Hsbjw gehjwi hejeneheb oo3u4hbe

1. Hematological Parameters as
Prognostic Biomarkers in
Patients with Cardiovascular
Disease
Anggota:
dr.AyuPramithaWulandari–dr.CalystaCitraSekarsari–dr.FitriFebriantiRamadhan–
dr.HanimIsyfiFahmi–dr.FajarRistranda–dr.MohammadSutami
Pembimbing:
Dr.dr.DjokoHeriHermanto,Sp.PD, K-HOM
Dr.dr. HaniSusianti,Sp.PK(K)

2. PENDAHULUAN

3. Cardiovascular Disease (CVD) adalah penyakit yang dipengaruhi oleh usia,
predesposisi genetik, kebiasaan makan, stress, dyslipidemia, Diabetes
mellitus, Hipertensi, sedentary lifestyle, merokok dan alkohol.
Beberapa penelitian menyebutkan terdapat hubungan kuat antara
parameter hematologi dan prognosis pasien dengan CVD yang
diakibatkan oleh proses inflamasi dan hipoksemia sistemik
Pemeriksaan darah pada dewasa sehat tidak ditemukan sel darah
immature

4. Tabel Parameter Complete Blood Count

5. Tabel Analisis Parameter Hematologi

6. MEKANISME PATOFISIOLOGI

7. Proses Hematopoiesis di Bone Marrow

8. Bone Marrow adalah organ yang memproduksi sel
darah (Eritrosit, Leukosit dan Platelet). Proses
produksi disebut proses HEMATOPOIESIS
Produksi sel dipengaruhi oleh faktor eksternal
seperti konsentrasi oksigen yang rendah akan
meningkatkan proses produksi sel darah merah
Penyakit infeksi akan menyebabkan pertumbuhan
dan diferensiasi leukosit pada setiap patogen

9. Hemogram: new parameters

10. Lebih dari 300 tahun yang lalu
Van Leeuwenhoek -> perkembangan pesat mikroskop
Tahun 18670
Paul Ehrlich -> mikroskop dengan lensa korektif objektif
• Dapat membedakan jenis sel darah putih
• Menemukan bahwa pada penyakit tertentu jumlah
sel-sel tersebut berubah
Tahun 1940
Wallace Coulter -> penghitungan otomatis sel-sel
berdasarkan impedansi listrik

11. 3. Agregrasi eritrosit ↑ pada pasien dengan infark miokard,
iskemia otak, dan penyakit vaskular perifer
NRBCs / eritroblas : sel eritrosit yang imatur yang terdapat
dalam bone marrow dalam proses hematopoiesis.
• Normal pada newborn dalam beberapa hari kelahiran
• Jika ditemukan pada anak-anak dan dewasa, dikaitkan
dengan penyakit hematologi dan onkologi.
1. Adanya NRBCs di sirkulasi perifer :
• Hipoksemia berat dan/infeksi
• NRBCs di sirkulasi perifer -> memiliki kadar eritropoietin, IL-3, dan IL-6
yang tinggi -> inflamasi jaringan -> prognosis yang lebih buruk
• NRBCs + penyakit kardiovaskular -> peningkatan mortalitas
2. Variasi ukuran eritrosit di sirkulasi
• RDW normal = 4.0 – 6.0 x 10 / mm
• Jika nilai RDW lebih tinggi -> prognosis lebih buruk pada
penyakit kardiovaskular
Dimasukkannya NRBCs dalam APACHE II score
meningkatkan area di dalam ROC curve

12. • NLR : prediktor kuat mortalitas pada insufisiensi coroner.
• Limfopenia telah dikaitkan dengan aterosklerosis progresif pada penelitian klinis
dan eksperimental
Pasien NSTEMI :
• NLR > 4.7 -> mortality rate 29.8%
• NLR < 3 -> mortality rate 8.4%
• Terdapat penelitian yang menggambarkan hubungkan NLR dengan keparahan
penyakit arteri coroner.

13. Plaquetogram
Parameter trombosit secara kualitatif dan kuantitatif
dievaluasi dengan media elektronik yang disajikan secara
aplikatif dalam bentuk plaquetogram.
Plaquetogram mengevaluasi platelet count (PLT),
mean platelet volume (MPV), platelet distribution
width (PDW), cross-linked platelets (RT) dan
platelet-cell ratio (P-LCR).
Trombosit ditemukan pada sirkulasi sistemik
dengan konsentrasi 150.000 dan 450.000 mm3,70%
ada di sirkulasi selama kurang lebih 10 hari dan
30% berada limpa.
Jumlah trombosit merepresentasikan keseimbangan dinamik dari
beberapa proses secara simultan, termasuk perubahan
permeabilitas kapiler dan kaskade inflamasi seperti proses koagulasi.
Penurunan jumlah trombosit yang abnormal di aliran darah disebut
sebagai trombositopenia (150x109/L) yang terjadi akibat
peningkatan perdarahan.

14. • Pada publikasi yang dilakukan oleh grup riset peneliti sebelumnya,
peneliti mengkategorikan pasien trombositopenia menjadi mild (100-
149x109/L), moderate (50-99x109/L), severe (<50x109/L) dari hitung
serum trombosit yang dihubungkan dengan mortalitas selama dirawat
di rumah sakit.
• Trombosit besar secara metabolik dan enzimatik lebih aktif daripada
trombosit kecil yang tercermin dari peningkatan volume rata-rata
trombosit (MPV). Karena itu, trombosit bersifat heterogen bila
dihubungkan dengan volume dan kepadatan trombosit, variable-
variabel biologis yang menentukan aktivitas dan fungsi trombosit,
serta peran pentingnya dalam perkembangan thrombus intravaskuler.
Dalam sebuah studi oleh Uysal et al, nilai MPV diatas 10.4 merupakan
prediktor aterosklerosis berat dengan sensitivitas 39% dan spesifisitas
90% (kurva ROC: 0.631, 95% CI: 0.549-0.708, p = 0.003), dan bisa
digunakan sebagai prediktor dan identifikator risiko jantung pada
pasien dengan penyakit jantung koroner. Karena itu, MPV telah
diidentifikasi sebagai faktor risiko independen untuk infark miokard
akut (AMI) pada pasien dengan penyakit jantung koroner.

15. Kurva Kaplan-Meier untuk mortalitas (kematian). Pasien dikategorikan menurut jumlah
trombosit selama dirawat di rumah sakit (hari)

16. • Studi terbaru menunjukkan bahwa trombosit imatur atau yang
dikenal dengan trombosit retikulat karena analog dengan
retikulosit, sel-sel darah merah yang imatur, mengandung asam
ribonukleat (mRNA) dalam jumlah yang terukur tidak seperti
trombosit normal yang matur, untuk kemudian melanjutkan
sintesis protein dan memperburuk potensi protrombotik pada
sindrom koroner akut (ACS). Selain itu, respon trombosit-
trombosit imatur tersebut terhadap ticlopidine clopidogrel dan
prasugrel menurun secara signifikan dan berhubungan dengan
kadar serum. Karena itu, penemuan ini mengindikasikan bahwa
terdapat pembenaran untuk mengevaluasi trombosit-trombosit
ini, menghubungkan secara silang stratifikasi risiko pada pasien-
pasien dengan ACS yang menerima terapi dual antiplatelet
dengan aspirin dan thienopyridines.

17. Granulosit-granulosit Imatur
• .
Granulosit-granulosit imatur yang terdiri dari
metamyelosit, myelosit, dan promyelosit merupakan
sel-sel yang dilepaskan di sirkulasi sistemik hasil dari
stimuli sumsum tulang, seperti infeksi bakteri,
penyakit-penyakit inflamasi akut, kanker (terutama
metastase spinal), nekrosis jaringan, penolakan
transplantasi akut, trauma pembedahan, trauma
ortopedi, penyakit mieloproliferatif, penggunaan
steroid dan kehamilan (terutama di trimester ketiga).
Tetapi, pada usia tua, neonatus atau individu dengan
imunosupresi, IG > 2% dapat menjadi indikasi sebuah
infeksi akut, meskipun pasien tidak menderita
neutrofilia atau neutropenia

18. Karena itu, penghitungan sel-sel imatur secara otomatis lebih cepat,
lebih akurat, dan ditentukan pada saat parameter-parameter
penghitungan lainnya dilepaskan. Hal ini berati bahwa kecakapan
pengatahuan diperlukan dalam membuat hipotesis diagnosis dan
perawatan pasien. Ansari-Lari et al. mengobservasi bahwa IG > 3%
merupakan prediktor spesifik untuk sepsis. Berdasarkan Surviving
Sepsis Campaign: The International Guidelines for the Management
of Severe Sepsis and Septic Shock (2012), variabel-variable inflamasi
dibawah merupakan kriteria diagnosis untuk sepsis:
1. Leukositosis (leukosit > 12x103 /uL)
2. Leukopenia (leukosit < 4.0x103/uL)
3. Jumlah leukosit normal dan IG > 10%

19. Implikasi klinis

20. IMPL IKA SI
KL IN IS
Sumber: Hematological Parameters as Prognostic Biomarkers . Current Cardiology Reviews, 2019, Vol. 15, No. 4
Jan Budzianowski et al. Pentingnya parameter
hematologic u/ identifikasi risiko tinggi kardiovaskuler
pada prevensi sekunder & menyesuaikan Tx dg
kebutuhan px
Monteiro Junior et al.   NRBC, MPV & NRL berhub dg >>
kematian di RS pada px dg AMI  variable ini
dipertimbangkan sbg alat pemeriksaan penting dalam
pemantauan klinis px
Wan et al.  menginvestigasi faktor
penentu yang potensial u/ kejadian HF : 
NLR pd HF menggunakan microarray assay
gen
Weymann et. al.  parameter hematologic ini
memprediksi risiko kejadian AF setelah operasi
 pentingnya evaluasi sebelum tindakan operasi
pada semua px yang direncanakan revaskularisasi
dan operasi katup atau kombinasi keduanya.
Musher et al.  menghub. infeksi akut dg MI telah dikonfirmasi : infeksi
akut virus dan bakteri berhub. dg  risiko MI dlm jangka pendek, menengah
dan panjang  namun, perlu untuk didiskusikan lebih lanjut mengenai
mekanisme yang menjelaskan hubungan tersebut.
1. Adanya granulosit imatur &  NLR, MPV, &
NRBC: alat penting monitoring harian  menilai
respon klinis setelah terapi.
2. Menetapnya dan perburukan dari parameter
tersebut  prognosis yg lbh buruk

21. kesimpulan

22. • Parameter hematologi baru ini dapat diperoleh dg mudah, simpel
dan murah  dapat dipertimbangkan sebagai alat pemeriksaan
harian untuk pemantauan prognosis px yang MRS.
• Terdapat banya bukti literatur kedokteran memperkuat bahwa
NRBC, NLR, MPV dan granulosit imatur : biomarker independen u/
memprediksi risiko kematian akibat penyakit kardiovaskuler.
• Namun, perlunya penelitian lebih lanjut mengenai biomarker ini
dalam praktek sehari-hari yang membantu klinisi dalam mengevaluasi
diagnosis dan prognosis penyakit kardiovaskuler.
SIMPUL A N

23. TELAAH KRITIS
Hematological Parameters as Prognostic Biomarkers in
Patients with Cardiovascular Disease
JOURNAL READING

24. PICO+S
• Pasien dengan penyakit kardiovaskuler
POPULATION
• Pengukuran parameter hematologi
INTERVENTION
• Orang sehat (tanpa penyakit kardiovaskuler)
COMPARISON

25. PICO+S
• Pemeriksaan hematologi sensitif dan spesifik dalam
memprediksi prognosis penyakit kardiovaskuler
OUTCOME
• Literature Review
STUDY DESIGN

26. CASP (Critical Appraisal Skills Programme)
Tools
Bagian A: Apakah Hasil dari Review ini Valid?
1. Apakah review ini
menyebutkan
pertanyaan masalah
secara jelas dan
fokus?
Ya
Pada latar belakang, disebutkan penelitian atau studi sebelumnya bahwa
pengukuran parameter hematologi dapat digunakan dalam menentukan
prognosis kardiovaskuler (penyakit CAD, HF, Hipertensi, AF, penyakit
kardiovaskuler yang berhubungan dengan sepsis dan stroke), sehingga review
ini memiliki fokus permasalahan yang jelas.

27. 2. Apakah penulis
mencari tipe penelitian
dengan benar?
Ya
Peneliti review saat ini menyebutkan studi desain penelitian sebelumnya dengan
benar

28. Apakah Penelitian dalam Review ini Bermanfaat untuk Dilanjutkan?
3. Apakah semua penelitian
dalam review ini penting dan
relevan untuk dicantumkan?
Ya
Studi atau penelitian terdahulu yang disebutkan pada review ini penting dan relevan
karena semuanya mendukung dan memperkuat masalah yang ditampilkan oleh penulis
dalam review ini.

29. 4. Apakah penulis
review cukup dalam
menilai kualitas
penelitian yang
dicantumkan?
Tidak
dibahas
Review ini tidak menyebutkan tools untuk menilai studi pada penelitian
terdahulu.

30. 5. Jika hasil dari
penelitian-penelitian ini
bila dikombinasikan,
apakah reasonable?
Ya
Hasil dari penelitian-penelitian dalam review ini reasonable bila dikombinasikan
karena hasil penelitian-penelitian ini memiliki hasil yang saling mendukung dalam
menjawab masalah penelitian.

31. Bagian B: Apa Hasilnya?
6. Apa keseluruhan hasil dari review ini ?
1. Parameter hematologi ini dapat diperoleh dg mudah, simpel dan murah  dapat
dipertimbangkan sebagai alat pemeriksaan harian untuk pemantauan prognosis
px yang MRS.
2. Terdapat banya bukti literatur kedokteran memperkuat bahwa NRBC, NLR,
MPV dan granulosit imatur : biomarker independen u/ memprediksi risiko
kematian akibat penyakit kardiovaskuler.

32. 7. Seberapa presisi hasilnya?
Tidak dijelaskan mengenai CI pada review ini

33. Bagian C: Akankah hasilnya membantu di tempat pembaca/ penelaah?
8. Dapatkah hasilnya
diaplikasikan pada populasi?
Ya
Hasil penelitian ini dapat diaplikasikan pada populasi lokal (Malang/ RSSA), namun
membutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai pemeriksaan biomarker untuk dapat
diapliakasikan pada praktek sehari-hari dalam memprediksi prognosis penyakit kardiovaskuler

34. 9. Apakah semua
luaran dari penelitian
penting untuk
dipertimbangkan?
Ya
Berdasarkan studi atau penelitian terdahulu yang disebutkan pada
literature review ini  luarannya dipertimbangkan sebagai penentu
pentingnya dilakukan pemeriksaan parameter dalam memprediksi
prognosis penyakit kardiovaskuler

35. 10. Apakah manfaatnya
sepadan dengan
kerugian dan biayanya? Tidak
disebutkan
Menurut penelaah pemeriksaan hematologi sebagai prediktor prognosis
penyakit kardiovaskuler ini sangat bermanfaat dan sepadan dengan biaya,
untuk dapat diaplikasikan pada praktek sehari-hari klinisi dan dapat diaplikasikan
di populasi lokal pembaca (Malang/ RSSA) karena mudah didapat dan mudah
dilakukan serta murah.

36. Simpulan Telaah Kritis
Penelitian ini valid, penting dan dapat diaplikasikan