Apresentação: Augusto Guerra

1. Big Data and Real World Evidence (RWE)
BIG DATA PARA AVALIAÇÃO DE
DESEMPENHO DE TECNOLOGIAS EM
SAÚDE
no BRASIL
CASOS PARA DEBATE
PROF. Dr. AUGUSTO AFONSO GUERRA JR

2. Parcerias do
CCATES / UFMG
Instituições de Saúde Pública &
Temas com relevância social
Ministério da Saúde
• DGITS - Dep Gestão e Incorporação de Tec de Saúde
• DATASUS - Dep para processamento de dados em saúde
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
Secretaria de Estado da Saúde – MG
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária
• CMED – Comissão Nacional para regulação econômica do
mercado de medicamentos
CNJ – Conselho Nacional de Justiça
• Comitê de Saúde do Estado de MG
COOPERAÇÃO INTERNACIONAL
• NEWTON FUND – THE ROYAL SOCIETY UK

3. Avaliação de Desempenho de Tecnologias
Novas & Existentes & serviços de saúde
• Big Data – Integração & Pareamento
• Custo/efetividade – farmacoeconomia
• Preços baseados em Valor Terapêutico
• Estudos de Efetividade Clínica Comparativa
• Polítca de Saúde & Medicamentos & Acesso
• Judicialização em Saúde
• Evidências do Mundo Real & Desempenho de Tecnologias em Saúde
• Visitação Médica – Detalhamento Acadêmico
CCATES

4. UM PROBLEMA PARA RESOLVER
Preços astronômicos das tecnologias de saúde
O mundo do Big Data
big data, o que é isso?
Big Data & SUS - Brasil
Bases de dados administrativas e epidemiológicas, que dados nós temos?
RWE & Avaliação de Desempenho de Tec
Estamos recebendo os resultados que estamos pagando? RCT vs. RWE
RWE in Brasil - Casos para Debate
Eficácia vs. Efetividade na Atenção Primária, ambulatorial & Hospitalar
Sumário

5. Um Problema a Resolver
O preço astronômico das tecnologias em saúde

6. Crescimento das Despesas Per Capita – Saúde
(US$)
Note: soma das despesas públicas e privadas como proporção da população total. Inclui fornecimento de serviços de
saúde (preventivos e curativos), planejamento familiar, atividades de nutrição e emergência designada como saúde

7. Em uma Década - quase 5 vezes
Aumento das Despesas com Saúde no Brasil
(Despesas US$ públicas + privadas)
POR QUE ISTO ESTÁ OCORRENDO?

9. ~70%
Famílias

10. A incorporação de tecnologias em Saúde
cotção: US$ 1.00 – 3.20 R$
Losartan (ddd 50mg)
US$13,00
50mg 30cpr Cozaar
Captopril (ddd 50mg)
US$11,00
50mg 30cpr Capobal
Alisquirene (ddd 150mg)
US$46.00
150mg 30cpr Rasilez
Efficacy
Ideal
Very Good
Good
Moderate
Inadequate
Anti-hipertensivos – Desenvolvimento Científico desde a década de 1940

11. Comparação de preços de substâncias selecionadas com algumas
comódites – para o consumidor final no Brasil
Fonte: adaptado de The Commercial Use of Biodiversity (Revista Exame, 739 de 02/05/2001). Preços ao consumidor final estimados (2012) corrigidos pela cotação do dolar de R$2,00
Quais são os reais
benefícios?

12. Este slide é apenas para relembrar que
medicamentos não são Diamantes raros ou
Trufas
Medicamentos são Produtos Industriais
Com uma Linha de montagem - fabricação

13. O Mundo do Big Data
big data, o que é isso?

14. Bytes para Terabytes

15. Memória – Evolução do Armazenamento de Dados
bytes Mega bytes Giga bytes
tens Giga bytes The cloud storage
Era do Exabyte
O prefixo exa indica multiplicação
pela sexta potência de 1000 (1018)
Um exabyte é: quintilhão de bytes
Símbolo de exabyte é EB.
1 EB = 1018bytes =
1 mil petabytes =
1 milhão de terabytes =
1 bilhão de gigabytes
Source: wikipedia

17. Registros digitais em saúde estão maiores a cada ano,
mas ainda atrás de outras áreas

19. O mercado já descobriu quão relevante é são os Dados do Mundo Real

22. Big Data & SUS
no Brasil
Bases de dados administrativas e epidemiológicas,
Quais dados o país tem?

23. Acesso público para dados administrativos desde década de
1990 – DATASUS, Brasil

24. Captures
Personal
data of
each
patient
Capture
Diagnostic
Code per
procedure
Ambulatorial - Dados Administrativos

25. Capture
some
personal
data
patients
Hospitalar – Dados Administrativos
Capture
Diagnostic
Code per
procedure

26. Capture
Patient
data
Capture causes
of death per
Diagnostic
Code
Mortalidade – Dados Administrativos

27. Record Linkage
Método determinístico-probabilístico
Encontrar registros do mesmo paciente em diferentes bases de dados e
combiná-los gerando um identificador único (ID).
Campos do pareamento:
(1) CNPF, (2) nome, (3) nome mãe, (4) sexo,
(5) data Nasc, (6) Codigo (IBGE) do municipio
de residencia (7) endereço; cidade
atendimento.

28. •Algorithms
•Machine learning
•Bioinformatics
•High performance computing
•Natural computing
•Parallel and distributed computing
•Data mining
•Big data
•Information retrieval
•Computer networks
•Data visualization
Pesquisa em parceria para desenvolvimento do software
PAREIA©
Solução de software Eficiente para Big Data
deterministic-probabilistic linkage & machine learning blocking

29. APAC/SIA
Ambulatorial
Sistema de
Informações
Medicamentos
(CID) AIH/SIH
Hospitalar Sistema
de Informação
Procedimentos (CID)
SIM
Mortalidade
Sistema de
Informações
Óbitos (CID)
Produzir
Identificador único
por Paciente
Integração de Dados
Administrativos & Epidemiológicos
datasets
Record Linkage
Big data - Integração
Entre quaisquer bases de dados disponíveis

30. I. Primeira versão – 60 meses de seguimento
Jan/2000 até dez/2004
II. Segunda Versão – 84 meses de seguimento
Jan/2000 até dez/2006
III. Terceira Versão – 144 meses de seguimento
Jan/2000 até dez/2011
IV. Quarta Versão – 204 meses de seguimento
Jan/2000 até dez/2015 – cerca 4 bilhões de registros
Bases de dados Construídas – Real World Evidence
Pareamento Probabilístico (início em 2003)

31. RWE & Avaliação de Tecnologias
em Saúde
Nós estamos recebendo os resultados em saúde que estamos
pagando?
Ensaio Clínico Randomizado vs. Real World Evidence

32. Um resfriado que não cura?
Talvez um pouco de Heroína
possa ajudar na saúde de
seus filhos. (1898)
Approved by the American
Medical Association

33. US$70.00/g
Brometo de Ipratropio
US$7.400,00/g
Atrovent
Brometo de Tiotropio
R$720,800.00/g
Spiriva

35. Cria CONITEC – Comissão Nacional para Incorporação
de Tecnologias em Saúde
Define novas regras para incorporação – evidências
científicas, econômicas, impacto orçamentário, consulta
consulta e prazos de respostas

36. Workflow
Plenary
Deliberation
Compliance
analysis
First
Report
CONITEC
Final
Recommendation
Report
Contributions
Public
Consultation
Industries
Associations
Hospitals
Institutions
Citizens
Documentaion with
minimal requirements
Necessidade de negociar priços

37. Custo-Efetividade - Avaliação

38. 65%
20%
15%
(205 medicines)
(49 devices)
(63 procedures)
January 2012 - June 2014
Technologies Incorporated = 109
Demandas por Technologia

40. Diretriz – Avaliação de Desempenho de Tecnologias em
Saúde - Disinvestment/Reinvestment
Colaboração:
• Departmento de Gestão e Incorporação
de Technologias em Saúde - Ministério
da Saúde - Brasil
• Organização Panamericana de Saúde
• CCATES/UFMG

41. Avaliação de Desempenho de Tecnologias em Saúde
O processo de desinvestmento/reinvestimento
DESINCORPORAÇÃO
RESTRIÇÃO – Menos Pacientes
SUBSTITUÇÃO
RETRAÇÃO – Menor Disponibilidade
RENEGOCIAÇÃO DE PREÇOS

42. RWE no Brasil - Casos para Debate
Eficacia vs. Efetividade em
Atenção Primária, Ambulatorial & Hospitalar

43. Atenção Especializada – Ambulatorial e Medicamentos
Medicamentos para tratamento de pacientes
de alto custo/complexidade devido ao custo
unitário ou uso crônico.
ex.:
Custo anual por paciente USD 300,000.00 Doença de Gaucher
ou USD 2,000.00 Esquizofrenia
Medicamentos são prescritos e dispensados
de acordo com critérios estabelecidos nos
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.

44. CLINICAL CASES TREATED BY SPECIALIZED COMPONENT OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE - SUS -
BRAZIL
Acne Chronic Pain Guillain-Barré
Acromegaly Chronic Viral Hepatitis B Heart and Lung Transplant
Alzheimer's Disease Congenital Adrenal Hyperplasia Hemangioma
Amyotrophic Lateral Sclerosis Corneal Transplantation Hemifacial Spasm
Anemia in Chronic Renal Failure Crohn's Hereditary Angioedema
Ankylosing spondylitis Cystic Fibrosis Hereditary ichthyosis
Aplasia Acquired Chronic Pure Red Series Dermatomyositis HIV disease resulting in other diseases
Aplastic Anemia Diabetes Insipidus
Hyperphosphatemia in Chronic Renal
Failure
Arthropathy Enteropathica Dyslipidemia Hyperprolactinemia
Asthma Endometriosis Hypoparathyroidism
Autoimmune Hemolytic Anemia Epilepsy Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Autoimmune Hepatitis Exocrine Pancreatic Insufficiency Intestine Transplantation
Bone Transplantation Focal dystonias Iron Deficiency Anemia
Cardiac Transplantation Gaucher's disease Iron Overload
Central Precocious Puberty
Growth Hormone Deficiency -
Hypopituitarism
Leiomyoma of the Uterus

45. CLINICAL CASES TREATED BY SPECIALIZED COMPONENT OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE - SUS - BRAZIL
Liver Transplantation Pityriasis Rubra Pilar Sickle Cell Disease
Lung Transplantation Polycystic Ovary Syndrome and Hirsutism Skin Transplantation
Marrow Transplantation Polymyositis Spasticity
Multiple Sclerosis Primary Adrenal Insufficiency - Addison's Disease Spondylopathy Inflamatótria
Myasthenia Gravis Primary Immunodeficiency Systemic Lupus Eritrematoso
Myelodysplasia
Prophylaxis of reinfection Hepatitis B Virus After Liver
Transplantation
Systemic Sclerosis
Nephrotic Syndrome Psoriasis Turner Syndrome
Neutropenia Psoriatic Arthritis Ulcerative Colitis
Not Infectious Posterior Uveitis Pulmonary Arterial Hypertension Viral Hepatitis C
Osteomalacia Reactive Arthritis - Reiter's Disease Wilson's disease
Osteoporosis Renal osteodystrophy
Paget's Disease of Bone Renal Transplantation
Pancreas Transplantation Rheumatoid Arthritis
Parkinson's disease Rickets
Phenylketonuria Schizophrenia

46. Caso 1
Doenças Reumáticas
Medicamentos Biológicos de Alto Custo
Coorte Efetividade Clínica

47. • Acompanhamento em 5 Fases:
• 1ª Dispensação - Entrevista
• 2ª Entrevista (6 meses após a 1ª dispensação)
• 3ª Entrevista (6 meses após a 2ª entrevista)
• 4ª Entrevista (6 meses após a 3ª entrevista) e 5ª entrevista ......
pacientes acompanhados por mais de 2 anos
A vida como ela é (Real World Studies) Avalição de
Desempenho - Baseline: 532 pacientes acompanhados
março
2011
06
meses
12
meses
18
meses
24
meses
ano 1 ano 2

48. • Avaliação da Atividade da doença
• Funcionalidade e Qualidade de Vida
• Estudantes de Pós-Gradução
• Entrevistas 6 e 6 meses
• +2 Anos de monitoramento

52. Persistência nos Medicamentos – Real World Evidence
Brasil - Record linkage databases
• Coorte 76.351 pacientes (14.313 DMARD’s)
• Monitoramento por 8 anos

54. Efetividade Clínica – Real World Evidence
1. Estudos conduzidos enfocando efetividade clinica dos biológicos
mostraram resultados favoráveis ao seu uso, em especial nos
primeiros seis meses;
2. Resultados equivalentes quando se comparam os diferentes
biológicos;
3. Quanto à persistência ao tratamento, usuários de biológicos
apresentaram maior persistência quando comparados aos
usuários de não biológicos;
4. Entretanto a persistência diminui progressivamente ao longo do
tempo, o que merece maior aprofundamento para identificar as
causas deste fenômeno.

55. Caso 2
Transplante Renal
Tacrolimus vs Cyclosporina
Resultados da Coorte

57. R$ 610.28
R$ 234.36
R$ 0.00
R$ 100.00
R$ 200.00
R$ 300.00
R$ 400.00
R$ 500.00
R$ 600.00
R$ 700.00
Tacrolimus Ciclosporina
Tacrolimus e ciclosporina, Preço (R$) de
tratamento mensal, de acordo com dados
de vendas das indústrias do Brasil (2003)
Custos dos Medicamentos no Mercado Brasileiro
Fontes dos dados:
DES/SE/MS (2005)
GGREM/ANVISA/MS (2005)
Tacrolimus - tratamento mensal
custava 2.6 vezes mais caro que
ciclosporina

58. Evolução da Prescrição Ciclosporine Prescription x
Tacrolimus, Transplante Renal no Brasil
Tacrolimo:
HR 1,162 (1,051 – 1,285; p= 0,003)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Ciclosporina Tacrolimo

59. Transplante Renal – Real World Evidence
Brasil - Record linkage databases
• Coorte 5.686 pacientes
• Monitoramento 5 anos

60. Cyclosporine versus tacrolimus in immunosuppressive maintenance
regimens in renal transplants in Brazil: Survival Analysis from 2000 to
2004. Ann Pharmacother . 2010, vol.44, n.1, pp. 192-201.
GUERRA JÚNIOR AA, CESAR CC, CHERCHIGLIA ML, ANDRADE EIG, QUEIROZ OV, SILVA GD, ACURCIO FA.

61. HR = 1,38 (risco de falha do transplante ou morte)
Preço: Tacrolimus era quase 3 vezes mais cara
- - - Tacrolimus
Sobrevida inferior
5 anos follow-up

63. Transplante Renal – Real World Evidence
Brasil - Record linkage databases
• Coorte 13.811 pacientes
• Monitoramento 11 anos
Follow-up period
Entrance of patients in the cohort

64. - - - Tacrolimus
inferior survival
10 years follow-up

66. Case 3
Diabetes type I
Análogo de Insulina: Glargina
Revisão Sistemática e Coorte

67. GLARGINA
LANTUS

68. GLARGINA

69. • Coorte 580 pacientes
• Monitoramento 4 anos
Análogos de Insulina (Glargina) – Real World Evidence
Brasil - Record linkage databases

70. Clinical effectiveness of insulin glargine in type 1
diabetes: historical cohort
Abstract
Aims/hypothesis Evaluate the clinical effectiveness of insulin glargine in treatment of individuals with type 1
diabetes.
Methods We conducted a retrospective cohort study of individuals with type 1 diabetes who received insulin glargine
through specialized component/high cost from Health Department of Minas Gerais, Brazil. A database of these people
was built and they were registered according to the protocol of insulin glargine use in Minas Gerais, Brazil. The cohort
was composed by individuals with type 1 diabetes using insulin glargine, whose inclusion in the program has taken
place between January 2011 to January 2015, comparing the use of NPH insulin and after 6 months using insulin
glargine.
Conclusions/interpretation Evaluation of individuals with and without glycemic control after six months using
insulin glargine concluded that there is no association between glycemic control and individuals’ characteristics or
treatment. Since the differences between conventional insulins and insulin analogues are minimal,
we can say that the insulin glargine is as effective as NPH insulin, with no justification for
exacerbating cost difference between them. It becomes forceful and urgent to reanalyze sourcing strategy of
this drug in Brazilian states and taking renegotiation measures on prices.
Lays P. Marra1, Vânia E. Araújo1, Gerusa C. C. Oliveira1, Leonardo M. Diniz2, Augusto A. Guerra Júnior1, Francisco A. Acurcio1, Brian
Godman3,4, Juliana Álvares1.
1Department of Social Pharmacy, School of Pharmacy, Federal University of Minas Gerais
2School of Medicine, Federal University of Minas Gerais
3Strathclyde Institute of Pharmacy and Biomedical Sciences, University of Strathclyde, Glasgow, UK.
4Department of Laboratory Medicine, Division of Clinical Pharmacology, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital Huddinge, Stockholm, Sweden.

73. Glargine - 10 vezes mais cara que a insulina
NPH (formulações)
conclusões
glargine apresenta benefício terapêutico
equivalente às outras formulações de insulinas
Quando considerados juntos o controle
glicêmico e a frequência e severidade da
hipoglicemia.
Recomenda-se a exclusão da insulina glargina
ou renegociação para reduzir os preços.

74. Case 3
Esclerose Multipla
Beta Interferon (Avonex©)
Revisão Sistemática e Coorte

76. Esclerose Múltipla – Diretrizes Clínicas
1ª Linha tratmento:
• beta Interferon
βIFN-1a-IM, uma vez por semana,
βIFN-1a-SC três vezes por semana,
βIFN-1b-SC a cada 48 horas;
Alternativa:
• Glatiramer (uma vez ao dia, subcutâneo);
Alternativa:
• Azatioprina (uma vez ao dia, oral);

77. Revisão Sistemática - Cochrane
• Inferioridade:
• βIFN-1a-IM (AVONEX)
• comparada a outras formulações de beta
interferonas
Revisão Sistemática CONITEC βIFN-1a-IM
• RECOMENDAÇÃO de
desinvestmento
Consulta Pública:
4.000 contribuções (maioria contrária)
Esclerose Múltipla – Diretrizes Clínicas

78. Esclerose Múltipla – Diretrizes Clínicas

79. Esclerose Múltipla Coorte – Real World Evidence
Brasil – Record linkage databases
• Coorte 15000 pacientes
• Monitoramento 11 anos
• Eventos: surtos; trocas de tratamento; morte
Follow-up period
Entrance of patients in the cohort

80. Multiple Sclerosis Cohort – Real World Evidence
Brazil linkage databases
INF-β – 1b
Replacement of cysteine 17 by
a serine
INF-β – 1a
cisteína 17
Avonex
US$13,000,000.00 per grama - Price CMED/Brazil

81. QUATRO CASOS – AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DE TECNOLOGIAS
EM SAÚDE
Monoclonal antibodies
(Rheumatic diseases)
tacrolimus
(Kidney transplant)
Analogue glargine
(diabetes)
INTERFERON BETA (Avonex)
(multiple sclerosis)
Efetividade clínica equivalente:
Renegociação de Preços
Inferioridade Terapêutica muito
menor que RCT: Restrição;
Renegociação de Preços
Efetividade muito menor que RCT:
Restrição OU Desincorporação;
renegociação de Preços
Inferioridade Terapêutica:
Desincorporação

82. Muito Obrigado – thanks for your attention

83. Belo Horizonte – Minas Gerais - Brazil