salud mental discutirá
las barreras que encontraron en la aplicación de la Guía Clínica de
Depresión. Junto a los especialistas, se discutirán estrategias
aplicables al contexto local para sortear estas barreras, la
implementación de estos cambios será evaluada posteriormente.
• Sistema colaborativo: se establecerá un sistema de colaboración,
asistido tecnológicamente, entre el equipo de especialistas y el
equipo de APS, que incluye: i) una central de llamadas para
reforzar la adherencia a tratamiento de los pacientes; y ii) un
sistema de consultoría psiquiátrica en línea para efectuar
recomendaciones en el manejo de los casos.

7. La depresión en adultos mayores como un
problema de salud pública y el Programa
Nacional de Depresión.

8. OBJETIVO DE LA CLASE
1. Que tomen conciencia de la magnitud del problema de
la enfermedad depresiva en adultos mayores
2. Que conozcan la presentación clínica y os
diagnósticos diferenciales de la depresión en adultos
mayores
3. Que conozcan el manejo multimodal de la depresión
en adultos mayores

9. La magnitud del problema

10. PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA
1. Es una patología frecuente en los adultos mayores
2. El género femenino y el nivel socioeconómico bajo son factores
de riesgo reconocidos, aunque la diferencia por sexo es menos
notoria
3. Es una enfermedad que tiende a la recurrencia
4. Afecta a un 6% de los consultantes a la práctica médica general,
siendo menor que en otros grupos etáreos.
5. Un 18% aprox presenta depresión de los AM en residencias, y un
30% de los AM institucionalizados
6. Existen tratamientos efectivos
7. Presenta particularidades de importancia a considerar

11. La depresión…………
• No siempre es detectada
• Cuando es detectada, no siempre es adecuadamente
diagnosticada
• Cuando es adecuadamente diagnosticada, no siempre es
adecuadamente tratada
• Cuando es adecuadamente tratada, los pacientes no adhieren
siempre al tratamiento
• Adquiere cursos crónicos y recidivantes

12. Depresión en ancianos
• Cuadro
recidivante de
inicio en la
adultez joven
• Cuadro de inicio
tardío
• Depresión
recurrente
• Depresión en
contexto de TP
• Depresión por
pérdida de ser
querido
• Depresión de
inicio tardío

13. Depresión en ancianos
• Trastornos
adaptativos con
síntomas
depresivos
• Síndrome de
aflicción
• Trastorno de
angustia
generalizada con
síntomas
depresivos
•Enfermedad Bipolar episodio
depresivo actual
•Enfermedad Bipolar de inicio
tardío episodio depresivo actual

14. Depresión de inicio tardío
• Especial atención pues se asocia a
alta comorbilidad médica y a
demencia.
• Obliga a la búsqueda de
organicidad y a realizar examen
neurológico acuicioso
• Mayor prevalencia de depresión
psicótica
• Pseudodemencia depresiva como
debut depresivo
• Nihilismo, hipocondriasis, ideas de
perjuicio y daño sobresalen en este
grupo etareo
• Enlentecimiento motor,
desorientación.
• Mayores quejas somáticas que
ánimo depresivo
• Comorbilidad
• Polifarmacia
• Más RAM
• Uso de BZD empeora cuadros

17. Depresión en el adulto mayor
• Predictores de mayor mortalidad:
– Deterioro cognitivo
– Edad. Peor pronóstico en inicio tardío.
– Sexo masculino
– Ánimo depresivo:
• Menor sobrevida: 2.2 (95% CI=1.5–3.2)
– Infartos lacunares:
• Menor sobrevida.
• Tasa de suicidio 50% más alta que adultos
• Autoagresión pasiva: negligencia con medicación

18. Tr. Depresivos en el AM. Agravantes:
• TP y falta de habilidades en enfrentamiento de
situaciones emocionalmente significativas (no
AD ni TEC), dependencia, pocas habilidades
sociales, personalidad depresiva
• Pobreza, aislamiento social, inactividad, sin
familia extensa, duelos, mayores dificultades de
aprendizaje y adaptación

19. Pseudodemencia depresiva Demencia
Comienzo más menos preciso en el
tiempo
Comienzo incidioso, vago
Trauma psíquico desencadenante o
agravante
No hay trauma psíquico
Antecedentes psiquiátricos Sin antec psiquiátricos
Progresión rápida Progresión lenta
Queja del trastorno cognitivo Pac no se queja de trastorno cognitivo
Ansiedad por su estado Despreocupación
“no sé” en evaluación cognitiva Errores en evaluación cognitiva
Memoria reciente y remota igualmente
afectada
Predomina la amnesia reciente
Rendimiento variable en pruebas de
igual dificultad
Rendimiento pobre y constante
Pseudodemencia:

20. Depresión vascular
• Presentación clínica: estos pacientes presentan mayor
apatía, anhedonia, fallas cognitivas, retardo psicomotor, y
falta de insight, y menos agitación e ideas de culpa
• Simpson et al (1998), estudiaron múltiples parámetros
relacionados con la respuesta a tratamiento en AM con un
trastorno depresivo, incluyendo la presencia de lesiones
vasculares subcorticales en el RMN, anormalidades
neuropsicológicas y neurológicas

21. Depresión vascular
• Los investigadores hallaron una relación significativa entre
la resistencia a monoterapia y la presencia de lesiones
vasculares subcorticales. La presencia de signos
extrapiramidales, reflejos arcaicos y fallas en test de
movimientos secuenciales fueron todos factores
predictivos de una mala respuesta a monoterapia
• Fallas neuropsicológicas en éste grupo incluyen problemas
de codificación semántica, déficit en funciones ejecutivas,
memoria y lenguaje.

22. Diagnóstico diferencial
• Pseudo demencia depresiva
– Depresión precede a fallas de memoria
– Rendimiento en tests neuropsicológicos mejora
cuando el paciente se siente mas motivado
– El paciente está visiblemente enlentecido y
renuente a participar en la entrevista y
responder las preguntas

23. Diagnóstico diferencial
• Puntos a favor de una causa orgánica
– Fallas cognitivas preceden la alteración anímica
– Fallas cognitivas son mas específicas y
localizadas
– Presencia de síntomas neurológicos

24. Tipos de tr. Depresivos en el AM
• EDM
– Más presentaciones atípicas:
• Agitación
• Latencia del sueño
• Hipocondriasis y depresión enmascarada en quejas
somáticas.
• depresión psicótica: 50% de los que son de inicio tardío.
Incluye delirios paranoides y somáticos, aluscinaciones
auditivas y visuales (AD y AP)
• Pseudodemencia: Déficit cognitivo asociado al EDM.
(Considerar que EDM pueden ser inicio de cuadros
demenciales)

25. Tipos de tr. Depresivos en el AM
• Trastornos adaptativos con ánimo depresivo y conducta
normal, reactivo a eventos vitales.
– 3-6 meses
– No AD.
– Puede tener disminución del apetito, pérdida de peso
e insomnio
– Si hay ansiedad anticipatoria o marcada
disfuncionalidad y retardo psicomotor, pensar en
EDM

26. Tipos de tr. Depresivos en el AM
• Sd depresivo orgánico (tu, ant de TEC)
– Sin delirio actual
– Revisar comorbilidad y F en uso
– Tratar primero comorbilidad!

27. Tipos de tr. Depresivos en el AM
• Síndromes psiquiátricos mayores: Reducción de NT, aumento de la
monoaminaoxidasa, degeneración del SNC
– Ciclotimia: 2 años de hipomania y edm
– Distimia: Frec comorbilidad con TP, TCA, somatización, AS, tr
ansiedad y AR
– TAB. St psicóticos más probables. ADT aumentan riesgo de
viraje, litio puede confundir en dosis mayores a 150mg/12-24h.
Evaluar fx renal
– EDM

28. Diagnóstico
• Escala de Yesevage
como tamizaje en
EMPAM
• Escala de CIE 10 en
consulta general,
idealmente aplicar
posteriormente
YESEVAGE
• Descartar
organicidad
examen físico,
neurológico.
Importancia de la
demencia y trastornos
vasculares.
Lograr esclarecer si es
episodio de inicio tardío o
recurrencia.

29. Tratamiento
• Multimodal
• Enfoque ecológico
multisistémico
• Apoyo social
• Apoyo psicológico
individual y grupal
• Apoyo de pares
• Psicofármacos
• ¿Qué hacer?
• ¿Cuándo derivar?
• ¿Qué estudiar?
• Depende de cada
paciente

30. PSICOEDUCACION
• AL PACIENTE E
INCLUIR A UN
FAMILIAR
SIGNIFICATIVO!!
• TAREA DE TODO
EL EQUIPO EN
TODOS LOS
CONTROLES
• Uso de fármacos
• Importancia de
adherencia
• Comorbilidades
• Sintomatología
depresiva.

31. Activación conductual
• Es la estrategia
básica para el
manejo de la
depresión.
• Es necesario
activar los tres
componentes:
• Corporal
• Relacional
• Cognitivo
• ¿Cómo lo
hacemos?
• Trabajo en red y
en equipo.

32. Ayuda en la resolución de
problemas
• Necesario
chequear estado
cognitivo del
paciente.
• Lluvia de ideas y
priorización de
problemas
• Escoger los que
más afligen y que
son posibles de
ser intervenidos
• Validación de
logros
• Incluir a familiares
significativos

33. Apoyo Social
• Chequear
problemas
económicos graves
• Soledad y abandono
• Maltrato
• Dificultades para
asistir a centro de
salud
• Visita domiciliaria
si el caso amerita
• Activación de
vecinos y amigos
• Incluir en grupo
de pares,
sociabilizador y
ejercicio.

34. Tratamiento de EDM en AM

35. Guía Clínica del MINSAL

37. 37
GUIA CLINICA PARA EL
TRATAMIENTO DE PERSONAS DE 15
AÑOS Y MAS CON DEPRESION
SEGUNDA EDICIÓN, AÑO 2009

38. 38
GUIA CLINICA PARA EL
TRATAMIENTO DE PERSONAS DE 15
AÑOS Y MAS CON DEPRESION
SEGUNDA EDICIÓN, AÑO 2009

39. Uso de instrumentos validados y
estandarizados, específicos para
grupos de riesgo
Definición clara de cada una de
las condiciones que deben
derivarse a especialista, dicha
evaluación es transversal al nivel
de gravedad
Intervención escalonada, de
múltiples componentes, basada
en la gravedad del cuadro

40. 40

41. 41

42. PROGRAMA de ENTRENAMIENTO
para el MANEJO DE LA DEPRESIÓN en ATENCIÓN
PRIMARIA
Dr Juan Pablo Cornejo D
Médico Psiquiatra
UNIVERSIDAD de CHILE