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Ipertensione polmonare e cardiochirurgia IMAGING CON ECOCARDIOGRAMMA Laura Scelsi Divisione di Cardiologia  Fondazione IRC...
 
 
Dalla condizione emodinamica  …  alla diagnosi  eziologica (IAP) IL PERCORSO DIAGNOSTICO
In una condizione complessa come l’ipertensione polmonare, è importante una corretta e precoce diagnosi eziologica perchè …
…  è importante una corretta diagnosi  eziologica Ad eziologie diverse corrispondono terapie diverse. La diagnosi differen...
Intervento Precoce Intervento tardivo Monitoraggio regolare p er trattamento ottimale  Capacità d’esercizio Livello normal...
 
L’ecocardiografia  <ul><li>Metodica ideale : </li></ul><ul><li>Semplice </li></ul><ul><li>Poco costosa </li></ul><ul><li>F...
1 - Diagnosi precoce  screening nelle popolazioni a rischio  <ul><li>familiari di pz con IAPI  </li></ul><ul><li>connettiv...
…  da embolia ad ipertensione polmonare
Chirurghi Internisti MMG Cardiologi Pneumologi Angiologi FU ambulatoriale I sopravvissuti ad embolia polmonare:  Chi li se...
<ul><li>Facile, però:   </li></ul><ul><li>Stima , non misura (misura di 1 di 2 componenti della pressione: gradiente + sti...
<ul><li>Facile, però: da interpretare nel contesto clinico </li></ul><ul><li>La sola pressione polmonare non riflette l’im...
Non tutti gli ecografisti sono abituati a studiare il cuore destro Alterazioni morfo-funzionali del cuore destro e sinistr...
<ul><li>“ In fact, although the pulmonary vascular bed  </li></ul><ul><li>is the primary cause of the disease,  </li></ul>...
<ul><li>Facile, però:   </li></ul><ul><li>IP anche in pz con shunt extracardiaci come Botallo  (misconosciuti se non cerca...
Diagnosi differenziale Valutazioni semplificate del circolo polmonare  Noninvasive differential diagnosis of CPTE and PPH....
<ul><li>Studio prospettico su 137 pz </li></ul><ul><li>31 con IPP  e  106 con IPTE </li></ul><ul><li>Nessuna differenza tr...
P(t) = H(t) A(PAPm, RAPm, CI) <ul><ul><li>Sopravvivenza </li></ul></ul><ul><ul><li>Registro NIH: </li></ul></ul>1y 2y 3y 6...
3 - Ruolo prognostico   Lo studio della funzione ventricolare destra : <ul><li>Indici ecocardiografici “semplificati” di f...
<ul><li>Indici ecocardiografici “semplificati” di funzione ventricolare destra: </li></ul><ul><li>riduzione % area in sist...
Funzione ventricolare destra: indice di Tei <ul><li>This index combines systolic and diastolic intervals.  </li></ul><ul><...
59 IPAH pts; median f-up 52 months Hierarchical analysis and mortality rate per 100 person/year. Relevant findings.  S Ghi...
Studio prospettico monocentrico 63 PH (47/13/3  PAH/Pneumo/CTEPH) NYHA I-IV ROC analysis:  TAPSE <18mm  predice SVI <29ml/...
S Ghio, Int J Cardiol 2008  Valutazione eco della funzione del ventricolo destro 59 IPAH pts; median f-up 52 months
Indicatori ecografici  funzione ventricolare destra TAPSE Degree of TR LV EI-d
<ul><li>Ghio et al, J Am Soc Echo 2002 </li></ul>SVC pattern: Normal   RVEF>25% +  RAP<5mmHg SVC pattern: predominant X  R...
<ul><li>Indici prognostici possono essere desunti da:   Emodinamica - 6MWD - Eco - BNP  </li></ul><ul><li>Come usarli per ...
Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH (University of Hanover) Diagnosis of PAH Vasoreactivity test negat...
4 – Follow up ambulatoriale  <ul><li>risultati  della terapia farmacologica </li></ul><ul><ul><li>del trapianto di polmone...
A cosa serve l’ecocardiografia  nell’ipertensione polmonare (nota o sospetta) <ul><li>1- stimare la pressione polmonare </...
Conclusioni L’ecocardiografia color Doppler è valida metodica di screening delle popolazione a rischio Ruolo diagnostico c...
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Imaging con Ecocardiogramma

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Imaging con Ecocardiogramma

  1. 1. Ipertensione polmonare e cardiochirurgia IMAGING CON ECOCARDIOGRAMMA Laura Scelsi Divisione di Cardiologia Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo Pavia
  2. 4. Dalla condizione emodinamica … alla diagnosi eziologica (IAP) IL PERCORSO DIAGNOSTICO
  3. 5. In una condizione complessa come l’ipertensione polmonare, è importante una corretta e precoce diagnosi eziologica perchè …
  4. 6. … è importante una corretta diagnosi eziologica Ad eziologie diverse corrispondono terapie diverse. La diagnosi differenziale dell’ipertensione polmonare è un processo multidisciplinare che coinvolge diversi specialisti
  5. 7. Intervento Precoce Intervento tardivo Monitoraggio regolare p er trattamento ottimale Capacità d’esercizio Livello normale della capacità d’esercizio … è importante una corretta diagnosi precoce
  6. 9. L’ecocardiografia <ul><li>Metodica ideale : </li></ul><ul><li>Semplice </li></ul><ul><li>Poco costosa </li></ul><ul><li>Facilmente applicabile </li></ul><ul><li>Alta sensibilità </li></ul><ul><li>Alta specificità </li></ul><ul><li>Ecocardio : </li></ul><ul><li>Semplice </li></ul><ul><li>Poco costoso </li></ul><ul><li>Facilmente applicabile </li></ul><ul><li>Sensibilità intermedia </li></ul><ul><li>Specificità intermedia </li></ul>
  7. 10. 1 - Diagnosi precoce screening nelle popolazioni a rischio <ul><li>familiari di pz con IAPI </li></ul><ul><li>connettiviti sistemiche </li></ul><ul><li>patologie ematologiche </li></ul><ul><li>infezione HIV </li></ul><ul><li>ipertensione portale </li></ul><ul><li>cardiopatie congenite </li></ul><ul><li>patologie polmonari </li></ul><ul><li>pregressa embolia polmonare </li></ul>
  8. 11. … da embolia ad ipertensione polmonare
  9. 12. Chirurghi Internisti MMG Cardiologi Pneumologi Angiologi FU ambulatoriale I sopravvissuti ad embolia polmonare: Chi li segue? Nessuno. Quali esami? Non si sa.
  10. 13. <ul><li>Facile, però: </li></ul><ul><li>Stima , non misura (misura di 1 di 2 componenti della pressione: gradiente + stima della pressione atriale destra - 0 a 30 mmHg) </li></ul><ul><li>Non sempre fattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in pz con cardiopatie sx) </li></ul><ul><li>Non sempre accurata ( sotto-stima per allineamento sub-ottimale del Doppler; sovra-stima se lettura erronea delle velocità del getto) </li></ul>Stimare le pressioni in arteria polmonare
  11. 14. <ul><li>Facile, però: da interpretare nel contesto clinico </li></ul><ul><li>La sola pressione polmonare non riflette l’impegno emodinamico dell’IAP (l’eco non consente valutazioni di CI e RVP) </li></ul><ul><li>La severità della malattia può trasparire, in eco, solo da una valutazione combinata di pressione polmonare e funzione ventricolare destra </li></ul>Stimare le pressioni in arteria polmonare
  12. 15. Non tutti gli ecografisti sono abituati a studiare il cuore destro Alterazioni morfo-funzionali del cuore destro e sinistro secondarie all’ipertensione polmonare
  13. 16. <ul><li>“ In fact, although the pulmonary vascular bed </li></ul><ul><li>is the primary cause of the disease, </li></ul><ul><li>right heart failure is the leading cause of death” </li></ul>Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003
  14. 17. <ul><li>Facile, però: </li></ul><ul><li>IP anche in pz con shunt extracardiaci come Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con TEE) o DIA tipo OS (anche questi non sempre rilevati) </li></ul><ul><li>IP moderata anche secondaria a disfunzione diastolica del ventricolo sx. soprattutto nei pz anziani (in genere la disfunzione diastolica è acuta) </li></ul>2 - D efinizione eziologica
  15. 18. Diagnosi differenziale Valutazioni semplificate del circolo polmonare Noninvasive differential diagnosis of CPTE and PPH. Nakayama Y, JACC 1998 Studio retrospettivo in 16 pz IPP e 19 pz IPTE: <<normalized pulse pressure estimated from Doppler (PAPs – PAPd)/ PAPm enables to differentiate CPTE from PPH>>
  16. 19. <ul><li>Studio prospettico su 137 pz </li></ul><ul><li>31 con IPP e 106 con IPTE </li></ul><ul><li>Nessuna differenza tra IPP ed IPTE: </li></ul><ul><li>morfologia ventricolare dx </li></ul><ul><li>indice di pulsatilità in art polm. </li></ul><ul><li>notch mesosistolico su flusso polmonare. </li></ul>Valutazioni semplificate del circolo polmonare S Ghio et al, J Am Soc Echo 2002
  17. 20. P(t) = H(t) A(PAPm, RAPm, CI) <ul><ul><li>Sopravvivenza </li></ul></ul><ul><ul><li>Registro NIH: </li></ul></ul>1y 2y 3y 68% 57% 48% H(t) = 0.88 - 0.14 t + 0.01 t 2 A(PAPm, RAPm, CI) = e (0.007325 PAPm + 0.0526 RAPm - 0.3275 CI) t = time in years 5y 34% formula predittiva di sopravvivenza: D’Alonzo GE, Ann Intern Med 1991 Equazione validata da: J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733 Registro NIH Prospettico multicentrico 32 Centri USA; 194 IPAH 1981-1985 Stratificazione prognostica
  18. 21. 3 - Ruolo prognostico Lo studio della funzione ventricolare destra : <ul><li>Indici ecocardiografici “semplificati” di funzione ventricolare destra </li></ul><ul><li>Struttura asimmetrica (corpo/cono) </li></ul><ul><li>Contrazione peristaltica (20-40ms) </li></ul><ul><li>Doppio movimento di contrazione: </li></ul><ul><li>movimento a soffietto (parete libera verso setto) ed </li></ul><ul><li>escursione base apice del piano valvolare tricuspidale </li></ul>
  19. 22. <ul><li>Indici ecocardiografici “semplificati” di funzione ventricolare destra: </li></ul><ul><li>riduzione % area in sistole </li></ul><ul><li>indice di Tei </li></ul><ul><li>dimensioni atrio destro </li></ul><ul><li>entità rigurgito tricuspidale </li></ul><ul><li>collassabilità VCI </li></ul><ul><li>indice di eccentricità diastolico del ventricolo sinistro </li></ul><ul><li>TAPSE </li></ul>
  20. 23. Funzione ventricolare destra: indice di Tei <ul><li>This index combines systolic and diastolic intervals. </li></ul><ul><li>(valore normale <= 0.3) </li></ul>Tei et al, J Cardiol. 1995
  21. 24. 59 IPAH pts; median f-up 52 months Hierarchical analysis and mortality rate per 100 person/year. Relevant findings. S Ghio et al, Intern J Cardiol, 2008
  22. 25. Studio prospettico monocentrico 63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH) NYHA I-IV ROC analysis: TAPSE <18mm predice SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min) ma soprattutto predice la prognosi. PR Forfia, AJRCCM 2006 Valutazione eco della funzione del ventricolo destro
  23. 26. S Ghio, Int J Cardiol 2008 Valutazione eco della funzione del ventricolo destro 59 IPAH pts; median f-up 52 months
  24. 27. Indicatori ecografici funzione ventricolare destra TAPSE Degree of TR LV EI-d
  25. 28. <ul><li>Ghio et al, J Am Soc Echo 2002 </li></ul>SVC pattern: Normal RVEF>25% + RAP<5mmHg SVC pattern: predominant X RVEF<25% + RAP<8mmHg SVC pattern: predominant Y RVEF<15% + RAP>8mmHg 31 patients with PPH, 111 pts with CTEPH Valutazione del ritorno venoso al cuore destro
  26. 29. <ul><li>Indici prognostici possono essere desunti da: Emodinamica - 6MWD - Eco - BNP </li></ul><ul><li>Come usarli per decidere la terapia non è standardizzato / standardizzabile </li></ul>
  27. 30. Goal-oriented treatment and combination therapy for PAH (University of Hanover) Diagnosis of PAH Vasoreactivity test negative NYHA III or IV Baseline examination and 2 to 6 monthly re-evaluation to assess treatment goals 6-MWD >380 m, peak VO 2 >10.4 ml/min/kg, peak SBP >120 mmHg during exercise Treatment goals not met Treatment goals met First-line treatment bosentan Treatment continued Addition of sildenafil Addition of inhaled iloprost Transition from inhaled to intravenous iloprost Highly urgent lung transplantation Treatment continued Treatment continued Treatment continued Hoeper MM , et al. Eur Respir J 2005; 26:858-63.
  28. 31. 4 – Follow up ambulatoriale <ul><li>risultati della terapia farmacologica </li></ul><ul><ul><li>del trapianto di polmone </li></ul></ul><ul><ul><li>della tromboendoarteriectomia polmonare </li></ul></ul>
  29. 32. A cosa serve l’ecocardiografia nell’ipertensione polmonare (nota o sospetta) <ul><li>1- stimare la pressione polmonare </li></ul><ul><li>2- identificare cardiopatie congenite o acquisite </li></ul><ul><li>3- definire le alterazioni morfo-funzionali del cuore dovute all’ipertensione polmonare </li></ul><ul><li>4- seguire i pazienti nel follow up </li></ul>
  30. 33. Conclusioni L’ecocardiografia color Doppler è valida metodica di screening delle popolazione a rischio Ruolo diagnostico complementare Ruolo aggiuntivo nella stratificazione prognostica

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