Cti mazzone conegliano_11_03_2018

1. Comportamenti problema nell’autismo: cosa fare e come affrontarli Dott. Luigi Mazzone

2. Blind men and an elephant

3. Cos’è un comportamento problema? Comportamento distruttivo, disadattivo e disfunzionale per l’individuo, per le altre persone e per l’ambiente circostante e che ostacola apprendimenti e interazione sociale (Emerson 1995). Quali sono i fattori che influenzano la comparsa di un comportamento problema? • Livello di funzionamento adattivo • Quoziente intellettivo • Abilità comunicative

4. Aggressività Disturbi del sonno Selettività alimentare Iperattività Motoria Comorbidità psichiatriche Agitazione psicomotoria Disinibizione sessuale Scarsa tolleranza alle frustazioni Rituali e ossessioni Comportamento problema

5. Cosa fare? Analisi Funzionale :l’analisi funzionale di un comportamento non si limita a osservare il comportamento problema ma allarga l’osservazione anche alla relazione con gli stimoli antecedenti e con le conseguenze. E’ importante OSSERVARE: frequenza, durata e intensità E Poi Scegliere una Strategia ADEGUATA Interpretazione? da un lato una loro funzione comunicativa e dall’altro una semplice funzione autostimolatoria.

6. Prevenzione Qualità di vita sia della persona autistica ma anche e soprattutto dell’intera famiglia Ricavarsi spazi di autonomia Attività sociali, sportive, ludico-ricreative

7. Correlazione tra comportamenti problema e comorbidità psichiatriche?

8. I disturbi dello spettro autistico possono associarsi ad altre condizioni in comorbidità che è spesso MASCHERATA dalla gravità dei sintomi autistici La comorbidità condiziona: • La prognosi • L’espressività • La gravità clinica • La risposta ai trattamenti I disturbi in comorbidità possono essere un possibile bersaglio della terapia farmacolgica

9. • Iperattività afinalistica • Selettività Alimentare • Rituali • Eccessivo interesse per parti di oggetti • Motricità ripetitiva • Masturbazione compulsiva • Condotte di evitamento • Paure improvvise • Sudorazioni • Aumento responsività sensoriale • Iperattività finalizzata • Irritabilità • Aggressività • Aumento e/o riduzione delle stereotipie motorie Alterazioni del tono dell’umore Disturbi d’ansia Disturbi AlimentariDOC ADHD Disturbi del sonno

10. Il sonno? • I bambini con disturbi dello spettro sembrano avere difficoltà legati al sonno più della norma. Problemi di sonno nell'autismo di solito esordiscono precocemente, suggerendo una vulnerabilità più elevata in questo periodo della vita. • Significativi problemi di sonno possono verificarsi nel 40% -80% dei bambini con ASD. • Per i bambini con ASD, il sonno insufficiente sembra influenzare i comportamenti quotidiani , facendo peggiorare i comportamenti difficili. • Inoltre viene influenzato negativamente il sonno dei genitori e dei fratelli aumentando lo stress familiare.

11. FATTORI PREDISPONENTI • I bambini con autismo possono essere più preoccupati per la routine quando dovrebbero andare a dormire e possono avere difficoltà a cogliere i segnali sociali che indicano di andare a dormire. • Alcuni bambini possono trovare difficile il passaggio dal dormire in camera con i genitori a dormire nella propria camera. • Essi sono anche più sensibili alle esperienze sensoriali come la luce, tatto, l'udito ect.

12. Conclusions: Children with ASD who have anxiety and SOR may be particularly predisposed to sleep problems. These findings suggest that some children with ASD and sleep disturbance may have difficulties with hyperarousal.

13. POSSIBILI PROBLEMI MEDICI ASSOCIATI • Ci sono problemi di salute che interferiscono con il sonno nei bambini con ASD. Ad esempio, i problemi medici come il reflusso gastro esofageo, allergie, apnea del sonno, incubi notturni o convulsioni possono interrompere il sonno. Problemi di salute mentale come il disturbo bipolare o ansia grave possono disturbare il sonno .

14. Sleep patterns in children with autistic spectrum disorders: a prospective cohort study Arch Dis Child 2014;99:114-118 Prima di 30 mesi, nessuna differenza significativa nella durata del sonno è stata trovata tra normotipici e ASD: da 30 mesi, i bambini con ASD hanno mostrato una tendenza verso riduzione durata totale del sonno che continua per tutta l'infanzia. La differenza di durata totale del sonno rimane significativa a 140 mesi di età; la differenza è maggiore (43 min) a 81 mesi (p = <0,0001), riducendosi a 20 min a 140 mesi di età (p = 0,001).

15. Sleep patterns in children with autistic spectrum disorders: a prospective cohort study Arch Dis Child 2014;99:114-118

16. INFLUENZA DEL SONNO SUL COMPORTAMENTO • Uno studio pubblicato nel 2015 sulla rivista Research in Autism Spectrum Disorders ha esaminato la relazione tra disturbi del sonno e le difficoltà di comportamento nei bambini e adolescenti con disturbo dello spettro autistico. • Emerge come il livello di gravità dei problemi di sonno (lieve rispetto a grave) influisce solo sul comportamento provocatorio esternalizzante, mentre comportamenti problema di tipo interiorizzante non erano significativamente differenti tra i gruppi .

17. These results indicate that sleep disturbance is associated with behavioral dysregulation among children with ASD. Of note, night awakenings had the most consistently strong association with daytime behavior problems, even after controlling for the effects of age and sex.

18. TRATTAMENTO

19. Trattamento cognitivo- comportamentale e parent-training • -Le sessioni settimanali strutturate (4 settimane in tutto) della durata di 50 minuti, realizzate da psicologi esperti rivolte soprattutto ai caregivers dei bambini. La componente cognitiva è focalizzata sul riconoscimento del malfunzionamento del sonno e ha lo scopo di modificare le credenze disfunzionali. Vengono impartite istruzioni ai genitori circa la gestione del sonno del bambino e le strategie ad hoc per promuovere comportamenti più adeguati che possano favorire il benessere del bambino

20. J Autism Dev Disord 2014 Jan;44(1):216-28. doi: 10.1007/s10803-013-1866-z. Malow et Al. Parent-based sleep education for children with autism spectrum disorders. • Ottanta bambini, età 2-10 anni, con ASD e ritardo del sonno hanno completato lo studio. Actigrafia e questionari rivolti ai genitori sono stati raccolti a baseline e a 1 mese dopo il trattamento. Il trattamento di educazione al sonno svolto con mamme e papà ha portato non solo a un miglioramento del sonno nei bambini con ASD, ma ha avuto anche un impatto positivo su stati ansiosi, disfunzioni attentive e comportamenti ripetitivi nei piccoli pazienti

21. L’integratore, melatonina • La melatonina non è considerato un farmaco, ma un integratore alimentare, e per questo motivo i dati scientifici disponibili sulla sua efficacia e sicurezza sono limitati. Gli effetti della melatonina si evidenziano sulla regolazione dei ritmi circadiani favorendo il sonno. È stato dimostrato che gli individui ASD hanno livelli elevati di melatonina durante il giorno , contrariamente a quanto avviene nei bambini con sviluppo tipico.

22. • Mallow et al. (Malow, et al 2012) hanno dimostrato che, in seguito al trattamento con la melatonina, i bambini con autismo hanno mostrato una riduzione di comportamenti problematici, come iperattività, stereotipie, compulsioni, aggressività, ansia e disturbi dell'umore. In questo modo lo stress parentale è stato ridotto significativamente.

23. • Dosaggio • La somministrazione di 2 mg/die alla sera in pazienti con insonnia primaria risulta efficace nel migliorare la latenza del sonno e la qualità del sonno senza interferire con lo stato di veglia nelle ore diurne. Uno studio polisonnografico mostra come la melatonina (2 mg/die) ha diminuito il periodo di latenza del sonno di 9 minuti rispetto al gruppo placebo. • Il miglioramento della qualità del sonno e dell’attenzione al mattino è clinicamente significativo nel 47% dei pazienti che avevano ricevuto melatonina vs 27% del gruppo placebo.

24. Cuomo et al. 2017 Questa meta analisi considerava: • Melatonin therapy • Pharmacologic treatments other than melatonin • Behavioral interventions • Parent education/education programs • Alternative therapies (massage therapy, aromatherapy, multivitamin and iron supplementation) The results of this meta-synthesis suggest that no single intervention is effective across all sleep problems in children with ASD. However, melatonin, behavioral interventions, and parent education/education program interventions appear the most effective at ameliorating multiple domains of sleep problems compared with other interventions.

25. 25 Disturbi alimentari Approccio al cibo e agli alimenti che presuppone un’alterazione dalle normali abitudini alimentari accettate culturalmente in base al tempo e alla nazione dove si nasce e si cresce

26. 26 La selettività alimentare consiste in un’anomalia dell’alimentazione che comporta una forte rigidità nelle scelte alimentari, ossia l’assunzione di un numero limitato di alimenti, spesso meno di cinque cibi, accompagnata da una scarsa accettazione di cibi nuovi da mangiare.

27. 27 Piluccare Un bambino che e’ «schizzinoso nella scelta del cibo» Rifiuto del cibo Problematiche al momento del pasto Diminuita varieta’ nella scelta del cibo Ristretto apporto calorico Una tipologia di cibo mangiata frequentemente Una categorizzazione dei cibi che si focalizza sugli aspetti nutrizionali Rituali e ossessioni intorno al cibo Selettività alimentare è…

28. 28 Consistenza Gusto Fattori e tipologie sensoriali collegati alla selettivita’ alimentare Odore Temperatura Forma Colore Quantita’ Marca Confezione Rituali attorno al cibo Disposizione del cibo nel piatto

29. 29 100 bambini con ASD(range d’eta’:1,8 anni ai 10 anni) Sondaggio fatto sui genitori 67% dei genitori riportava che il proprio figlio fosse “schizzinoso” nella scelta del cibo nonostante il fatto che il 73 % riportava che il proprio figlio aveva un buon appetito per i cibi che gli piacevano Questo suggerisce che la selettivita’ alimentare non sia associata alla mancanza di appetito Erano selettivi per: 69% consistenza 58% presentazione 45% gusto 36% odore 22% temperatura

30. 30 138 bambini con ASD confrontati con 298 bambini a sviluppo tipico (range d’eta’:7 anni ai 9,5 anni) Questionari dati ai genitori ( Food Preference Inventory; Children’s Eating Behavior Inventory) oASD avevano piu’ problemi legati all’alimentazione oUtilizzavano piu’ spesso utensili specifici e una specifica presentazione del cibo nel piatto o72% mangiavano una ristretta varieta’ di cibi oGli ASD mangiavano meno cibi all’interno di ogni categoria di cibi

31. 31 53 bambini con ASD rispetto a 58 controlli(range d’eta’ da 3 a 11 anni) Versione modificata del Food Frequency Questionnaire e un diario alimentare della durata di tre giorni oI bambini con ASD esibivano piu’ rifiuto del cibo rispetto ai controlli (ASD: 41,7% vs controlli:18,9%) oI bambini con ASD esibivano un repertorio di cibo limitato superiore rispetto ai controlli (ASD: 19 cibi vs controlli:22 cibi) oI bambini che esibivano un maggiore repertorio di cibi limitato riportavano anche un apporto calorico inadeguato anche rispetto al valore nutrizionale 2010

32. 32 ?

33. 33 Perchè… • Non sono state usate nei diversi studi misure specifiche per la rilevazione della selettività alimentare • Inoltre, non esiste una definizione standard operazionalizzata di tale costrutto

34. 34 Sono presenti in letteratura studi sulla selettività alimentare in bambini sani. Tuttavia, l’applicazione dei risultati di tali studi in popolazioni di bambini affetti da ASD risulta difficile. L’etiologia delle problematiche alimentari negli ASD potrebbe essere infatti differente dall’eziologia delle stesse problematiche presenti in altri bambini a causa dell’unicità del profilo comportamentale dei bambini con ASD Perchè…

35. 35 Hanno operazionalizzato il costrutto di selettività alimentare basandosi su Esperienza clinica Sugli studi pilota che esistevano sulla selettività alimentare e ASD

36. 36 La selettivita’ alimentare include tre DOMINI Rifiuto del cibo Alta frequenza di apporto di un unico cibo 1 2 3 Repertorio limitato di cibi Bandini et al. 2010

37. 37 Problematiche mediche o comportamentali? La selettività alimentare, e di conseguenza, un ristretto apporto calorico, può portare ad un’insufficiente apporto nutrizionale?

38. 38 Schimitt et al 2008:NON c’erano differenze tra ASD e controlli Raiten e Massaro 1986:NON c’erano differenze tra ASD e controlli Cornish 1996:9/17 bambini con ASD riportavano un’inadeguato apporto calorico. Selettivita’ alimentare e inadeguato apparto calorico? Herndon et al 2009: c’erano differenze tra ASD e controlli: i bambini con ASD assumevano piu’ vitamine B- 6 e E e meno calcio. ? Le diete a base di glutine e caseina?

39. 39 J Autism Dev Disord. 2016 Jan Aim: to investigate the safety and efficacy of the gluten- free/casein-free (GFCF) diet (14 children with autism, age 3-5 years) The study does not provide evidence to support general use of the GFCF diet

40. 40 Problematiche mediche o comportamentali? • Sono state formulate molte ipotesi per spiegare la selettività alimentare nei soggetti affetti da ASD. • Tra queste ampiamente discussa è l’ipotesi che problemi gastrointestinali possano essere una ragione del rifiuto del cibo, almeno in una parte di questi pazienti. In realtà gli studi che sostengono tale ipotesi hanno ottenuto sinora risultati contrastanti, con una variabilità molto ampia e dati scarsamente replicabili (Nikolov e colleghi 2009;Ibrahim e colleghi,2009).

41. 41 Hanno valutato se i bambini con ASD avevano un’incidenza di problemi gastrointestinali maggiore rispetto ai controlli 124 bambini con autismo vs 248 controlli I bambini sono stati seguiti longitudinalmente per un periodo di 18 anni Le diagnosi riguardanti i sintomi e i problemi gastronitestinali si riferivano a 5 categorie:1. costipazione,2.diarrea;3.irritabilita’ addominale,4.reflusso gastroesofageo e vomito,5.selettivita’ alimentare NON c’era un’associazione statisticamente significativa tra l’autismo e l’incidenza totale di sintomi gastrointestinali, di diarrea,vomito o reflusso gastroesofageo o irritabilita’ addominale. C’era,invece una differenza tra bambini autistici e controlli rispetto alla selettivita’ alimentare e alla costipazione. Inoltre,NON c’era una differenza tra clinici e controlli rispetto alle intolleranze alimentari quali la celiachia.

42. 42 Hanno valutato se i problemi gastrointestinali nell’infanzia erano correlati alla presenza di tratti autistici nella popolazione generale I genitori di 804 bambini hanno riportato a 1,2,3 e 5 anni se i bambini avevano avuto 1.costipazione,2.diarrea,3.irritabilita’ addominale,4.reflusso gastroesofageo e vomito,5.selettivita’ alimentare i tratti autistici venivano misurati usando l’AQ NON c’era una differenza statisticamente significativa tra chi aveva e chi non aveva tratti autistici rispetto ai sintomi gastrointestinali

43. 43 158 bambini con autismo 79 con selettività alimentare (67 maschi e 12 femmine) 79 senza selettività alimentare Range d’età tra i 3 e i 12 anni (69 maschi e 12 femmine) Strumenti: Youth/adolescent Food Frequency Questionnarie (131 item), ADOS, valutazione cognitiva.

44. 44 Non c’era differenza tra i due gruppi relativamente alla presenza di sintomi gastrointestinali o adeguatezza nutrizionale. I genitori del gruppo con selettività alimentare percepivano una maggiore gravità dei sintomi autistici, maggiori problemi comportamentali e un maggior grado di stress.

45. 45 Problematiche mediche o comportamentali? Attualmente non è quindi ipotizzabile sostenere che i problemi gastrointestinali o le intolleranze come la celiachia siano all’origine dei problemi comportamentali legati all’autismo, come la selettività alimentare, o dell’autismo stesso. Cosi come non è ipotizzabile sostenere che la selettività alimentare è correlata a una maggiore gravità sintomatologica Ciò non esclude il fatto che bisogna monitorare le problematiche gastrointestinali e che bambini con disturbo dello spettro autistico possano presentare intolleranze, come qualsiasi altro bambino

46. 46 La selettivita’ alimentare puo’ essere dovuta alla sensibilita’ sensoriale? Problematiche comportamentali o mediche? Iperattivazione sensoriale a certe esperienze tattili Evitamento tattile o risposte comportamentali negative a certi stimoli tattili Problematiche sensoriali legate all’alimetazione: Sensibilita’ alla consistenza

47. 47 •Perciò le ricerche concordano che il processamento sensoriale atipico nei bambini affetti da ASD sia estremamente comune. •Pertanto alcuni ricercatori avevano proposto che questo divenisse parte dei criteri diagnostici. •La sensibilità sensoriale persiste anche in età adulta ed è trasversale a tutti i gradi di gravità dello spettro autistico Problematiche comportamentali o mediche?

48. 48 Tra i deficit sensoriali che vengono riscontrati in questi bambini si possono annoverare anche problematiche comportamentali legate all’alimentazione. Sensibilità sensoriale e cibo Iper-responsività orale Difficoltà verso la consistenza SELETTIVITA’ ALIMENTARE

49. 49 Sensibilità sensoriale e cibo Smith et al. in uno studio su bambini normali sulla sensibilita’ sensoriale tramite il Sensory Profile hanno indicato che i bambini con una sensibilta’ sensoriale avevano anche delle abitudini alimentari e delle scelte rispetto alle tipologie di cibo differenti rispetto ai bambini che non la avevano Esitavano nel mangiare cibi che non erano familiari Non mangiavano a casa di altre persone Rifiutavano certi cibi per l’odore e la temperatura

50. 50 Sensibilità sensoriale e cibo • Perciò la sensibilità sensoriale può portare alla selettività alimentare, in particolare nei bambini con ASD. • La resistenza verso certi tipi di cibi può essere correlata alla consistenza o all’odore. • Per esempio, iper-responsività olfattiva può portare queste persone a stare a disagio in luoghi pubblici quotidiani come l’ambiente scolastico, o anche la mensa scolastica, e essere infastiditi per esempio dall’odore del cibo mangiato dagli altri bambini.

51. 51 Selettività alimentare e trattamento Sono presenti in letteratura moltissimi studi sul trattamento delle problematiche alimentari su altre popolazioni. Tuttavia, questi studi non sono applicabili ai bambini con ASD per il loro profilo cognitivo e comportamentale peculiare. Nonostante ciò questi studi possono essere importanti per fornire una base dalla quale trarre spunto.

52. 52 Selettività alimentare…. Cosa Fare? Dietologo/ Nutrizionista Genitore/ Famiglia Psicologo/ Neuropsichiatra/ Terapista INTERVENTO MULTIDISCIPLINARE

53. 53 •Nonostante ci siano pochi studi in letteratura su questo argomento, è di fondamentale importanza condurre un’analisi funzionale del comportamento - Antecedenti: ciò che succede appena prima dell'emissione del comportamento (es: in quali momenti del giorno il bambino è più propenso ad accettare nuovi cibi? con quale figura di riferimento) - Comportamento emesso (vocalizzazioni negative, coprirsi le mani, la bocca o le orecchie, urla, stereotipie, aggrssività fisica): il comportamento problema deve essere espresso in termini espliciti, chiari, specifici e in unità minime* - Analisi funzionale delle conseguenze (ciò che avviene dopo il comportamento e che rinforza l'emissione del comportamento-problema, es: molti genitori tendono a rimuovere il cucchiaio o la forchetta nel momento in cui il bambino inizia ad emettere il comportamento problema, o a proporre il cibo preferito) PRE-INTERVENTO

54. 54 • RINFORZO POSITIVO • SHAPING MODELLAMENTO • PROMPTING FISICO • ESTINZIONE DELLA RISPOSTA • MANIPOLAZIONE DELLA CONSISTENZA TECNICHE DI INTERVENTO SULLA SELETTIVITÀ ALIMENTARE Principalmente di tipo comportamentale

55. 55 Primo studio randomizzato controllato Sharp W.G. et al. (2014) The Autism Meal Plan: A parent-training curriculum to manage eating aversions and low intake among children with autism. Autism 18(6) 712-722 PARENT TRAINING Autism MEAL Plan= Manage Eating Aversions and Low intake among children with ASD 10 famiglie vs 9 famiglie in waiting list

56. 56 Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 2015 Attraverso tali linee guida il clinico viene guidato nello screening e nella gestione dei sintomi gastrointestinali attraverso 11 passaggi che implicano: 1.La valutazione della dieta 2.La possibile presenza di una selettività alimentare 3.La possibile applicazione da parte dei genitori di diete particolari (quali ad esempio una dieta ad esclusione di caseina) che possono essere la causa delle problematiche gastrointestinali 4.La valutazione di tutti i fattori medici che possono essere la causa dei sintomi gastrointestinali 5.La possibilità di iniziare una terapia focalizzata sulla dieta stessa e sulle problematiche alimentari 6.Lo sviluppo insieme al clinico di un piano nutrizionale adatto 7.La rivalutazione dei cambiamenti nella dieta, nel peso e nella crescita dopo circa due settimane dall’applicazione dei passaggi descritti precedentemente 8.L’inizio di una terapia comportamentale specifica per i disturbi alimentari nell’autismo nel caso in cui non si riscontrassero dei miglioramenti dopo l’applicazione dei passaggi precedentemente descritti 9.La prescrizione di supplementi nutritivi (come vitamine, minerali) che temporaneamente compensino le carenza alimentari riscontrate durante la valutazione 10.La rivalutazione dei cambiamenti nella dieta, nel peso e nella crescita dopo circa due settimane dall’applicazione dei passaggi descritti precedentemente 11.Se tutti i passaggi precedentemente descritti non funzionano tali linee guida raccomandano un’ospedalizzazione del paziente.

57. 57 In conclusione • Monitorare lo stato nutrizionale dei bambini con ASD è fondamentale • Accanto al report dei genitori, è importante avere degli indicatori numerici dello stato alimentare di un bambino • Reperire informazioni sul profilo sensoriale della persona autistica può aiutare nella comprensione della selettività alimentare • Un intervento cognitivo-comportamentale precoce che coinvolga il dietologo, lo psicologo, il neuropsichiatra infantile, l’educatore e anche i genitori, dovrebbe essere la prima scelta.

58. 58 E soprattutto ricordarsi che… Il momento del pasto e del sonno sono di importanza fondamentale poiché sono le due attività primarie che tutti i membri della famiglia condividono come un gruppo. Perciò i problemi comportamentali dei bambini e anche durante l’adolescenza durante questi momenti aumentano lo stress all’interno della famiglia e distruggono il clima familiare.

59. 59 La vera sfida? Uscire fuori dalle mura dell’ospedale=demedicalizzare Personale qualificato Decidere le attività Metodo

60. 60 Integrare Demedicalizzare Scuola Attività Ricreative SPORT BAMBINI E ADOLESCENTI CON DISTURBI DEL NEUROSVILUPPO

61. 61 SPORT E AUTISMO FATTORI POSITIVI FATTORI NEGATIVI • Personale non qualificato; • Attività non strutturate; • Difficoltà motorie. • Promuove il rispetto dell’altro; • Incentiva l’integrazione; • Limita l’isolamento e l’emarginazione sociale; • Benefici a livello psicologico e fisico.

62. 62 PROGETTO AITA SUMMER CAMP ACCADEMIA SCHERMA LIA PROGETTO RIO 2016

63. 63 PROGETTO AITA SUMMER CAMP: DOVE SI TROVA? •Catania •Siracusa •Sciacca Napoli Bari Roma Milano I nostri partner 22/30

64. 64

65. 65 Rai Gulp, 4 Novembre 2016

66. 66 Accademia Scherma Lia ProgettoRIO 2016 L’accademia scherma Lia ha permesso a 8 ragazzi che hanno frequentano l’accademia durante l’anno di volare a Rio per stare a fianco della Nazionale di Scherma di Spada, durante la competizione più importante del mondo. L’iniziativa è stata promossa e realizzata dall’Ospedale Pediatrico Bambino Gesù.

67. 67 Accademia Scherma Lia

Cti mazzone conegliano_11_03_2018

Cti mazzone conegliano_11_03_2018

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente(12)

Similar a Cti mazzone conegliano_11_03_2018

Similar a Cti mazzone conegliano_11_03_2018(20)

Más de CTI_Area_Ulss7

Más de CTI_Area_Ulss7(20)

Último

Último(20)

Cti mazzone conegliano_11_03_2018