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Former par concordance (FpC) au raisonnement clinique et au professionnalisme

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Conférence du Dr Bernard Charlin (Faculté de médecine, Université de Montréal) présentée le 16 mai 2016 dans le cadre de la 2e Journée de la recherche et de l’innovation en éducation des sciences de la santé à l'Université de Montréal.

Résumé:
En se basant sur des travaux de recherche menés à l’Université de Montréal, nous avons conçu un système de formation en ligne qui place les participants devant des situations complexes et leur demande de donner un sens aux informations complémentaires qui leur sont fournies. En répondant, les participants ont accès aux réponses et aux justifications données par un panel de praticiens expérimentés, suivies par des messages clés amenés par un expert du domaine. L’ensemble forme un système de formation interactif ancré sur la pratique qui donne un feedback automatisé permettant de former au raisonnement clinique et au jugement en matière de professionnalisme.

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Former par concordance (FpC) au raisonnement clinique et au professionnalisme

  1. 1. CENTRE  DE  PÉDAGOGIE  APPLIQUÉE   AUX  SCIENCES  DE  LA  SANTÉ         Réfléchir  en  contexte  clinique     Recevoir  le  feedback  d’un  panel  de  référence           B.  Charlin,  MD,  PhD   Mai  2016   Forma;on  par  concordance  (FpC)     Complexité  et  incerItude   L’exper'se  en  sciences  de  la  santé  ne  repose  pas   uniquement  sur  des  données  probantes  ou  des   «  guidelines  ».  Elle  consiste  également  à   raisonner  et  agir  adéquatement  dans  les   mul'ples  situa'ons  professionnelles   comportant  complexité  et  surtout  incer'tude.  
  2. 2. FormaIons  par  concordance   Les  forma'ons  par  concordance  (FpC)  visent  à   préparer  les  étudiants,  les  résidents  à  leur  future   pra'que  (forma'on  ini'ale)  ou  à  amener  les   professionnels  à  réfléchir  sur  leur  pra'que   actuelle,  à  iden'fier  leurs  lacunes  et  à  actualiser   leurs  connaissances  (développement   professionnel  con'nu).   FpC  :  principes   § Placer les participants en situation clinique simulée, en ligne § Poser des questions « authentiques” portant sur des éléments clés § Donner un feedback immédiat • Le panel: quelles réponses? • Quelles justifications? • Messages synthèses et ressources     4   Amener  informaIon  après  avoir     • AcIvé  les  connaissances  perInentes  (scripts)   • Créé  un  besoin  d’apprenIssage  
  3. 3. FpC  :  plan  de  la  présentaIon   •  Toujours  cogniIvement  acIfs   •  Un  peu  de  théorie   •  FormaIon  au  raisonnement  clinique   •  Exemple  en  formaIon  conInue   •  Exemple  en  formaIon  iniIale  (1ère  année  de  médecine)   •  FormaIon  au  professionnalisme  et  à  l’éthique   •  Exemple  en  formaIon  iniIale  (3e  année  de  médecine)   •  Exemple  en  formaIon  conInue  (journalistes)   5   Toujours  cogniIvement  acIfs   Raisonnement     •  Avec  des  hypothèses  en  tête  /  scripts   •   Des  a`entes:  signes,  circonstances   survenue,  d’évoluIon  ,…   •  Les  hypothèses  sont  en  compéIIon   Toujours  acIfs  à  micro  décisions        àImplicaIon  pour  la  formaIon  /  évaluaIon   6   Charlin  et  al  (2000).  …  Assess  the  ReflecIve  Clinician.  TeachLearnMed  
  4. 4. Processus  hypothé;co-­‐déduc;f  /  Scripts   Jugements  sur  l’impact  des   données  sur  les  opIons   OpIon  retenue   Données  iniIales     GénéraIon  d’hypothèses  –   opIons  /  connaissances   Collecte  de  données   Vous  rentrez  chez  vous  après  un  voyage   fa'guant.  Au  moment  d’ouvrir  la  porte,   impossible    de  trouver  vos  clés   Un  serrurier?    Amis  qui  ont  double  clés  ?   une  voisine?   Jour  de  fête  du  travail   2h  du  ma'n     Voisine  insomniaque   La  voisine  insomniaque     A  Demeester,  2015   Processus  Hypothé;co-­‐déduc;f  /  Scripts   VérificaIon  des  hypothèses   Hypothèse(s)  finale(s)   Données  du  paIent   GénéraIon  d’hypothèses   InterprétaIon  des  données   Depuis  que  j’ai  perdu  mon  emploi,  il  y  a  3   semaines,  et  c’est  la  deuxième  fois  que  cela   m’arrive  en  deux  ans,  je  ne  dors  plus,  je  suis   rendue  à  fleur  de  peau,  j’oublie  mes  clés  et  mes   verres  fumés  partout,  je  n’arrive  pas  à   m’organiser.   Fa'gue,  anxiété,  dépression,  TDAH?     La  raison  de  son  congédiement  est  le  manque   d’aVen'on  aux  détails  et  le  non-­‐respect  des   échéanciers.   L’insomnie  est  probablement  reliée  à  la  perte   d’emploi  et  l’irritabilité  au  manque  de  sommeil.   Oublier  ses  choses  et  se  plaindre  de  ne  pas   pouvoir  s’organier  ressemble  à  une  aVeinte   fonc'onnelle  –  TDAH?  
  5. 5. The  script  theory  of  diagnosIc   reasoning  proposes  that  clinicians   evaluate  cases  in  the  context  of  an   ‘‘illness  script’’,  iteraIvely  tesIng   internal  hypotheses  against  new   informaIon  eventually  reaching  a   diagnosis   Hayward  et  al.  Med  Teacher,  2016   Indices  iniIaux     (paIent,  contexte)   Hypothèses   Collecte  de  données   ÉvaluaIon  de  l’hypothèse   (acceptée,  rejetée)   Raisonnement  clinique  :     Étapes  clés   Vigne`e  du  cas   Si  vous  pensiez…   Et  qu’alors  vous  trouvez…   L’impact  sur  l’  hypothèse  est  …   (-­‐2  ,-­‐1  ,0,  +1,  +2)   Format  TCS     AcIvaIon  de   Script     AcIvaIon   de  script     InterpretaIon   des  données   InterprétaIon   des  données   Lubarsky, 2012
  6. 6. Le  format  (Test  de  concordance  de  script  TCS)   Si  vous  pensez  à,    …  (ou   faire...)   Et  qu’alors  vous   trouvez  …   l’impact  sur  votre   hypothèse  ou  op;on  est  …       Q1              -­‐2          -­‐1          0          +1          +2       Q2     Q3     Le cas Une option Une donnée Likert à 5 points Fortement négatif Négatif Ça ne change rien Positif Fortement positif Les Q Historiquement   Ancrage   Le  format  (Test  de  concordance  de  script,  TCS)   Il  est  2h  du  maIn.  Vous  rentrez  chez  vous  après  un  long  et  faIguant  voyage.   Au  moment  d’ouvrir  la  porte,  impossible  de  trouver  vos  clés   Si  vous  pensez  à,    …  (ou   faire...)   Et  qu’alors  vous   trouvez  …   l’impact  sur  votre   hypothèse  ou  op;on  est  …       Appeler  un  serrurier   Nous  sommes  le  jour   de  la  fête  du  travail              -­‐2          -­‐1          0          +1          +2       Appeler  un  couple   d’amis  qui  a  le  double     Il  est  2h  du  maIn  et   ils  ont  un  bébé  de  1   mois              -­‐2          -­‐1          0          +1          +2     Sonner  chez  la  voisine   et  lui  demander  de  vous   héberger  pour  la  nuit     Elle  est  insomniaque                -­‐2          -­‐1          0          +1          +2     Le cas Fortement négatif Négatif Ça ne change rien Positif Fortement positif Les Q Une option Une donnée Likert à 5 points
  7. 7. Concordance: pourquoi ? • Situation d’incertitude • Pas toujours une “bonne réponse” absolue • Dans quelle mesure les décisions prises par les praticiens  concordent  avec celles des membres du panel d’experts Charlin et al. A Tool to Assess the Reflective Clinician Teaching &Learning in Medicine, 2000
  8. 8.   •  Le  raisonnement  clinique:  de  la  théorie  vers   un  système  d’évaluaIon,  le  test  de  concordance  de   script  (TCS)   •  Internet  !     D’un  système  d’évaluaIon  à  un  système  de   forma;on  avec  feedback  automaIsé   • Le panel: quelles réponses? • Quelles justifications? • Messages synthèses et ressources                                         Applica;ons  en  ligne   Forma;on  raisonnement  clinique    Développement  professionnel  conInu   o   Cancer  de  la  thyroïde    FormaIon  iniIale   o   Hémato-­‐oncologie  (1ere  année)   Forma;on  raisonnement  professionnel  et  éthique   o 1ère  année  de  stages  cliniques   o Journalistes  
  9. 9. Applica;ons  en  ligne   Développement  professionnel  con;nu   o   Cancer  de  la  thyroïde   Forma;on  ini;ale   o   Hémato-­‐oncologie  (1ere  année)  
  10. 10. CENTRE  DE  PÉDAGOGIE  APPLIQUÉE   AUX  SCIENCES  DE  LA  SANTÉ     Concordance  de  jugement  éthique     Former  dans  les  domaines  relevant  de  l’éthique   et  du  professionnalisme       Concordance  de  jugement:  format  A   Une  situaIon  problémaIque,  Irée  de  la  praIque   Vous  observez  …     Ce]e  a^tude,  ce   comportement  sont?   Comportement  proposé  1     -­‐2                    -­‐1                    +1                    +2       Comportement  proposé  2       -­‐2                    -­‐1                      +1                    +2       Comportement  proposé  3     -­‐2                      -­‐1                      +1                    +2     cas Likert à 4 points -2 Totalement inacceptable; - 1 Difficilement acceptable; +1 Plutôt acceptable; +2 totalement acceptable
  11. 11. Concordance  de  jugement:  format  A   Vous  êtes  externe,  en  stage  de  chirurgie.  Votre  résident  a  prescrit   de  la  pénicilline  à  un  paIent  hospitalisé  pour  une  infecIon   quelconque.  Or,  dans  le  dossier  informaIsé  du  paIent,  il  est  bien   précisé  que  ce  dernier  est  allergique  à  la  pénicilline.       Il  en  a  reçu  deux  doses  avant  que  vous  vous  aperceviez  qu’il  y  a  eu   erreur.  Le  paIent  est  demeuré  asymptomaIque.      Le  résident,  après  que  vous   l’ayez  avisé   Ce]e  a^tude,  ce  comportement   sont?    modifie  la  prescripIon,   mais  n’en  parle  pas  au   paIent   -­‐2                    -­‐1                    +1                    +2       cas Likert à 4 points -2 Totalement inacceptable; - 1 Difficilement acceptable; +1 Plutôt acceptable; +2 totalement acceptable Panel  de  référence  :  point  crucial   Modèles  de  rôle   o Désignés  par  les  étudiants   (externat)   o Reconnus  dans  la  profession   (journalistes)  
  12. 12. Présenter  des   situaIons  où  un   dilemme   professionnel  est   présent   Proposer   différentes  façons   de  réagir   Demander  au   parIcipant  de  se   prononcer  sur  la   valeur  d’une  façon   d’agir   Feedback  :   1-­‐  Réponses  du   panel   2-­‐  JusIficaIons  du   panel   3-­‐  Messages  clés   Concordance  de  jugement  :  format  B   Une  situaIon  problémaIque,  Irée  de  la  praIque   À  quel  point  est-­‐il  acceptable?   de  …  (une  proposi;on  d’ac;on)  ?   Compte  tenu  d’une  informaIon  X   -­‐2                    -­‐1                  +1                    +2       Compte  tenu  d’une  informaIon  Y     -­‐2                    -­‐1                    +1                    +2       Compte  tenu  d’une  informaIon  Z     -­‐2                      -­‐1                  +1                    +2     Cas     Likert  à    4  points    -­‐2  =  Totalement  inacceptable            +1  =  Plutôt  acceptable    -­‐1  =  Difficilement  acceptable              +2  =  Totalement   acceptable      
  13. 13. Concordance  de  jugement  :  format  B   Un  ancien  détenu,  condamné  pour  meurtre,  fait  l’objet  d’un  arIcle   portant  sur  la  vie  après  le  pénitencier.    Il  pose  cependant  une  condiIon:  que  son  fils  apparaisse  à  ses  côtés,   sur  les  photos  qui  seront  publiées  avec  l’arIcle,  afin  que  le  public   puisse  constater  qu’il  mène  une  vie  normale.     Il  revendique  ouvertement  la  reconnaissance  d’un  droit  à  la   réhabilitaIon.   À  quel  point  est-­‐il  acceptable…   d’accepter  la  condiIon  de  l’ex-­‐détenu   et  de  publier  une  photo  de  lui   accompagné  de  son  fils?   -­‐2                    -­‐1                    +1                    +2           Cas     Likert  à    4  points    -­‐2  =  Totalement  inacceptable            +1  =  Plutôt  acceptable    -­‐1  =  Difficilement  acceptable              +2  =  Totalement  acceptable      
  14. 14. Concordance  de  jugement  :  format  B   Le  Canadien  de  Montréal  remporte  la  Coupe  Stanley,  et  une  émeute   éclate.  Un  photojournaliste  couvre  l’événement.  Parce  que  certaines   de  ses  photos  pourraient  perme`re  d'idenIfier  l'auteur  d'un  acte   criminel,  des  policiers  lui  rendent  visite  et  veulent  obtenir  copie  de   ses  clichés.   À  quel  point  est-­‐il  légi;me…   de  les  transme]re  à  la  police  ?   Considérant  que  le  crime  en  quesIon   est  le  bris  du  pare-­‐brise  d’une  Porsche?     -­‐2                    -­‐1                    +1                    +2       Considérant  que  le  crime  en  quesIon   est  un  meurtre?   -­‐2                    -­‐1                      +1                    +2       Cas     Likert  à    4  points    -­‐2  =  Totalement  inacceptable            +1  =  Plutôt  acceptable    -­‐1  =  Difficilement  acceptable              +2  =  Totalement   acceptable       CENTRE  DE  PÉDAGOGIE  APPLIQUÉE   AUX  SCIENCES  DE  LA  SANTÉ   Site  Web,  TCS  et  FpC     h`p://cpass2016.umontreal.ca/recherche/tcs/     PDF  @  bernard.charlin@umontreal.ca  

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