O documento descreve protocolos e condutas para o controle do câncer do colo do útero no Hospital de Clínicas da UFMG. Em 3 frases: O protocolo inclui etapas de prevenção, rastreamento e diagnóstico, como coleta de citologia e testes de Schiller, e recomendações para resultados satisfatórios ou alterados. É importante a educação da população e acompanhamento periódico para detecção precoce da doença.

1. Protocolo de Condutas
HC - UFMG
2009

2. “Se alguém acha tudo isto muito laborioso ou muito
inseguro, ou se está habituado a certezas mais
garantidas e a deduções mais elegantes, não
deve prosseguir conosco.”
(Freud)
Chirlei A Ferreira

3. Protocolo
Ambulatório Carlos Chagas
HC-UFMG
Dr. João Gilberto Costa e Silva
Dr. Agnaldo Lopes da Silva Filho
Dra. Chirlei Aparecida Ferreira
Chirlei A Ferreira

4. Epidemiologia
Segunda forma mais comum de câncer na

população feminina
Responsável por 12% de todos os tumores

malignos na mulher
Idade varia de 48 a 52 anos (câncer cervical

invasivo)
Incidência e mortalidade vem diminuindo nos

países desenvolvidos
Chirlei A Ferreira

5. Políticas de Saúde no Brasil
No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas

nacionais de saúde nas primeiras décadas do século XX,
sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à
gravidez e ao parto. Posteriormente, a literatura vem
demonstrar que determinados comportamentos, tanto dos
homens quanto das mulheres, baseados nos padrões
hegemônicos de masculinidade e feminilidade, são produtores
de sofrimento, adoecimento e morte (OPAS, 2000).
Em 1984, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de

Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM),
marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os
princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os
critérios para eleição de prioridades neste campo (BRASIL,
1984).
O PAISM incorporou como princípios e diretrizes as
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propostas de descentralização, hierarquização e
regionalização dos serviços, bem como a integralidade e a
eqüidade da atenção, num período em que, paralelamente, no
âmbito do Movimento Sanitário, se concebia o arcabouço
conceitual que embasaria a formulação do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Chirlei A Ferreira

6. Políticas de Saúde no Brasil
O Ministério da Saúde, por intermédio do Instituto

Nacional de Câncer, vem buscando parcerias para
desenvolver ações a fim de mudar esse quadro.
Faz parte dessa procura a implementação de

estratégias importantes, tais como a padronização de
procedimentos e de condutas que garantam a
qualidade dos processos técnicos e operacionais para
o controle do câncer.
A estruturação do Viva Mulher ( hoje denominado

Viva Vida) – Programa Nacional de Controle do
Câncer do Colo do Útero e de Mama – prevê a
formação de uma grande rede nacional na qual o
profissional de saúde esteja capacitado para
estimular a prevenção, realizar a detecção precoce de
lesões precursoras da doença e promover o
tratamento.
Atualmente há uma maior abrangência do programa

buscando a paciente gestante, através do
SISPRENATAL que prevê um mínimo de
atendimento de seis consultas, sendo uma puerperal.
Chirlei A Ferreira

7. Protocolo de Condutas
HC-UFMG
Chirlei A Ferreira

8. Fases I
Através dos Programas de Saúde da Família, campanhas e
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conscientização da necessidade da coleta de citologia a paciente é
encaminhada ao setor de atendimento primário;
A coleta é realizada por médico ou enfermeiro e encaminhada para o
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laboratório conveniado do SUS, e lâmina após identificação entra no
sistema denominado SISCOLO. Esse programa criado pelo Ministério
da Saúde junto ao INCA proporciona um processo de centralização dos
resultados que através de processamento de dados são encaminhados a
macrorregiões, posteriormente ao Viva Vida e ao INCA. Esse programa
permite também o rastreamento das
citologias alteradas favorecendo a busca ativa. Os laboratórios também
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são controlados através de um profissional qualificado que capta
aleatoriamente
algumas lâminas alteradas para analisar a compatibilidade do
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diagnóstico e assim a qualificação do laboratório.
Diante de um colo que já apresenta alterações pode ser encaminhado ao
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setor secundário com a citologia ou não sendo observada alteração ao
colo o Ministério recomenda que se realize nova coleta.
Chirlei A Ferreira

9. Fase I
Avaliação Vulvar e Vaginal
De Paulo nos coloca que do ponto de vista clínico, uma esquematização
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diagnóstica, bem simplificada, baseada no aspecto macroscópico em
lesões :esbranquiçadas, avermelhadas, pigmentadas, ulceradas e
exofíticas.
A sintomatologia é genérica sendo o sintoma predominante o prurido

que pode ser de diversas afecções: psicogênicos, hipoestrogenismo,
infecções. Mas na maioria a sintomatologia é ausente e a lesão
verificada somente em um exame clínico de rotina.
A vulvoscopia utiliza-se o ácido acético a 5% que pode ser útil na

identificação e na definição da extensão de qualquer lesão. Deve-se
estudar o aspecto da superfície, as bordas e a cor das lesões, a presença
eventual de vasos e a sua distribuição. A região anal e perineal devem
ser sempre avaliadas concomitantemente, e qualquer lesão duvidosa deve
ser biopsiada, em um único fragmento ou em vários.
Deve ser lembrado que as doenças sexualmente transmissíveis devem ser

consideradas, as foliculites, as micoses, o molusco contagioso e algumas
doenças sistêmicas como a Doença de Behçet, de Hailey-Hailey (pênfigo
familiar benigno), Crohn, doenças da pigmentação, dentre outras. Não
devemos esquecer as dermatites por contato, o lentigo, os nevos,
acantose nigricans, dentre outras.
Chirlei A Ferreira

10. Fase I
Avaliação Vulvar e Vaginal
Dentre as desordens epiteliais não-
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neoplásicas, em 1976, o Committee on
Terminology da International Society for
the Study of Vulvar Disease na tentativa
de reduzir a confusão originada por lesões
de estruturas similares definiu as distrofias
em:
Distrofias Hiperplásicas

Distrofias Hipoplásicas ou Líquen

escleroso
Distrofias Mistas

Chirlei A Ferreira

11. Fase I
Coleta Citologia-oncótica
Segundo os critérios do INCA e do MS, a periodicidade do
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exame citopatológico (Papanicolaou) a ser adotada nos
programas de rastreamento do câncer do colo do útero será de
três anos, após a obtenção de dois resultados negativos com
intervalo de um ano.
O procedimento de coleta propriamente dito deve ser

realizado na ectocérvice e na endocérvice. No caso de
mulheres histerectomizadas que comparecerem para a coleta,
deve ser obtido um esfregaço de fundo de saco vaginal. No
caso de pacientes grávidas, a coleta endocervical não é
contra-indicada, mas deve ser realizada de maneira
cuidadosa e com uma correta explicação do procedimento e
do pequeno sangramento que pode ocorrer após o
procedimento. Como existe uma eversão fisiológica da junção
escamo-colunar do colo do útero durante a gravidez, a
realização exclusiva da coleta ectocervical na grande maioria
destes casos fornece um esfregaço satisfatório para análise
laboratorial.
Chirlei A Ferreira

12. Fase I
Teste de Schiller
O Teste de Schiller, proposto em 1928,
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foi inegavelmente um progresso na
propedêutica da patologia cervical
uterina. Esta baseado nas seguintes
propriedades:
O iodo forma, com o glicogênio em

solução, um complexo químico-orgânico,
de coloração castanha e tonalidade
proporcional á quantidade de reagente;
Muitas células do epitélio pavimentoso

do colo uterino e da vagina são ricas, em
glicogênio e estão uniformemente
disseminadas por aquele epitélio.
Chirlei A Ferreira

13. Fase I
Interpretação da Citologia e Conduta
Observações sobre a nomenclatura que foi adotada desde 1993
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baseada no Consenso realizado em Bethesda – USA em 2001.
satisfatória: células escamosas bem preservadas ,

componentes endocervical e/ ou da zona de transformação
(células metaplásicas escamosas) bem preservadas.
satisfatória mas limitada: por algumas situações

específicas: falta de informações clínicas pertinentes
insatisfatória : componente epitelial escamoso escasso,

onde as células bem preservadas cobrem menos de 10% de
superfície da lâmina; esfregaço totalmente obscurecido por
sangue, inflamação, áreas espessas, má fixação,
dessecamento, contaminantes, etc, que impeçam a
interpretação de mais de 75% das células epiteliais.
Microbiologia, quando identificada, deve também ser alvo

de descrição (cocos, bacilos, sugestivo de Chlamydia sp,
Actynomyces sp, Candida sp, vírus do grupo Herpes,
Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, outros).
Chirlei A Ferreira

14. Recomendações para lesões atípicas de Recomendações para lesões atípicas de Alto
Baixo Grau Grau
Chirlei A Ferreira

15. Protocolo de Condutas
HC-UFMG
Chirlei A Ferreira

16. Educação Comunitária – Coleta do Exame
Meios de comunicação
Nível Primário
Negativo para células malignas Entrega de Resultado
Orientar para a periodicidade de Exame alterado (amostra
repetição em 3 anos após dois insatisfatória, HPV, ASCUS,
exames anuais negativos. AGUS, NIC II, NIC III e Câncer)
Seguir orientação dada pelo
profissional de saúde.
Chirlei A Ferreira

17. Presença de lesões escamosas atípicas quando não Presença de células glandulares atípicas quando não se
se pode concluir ausência de células de Alto Grau pode concluir ausência de lesões de Alto Grau
Chirlei A Ferreira

18. Laudo com células atípicas de origem não neoplásica ou
não se pode afastar lesão de Alto Grau
Chirlei A Ferreira

19. CARACTERÍS 0 ponto 1 ponto 2 pontos
TICA
Cor da área Acetobranqueamento de baixa AB branco- Branco nacarado
acetobranca (AB) intensidade; AB brilhante, branco- cinzenta com opaco; cinza
nívea; AB indistinta; AB superfície brilhante
Pontuação:
transparente; AB ultrapassa a zona
0 a 2 pontos = provável
de
transformação
NIC I;
Margem da lesão Margens em forma de pena; lesões Lesões regulares de Margens deiscentes,
3-4 pontos = lesão
AB e configuração angulares, denteadas; lesões planas contornos bem enroladas;
sobreposta: provável
da superfície com margens indistintas; definidos e delimitações internas
NIC I/II;
superfície microcondilomatosa ou retilíneos 9área central de
5 a 8 pontos = provável
micropapilar alteração de alto grau
e zona periférica de
NIC II/III
alteração de baixo
grau)
Vasos Vasos finos/uniformes; padrões Vasos ausentes Pontilhado grosseiro
mal formados de pontilhado e/ou bem definido ou
mosaico finos; vasos ultrapassam mosaico grosseiro
a margem da zona de
transformação; vasos finos no
interior das lesões
microcondilomatosas ou
micropapilares
Coloração de Iodo Captação positiva de iodo que dá Captação parcial de Captação de iodo
ao tecido uma cor castanho escura; iodo por uma lesão negativa por uma
captação negativa de lesões qualificada com 4 lesão qualificada com
qualificadas com 3 pontos ou ou mais pontos nas 4 ou mais pontos nas
menos nas três categorias três categorias três categorias
precedentes –
precedentes precedentes.
aspecto moqueado
espiculado
Chirlei A Ferreira

20. Chirlei A Ferreira

21. Chirlei A Ferreira

22. Chirlei A Ferreira

23. Chirlei A Ferreira

24. PROTOCOLO DE CONDUTAS
Chirlei A Ferreira

25. Realização de Cirurgia de Alta Frequência
- Indicações
NIC confirmada por biopsia cervical, se possível

Se a lesão atinge o canal endocervical ou a ele se
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estende, o limite distal ou cranial da lesão deve ser visto;
a extensão máxima (distal) não deve ser superior a 1 cm;
Não há evidência de neoplasia invasiva nem de displasia

glandular;
Não há evidência de doença inflamatória pélvica (DPI),

cervicite, tricomoníase vaginal, vaginose bacteriana,
úlcera anogenital ou transtorno hemorrágico;
Pelo menos três meses no pós-parto;

Mulheres hipertensas devem ter sua pressão arterial bem

controlada;
A paciente deve dar o consentimento por escrito para

receber tratamento depois de ter sido informada em
detalhes sobre como é realizado o procedimento e as
probabilidades de sua eficácia, efeitos adversos,
complicações, seqüelas em longo prazo e possíveis
alternativas para tratar seu problema
Chirlei A Ferreira

26. Chirlei A Ferreira

27. Critérios para indicação de conização com
bisturi a frio
A lesão estende-se ao canal endocervical e não é possível

confirmar o grau exato;
A lesão estende-se ao canal endocervical e a extensão mais

distante ultrapassa a capacidade de ablação da técnica de
conização da CAF (profundidade máxima por ablação de 1,5
cm);
A lesão estende-se ao canal endocervical e a extensão mais

distante ultrapassa a capacidade de ablação do
colposcopista;
A citologia é anormal repetidas vezes, sugestiva de

neoplasia, mas não anomalia colposcópica correspondente do
colo uterino ou da vagina para fazer uma biópsia;
A citologia indica uma lesão muito mais grave que a

observada e confirmada na biópsia;
A citologia mostra células glandulares atípicas que indicam

a possibilidade de displasia glandular ou adenocarcinoma;
A colposcopia indica a possibilidade de displasia glandular

ou adenocarcinoma;
A curetagem endocervical revela histologia anormal.

Chirlei A Ferreira

28. Apesar do tema ser amplamente conhecido
de todos, espero ter acrescentado e
principalmente que possamos ter uma
uniformidade nas condutas!
Muito obrigada!
Chirlei A Ferreira
Chirlei A Ferreira