1. Traitement,
Réadaptation,
Rétablissement,
comment s'y
retrouver?
Olivier Farmer, MD

2. Structure de la présentation
• Rafraîchir les notions de réadaptation et de
rétablissement, et les contraster
• Clarifier les enjeux concernant le traitement
contre le gré en santé mentale
• Proposer un modèle d'intégration des notions
de traitement, de réadaptation, de
rétablissement, en clarifiant les implication
dans le travail clinique au quotidien, pour les
organisations, et pour le système de soin

3. Réadaptation
• Mouvement qui commence dans les années
40 et 50 avec quelques programmes dans la
communauté visant à offrir une alternative à
l'hospitalisation long terme (peu systématisé)
• Avec l'introduction des antipsychotiques, la
désinstitutionnalisation atteint son pic dans les
années 70, les programmes de réadaptation
prennent leur essor et deviennent une partie
intégrante du système de soins

4. Une définition de la
réadaptation
• Selon Leona Bachrach (1996) la réadaptation
psychosociale est une approche thérapeutique
qui encourage la personne atteinte d'un
problème de santé mentale à développer son
plein potentiel à travers l'apprentissage et un
soutien par l'environnement

5. Réadaptation: les 9
principes de Bachrach
1. Traitement individualisé
2. Centré sur l'environnement
3. Centré sur les forces/compétences
4. Vise à rétablir l'espoir
5. Centré sur le potentiel d'emploi
6. Services intégrés et complets
7. Implication active du patient
8. Continuité du suivi à long terme
9. Fondé sur une alliance thérapeutique solide

6. Exemples d'interventions de réadaptation
• La psychoéducation familiale
• La réadaptation à l'emploi
• Le traitement des abus de substances
• La psychoéducation
• L'entraînement aux habiletés sociales
• La réadaptation cognitive

7. Exemples de services orientés vers la
réadaptation
• Les hôpitaux de jour et centres de jour
• Les équipes de suivi interdisciplinaire
• Le case management (dont
l'accompagnement communautaire)
• le Suivi intensif (modèle ACT)
• Le modèle Fountainhouse (club psychosocial
avec programme d'emploi et de support au

8. Le modèle Fountainhouse
• Dans les années 40, au début du mouvement
de la réadaptation, un groupe d'ex-patients
collabore pour constituer le modèle club
psychosocial Fountainhouse
• Ce modèle vise à augmenter l'intégration dans
la communauté, ainsi qu'à développer la
dignité, l'optimisme et l'initiative
• Dans les années 50, le modèle Fountainhouse
intègre un programme d'emploi, puis un

9. Limites du modèle de
réadaptation
• La recherche sur les programmes réadaptation révèle certains
enjeux:
• Les apprentissages faits par les personnes avec troubles
psychiatriques graves dans des programmes de réadaptation ne
se généralisent pas à d'autres contextes. C'est pour cette raison
que les approches progressives, par pallier ne fonctionnent pas.
• Les apprentissages habituellement ne persistent pas au-delà de 6
mois à 1 an sans soutien constant des acquis
• Les personnes souvent n'aiment pas les contextes
psychiatriques, tels centres de jour, ateliers protégés, etc... et
préfèrent être intégrés à des contextes sociaux normaux

10. Le rétablissement
• "Le rétablissement implique le développement
d'un nouveau sens et une nouvelle direction
dans sa vie lorsqu'on évolue au-delà des
effets catastrophiques de la maladie mentale"
(William Anthony, PhD)
• "... Se réfère au vécu réel des personnes alors
qu'elles viennent à accepter et surmonter le
défi de l'infirmité." (Patricia Deegan, PhD)

11. Origines du mouvement du rétablissement
Le mouvement des consommateurs:
• Se développe dans les années 40 en réaction au
modèle médical qui met l'accent sur la chronicité et
l'infirmité, sur les hôpitaux et la médication
• Les effets nocifs liés à l'hospitalisation, le traitement
contre le gré, le statut de patient perpétuel, et le
retrait des rôles adultes habituels est décrié
• Ce mouvement est à l'origine du concept de
rétablissement, qui comprend le retour à des rôles

12. Rétablissement:
principes de Jacobson
• Conditions internes liées au rétablissement:
• Espoir
• Guérison
• Reprise du pouvoir
• Connection

13. Rétablissement:
principes de Jacobson
• Conditions externes liées au rétablissement:
• Droits de la personne
• Culture de Guérison
• Services centrés sur le rétablissement

14. Critères possibles pour le rétablissement de
la schizophrénie
Rémission de symptômes positifs et négatifs
Travail ou études dans milieu normal
Vie indépendant sans supervision AVQ/AVD ou RX
Activités sociales avec des pairs
Relations familiales et amicales cordiales
Activités de loisir dans milieu normal
Résilience et débrouillardise devant les défis et sources de stress
Satisfaction subjective avec sa vie
Estime de soi et sentiment d'identité stables
Participation citoyenne au vote, défense de ses droits, bon voisinage et
autres fonctions

15. Rétablissement: Finalité vs Processus
Est-ce qu'on se rétabli? Qu'est-ce que ça veut dire?
L'absence de symptômes? La reprise de son
autonomie, et de rôles citoyens signifiants?
Comment mesure-t-on les progrès du
rétablissement (dans la perspective d'evaluer les
services visant le rétablissement)?
Le rétablissement est-il un processus continu, une
démarche? Est-ce un processus intra-psychique,
ou une intégration plus grande dans la société?
Quelles sont les attitudes ou actions des soignants

16. Le rétablissement: opinion des soignants ...
Le concept n'est pas clair et il n'y a pas de critères bien
établis pour la mise en place de services orientés vers
le rétablissement
L'objectif de rétablissement n'est pas réaliste pour une
proportion importante de personnes avec problème de
santé mentale grave
Le rétablissement est un nouveau vocabulaire qui ne
change rien en substance, et qui est même parfois
hostile aux interventions parfois nécessaires pour
mettre en sécurité et traiter des personnes en crise

17. La question de la
coercition

18. La question de la
coercition
Coercition: faire céder une personne en
exerçant sur elle une pression

19. La question de la coercition
• Cette pression peut
prendre la forme de
la persuasion (seul à
seul ou avec l'aide y
la famille ou de
l'environnement) ou
des incitations
(récompense réelle
ou symbolique,
renforcement positif)

20. La question de la coercition
Elle peut également
prendre la forme de
menace (dont de
procédures
administratives ou
légales) ou d'usage de
la force (application
des lois qui
restreignent la liberté
individuelle dans des
circonstances de
danger ou d'inaptitude)

21. La question de la coercition
Les soignants et les familles de personnes avec problème
de santé mentale grave sont en général en soutien de lois
permettant le traitement contre le gré en cas d'inaptitude
Les regroupements d'usagers, d'ex-patients et de
"survivants" y sont en général fortement opposé, citant que
le traitement contre le gré est une antithèse à
l'autodétermination et la réappropriation du pouvoir
L'usage de la coercition est en général considéré comme
incompatible avec la notion de rétablissement par les
auteurs principaux sur le rétablissement

22. La question de la coercition
• moyens de pression pour que la personne
prenne sa Rx:
• L'argent
• Le logement
• L'évitement de conséquences judiciaires
• L'évitement de l'hospitalisation
• Et j'ajouterai... Les liens d'attachement y
compris le lien thérapeutique

23. La question de la coercition
• Curieusement, le recours à l'ordonnance de traitement
est associé avec une plus faible perception de coercition
et un niveau plus élevé de satisfaction que l'usage des
autres moyens de pression.
• Dans le programme d'Assisted Outpatient Treatment
(AOT) de l'état de NY, 75% des patients participant
rapportent que le traitement obligatoire les a aidé à
reprendre le contrôle de leur vie, 80% rapportaient que
le traitement obligatoire les a aidé à regagner et
conserver leur santé, et 90% rapportaient que le
programme les rendait plus susceptible d'aller à leurs
rencontres de suivi et de prendre la médication.

24. La question de la coercition
Les études sur la coercition MacArthur (1999-2001)
• Près de la moitié (47%) des personnes qui ont été
hospitalisées contre le gré considérait en rétrospective
qu'il n'y avait pas d'alternative à l'hospitalisation, et le tier
(35%) ne considérait pas avoir été sujet à de la
coercition
• Plus de 50% des personnes qui, initialement, avaient
affirmé ne pas avoir besoin d'être hospitalisé,
considéraient 1 à 2 mois après leur congé, que la
décision d'hospitaliser était la bonne décision

25. La question de la coercition
Les études sur la coercition MacArthur
• Les études trouvent que le niveau perçu de coerciton es
faible si:
1. La persuasion et l'incitation sont utilisé, plutôt que les
menaces ou la force
2. D'autres, comme la famille ou les amis, sont
impliqués dans les soins
3. Le patient est convaincu que les gens ont agit de
façon bienveillante à son égard
4. Le patient considère qu'il a été traité avec respect et
de bonne foi
5. Le patient à eu l'opportunité d'exprimer son point de

26. La question de la
coercition
Les études sur le Assisted Outpatient Treatment:
• Taux d'hospitalisation réduit de 72% (Caroline du
Nord) à 77% (New York) chez patients avec troubles
psychotiques
• Taux d'itinerance diminué de 74% (NY)
• Taux d'arrestations diminué de 74% (Caroline du
Nord et Floride) à 83% (NY)
• Taux de tentatives de suicide diminués de 55% (NY)
taux de violence envers autrui diminué de 47%, taux
de vandalisme diminué de 46%, taux de menace
envers autrui diminué de 43%

27. La question de la
coercition
Les études sur le Assisted Outpatient Treatment:
• Taux d'acte des violence dont les patients sont
victimes réduit de 42% à 24%
• Adhérence au suivi passe de 41% à 62%, adhérence
à la médication passe de 34% à 69%
• 71 (Arizona) à 80% (Iowa) des patients maintiennent
le suivi et le traitement plus de 6 mois après la fin du
mandat
• Taux d'abus d'alcool baisse de 49%, le taux d'abus
de drogue baisse de 48%

28. La question de la
coercition

32. Paradigme de
Traitement
• Particulièrement actif quand la personne est
en crise
• Fonction d'assurer la sécurité et ramener la
personne à la santé, puis de maintenir un état
de santé (c'est à dire le moins de symptômes
possibles)
• Contexte très encadré par les règles
professionnelles et institutionnelles

33. Paradigme de traitement
Dans un contexte de traitement, l'intervenant détient
l'expertise, fait une évaluation, et recommande un plan
d'investigation et de traitement, qui seront discutés et
ajustés selon le contexte particulier et les préférences et
choix exprimés par la personne recevant des services,
mais à l'intérieur d'un registre restreint de possibilités,
définis par le soignant en conformité avec l'état des
connaissances, les moyens disponibles, les règles de
l'institution et de la profession.
Le vocabulaire est celui du diagnostic, du résultat
d'évaluation, de symptômes, du traitement incluant la
médication, du besoin ou non d'hospitalisation, le cas
échéant de l'application de lois en vigueurs pour protéger

34. Paradigme de Réadaptation
Particulièrement actif lorsque la personne n'est plus en
crise, mais vit une situation d'instabilité psychosociale
(logement, finances,...)
Vise à retrouver un équilibre et une stabilité dans la
communauté
Contexte plus souple que pour le traitement, il y a des
pratiques fondées sur l'évidence, mais l'approche et la
composition des services est plus individualisée

35. Paradigme de Réadaptation
Dans un contexte de réadaptation, l'intervenant détient une
expertise, mais la personne recevant des services est
beaucoup plus active dans la définition des priorités, le
choix des modalités de services et dans leur application.
Le projet d'intervention se construit ensemble. Quoique
plus flexible et large que dans le cas du traitement, la
gamme de services demeure largement définie par
l'intervenant.
Le vocabulaire est celui d'optimiser le niveau de
fonctionnement, recouvrir ou développer des habiletés,
atteindre une situation de logement stable, atteindre une
situation financière stable, faire un retour sur le marché du

36. Paradigme de Rétablissement
Particulièrement actif lorsque la personne connait une
certaine stabilité de sa santé et de sa situation
psychosociale
Vise... L'actualisation de soi, l'épanouissement,
l'intégrité interne, la connection avec l'environnement
par des rôles signifiants...
le contexte est très ouvert et flexible, et la démarche
est beaucoup moins codifiée que dans les autres
contextes

37. Paradigme de rétablissement
Dans un contexte de rétablissement, l'intervenant ne se réfère
pas à une expertise particulière, mais se met à la disponibilité
de la personne pour l'aider dans toute entreprise que celle-ci
considère prioritaire pour son rétablissement. Il n'y a plus la
notion d'une gamme de services, le contexte est très ouvert es
flexible. L'intervenant développe un savoir faire lui permettant
de stimuler chez la personne l'espoir et l'inspiration pour
élaborer des projets porteurs de sens pour elle, et connaitre
les limites appropriées de son intervention.
Le vocabulaire est celui de reprendre le fil de sa vie, reprendre
contact avec nos rêves et aspirations, assumer des rôles et
responsabilités porteurs de sens, devenir des citoyens actifs
dans notre communauté, une ressource pour les autres, etc.

39. Implications pour le clinicien
Être conscient de notre niveau d'intervention, selon la
situation vécue par la personne. Sommes nous dans
un paradigme de traitement, réadaptation, ou de
rétablissement. Est-ce que la nature de notre
intervention est appropriée au contexte?
Introduire la notion de rétablissement très tôt dans le
processus, afin que la personne saisisse que l'objectif
final de l'ensemble des interventions est le
rétablissement de la personne, et pas seulement la
rémission des symptômes. Le vocabulaire du
rétablissement est plus puissant pour susciter
l'engagement de la personne.

41. Implications pour l'organisation
Une organisation qui veut se mettre en partenariat
avec la personne afin de l'aider à cheminer dans son
rétablissement, doit bien équilibrer les ressources
attribuées au traitement, à la réadaptation et au
rétablissement.
L'implication de personnes utilisatrices de service est
essentielle pour développer une culture
organisationnelle orientée vers le rétablissement

42. Implications pour le système de
soins
Pertinence de rassembler les acteurs du réseau et de
développer un vocabulaire commun, en respectant les
différentes approches, et en les situant dans le
processus de rétablissement de la personne
Opportunité d'améliorer la circulation adéquate de la
clientèle à travers les services, et améliorer le niveau
de cohérence et de complémentarité de l'approche
globale à la personne avec un problème de santé
mentale sévère

43. Merci
De votre attention