1. Tromboelastografía/tromboelastometría
Marta Martinuzzo
Bioquímica- Dra. UBA
Grupo Bioquímico. Laboratorio Central del Hospital Italiano de Buenos Aires
Universidad Favaloro. Instituto Universitario Hospital Italiano
Curso de Actualización en Bioquímica
Clínica – ¨Prácticas Innovadoras en
Bioquímica Clínica¨
Hospital Durand

2. PROCESO HEMOSTÁTICO
Proceso de Equilibrio
Iniciación y Propagación
(Plaquetas- Sist. de Coagulación)
Inhibición
(Sist.Inhibidores)
Formación del
coágulo
Reparación
Eliminación
Disolución del
coágulo Recuperación de integridad
vascular
Sist.
Plasminógeno-
Plasmina

4. Coágulo
red tridimensional de fibras de
fibrina entrecruzada
plaquetas
otros componentes celulares de
la sangre
+
Rígido pero suficientemente elástico para resistir la
deformación dada por fuerzas de flujo
Módulo elástico
Dependiente de la unión de Fibrina a la integrina aIIbbIII de la
plaqueta
Correcta interacción de fibrinógeno → malla de fibrina → plaquetas
Fuerza del coágulo

5. FACTORES QUE INFLUYEN EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA FIBRINA
 Concentración de Fbg
 Concentración de Trombina
 Fuerza iónica del medio
 Concentración de iones Ca+2

6. Fibri 3,5 g/L
EFECTO DE LA CONCENTRACIÓN DE FIBRINÓGENO
Fibri 1,5 g/L Fbg 0,5 g/L
Mayor turbidez
Estructura más compacta
Menor Permeabilidad
Menor lisabilidad
Mayor rigidez
Fibri
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
1 3 5 8 10 20 25 30 40 45 55 80
DO(405nm)
Tpo (min)
Fibrinógeno 6 g/L
Fibrinógeno 3 g/L
Fibrinógeno 1,5 g/L

7. Retracción del Coágulo

8. Señales outside-in de la integrina aIIbb3
Outside → In
Shc, Src, Syk
Polimerización de actina
Spreading y contracción
Retracción del coágulo

9. • Las fibras finas de fibrina generadas por altas
concentraciones de Trombina, bien
entrecruzadas por el factor XIII (así como con
a2 antiplasmina entrecruzada en la fibrina),
con mayor cantidad de poros, son más
difíciles de lisar que las gruesas formadas por
muchos monómeros estrechamente
empaquetados

10.  La unión de la fibrina a las plaquetas (integrina
a2bb3) tensan las protrofibrillas y endurecen las
fibras de fibrina, así como aumentan su densidad
en las zonas ricas en plaquetas, generando un
coágulo más resistente
 EL efecto del flujo sobre el coágulo de fibrina
también genera cambios en la estructura
alineando las fibras, disminuyendo y eliminando
los poros y aumentando la densidad de proteína
en cada fibra.
 Estos cambios además disminuyen la lisabilidad.

11. Modelo de la pared de ladrillos
plaquetas cemento

13. Cómo evaluar las
alteraciones en la
formación y
resistencia del
coágulo en el
sangrado crítico?

14. Pruebas clásicas disponibles en cualquier
laboratorio de Hemostasia
Globales
TP
APTT
TT
Específicas
Fibrinógeno
Factores
RECUENTO DE
PLAQUETAS

15. Fibroblastos o CML, monocitos o
endotelio activado, micropartículas.QAPM
-
PK K
XIIaXII
-
X
XIa
XI
Ca2+VIIa - FT
V Va
VIIIaVIII
VIIFT
FT
IXa
IX
Ca2
+
Xa
Ca2+X VIIa - FT
Ca2+
FibrinógenoFibrina
soluble
XIII
FIBRINA
ESTABLE
XIIIa
Ca2+
II
TROMBINA
IIa
Fase de contacto a
través de cargas
negativas de la
matriz extracelular
-
-
-
Zn2+
QAPM
Zn2+
FLFL
FL
FLFL
TP
Tiempo de protrombina

16. Reactivo Tromboplastina (FT + FL) + Ca2+
Extractos de cerebro o placenta, o FT recombinante con FL
purificados o sintéticos
El tiempo de protrombina evalúa las
reacciones llevadas a cabo por la
activación de la llamada “vía extrínseca”.
Es sensible a los déficit de factores II, V,
VII y X.
Poco sensible al déficit de
Fibrinógeno
(< 80-100 mg/dl)
Tiempo de protrombina

17. Fibroblastos o CML, monocitos o
endotelio activado, micropartículas.
QAPM
-
PK K
XIIaXII
-
X
XIa
XI
Ca2+VIIa - FT
V Va
VIIIaVIII
VIIFT
FT
IXa
IX
Ca2
+
Xa
Ca2+X VIIa - FT
Ca2+
FibrinógenoFibrina
soluble
XIII
FIBRINA
ESTABLE
XIIIa
Ca2+
II
TROMBINA
IIa
Fase de contacto a
través de cargas
negativas de la
matriz extracelular
-
-
-
Zn2+
QAPM
Zn2+
FLFL
FL
FLFL
APTT
Tiempo de tromboplastina parcial (APTT)

18. El tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) evalúa las
reacciones llevadas a cabo por la activación de la llamada “vía
intrínseca”.
Es sensible a los déficit de factores XII, XI, IX, VIII, en menor
medida a los de la vía final común II, V, y X.
Poco sensible al déficit de
Fibrinógeno (< 80-100 mg/dl)
Tiempo de tromboplastina parcial (APTT)
Reactivo:
Tromboplastina parcial (cefalina= fosfolípidos)
Activador (particulado o soluble)
+ Ca2+

19. Fibroblastos o CML, monocitos o
endotelio activado, micropartículas.
QAPM
-
PK K
XIIaXII
-
X
XIa
XI
Ca2+VIIa - FT
V Va
VIIIaVIII
VIIFT
FT
IXa
IX
Ca2
+
Xa
Ca2+X VIIa - FT
Ca2+
FibrinógenoFibrina
soluble
XIII
FIBRINA
ESTABLE
XIIIa
Ca2+
II
TROMBINA
IIa
Fase de contacto a
través de cargas
negativas de la
matriz extracelular
-
-
-
Zn2+
QAPM
Zn2+
FLFL
FL
FLFL
Tiempo de trombina (TT)

20. •Es sensible al déficit de I (< 100 mg/dl)
HIPOFIBRINOGENEMIA (baja frecuencia)
•Es sensible a la presencia de DISFIBRINOGENEMIAS
•Es muy sensible a la presencia de Heparina no
fraccionada , o de antitrombínicos directos (hirudina,
deshirudin, lepirudin, bivalidurin, argatroban ,
DABIGATRAN etc)
•NO es sensible a la deficiencia de ningún factor excepto
fibrinógeno
Tiempo de trombina (TT)

21. Las pruebas globales, nos dan información de
velocidad de generación trombina y de
formacion de fibrina.
Plasma + activadores y Ca2+
Dependen de los factores de coagulación
presentes en el plasma
Son muy útiles para diagnósticos de
alteraciones específicas
Pero………….

22. Las pruebas globales y basales de coagulación NO dan información
acerca de los niveles de:
 Inhibidores fisiológicos: AT, PC, PS
 Componentes del sistema fibrinolítico: Plg, a2AP, tPA,
PAI, TAFI
 Factor XIII
 Plaquetas y factor von Willebrand

23. Las pruebas globales no evalúan las
características de elasticidad,
resistencia, lisabilidad del coágulo
formado

24. Tromboelastometría/Tromboelastografía

25. TEG
TEG- Haemoscope ®

26. ROTEM

27. Parámetros de rutina más
importantes

28. Tiempo de coagulación, Clotting Time, CT o R
[seg]
 El CT es el tiempo transcurrido desde el comienzo del test en el que se
agrega el activador de la coagulación, hasta el momento en que se
alcanza una amplitud de 2 mm.
 El CT describe la rapidez de inicio de la formación de fibrina
dependiente de la velocidad y cantidad de trombina generada.
 Es análogo al tiempo de coagulación en una prueba clásica
 Sensible a:
-Disminución de Factores de coagulación (moderadas y severas)
- Presencia de Anticoagulantes
 Aplicación clínica: El parámetro CT facilita la decisión de sustituir los
factores de coagulación (por ejemplo, utilizando plasma fresco
congelado, concentrados de factores, concentrados de factores
activados o inhibidores de anticoagulantes (por ejemplo, Protamina).

29. Tiempo de Formación del Coágulo, Clot
Formation Time, CFT o K , [seg]
 CFT: tiempo entre una amplitud de 2 mm y una amplitud de 20 mm en el
gráfico de temograma o tromboelastograma
 CFT: la cinética de la formación de un coágulo estable por la interacción entre
las plaquetas activadas y la fibrina.
 Sensible a :
-Cantidad de plaquetas y su contribución a la firmeza del coágulo.
-Nivel de fibrinógeno y su capacidad de polimerizar.
-deficiencias severas de factores que disminuyan la velocidad y la cantidad de
fibrina formada
 Aplicación clínica: Si está prolongado indica probable necesidad de
concentrado de plaquetas o fibrinógeno (como crioprecipitado, concentrado
de fibrinógeno) o ambos. Un acortamiento del CFT es una indicación de
hipercoagulación (así como lo son el aumento del parámetro MCF y del ángulo
alfa).

30. Ángulo Alfa (α, [°])
El ángulo alfa se define como el ángulo entre el
eje medio y la tangente de la curva de
coagulación que atraviesa el punto de amplitud
de 2 mm. Describe la cinética de la coagulación.
La información diagnóstica que ofrece este
parámetro es similar a la de CFT.

31. Firmeza Máxima del Coágulo o Amplitud
máxima, MCF o MA, [mm]
 MCF: Medida de firmeza del coágulo y calidad del coágulo. Es la amplitud
máxima que se alcanza antes de que el coágulo que el proceso de fibrinolisis
haga decaer la misma.
 Sensible a :
-Disminución del recuento de Plaquetas y a tromboastenia de Glanzman
(deficiencia de glicoproteína IIbIIIa)
-Fibrinógeno (concentración y capacidad de polimerizar)
-FXIII
-El estado de fibrinolisis exacerbada .
 Aplicación clínica: Una baja MCF indica una baja firmeza del coágulo y por lo
tanto un potencial riesgo de sangrado.
• Necesidad de terapia de sustitución con concentrado de plaquetas o
fibrinógeno.
• Descartar la hiperfibrinolisis que provoca coágulo inestable
• Un alto valor de MCF podría indicar un estado de hipercoagulabilidad.

32. Valores A5, A10 ([mm])
A5 A10A5
Los valores A5, A10, A20 representan la firmeza
del coágulo a X tiempo del CT: 5, 10 o 20 min
A 10 es un muy buen predictor de MCF y
permite decisiones terapéuticas rápidas en
sangrado crítico

33. Índice de lisis a los 30 min (LI30 o LY30) (%)
(A 30 min/ MCF) x100
 representa la fibrinolisis 30 min después de CT. Relación
porcentual entre la amplitud a los 30 min y MCF (% de firmeza
del coágulo remanente).
 Aplicación clínica: VR en población sana >94% (alta
concentración de inhibidores de fibrinolisis.
 Un valor LI30 anormal facilita la decisión de terapia
antifibrinolítica.
 En ciertos casos la hiperfibrinolisis puede aparecer
relativamente tarde. En dichos casos, se pueden utilizar también
LI 45 o LI60 para orientar en la decisión.

34. Lisis máxima (ML, [%])
• El parámetro de lisis máxima (ML) describe el grado de fibrinolisis
en relación con la firmeza máxima del coágulo (MCF) lograda
durante la medición. (% de firmeza del coágulo perdida).
• Dado que la lisis máxima no se calcula a un punto de tiempo fijo,
sino que se define como % de lisis al final de la medición, siempre
se considera el tiempo de corrida entera y el tiempo después de
la formación máxima de coágulo.

35. INTEM
ROTEM®
EXTEM
APTEM
FIBTEM
HEPTEM
EXTEM
Factor Tisular
Vía extrínseca
Sensible a def importantes de
II, V, VII, X, FIBRI, PLAQ ,
Hiperfibrinolisis
Def Severa de XIII
INTEM
Activador de carga negativa
Vía intrínseca
Sensible a def importantes de
XII, XI, IX, VIII, FIBRI, PLAQ ,
Hiperfibrinolisis
Def Severa de XIII
APTEM
Factor Tisular + aprotinina
Inhibición de la fibrinolisis
se compara con EXTEM
No mejora las alteraciones
producidas por deficiencia
severa de factor XIII
FIBTEM
Factor Tisular + Citocalasina D
Inhibición del mecanismo
contráctil de las plaquetas
Solo se afecta por fibrinógeno
HEPTEM
Activador de carga negativa
+ heparinasa
(Inhibe heparina)
Se compara al INTEM
RAZON CT HEPTEM/INTEM < 0,8
indica HEPARINA presente

36.  Basal sin activador
 Basal con Kaolín (equivalente a INTEM)
 Basal con factor Tisular (equivalente a EXTEM)
 Heparinasa para determinar el efecto de la heparina
(equivalente a HEPTEM)
 Reopro (inhibidor de GP IIbIIIa) para descartar el efecto
que producen las plaquetas , por lo que miden la
contribución del fibrinógeno fortaleza del coágulo
(Equivalente a FIBTEM)
 Presenta superposición de una curva normal cada vez
para comparar.
TEG- Hemostasis Analyzer System
HAEMONETICS®

37. • Se sugiere empezar con EXTEM y FIBTEM en el sangrado
quirúrgico en primera línea
• INTEM y HEPTEM se sugieren como primera línea Post
bomba de circulación extracorpórea, y como segunda
línea en otro tipo de cirugías
• Presenta superposición de una curva normal cada vez
para comparar
TEG o ROTEM
alto valor predictivo negativo de
sangrado post CX por
coagulopatía

39. Trazado normal
Trazado hipercoagulable
Acortamiento de r y k, aumento de a y MA
Trazado hipocoagulable e hiperfibrinolítico
Prolongación de r y k, disminución de a , MA y A60
Trazado hipocoagulable
Prolongación de r y k, disminución de a y MA

40. Variables preanalíticas que influyen en el trazado de TEG/ROTEM
Buena reproducibilidad : cv< 6% en INTEM, EXTEM y FIBTEM.
Varios estudios indican procesar antes de los 30 min.
Entre 30-120 min después de extraída la muestra signos de
hipercogulabilidad respecto al basal, acortamiento del R y del K y
aumento del ángulo a de baja cuantía pero significativos
estadísticamente mientras otros indican que no hay diferencias
en las primeras 2 horas.
Anesthesiology 2000; 92: 1242–1249.
Int Jnl Lab Hem 2010; 32: 167–173.
European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 2009
IMPORTANTE:
ESTO PERMITE CENTRALIZAR SU USO EN EL LABORATORIO

41. Variables preanalíticas que influyen en el trazado de TEG/ROTEM
CT y/o CFT
polongados
NEONATOS
CT acortado
↑ plaq
Hto
GB
EDAD AVANZADA
FEM vs MASC
Embarazo
MCF O MA
Aumentada con
↑ plaq
Hto
GB
EDAD AVANZADA
FEM vs MASC
Embarazo
HIPERFIBRINOLISIS
Terapia con drogas
fibrinolíticas
STK, tPA
Semin Thromb Hemost. 2010 Oct36(7)712-22
European Journal of Cardiothoracic Surgery,2009

42. EFECTO de TRATAMIENTOS EN TEG/ROTEM
CT se prolonga con
HEPARINA
INHIBIDORES DIRECTOS DE
TROMBINA
Poco sensible a inhibifores
directos de Xa
NEONATOS
CT se acortan con
rVIIa
PCC
PCC act
PFC
MCF O MA
Aumentada con
Criopptados
Cc FIBRINOGENO
CC PLAQUETAS
Semin Thromb Hemost. 2010 Oct36(7)712-22
European Journal of Cardiothoracic Surgery,2009
MCF O MA
Disminuye con
antiplaquetarios
que inhiben GP
IIbIIIa
Reopro o Fibanes
MCF o MA no son sensibles a
ASA o CLOPIDOGREL

43. Calatzis et al, 1995
Parámetros obtenidos por ROTEM®
correlaciona muy bien con los obtenidos por
TEG

44. British Journal of Anaesthesia 108 (1): 36–41 (2012)
Muchas más alteraciones
en TP y APTT que en TEG
Límites de guías TP< 50%
y APTT razón > 1,5,
también mucho más
frecuente que TEG CT,
mejor correlación con
CFT
La prueba que
mejor
correlaciona es
el dosaje de
fibrinógeno por
el método de
CLAUSS

45. Estudio realizado In
vitro diluyendo la
sangre y agregando
concentrado de
fibrinógeno

46. Experiencia clara del uso de TEG/ROTEM
TX hepático
CCV
TRAUMA
Sangrado post Parto
Monitoreo de tratamiento de hemofílico con
inhibidor con rFVIIa
Evidencias de disminución de transfusiones en todas estas circunstancias
Muchos estudios Costo-Beneficio

47. Problemas en el diagnóstico de la coagulopatía en trauma
En el paciente
•Hipotermia
•Acidosis
•ADP liberado de GR transf.
•Exceso de ACD
•Hiperfibrinolisis
•Cambios muy vertiginosos
•Interacción de distintos tipos
celulares entre sí, con
sistema
de coagulación e inflamatorio
En diagnóstico
tradicional
•Realizados a 37-38ºC
•a pH normal
•No toma en cuenta la
interacción celular
•En general fuera de tiempo
(45 min?)
•Difícil de evaluar la
hiperfibrinolisis en un tiempo
adecuado y con pruebas
validadas
NECESIDAD DE TESTS GLOBALES Y RAPIDOS PARA DECISIONES TERAPEUTICAS

48. Limitaciones de tests clásicos
• Mayor tiempo de devolución de
resultados 30-40 min
• Menor discriminación de la
alteración
• Menos fisiológico, no plaquetas no
otras células
• No hay tests que evalúen
fibrinólisis adecuadamente y
rápidamente (Lisis de
Euglobulinas, trabajosa y lenta)
Ventajas de los tests clásicos
• Disponibles en todos los laboratorios
• Tests generalmente muy bien
controlados (controles de calidad
muy frecuentes, cada 8 horas en
laboratorios de grandes centros)
• Menor costo
• Vasta experiencia en los centros de
Argentina para el manejo del
sangrado
PRUEBAS CLASICAS
NO SON SENSIBLES A:
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA
INHIBIDORES FISIOLOGICOS AT, PC, PS
SENSIBILIDAD BAJA PARA ENFERMEDAD
DE VON WILLBRAND

49. Limitaciones de TEG/ROTEM
• Relativamente insensible a la
terapia con anticoagulantes (por ej
anti vit K)
• Necesidad de un panel de
cartridges a utilizar para detectar
alteraciones específicas y poder
corregirlas correctamente
• MAYOR COSTO (relativo si se ahorra
en hemoderivados por acción más
rápida)
• Personal debe ser educado y
entrenado en manejo,
interpretación y control de calidad
Ventajas de TEG/ROTEM
• Rápida obtención de resultado 15-30
min.
• Más fisiológico por tomar en cuenta
otras células presentes
• También se realiza en condiciones de
acidosis si el paciente la tiene
• Puede detectar la activación del
sistema fibrinolítico en tiempo
adecuado
• Puede detectar las alteraciones que
produce la hipotermia
(CONSIDERADO INÚTIL en la práctica,
si el paciente está hipotérmino hay
que normalizar la temperatura, no
detectar alteraciones que pueden
llevar a trasnfusiones innecesarias)
TEG CLASICO Y
ROTEM
NO SON SENSIBLES A:
DISFUNCIÓN PLAQUETARIA
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
INHIBIDORES FISIOLOGICOS AT, PC, PS

50. Algoritmo de trabajo para cirugía cardíaca basado
en ROTEM delta

52. EXTEM CFT > 80 seg indica disminución de factores Plasma
EXTEM MCF disminuido y FIBTEM MCF normal Problemas con plaquetas
FIBTEM MCF < 7 mm Fibrinógeno < 150 mg/dL
Indicación de criopptado
o cc de fibrinógeno
CA 5 y CA 10 son buenos para
estimar la MCF
En trauma umbrales para tratar
EXTEM CA10<35mm y FIBTEM CA10 < 10mm
Lisis máxima Diferencia de MCF máxima > 15%
O cuando Lisis a 30 min < 94% de MCF mantenida
Hiperfibrinolisis
Ac tranexámico
Curr Opin Crit Care 2013 Dec 19(6)605-12

53. Deficiencia de factor XIII y TEG
Deficiencia severa de XIII suplementada con
concentrado de factor XIII (vida media 9 días)
Basal
Post 28 días
Post 24 y 72 horas
Paciente deficiente severo en XIII tiene un K ligeramente prolongado, una
amplitud ligeramente disminuida y una Lys 60 aumentada, que se corrigen post
tratamiento
Lys 60
MA

54. proeco@fba.org.ar
Traumatismo cerrado de torax
Anticoagulada con anti Vitmina K
Prueba Resultado
TP 34%
APTT 42 seg
Fibrinógeno 812 mg/dL
Rto plaquetas 279000/mm3
Fibrinógeno elevado
Rango de referencia de fibtem
9-25 mm
Rango de referencia de extem
50-70 mm

55. TP 50%
APTT 39 seg
Fibri 64 mg/dL
Plaquetas 29000/mm3
Hipofibrinogenemia post plasmaféresis en una paciente
con rechazo hiperagudo post Tx Renal

56. Hemofilia A pre y post concentrados de factor VIII
Prueba Resultado
TP 93%
APTT 62 seg
VIII 2%
Prueba Resultado
TP 96%
APTT 32 seg
VIII 70%
PRE POST
PRE
POST

57. Deficiencia de factor XII
Prueba Resultado
TP 34%
APTT 42 seg
Fibrinógeno 484 mg/dL
Rto plaquetas 279000/mm3

58. Trombocitopenia severa
Prueba Resultado
TP 84%
APTT 32 seg
Fibrinógeno 368 mg/dL
Rto plaquetas 6000/mm3
Paciente con quimioterapia, caída con hematoma
subdural
MCF MUY DISMINUIDAS
DE INTEM Y EXTEM
MCF NORMAL DE FIBTEM

59. Paciente recibiendo anticoagulación oral, en
internación domicialiaria por ACV secuelar por FA,
anticoagulado con acenocumarol, que hace
fiebre por probable neumopatía aspirativa
Prueba Resultado
TP 6%
RIN >10
APTT 56
Plaquetas 145000/mm3
Sobre anticoagulación con ANTI VIT K

60. CCV post protamina
Razón CT HEPTEM/INTEM = 0,27 (<0,8)
PRESENCIA DE HEPARINA RESIDUAL

61. Paciente recibiendo dabigatran
Muestra tomada en el pico

62. Paciente con hiperfibrinolisis por Paciente con
Pancreatitis