NEUROFARMACOLOGÍA
DR. CARLOS ALEJANDRO PALOMO BARRERA

 Medicamentos usados para el control de la ansiedad, el dolor
y la agitación y en anestesia general:
 Tienen efecto fundamental sobre el SNC y SNP
 Puede dificultar evaluación neurológica Proteger al
cerebro de la
isquemia
Objetivo

Agente ideal
 Aun nos se cuenta con el agente intravenoso ideal para la practica
neuroanestesia

Agentes
intravenosos

Barbitúricos
 Se caracterizan como vasoconstrictores cerebrales
 Originan una disminucion del FSC
 No desacoplan ni cambian las relaciones de FSC y el IMC
 Conserva la reactividad a la PaCo2
 A dosis mayores reducen el IMC pueden producir vasodilatación
 Sin efectos mayores en la presión del LCR
 Dosis altas de tiopental reducen producción y resistencia al flujo.

Tiopental
 Sintetizado entre 1930 y 1935
 El átomo de azufre en C2 le confiere al tiopental una gran
liposolubilidad.
 Característica condicionante de la difusión de los medicamentos en el
organismo, en especial a través de la barrera hematoencefálica.
 Causante de la fijación a las proteínas
 85 a 90% se une a la albúmina
 La fracción ligada disminuye en caso de hipoalbuminemia
Concentraciones
plasmaticas
maximas
inmediatas
Cuanto más
rápida sea
la inyección,
mayor será
la fracción
libre
vida media es larga: de 10 a 12 h para las
dosis habituales de inducción

TIOPENTAL
Facilitan o aumentan las acciones
sinápticas de los
neurotransmisores inhibidores
Bloquean las acciones sinápticas
de los neurotransmisores
excitadores
Incrementan la hiperpolarización
inducida por el ácido GABA
modifican frecuencia de apertura
de los canales de cloro
Mecanismo Acción
Depresió
n
SNC

Narcosis se obtiene entre
30 y 45 seg
Dosis de 3 a 8 mg/kg
Vasoconstricción cerebral
que puede ser secundaria
a la disminución del CMRO
(55 a 60%)
Efectos sobre
SNC
Disminución
dosis
dependiente del
CMRO y del FSC
Autorregulación
intracraneal
Reactividad al
CO2
Disminuye
(VSC) y (PIC)
Protección
cerebral

Propofol
 Formulación de un líquido claro o un tenue amarillo pajizo
 Concentración de 1% (10 mg/mL) y de 2% (20 mg/mL)
 Debe almacenarse a una temperatura de entre 2-25C
 Se distribuye hacia los compartimientos periféricos
superficiales (músculos) y, sobre todo, profundos (grasa) a
causa de la liposolubilidad de la molécula
 Histéresis y es de 2.9 min. (equilibrio entre las
concentraciones sanguíneas y las cerebrales)
Acción vasoconstrictora en SNC
Disminución GSC
21-51%
CMRO2 disminuye 36%
GSC--CMRO2 se conserva
PIC disminuye 30%
Autoregulación cerebral y
reactividad al CO2 se mantienen
Modifica poco los potenciales
evocados somestésicos y permite monitorear la
función medular durante la cirugía

Dexmedetomidina
 Es un agonista a2, cuyo mecanismo de acción es en el
locus coeruleus y en las astas posteriores de la médula
espinal
 Su efecto secundario más frecuente es la disminución de
PAM y FC
 Beneficios potenciales
 Sedación, analgesia, mínimo efecto depresor
respiratorio,leve compromiso cognitivo.

Dexmedetomidina
Efectos sobre el SNC
 Acciones por activación de los adrenorreceptores a2
presinápticos en el locus coeruleus, el núcleo cerebral
predominantemente noradrenérgico, que es clave para
la modulación del estado de alerta
 Analgesia se produce a nivel de la neurona de la raíz
dorsal, donde los agonistas a2 bloquean la liberación de
la sustancia P en la vía nociceptiva
 Interviene en el metabolismo del glutamato, así como
con la disminución en la liberación de noradrenalina
liberada, lo cual se ha relacionado con un posible efecto
neuroprotector
El incremento en la resistencia vascular
cerebral
Disminuye la velocidad del FSC
No afecta la presión del
LCR
Beneficioso por su posible efecto
neuroprotectoralto en cirugia de
riesgo de isquemia cerebral

Etomidato
 Es un derivado imidazólico
 Peso molecular es de 244.29 D
 Lipofilico
 Se une a proteínas de forma moderada (76.5%), en especial a la
albúmina
 Dosis de 0.3 mg/kg entre 10 y 30 seg, el sueño aparece a los 30
seg y dura de 4 a 6 min.
 La inducción se demora conforme disminuye la velocidad de
inyección
 0.3 mg/kg de etomidato equivalen a 4 mg/kg de tiopental y a 2.5
mg/kg de propofol
 Debido a los riesgos endocrinos, sólo se admiten perfusiones de
corta duración
Produce
vasoconstricción
cerebral
Descenso de 45%
del CMRO2
•FSC disminuye
34%
Capacidad de
reacción de la
circulación
cerebral al CO2 se
mantiene
• Reducción
de la PIC

Ketamina
 Arilcicloalquilamina hidrosoluble
 Molécula de corta acción y muy liposoluble.
 Después de una inyección intravenosa concentraciones intracerebrales aumentan rápidamente,
ya que la ketamina se distribuye sobre todo hacia los órganos muy vascularizados.
 La vida media de distribución (de 7 a 11 min) rige el efecto anestésico
 Efectos sobre el SNC
 Anestesia de tipo disociativo
 Catatonia, amnesia y analgesia
 Disociación entre los sistemas talamocortical y límbico
 Estado parecido a la catalepsia, sin comunicación con el mundo exterior y con los ojos abiertos,
a veces animados por un nistagmo lento.
Inhibe de forma no competitiva
receptor NMDA mediante el
glutamato.
Efecto analgesico

Ketamina
 Efectos en SNC
 Es poco usada porque incrementa el FSC sin efecto, o muy poco, en el IMC total.
 No obstante, en presencia de vasodilatadores cerebrales, como halotano u óxido nitroso,
reduce el LCR.
 Incrementa PIC
 Puede ser de utilidad en el paciente neuroquirúrgico siempre y cuando haya un
neuromonitoreo y un adecuado plano anestésico

BENZODIAZEPINAS

 Poseen propiedades ansiolíticas, sedantes, miorrelajantes y
anticonvulsivantes
 Principal neurotransmisor inhibidor del SNC es el GABA, del
cual hay dos tipos de receptores: el receptor GABAA y el
receptor GABAB
 Las benzodiazepinas se unen sólo al receptorGABAA y
aumentan la frecuencia de apertura de los canales del cloro
 Respuesta depende de grado de ocupación de los
receptores:
 <20% efecto ansiolítico
 30 y 50% sedación
 >60% pérdida del conocimiento.

Efectos en SNC
Disminuyen el CMRO2 y el
FSC
Preservan la reactividad
alCO2
Efecto protector en caso de
isquemia cerebral,
disminuyendo el CMRO2

Midazolam
 Receptores localizados en corteza frontal y occipital, y en menor grado sobre el
sistema límbico y la médula espinal.
 La dosificación en sedación:
 Paciente con respiración espontánea la dosis de carga oscila entre 0.05 y 0.1 mg/kg
en bolo y la de mantenimiento en infusión continua entre 0.025 y 0.2 mg/kg/h.
 En el paciente intubado, la dosis de carga es de 0.3 mg/kg y la de mantenimiento es
de entre 0.04 y 0.1 mg/kg/h.
 En pacientes con riesgo de PIC elevada debe evitarse una sedación excesiva y la
posibilidad de hipercapnia provocada por hipoventilación.

Diazepam
 Metabolito activo (desmetildiazepam) cuya vida media de eliminación es de 41 a 139 h
 Limita el uso en pacientes neuroquirúrgicos
 La característica principal del diazepam es la conservación de la estabilidad hemodinámica, ya que
produce una disminución en el consumo de oxígeno e incremento de la suplencia miocárdica de
oxígeno a las zonas isquémicas.
 Al ser combinado con otros fármacos anestésicos en sedación se puede potenciar su efecto
depresor miocárdico.
 Por lo que en la actualidad no es un agente muy útil en el paciente neurológico.
 El uso más frecuente del diazepam es mediante una premedicación oral en una dosis de 0.1 a 0.25
mg/kg y continúa siendo un tratamiento eficaz en el estado epiléptico.

Lorazepam
 Poco liposoluble y atraviesa lentamente la barrera hematoencefálica
 Máxima concentración del fármaco en LCR aparece entre 10 y 30 min después del pico de
concentración plasmática.
 En el paciente en respiración espontánea se utilizan bolos de 0.03 a 0.07 mg/kg cada 4 a 6 h.
 Si se pretende realizar una sedación para un procedimiento invasivo, debe administrarse con una
antelación de entre 15 y 20 min.
 Anivel cardiovascular tiene poca repercusión hemodinámica, incluso cuando se administra con
opiáceos.
 El efecto secundario más importante que se ha descrito es la necrosis tubular secundaria a la
exposición de propilenglicol, que es el solvente del lorazepam.

OPIÁCEOS

Generalidades
 Receptores opiáceos son de tres tipos: mu, kappa y sigma.
 Acoplados a una proteína G que inhibe (Gi) o estimula (Ge) la adenilciclasa.
 La principal acción es una inhibición, con la consiguiente disminución de la
concentración intracelular deAMPcíclico, que da lugar a la abertura de los
canales de potasio y la hiperpolarización de Las membranas.

 Por el contrario, los agonistas actuarían disminuyendo la conductancia
cálcica por el cierre directo de los canales de calcio.
• I (zona marginal deWaldeyer)
• II (sustancia gelatinosa),
• Menor número en las láminas más profundas
Láminas superficiales
de la médula
• Mu: sustancia periacueductal, los núcleos dorsales ymediano del rafe, el
estriado, el córtex (capas I y III), el hipocampo y el tálamo
• Sigma:córtex (capas I, II y VI) y en el estriado (putamen y globo pálido)
• Kappa:en el núcleo accumbens, elhipocampo ny el tálamo
A nivel supraespinal

Fentanilo
 Este derivado morfínico de las fenilpiperidinas es un potente opioide agonista, que
es de 75 a 125 veces más potente que la morfina.
 Muy liposoluble.
 Atraviesa rápidamente la barrera hematoencefálica en los dos sentidos, lo cual se
traduce en una acción corta del fármaco en dosis bajas.
 Por otro lado, como la captación del fármaco por los otros tejidos, sobre todo los
músculos y el pulmón, es también rápida, la eliminación final del fentanilo esmucho
más larga
 La administración de dosis altas o repetidas da lugar a una acumulación del
fármaco en el organismo y prolonga la acción del fentanilo

Fentanilo
 Efectos sobre el SNC
 Disminuye el FSC, el IMC y la PIC.
 La depresión ventilatoria y cardiovascular se potencia con la
administración de hipnoticosedantes, narcóticos, anestésicos volátiles y
N2O
 Aumenta con las anfetaminas, los inhibidores de la MAO, las fenotiazinas
y los antidepresivos tricíclicos
 El fentanilo se recomienda en pacientes neuroquirúrgicos, tanto para
anestesia general con agentes inhalados como para anestesia total
intravenosa.

Sufentanilo
 Es muy liposoluble y atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica.
 5 y 13 veces más potente que el fentanilo y su latencia de acción es un poco más corta que la del
fentanilo (de 1 a 2 min).
 La depresión respiratoria y la incidencia de rigidez torácica son iguales que para el fentanilo.
 Mantenimiento
 bolos intravenosos de 0.1 a 0.5 ug/kg
 infusión continua a dosis de entre 0.3 y 2 ug/kg/hora.
 Dosis total para 2 horas, compatible con la extubación al finalizar la intervención
 En neurocirugía provee las mismas características sobre la dinámica cerebral, por lo que es un
fármaco seguro

Remifentanilo
 Potencia similar al fentanilo, pero con un rápido inicio y una duración mucho más corta.
 El peso molecular es de 412.9
 Lo hidrolizan las colinesterasas no específicas presentes en gran cantidad en numerosos tejidos.
 Vida media se sitúa alrededor de un minuto y, en las concentracionesmas tardías, vida media terminal de
30 min.

 La difusión del remifentanilo en el SNC es rápida: tras un bolo intravenoso, el pico de concentración en
el lugar de acción se alcanza en 1min 30 seg.
 El remifentanilo no posee efectos hipnóticos y no da lugar a la amnesia.
 Modifica poco los potenciales evocados auditivos y somestésicos y no tiene efecto sobre el BIS en las
concentraciones habituales
 En condiciones de normocapnia y de mantenimiento de la PPC, el remifentanilo no aumenta el débito
sanguíneo cerebral ni la PIC.
 En intervenciones neuroquirúrgicas con craneotomía: La dosis recomendada para disminuir la reacción
hemodinámica de la intubación orotraqueal es de 1 ug/kg en 30 seg, seguida o no de una perfusión de
0.5 o 1 ug/kg/min hasta la intubación.

Uso de los opioides en neuroanestesia
 Producen una disminución del FSC y el CMRO2
 En presencia de vasodilatadores, los opioides producen una
disminución del FSC y el IMC
 En presencia de vasoconstrictores, los opioides no tienen efecto o
se acompañan de un incremento del FSC y el IMC.
 Al parecer, los opioides disminuyen la presión del LCR
 Sufentanilo a dosis altas puede incrementar la resistencia a la
absorción

Uso de los opioides en neuroanestesia
 La anestesia basada en narcóticos ha sido una base para
la neuroanestesia
 Poco efecto en el metabolismo y el FSC con apoyo al
sistema cardiovascular y la presión de riego del cerebro.
en respuesta a una disminución de la PAM.
 Conservación de la PAM reduce o elimina el incremento
leve de la PIC.

ANESTÉSICOS
INHALATORIOS

Desflurano
 Pertenece a los éteres halogenados
sintetizado
 Baja liposolubilidad
 Baja potencia del desflurano.
 Rapidez de su eliminación
 Concentración residual alveolar decrece
con más rapidez
Neuroanestesia
Disminución constante del
IMC
Reactividad a la
PaCO2 permanece
intacta a menos de 1.5
CAM
Aumento de la
PIC
Incremento
del FSC y de
la PIC
Puede proporcionar
la mayor protección
cerebral y miocárdica
contra los daños
hipóxicos

Isoflurano
 Reducen el IMC en mayor proporción que otro
 Produce un aumento FSC que se acompaña de una
reducción en la resistencia vascular cerebral (RVC)
 Puede estar relacionado con el factor relajante derivado
del endotelio (óxido nítrico);
 Reduce CMRO2 en forma considerable

Sevoflurano
 Efecto semejante al del isoflurano especto al FSC
 El sevoflurano tiene potencial tóxico, ya que se
metaboliza hacia flúor inorgánico y sustancia P.
 Condiciona una pequeña elevación ninguna
elevación de la PIC
 Reduce el índice de reabsorción del LCR,
aumentando el volumen de LCR

Halotano
 Produce un descenso moderado de la presión
sanguínea
 Potente vasodilatador cerebral
 Ocasiona aumentos en el FSC y en a PIC
 Se recomienda el empleo de hiperventilación
moderada durante la neurocirugíapara
contrarrestar el aumento de la PIC

Oxido nitroso
 Incrementa la PIC, FSC y CMRO2
 Razones para no usarlo
 Efectos vasculares se traducen en lesión isquémica?
 Se difunde con facilidad a espacios que contienen aire,
 Se debe evitar
 Drenajes del sistema ventricular
 Cirugias que conlleven riesgo de embolismo aéreo

Relajantes
neuromusculares

Generalidades
 Tienen una potenciación intermedia.
 Anticonvulsivos acortan duración de los BNM.
 Una disminución de 2°C de la temperatura corporal puede duplicar la duración del
bloqueo neuromuscular.
 El metabolito del cisatracurio (laudanosina) genera excitación cerebral con el riesgo
potencial de producir crisis convulsivas.
 En casos de hipoproteinemia secundario a neoplasias intracraneales existen
aumentos significativos en la fracción libre del fármaco, que prolongan el efecto
relajante.
 La histamina puede reducir la PPC debido al aumento de la PIC causado por la VD
cerebral y la disminución de la PAM.

Cisatracurio
 Es un BNM bencilisoquinolino de acción
intermedia
 Depuración por eliminación de Hoffman
 Lo cual indica la falta de efecto farmacológico
acumulativo importante

Vecuronio
 Neutralidad cardiovascular y la duración intermedia de su
actividad hacen el vecuronio un agente adecuado en
neuroanestesia.

Rocuronio
 Es un relajante de estructura esteroide análogo al vecuronio,
cuyo inicio de acción es más rápido y de duración intermedia.
 Debido a su alta polaridad no atraviesa la barrera
hematoencefálica.

ESTEROIDES
 Facilitación de la transmisión sináptica
 Mejoría del flujo sanguíneo
 Conservación de la distribución de electrolitos
 Estabilización de la membrana.
*Descenso de la PIC y a la actividad neuro protectora.
Metilprednisolona aumenta la tasa de mortalidad en los pacientes con LCA.
Dexametasona no mejora las cifras de PIC y puede empeorar los resultados en los
pacientes con una PIC > 20 mmHg.
Glucocorticoides puede aumentar el riesgo de presentar crisis convulsivas tardías
de primera vez.

El corticoide con un uso mas extendido en neurooncología es la dexametasona,
probablemente por su escaso efecto mineralocorticoide y por su elevada vida
media.
Su efecto sobre el edema cerebral es fundamental en el control sintomático de
los pacientes con tumores cerebrales.
Se recomienda iniciar tratamiento únicamente en pacientes sintomáticos, en
dosis de 4-8 mg/24 h.
En presencia de hipocortisolismo, se debe administrar hidrocortisona (15-25
mg/día).

ANTICONVULSIVANTES
• Inhibidores de los canales de sodio: fenitoína,
carbamazepina, valproato sodico.
• Inhibidores de los canales de calcio: valproato,
etosuximida. Aumento de la acción.
• GABAergica: benzodiazepinas Inhibición de la
excitación glutamatérgica: lamotrigina

Referencias
 Carillo ER, Castelazo AJ (2007). Neurofarmacologia.
Neuroanestesiologia y cuidadosintensivos neurológicos. 1ª edición
Alfil. Pp 383-412
 James Cottrell, Piyush Patel; Cottrell and Patel's Neuroanesthesia;
6th Edition - August 24, 2016; Elsevier.