Tema 3 del Bloque III Cirugía II Facultad de Medicina UNAM Pregrado Plan ÚNIco.

1. Facultad de Medicina UNAM 4427
HGZ No. 53 IMSS Los Reyes La Paz
Cirugía II Dr. Javier Cruz
Equipo 4: Aguilar Pérez Carlos D.
CastilloTrejo Dulce Marivi
MéndezVictoriano Daniel C.
Morales Martínez Dulce María.

2.  El apéndice se torna
visible por primera vez
en la octava semana del
desarrollo como una
protuberancia del ciego.
Durante el desarrollo, el
ritmo de crecimiento del
ciego excede al del
apéndice y desplaza a
este último de forma
interna hacia la válvula
ileocecal

3.  . La relación de la base
del apéndice con el
ciego permanece
constante, en tanto
que la punta puede
encontrarse en una
posición retrocecal,
pélvica, subcecal,
preileal o pericólica
derecha.

4.  Las tres tenias cólicas
convergen en la unión
del ciego con el
apéndice; éste puede
variar de largo, de
menos de 1 cm hasta
más de 30; casi todos
los apéndices tienen 6
a 9 cm de largo.

5.  El apéndice es un órgano inmunitario que
participa en la secreción de
inmunoglobulinas, en particular
inmunoglobulinaA (IgA).
 Aunque el apéndice es un componente
integral del sistema de tejido linfoide
relacionado con el intestino, no es esencial su
función y la apendicectomía no se acompaña
de ninguna manifestación de alteración
inmunitaria.

6.  Incidencia
 La tasa de apendicectomías durante la vida es
de 12% en varones y 25% en mujeres y en
cerca de 7% de todas las personas se lleva a
cabo una apendicetomía por apendicitis
aguda. Durante un período de 10 años, de
1987 a 1997, disminuyó la tasa total de
apendicectomías en forma paralela a una
reducción de la apendicectomía incidental.

7.  Sin embargo, la tasa de apendicectomías por
apendicitis ha permanecido constante en 10
por cada 10 000 pacientes al año. La
apendicitis se observa con mayor frecuencia
en enfermos en la segunda a cuarta décadas
de la vida, con una edad media de 31.3 años y
mediana de 22 años.

8.  Existe una ligera preponderancia de varones
respecto de las mujeres (V:M, 1.2-1.3:1).
 A pesar del uso mayor de la USG, la CT y la
cirugía laparoscopia entre 1987 y 1997, las tasas
de diagnósticos erróneos de apendicitis y rotura
apendicular han permanecido constantes
(15.3%).
 El porcentaje de diagnósticos erróneos de
apendicitis es mucho más alto en mujeres (22.2
contra 9.3%).

9.  La tasa de apendicectomía negativa en
mujeres en edad de la reproducción es de
23.2%, con los porcentajes más altos
identificados en las personas de 40 a 49 años
de edad, y la más alta publicada en mujeres
mayores de 80 años de edad.

10.  La oclusión proximal de la luz del apéndice
produce una obstrucción en asa cerrada y la
secreción continua por la mucosa apendicular
ocasiona distensión, que estimula a las
terminaciones nerviosas de fibras viscerales
aferentes de estiramiento y provoca dolor vago,
sordo y difuso a mitad del abdomen o en el
epigastrio inferior.
 Se estimula asimismo la peristalsis por la
distensión súbita, de tal manera que al inicio del
curso de la apendicitis se superponen cólicos y
dolor visceral.

11.  Continúa la distensión por la secreción
constante de la mucosa y la multiplicación de las
bacterias que residen en el apéndice.
 La distensión de esta magnitud causa náuseas y
vómitos reflejos y se torna más intenso el dolor
visceral difuso. A medida que se eleva la presión
en el órgano, se rebasa la presión venosa. Se
ocluyen capilares y vénulas, pero continúa el
flujo de entrada arteriolar, lo que tiene como
resultado ingurgitación y congestión vascular.

12.  El proceso inflamatorio incluye con rapidez la
serosa del apéndice y a su vez el peritoneo
parietal de la región, lo que da lugar al cambio
típico del dolor hacia el cuadrante inferior
derecho.
 La mucosa del apéndice es susceptible al
deterioro del aporte sanguíneo y en
consecuencia se altera su integridad en fase
temprana del proceso y permite la invasión
bacteriana.

13.  A medida que la distensión altera primero el
retorno venoso y luego el flujo de entrada
arteriolar, sufre más el área con el riego
insuficiente.
 A medida que progresan la distensión, la
invasión bacteriana, la alteración del aporte
vascular y el infarto, sobreviene una
perforación, casi siempre a través de una de
las áreas infartadas del borde
antimesentérico.

14.  La perforación suele ocurrir justo después del
punto de obstrucción en lugar de la punta.
 Sin embargo, esta secuencia no es inevitable
y algunos episodios de apendicitis aguda
remiten al parecer de manera espontánea.

15.  La flora del apéndice normal es igual a la del
colón normal y permanece constante a
excepción de Porphyromonas gingivalis ya que
ésta solo se encuentra en el adulto.
 Principales aislados en apéndice
normal, apendicitis aguda y perforación, son E.
Coli y Bacteroides fragilis
 No se usan cultivos de manera rutinaria, éstos se
indican en caso de inmunosupresion o en un
absceso post apendicectomía.

16.  La protección con antibióticos se limita a 24-
48 horas en caso de apendicitis no perforada
y de 7-10 días cuando hay perforación.
 Se administran vía intravenosa hasta que se
normalicen leucocitos y no tenga fiebre
durante 24 horas.

18.  Síntomas.
 El principal síntoma de apendicitis aguda es el dolor
abdominal, difuso, moderadamente
intenso, constante, localizado en epigastrio o área
umbilical, en ocasiones con cólicos superpuestos.
 Tomar en cuenta que la localización puede variar, así
el dolor puede ubicarse en distintos sitios:
 Apéndice retrocecal: Dolor en flanco o espalda
 Apéndice pélvico. Dolor suprapubico
 Apéndice retroileal: Dolor testicular
 Apéndice largo con punta en CII: Dolor en CII

19.  Casi siempre hay anorexia (es tan constante que
podría dudarse el diagnostico si no esta
presente).
 Aunque hay vómitos, no son notables ni
prolongados.(si el vomito precede al dolor,
dudar del diagnostico)
 Puede haber antecedente de constipación antes
del dolor, en otros hay diarrea
 Secuencia de presentación: anorexia-dolor
abdominal-vómito (así es en un 95% de los
casos).

20.  Signos.
 Los hallazgos físicos dependen de la posición anatómica
del apéndice inflamado y de que el órgano esté roto ya
cuando se examina por primera vez al paciente.
 Los signos vitales cambian muy poco, la temperatura rara
vez aumenta más de 1°C, el pulso es normal o apenas
aumentado.
 McBurney positivo ( mitad de la línea que une al ombligo y
la espina iliaca anterosuperior derecha, recuerden también
el de Morris, unión de tercio interno y medio y el de
Lanz, unión de tercio externo y medio)
 Signo de Rovsing (dolor en CID al ejercer presión en el CII).

21.  Signo de Psoas (dolor al hacer presión hacia abajo
cuando el paciente intenta levantar el miembro
extendido)
 Signo del Obturador (dolor cuando se flexiona el
muslo y se gira hacia dentro y fuera).
 Hipersensibilidad de rebote.
 Resistencia muscular de la pared
abdominal, primero voluntaria y al progresar se vuelve
involuntaria.
 Hiperestesia cutánea en el área inervada porT10-T12.
 Hiperestesia mediante piquete con aguja o al levantar
con suavidad la piel entre el dedo índice y pulgar.

23.  Leucocitosis leve (10000-18000/mm3), con
predominio de PMN, cuando es perforación
rebasa los 18000/mm3
 Importante realizar un EGO para descartar
infección de vías urinarias.

25.  Simple de abdomen: Asas distendidas por presencia
de patrón anormal de gas (es inespecífico), presencia
de fecalito, borramiento de la sombra del psoas, zona
de opacidad en CID.
 Ultrasonografía: Nos puede mostrar el fecalito,
engrosamiento de la pared del apéndice y líquido
peripendicular muy sugestivos de apendicitis, si se
realiza este estudio por compresión gradual, un
resultado positivo es aquel cuando se demuestra un
apéndice no compresible de 6mm o mayor en la
direcciónA-P.

26.  TAC: Se observa el signo de “punta de flecha”
(por engrosamiento de ciego que concentra
en embudo el medio de contraste hacia el
orificio del apéndice inflamado), también
datos de inflamación con “grasa sucia”.

27.  Se recomienda una apendicectomía inmediata
como tratamiento de la apendicitis aguda por el
riesgo conocido de progresión a rotura.
 La tasa total de rotura es de 25.8%, más común en
niños < de 5 años (45%) y ancianos > de 65 años
(51%).
 La rotura ocurre con mayor frecuencia en un
punto distal a la obstrucción a lo largo del borde
antimesentérico.
 Sospechar cuando la leucocitosis rebase los 18
000/mm3 y la fiebre sea mayor de 39°C.

28.  Casi en todos los casos la rotura se limita ya que el
organismo reacciona rodeando con asas de intestino y
peritoneo la zona y creando así un absceso, se
presenta íleo paralítico para focalizar el proceso.
 Hay rebote localizado y en ocasiones se detecta una
masa al examen físico, en estos casos los síntomas
son prolongados de 5-7 días.
 Si el proceso de aislamiento no es eficaz se presenta
peritonitis generalizada
 El tratamiento para los abscesos pequeños es
conservador con antibiótico intravenoso, los que
están bien localizados se drenan vía percutánea.

29.  Después se realiza apendicectomía de intervalo
cuando menos seis semanas después del cuadro
agudo.
 Si el absceso es complejo se considera el drenaje
quirúrgico, a través de un acceso
extraperitoneal, si el apéndice es accesible en este
momento, se extirpa

30.  Depende de cuatro factores: localización
anatómica del apéndice, etapa del proceso (es
decir, simple o roto), edad del paciente y sexo.
 En orden descendente de frecuencia los errores
más comunes en el diagnostico preoperatorio
son: Linfadenitis mesentérica, padecimientos no
orgánicos, enfermedad inflamatoria de pelvis,
quiste de ovario torcido, folículo de Graaf roto y
gastroenteritis aguda.

31.  El diagnostico es mucho más complicado, pues los niños
pequeños son incapaces de responder a un interrogatorio
preciso. Además el diagnostico se retrasa por los padres o
los médicos.
 Hay una mayor tasa de morbilidad pues en estos casos hay
una progresión más rápida a rotura apendicular y el
epiplón no esta lo suficientemente desarrollado para
contener esta rotura.
 Los niños < de 5 años tienen una tasa mayor de
apendicectomía negativa y de perforación apendicular si
se compara con niños de 5-12 años.
 Las complicaciones (infecciones de la herida, absceso
intraabdominal) son mayores si el apéndice se perforó.

32.  El tratamiento de apendicitis perforada es
apendicectomía inmediata e irrigación de
cavidad peritoneal.
 La protección con antibióticos se limita a 24-
48 horas en caso de apendicitis no perforada
y de 7-10 días cuando hay perforación.
 Se administran vía intravenosa hasta que se
normalicen leucocitos y no tenga fiebre
durante 24 horas.

33.  La incidencia de la apendicitis en este grupo
es mucho menor. Sin embargo la morbilidad y
mortalidad son mayores pues en estos casos
se puede retrasar el diagnostico y se
progresa más rápido a perforación.

34.  Es la enfermedad extrauterina que requiere
cirugía con mayor frecuencia (1 en 2000) durante
el embarazo, más frecuente en los 2 primeros
trimestres.
 A mayor gestación más difícil el dx, pues el
apéndice se desplaza de forma lateral y hacia
arriba.
 Si hay nausea y vómito después del 1er trimestre
o éstos se inician de nuevo, se debe pensar en
apendicitis.

35.  Hay dolor e hipersensibilidad, pero el rebote y
la resistencia muscular son menores por la
laxitud de la pared.
 La cuenta de leucocitos esta por arriba de los
valores normales para el embarazo 15000-
20000/μl.
 El factor más importante relacionado con
muerte fetal y materna es la perforación del
apéndice.

36.  La incidencia es más elevada que para la
población general, su forma de presentación es
similar a la de enfermos no infectados, aunque la
leucocitosis es relativa.
 En estos pacientes es mayor el riesgo de rotura
apendicular, esto probablemente se relaciona
con el retraso de la presentación de los
síntomas, la duración media de los síntomas es
mayor, refieren que estos duraron más de 24
horas.
 También la rotura apendicular se relaciona con
una cifra baja de CD4.

37.  El diagnostico diferencial es mas amplio, además de
los mencionados arriba, se debe pensar en infecciones
oportunistas, en estas se incluyen al CMV (causa
vasculitis en la submucosa que conduce a trombosis
posteriormente isquemia de mucosa lo cual lleva a
ulceración, gangrena y por ultimo perforación),
Tuberculosis, entre otras causas de colitis infecciosa
 El tratamiento en estos casos es una apendicetomía
inmediata.
 Las tasas de morbilidad y mortalidad son similares a la
población general, estas son más altas si el apéndice
se perforo.

38.  Cuando se decide operar se debe preparar al
paciente, se asegura la hidratación
adecuada, corrección de electrolitos, y
valoración de enfermedades
cardiaca, pulmonar, renal preexistentes.
 Esta demostrada la eficacia de los
antibióticos profilácticos para reducir las
complicaciones infecciosas, cuando es una
apendicitis no complicada solo se dan por 24
hrs

39.  Si esta perforado o gangrenado se prolongan
hasta que la cuenta de leucocitos sea normal
y la fiebre desaparezca.
 Se recomiendan fármacos como la cefoxitina,
cefotetaxima o ticarcilina-acido clavulanico
en infecciones moderadas.

40.  Para infecciones severas se recomienda un
fármaco único como carbapenemicos o
terapia combinada de cefalosporina de 3ª
generación más monobactam o
aminoglucosido y protección contra
anaerobios con metronidazol o clindamicina.
•Cuando se decide operar se debe preparar al paciente, se asegura la hidratación adecuada, corrección de electrolitos, y valoración de enfermedades cardiaca, p
•Esta demostrada la eficacia de los antibióticos profilácticos para reducir las complicaciones infecciosas, cuando es una apendicitis no complicada solo se dan po
•Se recomiendan fármacos como la cefoxitina, cefotetán o ticarcilina-acido clavulanico en infecciones moderadas.

41.  La incisión más utilizada es la de McBurney (oblicua) o
la de Rocky-Davis (transversal), se hace en el punto de
hipersensibilidad o donde halla masa palpable, pero si
se sospecha absceso o flemón se debe hacer de forma
lateral para poder drenarlo y no contaminar. Si se
tiene duda del diagnostico se hace incisión mas baja
en la línea media para permitir un mejor acceso.
 Para localizar el apéndice podemos seguir la
convergencia de las tenias del colon mediante un
movimiento de barrido, una vez localizado se liga la
arteria apendicular y se corta el mesoapéndice.

42.  El muñón del apéndice se trata mediante ligadura
simple o con ligadura e inversión en bolsa de tabaco o
en Z. Se oblitera la mucosa para evitar un mucocele,
se irriga cavidad peritoneal y se cierra herida por
planos.
 Si esta perforado, se deja abierto la piel y el tejido
subcutáneo para que cicatricen por 2ª intención o
cerrarse 4-5 días mas tarde por cierre primario tardío.
 Si abrimos y no hay apendicitis debemos buscar otros
diagnósticos alternativos, primero se inspecciona el
ciego y el mesenterio y después el intestino delgado
de forma retrograda desde la válvula ileocecal. En
mujeres inspeccionar órganos pélvicos.

43.  Recolectar liquido peritoneal para tinción de
Gram y cultivo, si el liquido es purulento se
debe identificar su origen.
 Si es necesario exploración mas amplia de
abdomen bajo, podemos extender la incisión
hacia la línea media (Fowler-Weir), si la
afección es en abdomen alto, cerramos la que
hicimos y hacemos incisión apropiada para
este fin.

44.  Es la afección maligna más común en el
apéndice, tiene tres subtipos histológicos:
adenocarcinoma mucinoide, adenocarcinoma
de colón y adenocarcinoide.
 Su forma de presentación mas común es
como una apendicitis aguda, pero también
puede haber ascitis o una masa palpable.
 El tratamiento recomendado es una
Hemicolectomia derecha formal.

45. ADENOCARCINOMA.
 Es la afección maligna más
común en el apéndice, tiene tres
subtipos histológicos:
adenocarcinoma mucinoide,
adenocarcinoma de colón y
adenocarcinoide.
 Su forma de presentación mas
común es como una apendicitis
aguda, pero también puede
haber ascitis o una masa
palpable.
 El tratamiento recomendado es
una Hemicolectomia derecha
formal.
Carcinoide.Carcinoide.Carcinoide.Carcinoide.Carcinoide.

46. CARCINOIDE.
 Es el segundo diagnostico más común
de neoplasias en apéndice, se
encuentra como una masa
bulbar, amarilla y dura, se localiza
frecuentemente en la punta del
apéndice, rara vez se acompaña de
síndrome carcinoide.
 Rara vez da síntomas, aunque puede
obstruir la luz y manifestarse como
una apendicitis aguda.
 El tratamiento es una
apendicectomía, sin embargo en
tumores menores de 1cm con
extensión a mesenterio y en todos los
tumores mayores de 1.5cm se realiza
una hemicolectomia derecha

47. MUCOCELE.
 Provoca el crecimiento
progresivo del apéndice por
acumulo de sustancia
mucoide intraluminal. Estos
son de cuatro tipos
histológicos: Quiste de
retención, hiperplasia
mucosa, cistadenomas y
cistadenocarcinomas. Si es
benigno la apendicectomía es
el tratamiento adecuado.

48. SEUDOMIXOMA PERITONEAL.
 Trastorno raro, mas común en
mujeres en donde hay
acumulaciones difusas de liquido
gelatinoso que se acompañan de
implantes mucinosos en las
superficies peritoneales y el
epiplón, el apéndice es el sitio mas
común del origen de éstos.
 Los pacientes sufren dolor,
distensión o masa abdominal, no
provoca disfunción de órganos
pero puede obstruir los uréteres e
impedir el retorno venoso.
 LaTAC es de utilidad para el
diagnostico y la planeación de la
intervención

49.  Al operar se encuentra un volumen variable de
ascitis mucinosa junto con depósitos tumorales
en hemidiafragma derecho, espacio
retrohepático derecho, escotadura paracólica
izquierda, ligamento deTreitz y los ovarios en las
mujeres.
 Casi nunca se afecta la superficie peritoneal del
intestino.
 El tratamiento consiste en una citorreducción
quirúrgica amplia, además de apendicectomía e
histerectomía mas salpingooforectomía en
mujeres.

50. LINFOMA.
 Es en extremo raro, se
manifiesta como una apendicitis
aguda, pero rara vez se sospecha
antes de la intervención
 En unaTAC podemos encontrar
diámetro apendicular de 2.5 cm
o mayor o engrosamiento del
tejido blando circundante.
 El tratamiento indicado es una
apendicectomía, pero cuando el
tumor se extiende más allá del
apéndice se realiza una
hemicolectomía derecha.