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República Bolivariana de Venezuela
Universidad Nacional Experimental
FRANCISCO DE MIRANDA
MEDICINA
Dr. Leomar Hiturbe
Carora – Edo. Lara, Julio 2018
Autor:
Carlos Hernandez
Diverticulitis crónica recurrente
Diverticulosis
Enfermedad diverticular Diverticulosis asintomática
EDSNCDiverticulitis
Diverticulitis aguda Diverticulitis crónica
colitis segmentaria asociada a divertículo
Presencia de
divertículos en la pared
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una anormalidad de las
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Enfermedad diverticular del colon
Definición:
fibra dieta
volumen de heces
movimientos de segmentación
zonas de alta presión intraluminal
pulsión mucosa a través muscular
en puntos débiles penetración vasos
Etiología
Enfermedad diverticular del colon
Distribución anatómica en colon
• mas frecuente en sigmoides (puede afectar a todo el colon)
• el recto nunca está comprometido
• congénitos (colon derecho o ciego), aislados y constituidos por
todas las capas del intestino (adquiridos ausente capa muscular)
Incidencia
10% autopsias
Poco frecuente < 35 años
Incidencia con edad (70% >85 años)
Enfermedad diverticular del colon
• La mayoría asintomáticos y diagnóstico es incidental
• En pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo
• Complicaciones afectan al sigmoides y son inflamatorias
• Hemorragia digestiva se origina en colon derecho
• 10 - 25% inflamación peridiverticular y la incidencia
aumenta con el tiempo evolución
Enfermedad diverticular del colon
Historia natural de la enfermedad
 inflamación (diverticulitis)
 perforación libre
 abscesos
 peritonitis generalizada
 obstrucción
 fístulas
 sangrado.
Enfermedad diverticular complicada
Micro o macro
perforación de un divertículo
 1-2% inflamación asintomática
 5-25% Diverticulosis progresan a diverticulitis
 15% desarrollan complicaciones importantes
 41% ingresos urgencia en hospitales de colon
 10-20% ingresos requieren cirugía
Enfermedad diverticular complicada
Epidemiología
Oclusión cuello
presión de la luz
Sobre-infección
perforación intestinal
diverticulitis aguda
Fisiopatogenia
Enfermedad diverticular complicada
Anamnesis
– Antecedentes personales: hábitos dietéticos (ingesta de
fibra, grasas, carne roja, etc.), estilo de vida (ejercicio físico, habito sedentario)
– Historia de la enfermedad:
1. tiempo de evolución
2. características y localización del dolor
3. factores que alivian o exacerban el dolor
4. alteración del hábito intestinal.
Enfermedad diverticular complicada
DIAGNÓSTICO
Síntomas
•Diverticulosis sintomática
-dolor abdominal inespecífico en FII cólico ó continuo y
se alivia con defecación o expulsión gases
-tras ingesta, distensión abdominal, fiebre, leucocitosis,
náuseas, vómitos y estreñimiento (diarrea)
-dolor agudo, según inflamación, plastrón o absceso
•Examen físico, empastamiento o masa, dolor sin defensa, ni
reacción peritoneal. Tacto rectal, dolor o masa en Douglas
Enfermedad diverticular complicada
DIAGNÓSTICO
Enema con contraste hidrosoluble
-extravasación contrastehidrosoluble fuera luz
-trayecto paralelo a la luz colónica,"signo doble
trayecto“ (absceso en pared que conecta
varios divertículos)
-irregularidades pared sigmoides con
estenosis u obstrucciones
Enfermedad diverticular complicada
DIAGNÓSTICO
Enema doble contraste
•Cuando cede inflamación delimita mejor mucosa
•Abscesos locales, disección intramural, fístulas y
obstrucciones
Enfermedad diverticular complicada
DIAGNÓSTICO
TAC con contraste
-Inflamación grasa pericólica-
engrosamiento pared colon (> 4 mm)
-Estenosis/abscesos
Enfermedad diverticular complicada
DIAGNÓSTICO
Exploraciones complementarias
Ecografía (certeza diagnóstica
depende experiencia radiólogo)
-colecciones líquidas fondos saco
-abscesos
Enfermedad diverticular complicada
DIAGNÓSTICO
Endoscopia
Enfermedad diverticular complicada
DIAGNÓSTICO
• Contraindicada en fase aguda
• Tras proceso agudo para
diferenciar EII, lesión
tumoral o evaluar la estrechez
Enfermedad diverticular complicada
Minnesota (Clínica )
• 0 = No inflamación
• I = Inflamación crónica
• II = Inflamación aguda con microabscesos
• III = Absceso pericolítico o mesentérico
• IV = Absceso pélvico
• V = Peritonitis fecal o purulenta
Clasificación
Hinchey (1978) utiliza TAC
Estadio I = Diverticulitis con absceso peri-cólico
Estadio II = Diverticulitis con absceso distante
Estadio III = Diverticulitis a peritonitis purulenta
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Enfermedad diverticular complicada
Clasificación
Enfermedad diverticular complicada
• Carcinoma
• Colitis ulcerosa
• Enfermedad de Crohn
• Colitis isquémica
• Enfermedad pélvica inflamatoria
• Pielonefritis
• Apendicitis
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•Sangrado (3-27%), en ancianos causa frecuente HDB junto
a las angiodisplasias
•Divertículos situados en sigmoides
•Rotura vasa recta en cuello diverticular unida a
serosa y separada luz por mucosa y fibras musculares
•Dolor abdominal súbito con deseos de defecar (no permite
diagnosticar la diverticulosis como causa del sangrado)
•Suelen sangrar durante varios días de forma intermitente
hasta resolverse de forma espontánea
Enfermedad diverticular complicada
COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
•Obstrucción completa es excepcional
- Inflamación y compresión obstrucción crónica
- Excluir neoplasia mediante colonoscopía:
+ tratamiento quirúrgico
- dilatación endoscópica
•Perforación
- Forma pequeño absceso paradiverticular
*se reabsorbe
*se drena espontáneamente en intestino
- Libre peritonitis aguda difusa grave neumoperitoneo
- Retroperitonitis difusa es grave mortalidad
Enfermedad diverticular complicada
COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
•Colecciones purulentas voluminosas
-FII, Douglas, meso-colon y espacio subfrénico
(retroperitoneal y exteriorizarse por la fosa lumbar)
•Fístulas comunica luz colon con un órgano
-fístula colovesical 65% mas en hombres
-otro segmento colon, intestino delgado, trompa, útero,
vagina y pared abdominal (fístula entero cutánea)
Enfermedad diverticular complicada
COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
Enfermedad diverticular complicada
Manejo ambulatorio
•Dieta líquida 48-72 h normalización progresiva en 7-10 días
- progresivo en fibra hasta 32 g/día
- salvado trigo y granola, heces blandas acelera transito
•Analgésicos (paracetamol, metamizol evitar AINES)
•Antibioticos durante 7-10 días (mejoría en 2-3 días)
- ciprofloxacina (750 mg/12 h) + metronidazol (500 mg/6 h)
- amoxicilina-clavulámico (875-125 mg/8 h)
- trimetroprín-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h) + metronidazol
•Drenaje percutáneo absceso guiado Eco ó TAC con tubo
TRATAMIENTO MÉDICO.
Enfermedad diverticular complicada
1. Dos o más episodios con dolor abdominal, fiebre, masa
abdominal y leucocitosis.
2. Un episodio con extravasación contraste, síntomas
obstructivos o urinarios.
3. Mas 2 episodios confirmados que requieran hospitalización
4. Inmunodeprimidos o consumidores crónicos corticoides
5. Un solo ataque en personas menores de 50 años.
6. Urgente en peritonitis y retroperitonitis difusas, abscesos
intra y retroperitoneales
CIRUGÍA DIVERTICULITIS AGUDA
Enfermedad diverticular complicada
•Resección electiva 6-8 sem tras episodio agudo. Objetivos:
Control sepsis
-Resección tejido enfermo
-Restauración continuidad intestinal con/sin ostomia
•Procedimiento en dos tiempos si perforación y peritonitis
-Procedimiento de Hartmann
-Resección anastomosis primaria y ostomía
-Resección con anastomosis primaria.
•Procedimiento en tres tiempos (rara vez se emplea):
1º.colostomía del transverso y drenaje del absceso
2º.resección del segmento con o sin anastomosis
3º.cierre colostomía
CIRUGÍA DIVERTICULITIS AGUDA
Endograpadoracircular
Enfermedad diverticular complicada
Cirugía laparoscópica
•Inicialmente en casos dudosos
•Después en diverticulitis perforada con
peritonitis
•En la actualidad es procedimiento ideal para
cirugía electiva
Enfermedad diverticular complicada
CIRUGÍA DIVERTICULITIS AGUDA
Enfermedad diverticular complicada
Hemorragia
•Conservador: Restablecer hemodinámica + SNG, descartar
HDA, Recto-sigmoidoscopia fuente sangrado (paran 80-90%)
•Cirugía urgente, recurrentes y si no ceden tratamiento
conservador (10%)
•Endoscópico
-pulverización adrenalina (hemostasia definitiva 95 %)
-sonda de calor ó electrocoagulación bipolar
-inyección de sustancias en el cuello del divertículo
-aplicación de polímeros acrílicos
-colocación de hemoclips
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
•Perforación, con peritonitis purulenta tratamiento precoz
-lavado peritoneal
-resección + colostomía (Hartmann)
•Obstrucción
•Resección colon comprometido y reparación en un tiempo
•Incompleta
-tratamiento médico + intervención programada
-no-resolución en corto plazo Ca. colon (Hartmann)
Enfermedad diverticular complicada
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
Enfermedad diverticular complicada
RECURRENCIA DIVERTICULITIS TRAS RESECCIÓN
•7% enfermedad diverticular recurrente
•20% requieren una nueva resección
-principal causa es anastomosis en el sigmoide distal
-anastomosis con recto para riesgo de recurrencia
Enfermedad Diverticular del colon Carlos Hernandez CARORA

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Enfermedad Diverticular del colon Carlos Hernandez CARORA

  • 1. República Bolivariana de Venezuela Universidad Nacional Experimental FRANCISCO DE MIRANDA MEDICINA Dr. Leomar Hiturbe Carora – Edo. Lara, Julio 2018 Autor: Carlos Hernandez
  • 2. Diverticulitis crónica recurrente Diverticulosis Enfermedad diverticular Diverticulosis asintomática EDSNCDiverticulitis Diverticulitis aguda Diverticulitis crónica colitis segmentaria asociada a divertículo
  • 3. Presencia de divertículos en la pared del colon derivada de una anormalidad de las capas musculares Enfermedad diverticular del colon Definición:
  • 4. fibra dieta volumen de heces movimientos de segmentación zonas de alta presión intraluminal pulsión mucosa a través muscular en puntos débiles penetración vasos Etiología Enfermedad diverticular del colon
  • 5. Distribución anatómica en colon • mas frecuente en sigmoides (puede afectar a todo el colon) • el recto nunca está comprometido • congénitos (colon derecho o ciego), aislados y constituidos por todas las capas del intestino (adquiridos ausente capa muscular) Incidencia 10% autopsias Poco frecuente < 35 años Incidencia con edad (70% >85 años) Enfermedad diverticular del colon
  • 6. • La mayoría asintomáticos y diagnóstico es incidental • En pacientes jóvenes adquiere un curso mas agresivo • Complicaciones afectan al sigmoides y son inflamatorias • Hemorragia digestiva se origina en colon derecho • 10 - 25% inflamación peridiverticular y la incidencia aumenta con el tiempo evolución Enfermedad diverticular del colon Historia natural de la enfermedad
  • 7.  inflamación (diverticulitis)  perforación libre  abscesos  peritonitis generalizada  obstrucción  fístulas  sangrado. Enfermedad diverticular complicada Micro o macro perforación de un divertículo
  • 8.  1-2% inflamación asintomática  5-25% Diverticulosis progresan a diverticulitis  15% desarrollan complicaciones importantes  41% ingresos urgencia en hospitales de colon  10-20% ingresos requieren cirugía Enfermedad diverticular complicada Epidemiología
  • 9. Oclusión cuello presión de la luz Sobre-infección perforación intestinal diverticulitis aguda Fisiopatogenia Enfermedad diverticular complicada
  • 10. Anamnesis – Antecedentes personales: hábitos dietéticos (ingesta de fibra, grasas, carne roja, etc.), estilo de vida (ejercicio físico, habito sedentario) – Historia de la enfermedad: 1. tiempo de evolución 2. características y localización del dolor 3. factores que alivian o exacerban el dolor 4. alteración del hábito intestinal. Enfermedad diverticular complicada DIAGNÓSTICO
  • 11. Síntomas •Diverticulosis sintomática -dolor abdominal inespecífico en FII cólico ó continuo y se alivia con defecación o expulsión gases -tras ingesta, distensión abdominal, fiebre, leucocitosis, náuseas, vómitos y estreñimiento (diarrea) -dolor agudo, según inflamación, plastrón o absceso •Examen físico, empastamiento o masa, dolor sin defensa, ni reacción peritoneal. Tacto rectal, dolor o masa en Douglas Enfermedad diverticular complicada DIAGNÓSTICO
  • 12. Enema con contraste hidrosoluble -extravasación contrastehidrosoluble fuera luz -trayecto paralelo a la luz colónica,"signo doble trayecto“ (absceso en pared que conecta varios divertículos) -irregularidades pared sigmoides con estenosis u obstrucciones Enfermedad diverticular complicada DIAGNÓSTICO
  • 13. Enema doble contraste •Cuando cede inflamación delimita mejor mucosa •Abscesos locales, disección intramural, fístulas y obstrucciones Enfermedad diverticular complicada DIAGNÓSTICO
  • 14. TAC con contraste -Inflamación grasa pericólica- engrosamiento pared colon (> 4 mm) -Estenosis/abscesos Enfermedad diverticular complicada DIAGNÓSTICO
  • 15. Exploraciones complementarias Ecografía (certeza diagnóstica depende experiencia radiólogo) -colecciones líquidas fondos saco -abscesos Enfermedad diverticular complicada DIAGNÓSTICO
  • 16. Endoscopia Enfermedad diverticular complicada DIAGNÓSTICO • Contraindicada en fase aguda • Tras proceso agudo para diferenciar EII, lesión tumoral o evaluar la estrechez
  • 17. Enfermedad diverticular complicada Minnesota (Clínica ) • 0 = No inflamación • I = Inflamación crónica • II = Inflamación aguda con microabscesos • III = Absceso pericolítico o mesentérico • IV = Absceso pélvico • V = Peritonitis fecal o purulenta Clasificación
  • 18. Hinchey (1978) utiliza TAC Estadio I = Diverticulitis con absceso peri-cólico Estadio II = Diverticulitis con absceso distante Estadio III = Diverticulitis a peritonitis purulenta Estadio IV = Diverticulitis con peritonitis fecal Enfermedad diverticular complicada Clasificación
  • 19. Enfermedad diverticular complicada • Carcinoma • Colitis ulcerosa • Enfermedad de Crohn • Colitis isquémica • Enfermedad pélvica inflamatoria • Pielonefritis • Apendicitis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
  • 20. •Sangrado (3-27%), en ancianos causa frecuente HDB junto a las angiodisplasias •Divertículos situados en sigmoides •Rotura vasa recta en cuello diverticular unida a serosa y separada luz por mucosa y fibras musculares •Dolor abdominal súbito con deseos de defecar (no permite diagnosticar la diverticulosis como causa del sangrado) •Suelen sangrar durante varios días de forma intermitente hasta resolverse de forma espontánea Enfermedad diverticular complicada COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
  • 21. •Obstrucción completa es excepcional - Inflamación y compresión obstrucción crónica - Excluir neoplasia mediante colonoscopía: + tratamiento quirúrgico - dilatación endoscópica •Perforación - Forma pequeño absceso paradiverticular *se reabsorbe *se drena espontáneamente en intestino - Libre peritonitis aguda difusa grave neumoperitoneo - Retroperitonitis difusa es grave mortalidad Enfermedad diverticular complicada COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
  • 22. •Colecciones purulentas voluminosas -FII, Douglas, meso-colon y espacio subfrénico (retroperitoneal y exteriorizarse por la fosa lumbar) •Fístulas comunica luz colon con un órgano -fístula colovesical 65% mas en hombres -otro segmento colon, intestino delgado, trompa, útero, vagina y pared abdominal (fístula entero cutánea) Enfermedad diverticular complicada COMPLICACIONES DE LA DIVERTICULITIS
  • 23. Enfermedad diverticular complicada Manejo ambulatorio •Dieta líquida 48-72 h normalización progresiva en 7-10 días - progresivo en fibra hasta 32 g/día - salvado trigo y granola, heces blandas acelera transito •Analgésicos (paracetamol, metamizol evitar AINES) •Antibioticos durante 7-10 días (mejoría en 2-3 días) - ciprofloxacina (750 mg/12 h) + metronidazol (500 mg/6 h) - amoxicilina-clavulámico (875-125 mg/8 h) - trimetroprín-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h) + metronidazol •Drenaje percutáneo absceso guiado Eco ó TAC con tubo TRATAMIENTO MÉDICO.
  • 24. Enfermedad diverticular complicada 1. Dos o más episodios con dolor abdominal, fiebre, masa abdominal y leucocitosis. 2. Un episodio con extravasación contraste, síntomas obstructivos o urinarios. 3. Mas 2 episodios confirmados que requieran hospitalización 4. Inmunodeprimidos o consumidores crónicos corticoides 5. Un solo ataque en personas menores de 50 años. 6. Urgente en peritonitis y retroperitonitis difusas, abscesos intra y retroperitoneales CIRUGÍA DIVERTICULITIS AGUDA
  • 25. Enfermedad diverticular complicada •Resección electiva 6-8 sem tras episodio agudo. Objetivos: Control sepsis -Resección tejido enfermo -Restauración continuidad intestinal con/sin ostomia •Procedimiento en dos tiempos si perforación y peritonitis -Procedimiento de Hartmann -Resección anastomosis primaria y ostomía -Resección con anastomosis primaria. •Procedimiento en tres tiempos (rara vez se emplea): 1º.colostomía del transverso y drenaje del absceso 2º.resección del segmento con o sin anastomosis 3º.cierre colostomía CIRUGÍA DIVERTICULITIS AGUDA
  • 27. Cirugía laparoscópica •Inicialmente en casos dudosos •Después en diverticulitis perforada con peritonitis •En la actualidad es procedimiento ideal para cirugía electiva Enfermedad diverticular complicada CIRUGÍA DIVERTICULITIS AGUDA
  • 28. Enfermedad diverticular complicada Hemorragia •Conservador: Restablecer hemodinámica + SNG, descartar HDA, Recto-sigmoidoscopia fuente sangrado (paran 80-90%) •Cirugía urgente, recurrentes y si no ceden tratamiento conservador (10%) •Endoscópico -pulverización adrenalina (hemostasia definitiva 95 %) -sonda de calor ó electrocoagulación bipolar -inyección de sustancias en el cuello del divertículo -aplicación de polímeros acrílicos -colocación de hemoclips TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
  • 29. •Perforación, con peritonitis purulenta tratamiento precoz -lavado peritoneal -resección + colostomía (Hartmann) •Obstrucción •Resección colon comprometido y reparación en un tiempo •Incompleta -tratamiento médico + intervención programada -no-resolución en corto plazo Ca. colon (Hartmann) Enfermedad diverticular complicada TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES
  • 30. Enfermedad diverticular complicada RECURRENCIA DIVERTICULITIS TRAS RESECCIÓN •7% enfermedad diverticular recurrente •20% requieren una nueva resección -principal causa es anastomosis en el sigmoide distal -anastomosis con recto para riesgo de recurrencia