Carcinoma otros tumo

824 visualizaciones

Publicado el

0 comentarios
0 recomendaciones
Estadísticas
Notas
  • Sé el primero en comentar

  • Sé el primero en recomendar esto

Sin descargas
Visualizaciones
Visualizaciones totales
824
En SlideShare
0
De insertados
0
Número de insertados
6
Acciones
Compartido
0
Descargas
33
Comentarios
0
Recomendaciones
0
Insertados 0
No insertados

No hay notas en la diapositiva.

Carcinoma otros tumo

  1. 1. CARCINOMA HEPATOCELULARY OTROS TUMORES HEPATICOS MALIGNOS. TUMORES METASTASICOS. DRA.CARMEN CESPEDES
  2. 2. INTRODUCCION  ES UN TUMOR QUE CRECE A PARTIR DE LAS CELULAS HEPATICAS.  CONSTITUYE EL 90% DE LAS NEOPLASIAS MALIGNAS PRIMARIAS DEL HIGADO.
  3. 3. EPIDEMIOLOGIA.  ES EL 7MO CANCER MAS COMUN EN EL HOMBRE Y EL 9NO EN LA MUJER. EL CARCINOMA HEPATOCELULAR CAUSA MÁS DE 12,000 MUERTES POR AÑO EN LOS ESTADOS UNIDOS DONDE LA INCIDENCIA DE ESTA ENFERMEDAD ES APROXIMADAMENTE 2.5 POR 100,000 HABITANTES. ES MAS COMUN EN EL HOMBRE QUE EN LA MUJER: 2-4:1 MAS COMUN EN NEGROS QUE EN BLANCOS. EDAD MAS AFECTADA: 40 ANOS. ZONAS DE ALTA INCIDENCIA: ASIA, CHINA, COREA, TAIWAN.
  4. 4. DEFINICION  LA MAYORÍA DE LOS CÁNCERES HEPÁTICOS PRIMARIOS SON CARCINOMAS HEPATOCELULARES.  EL CARCINOMA HEPATOCELULAR ES UN TUMOR MALIGNO COMPUESTO DE CÉLULAS QUE SE ASEMEJAN A LOS HEPATOCITOS.  EL CARCINOMA HEPATOCELULAR SE ASOCIA COMÚNMENTE CON CIRROSIS
  5. 5. ETIOLOGIA.  VARIOS FACTORES ETIOLOGICOS:  CIRROSIS HEPATICA (70-80%) HEPATITIS CRONICA POR VIRUS B HEPATITIS C HEPATOPATIA DE ORIGEN METABOLICOS( HOMOCROMATOSIS, DEFICIT DE ALAFA I ANTITRIPSINA, PORFIRIA) AGENTES CARCINOGENICOS. OTROS: ALCOHOL, TABACO, ANABOLIZANTES ESTEROIDES.     
  6. 6. ANATOMIA PATOLOGICA.  MACROSCOPICAMENTE:    EXPANSIVO. EXTENSIVO. MULTIFOCAL.
  7. 7.  TUMOR EXPANSIVO O NODULAR:  LESIONES OCUPANTE DE ESPACIO, QUE CLARAMENTE SE DEFIRENCIA DEL TEJIDO SANO AL QUE DESPALAZA. CAPSULA FIBROSA. PACIENTES CON CIRROSIS HEPATICA.  
  8. 8.  TUMOR EXTENSIVOS O MASIVOS:  INFLITRAN EL TEJIDO VESINO. SIN CLARA DELIMITACION DEL TEJIDO SANO. HIGADOS NO CIRROTICOS.  
  9. 9.  TUMORES MULTIFOCALES O DIFUSOS:  NODULOS MULTIPLES MENORES DE 1CM QUE AFECTAN A GRAN PARTE DEL HIGADO. SE ASOCIAN A CIRROSIS. 
  10. 10.  MICROSCOPICAMENTE: EPITELIAL QUE CRECE A PARTIR DE LOS HEPATOCITOS.  FORMACION DE TRABECULAS EPITELIALES SEPARADAS POR SINUSOIDES.  FORMACION DE ACINOS Y CANANICULOS. FORMADOR DE BILIS. FIBROSIS DIFUSA: TIPO ESCLEROSO. FIBROSIS FOCAL: TIPO FIBROMAMELAR. 
  11. 11. METASTASIS  LINFATICO: OCURRE EN EL 10%.  PULMON: ORGANOS MAS AFECTADO.   CAVIDAD ABDOMINAL (GANGLIO Y PERITONEO). GLANDULAS SUPRARRENALES  HUESO Y CEREBRO.
  12. 12. MANIFESTACIONES CLINICAS  EN SU MAYORIA SON CIRROTICOS.  ASINTOMATICOS.  SINDROME CONSTITUCIONAL Y FIEBRE. DESCOMPENSACION HIDROPICA (RESISTENTE A DIURETICO) SINDROME COLESTASICO. HEMORRAGIA DIGESTIVA. HEPATOMEGALIA DURA. DOLOR ABDOMINAL. ASTENIA PERDIDA DE PESO. ANOREXIA SX METASTASIS A DISTANCIA.         
  13. 13. DIAGNOSTICO  LABORATORIOS ENZIMAS DE COLESTASIS: ELEVADAS EN UN 80%.   BILIRRUBINA TOTAL: PUEDE ESTAR NORMAL HASTA FASES AVANZADAS. TRANSAMINASAS: DISCRETAMENTE ELEVADAS.  MARCADORES   TUMORALES; ALFA FETO PROTEINA (AFP); (60-70%) DESGAMMA-CARBOXI PROTROMBINA (DCP).
  14. 14. DIAGNOSTICO  IMAGEN:  OBJETIVOS:      DETECTAR LA LESION CONFIRMAR SU NATURALEZA. SON UTILES COMO TX ADYUVANTES EN EL TX( QUIMIOEMBOLIZACION Y ABLACION LOCAL). GRADO DE AFECTACION LOCAL O GENERAL. EVALUAR RESPUESTA AL TX.
  15. 15.  ECOGRAFIA:   NO PERMITE DIFERENCIAR DE OTRAS LESIONES. SENSIBILIDAD DE 45%. PRESENCIA DE UN HALODELGADO CON SOMBRAS LATERALES Y UN PATRON RN MOSAICO. PERMITE TOMA DE BIOPSIA Y SEGUIMIENTO.
  16. 16.  TOMOGRAFIA   HELICOIDAL: DIAGNOSTICA LA LESION EN UN 80%. MASA HIPERDENSA, ARQ EN MOSAICO INTERNA (FASE PRECOZ), LESION ISODENSA EN RELACION AL PARENQUIMA (FASE PORTAL); LESION HIPODENSA RODEADA DE CAPSULA FIBROSA HIPERDENSA (FASE TARDIA).
  17. 17.  RESONANCIA  MAGNETICA: RENDIMEINTO SIMILAR A LA TAC.  ANGIOGRAFIA:   MUESTRA LA VASCULARIDAD DE LA LESION. ES DIAGNOSTICA Y TERAPEUTICA.
  18. 18. BIOPSIA HEPATICA: LA BIOPSIA HEPÁTICA ES UNA INDICACIÓN CLARA CUANDO EXISTE DUDA EN EL DIAGNÓSTICO. SI LA AFP SE ELEVA SIGNIFICATIVAMENTE Y SE VISUALIZA UN TUMOR EN EL HÍGADO, ES RAZONABLE SUPONER UN DIAGNÓSTICO DE CARCINOMA HEPATOCELULAR
  19. 19. CLASIFICACION TNM
  20. 20. CLASIFICACION UICC (UNION INTERNACIONAL DEL CANCER)  LA CLASIFICACIÓN SE BASÓ EN EL NÚMERO DE TUMORES, EL TAMAÑO, LA INVASIÓN VASCULAR Y LA METÁSTASIS.
  21. 21. TRATAMIENTO.  CARACTERISTICAS DEL TUMOR.  PRESENCIA O NO DE CIRROSIS.  GRADO DE FUNCION DEL HIGADO.  RESULTADOS MUY MALOS.  CX PUEDE DAR RESULTADOS CURATIVOS.  SUPERVIVENCIA MEDIA :2-3 MESES.
  22. 22. TERAPIA QUIRRUGICA.  Sólo el 20% de los pacientes son potencialmente resecables en el momento en que se presentan para tratamiento.  Es el tratamiento preferido en los pacientes no cirróticos. pacientes cirróticos con funciones de sintétización bien preservadas (Child A).  En los pacientes no cirróticos, la mortalidad quirúrgica es menos del 3% .  pero la mortalidad aumenta a un 8% en los pacientes con cirrosis. La supervivencia general de 5 años después de la resección quirúrgica es aproximadamente 35% y aproximadamente 45% para los tumores pequeños (2 a 5 cm). 
  23. 23. RESECCION QX.   LA RESECCIÓN PROPORCIONA LA MEJOR POSIBILIDAD PARA UNA CURACIÓN. LA EXTRACCIÓN DE LA PARTE DEL HÍGADO QUE CONTIENE EL TUMOR PUEDE SER CURATIVA, E INCREMENTAR LA SUPERVIVENCIA A LARGO PLAZO EN ALGUNAS SITUACIONES EN LAS CUALES EL CÁNCER SE DETECTA TEMPRANO Y NO SE HA INFILTRADO DENTRO DEL HÍGADO O A OTROS ÓRGANOS.
  24. 24.        COMPLICACIONES: HEMORRAGIA INTRAOPERATORIA O POSTOPERATORIA. INFECCIONES INSUFICIENCIA HEPATICA FISTULAS BILIARES. MORTALIDAD QUIRRUGICA: MENOS DE 10%. SUPERVIVENCIA MEDIA: 28-65 MESES.
  25. 25.  INDICACIONES DE CX: 1) CHC EN UN HIGADO NO CIRROTICO. 2) CIRROSIS Y PEQUENOS TUMORES SOLITARIOS DE FACIL ACCESO Y BUENA FX HEPATICA. 3) CIRROSIS SI HAY CONTRAINDICACION DE TRANSPLANTE HEPATICO.
  26. 26.  CONTRAINDICACION: 1) EL TUMOR SE HA DISEMINADO A OTRAS PARTES DEL HÍGADO O EL CUERPO. 2) 2) EL TAMAÑO O LA UBICACIÓN DEL TUMOR (VASOS SANGUÍNEOS PRINCIPALES CERCANOS) PRECLUYE SU EXTRACCIÓN SEGURA Y SIN COMPROMETER LA FUNCIÓN DEL RESTO DEL HÍGADO. 3) 3) LA CIRROSIS U OTRA ENFERMEDAD ASOCIADA LIMITA LA CAPACIDAD PARA OPERAR CON SEGURIDAD O REMOVER PARTE DEL HÍGADO. 4) 4) OTRAS CONDICIONES MÉDICAS QUE CONTRIBUYEN A QUE LA OPERACIÓN
  27. 27.  El hígado es un órgano del cuerpo que tiene la capacidad de regenerarse si se remueve una parte de ésta.  En un hígado sano hasta 75% puede ser extraído y la porción restante normalizará su tamaño en seis meses.  En los hígados enfermos con cirrosis la capacidad para regenerarse es limitada.
  28. 28. CRIOCIRUGIA.  En esta técnica se realiza la destrucción in situ de un área definida dentro del hígado con el uso del nitrógeno líquido a temperaturas bajo cero. La criocirugía es una técnica que utiliza temperaturas bajo cero para destruir los tumores. En la mayoría de los casos, el tumor se destruye pero no es eliminado del organismo y permanece en el cuerpo mientras no sea reasorbido.
  29. 29.     Esta técnica usa la colocación de una o más sondas (sondas de criocirugía) en el tumor, usando el ultrasonido para guiar la colocación de dichas sondas. El nitrógeno líquido, a menos de 190°C, circula en un sistema cerrado hasta el final de la sonda creando una bola de hielo en la punta. La bola de hielo permite abarcar el tumor a una distancia aproximada de media pulgada alrededor del margen del tumor. El tumor se congela y se descongela dos veces, en un tiempo potencial de hasta 30 minutos.
  30. 30. ABLACION DE RADIOFRECUENCIA     La ablación de radiofrecuencia (RFA) es una nueva técnica que requiere el uso de una sonda de “calentamiento”para destruir los tumores dentro del hígado. Una sonda delgada es colocada dentro del tumor normalmente bajo la guia del ultrasonido. Después de desplegar la punta del instrumento, se aplica una corriente eléctrica, generando suficiente calor (80 a 100°C), para destruir el tumor . La ablación de radiofrecuencia, se usa generalmente para los tumores pequeños dentro del hígado y puede aplicarse con mínimos efectos colaterales.
  31. 31. ABLACION CON RADIOFRECUENCIA
  32. 32. TRANSPLANTE HEPATICO  En los pacientes con tumores y cirrosis avanzada (Child B o Child C) el tratamiento de preferencia es el trasplante hepático .  SUPERVIVENCIA ES A 5 ANOS EN TUMORES PEQUENOS Y SOLITARIOS ES DE 50-60%. COMPLICACIONES AGUDAS: INFECCIONES BACTERIANAS, FALO PRIMARIO DEL INJERTO, HEMORRAGIAS INTRAABDOMINALES, TROMBOSIS ARTERIAL O VENOSA, PROBLEMAS BILIARES, RECHAZO AGUDO. COMPLICACIONES TARDIAS: RECIDIVA TUMORAL O VIRAL, INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS, RECHAZO CRONICO O EVENTRACCIONES.  
  33. 33. TRANSPLANTE HEPATICO
  34. 34. TERAPIA PERCUTANEA.  QUIMIOEMBOLIZACION DE LA ARTERIA HEPATICA: LA EMBOLIZACIÓN QUÍMICA DE LA ARTERIA HEPÁTICA ES HASTA EL MOMENTO EL PROCEDIMIENTO MÁS COMÚNMENTE REALIZADO PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES HEPÁTICOS INOPERABLES LA EMBOLIZACIÓN QUÍMICA TIENE VARIAS VENTAJAS TEÓRICAS SOBRE LA TERAPIA DE INFUSIÓN DE BOMBA INTRAVENOSA, PORQUE PUEDE SUMINISTRAR MEDICACIÓN SUMAMENTE CONCENTRADA AL TUMOR Y A LA VEZ DETENER EL FLUJO SANGUÍNEO; ÉSTA ÚLTIMA TÉCNICA PROLONGA EL TIEMPO DE CONTACTO DE LA SUSTANCIA TERAPÉUTICA DENTRO DEL TUMOR. ESTA TÉCNICA PRIVA AL TUMOR DE SU SUMINISTRO DE OXÍGENO MIENTRAS QUE LOGRA UNA CONCENTRACIÓN DE FÁRMACOS 10 A 25 VECES MAYOR DE LA QUE PUDIERA LOGRARSE MEDIANTE LA INFUSIÓN SOLA
  35. 35. ALCOHOLIZACION  La inyección de etanol percutánea guiada por ultrasonido en los tumores hepáticos fue descrita por primera vez en 1983. La inyección de etanol percutánea se ha usado principalmente para tratar los tumores menores de 5 cm de diámetro y a los pacientes con tres o menos lesiones. Este procedimiento se realiza bajo la guia de ultrasonido. Una aguja pequeña es insertada en la cara posterior del tumor, luego el etanol se inyecta lentamente en la lesión. Los pacientes pueden someterse a una o dos sesiones por semana hasta conseguir la completa saturación del tumor.
  36. 36. OTROS…  QUIMIOTERAPIA SISTEMICA: SON POCO EFECTIVOS, EFECTOS SECUNDARIOS IMPORTANTES.  HORMONOTERAPIA: ES SENSIBLE A HORMANAS SEXUALES, TAMOXIFENO POR LA PRESENCIA DE RECEPTORES ESTROGENICOS EN EL 30%.  RADIOTERAPIA: INDUCE CUADROS GRAVES DE HEPATITIS ACTINICA, DEBE EVITARSE.
  37. 37. OTROS TUMORES HEPATICOS  COLANGIOCARCINOMA  EXISTEN DOS TIPOS:  COLANGIOCARCINOMA CENTRAL: SITUADO EN LA VIA BILIAR EXTRAHEPATICA.  COLANGIOCARCINOMA PERIFERICO: MENOS FRECUENTE Y REPRESENTA EL 10%DE ESTOS TUMORES.
  38. 38.  EL CP SE ORIGINA EN LAS CELULAS EPITELIALES DE LOS CANALICULOS BILIARES INTRAHEPATICOS.  CONSTITUIDO POR CELULAS CILINDRICAS PRODUCTORAS DE MUCINA, NO DE BILIS.  MAS FREC EN VARONES Y DE EDAD MEDIA (60 ANOS).  MULTICENTRICO Y VOLUMINOSO. LOS SINTOMAS Y SIGNOS SON SIMILARES AL CHC.  ICTERICIA ES MAS PRECOZ, MAS FRECUENTE Y MAS PROMINENTE.   NO SUELE ASOCIARSE A CIRROSIS.
  39. 39.  EN EL DX EL PRINCIPAL MARCADOR TUMORAL: CA19.9.  TAC: MASAS INTRAHEPATICAS HIPODENSAS, INFLITRATIVA, DILATACION SEGMENTARIA BILIAR.
  40. 40.  TRATAMIENTO:  LA RESECCION HEPATICA ES LA UNICA CAPAZ DE CURAR.
  41. 41. HEPATOBLASTOMA  AFECTA PRINCIPALMENTE NINOS.  ESTIRPE EPITELIAL.  LA FA SUELE ESTAR ELEVADA 90%.  TX: QUIMIOTERAPIA SISTEMICA Y CX.
  42. 42. HEMANGIOENDOTELIOMAS           TUMOR RARO. ORIGEN ENDOTELIAL. ETIOLOGIA DESCONOCIDA. AFECTA JOVENES (CUARTA DECADA) FRECUENTEMENTE MUJERES. CLINICA INESPECIFICA. CURSO Y PRONOSTICO: VARIABLE. DX: HISTOLOGICO, PRESENCIA DE TINCION POSITIVA DEL ANTIGENO RELACIONADO CON EL FACTOR VII. NO RESPONDE A QUIMIOTERAPIA. QX: UNICO TX UTIL.
  43. 43. ANGIOSARCOMAS  TUMOR RARO.  PACIENTES MAYORES.  PRINICPALMETE VARONES  RELACIONADO A FACTORES DE RIESGO: CLORURO DE VINILO, ARSENICO).  SE ASOCIA A CIRROSIS 20%.  TX: QX.
  44. 44. TUMORES HEPATICOS METASTASICOS
  45. 45. GENERALIDADES  EL HÍGADO ES UN ÓRGANO SÓLIDO EN EL QUE SE DESARROLLAN TUMORES PRIMITIVOS Y EN EL QUE ASIENTAN CON FRECUENCIA METÁSTASIS DE GRAN VARIEDAD DE TUMORES MALIGNOS. FRECUENTEMENTE SE PRODUCE COMO EXPRESIÓN DE UNA CARCINOMATOSIS GENERALIZADA, PERO EN OCASIONES SE PRESENTAN LESIONES TUMORALES AISLADAS, SOBRE TODO EN LOS TUMORES DE ORIGEN COLORRECTAL Y CON  MENOR FRECUENCIA EN LOS DE ORIGEN NEUROENDOCRINO, MELANOMA OCULAR Y LEIOMIOSARCOMAS  GASTROINTESTINALES.
  46. 46. EVALUACION  TECNICAS DE DX: LA ULTRASONOGRAFÍA (US), LA TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC), LA RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA (RM) Y LA TOMOGRAFÍA CON EMISIÓN DE POSITRONES (PET),
  47. 47.               LA US: es el método más sencillo y económico para el diagnóstico de las MH . LA TAC; las MH aparecen como nódulos hipovasculares con captación periférica, debiendo realizarse el diagnóstico diferencial entre los hemangiomas, los quistes simples y las zonas de esteatosis focal. La TAC helicoidal supera la sensibilidad diagnóstica de la TAC convencional, alcanzando un diagnóstico exacto entre el 86% y el 94%. La RM; aporta información, tanto de las lesiones como de sus relaciones con las estructuras vasculares y detecta con mayor especificidad a los hemangiomas. Debido a que con ninguna de estas técnicas de imagen se obtienen cifras de sensibilidad y especificidad del 100%.
  48. 48. TRATAMIENTO DE METASTASIS COLORRECTAL.   A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de estas lesiones, el 50% de ellos fallecen. Las MH de origen colorrectal (CCR) aparecen de manera sincrónica entre el 20-30% y metacrónicas entre el 20-50%, sobre todo en los dos primeros años tras la resección quirúrgica del tumor primitivo.
  49. 49.   Las alternativas terapéuticas en las MH de CCR son: la resección quirúrgica, los procedimientos de destrucción local de la lesión (alcoholización, crioterapia, radiofrecuencia, etc), y la quimioterapia.
  50. 50. RESECCION QUIRRUGICA  Es el tratamiento de elección.  Generalmente se acepta como contraindicación quirúrgica la aparición de lesiones extrahepáticas, a excepción de si hay invasión local y se puede resecar en bloque o hay metástasis pulmonares resecables.  ES EL UNICO TX ACTUAL QUE PROPORCIONA CURACION O LARGA SUPERVIVENCIA.
  51. 51. RESECCIÓN DE METÁSTASIS HEPÁTICAS RECURRENTES      MÁS DEL 60% DE ELLOS DESARROLLARÁN UNA RECURRENCIA DE SU ENFERMEDAD DESPUÉS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Y AL MENOS EN LA MITAD DE ÉSTOS, LA RECIDIVA SE PRODUCIRÁ EXCLUSIVAMENTE EN EL HÍGADO. SE VALORA HEPATECTOMIAS SUCESIVAS, MAS QUIMIOTERAPIA DURANTE DOS O TRES MESES.
  52. 52. TÉCNICAS DE DESTRUCCIÓN LOCAL  LA DESTRUCCIÓN DEL TEJIDO TUMORAL PUEDE REALIZARSE MEDIANTE LA COAGULACIÓN DEL TEJIDO TUMORAL POR CALOR (RADIOFRECUENCIA, MICROONDAS, LÁSER) O FRÍO (CRIOTERAPIA) O MEDIANTE ALCOHOLIZACIÓN POR INYECCIÓN PERCUTÁNEA.
  53. 53. QUIMIOTERAPIA SISTÉMICA  LA QUIMIOTERAPIA (QT) SISTÉMICA HA SIDO UTILIZADA EN EL TRATAMIENTO DE LAS MH IRRESECABLES:  5 FLUORURACILO ÁCIDO FOLÍNICO LEVAMISOLE, LEUCOVORIN, OXIPLATINO    
  54. 54. QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE      PUESTO QUE EL ÚNICO TRATAMIENTO QUE PUEDE CURAR LA ENFERMEDAD METASTÁSICA ES EL QUIRÚRGICO, Y SÓLO EN UN 20-25 % DE LOS PACIENTES SE PUEDE REALIZAR UNA EXÉRESIS CURATIVA DE LAS MH, LA APLICACIÓN DE UNA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE DESPIERTA UN GRAN INTERÉS PARA PODER REDUCIR MASA TUMORAL Y HACER RESECABLES METÁSTASIS INICIALMENTE IRRESECABLES.
  55. 55. TRATAMIENTO DE LAS MH DE ORIGEN NO COLORRECTAL  TUMORES NEUROENDOCRINOS.- LAS POSIBILIDADES DE DESARROLLAR UNA MH DEPENDE DEL TIPO DE TUMOR: LOS INSULINOMAS Y LOS CARCINOIDES APENDICULARES RARAMENTE PRODUCEN METÁSTASIS HEPÁTICAS; SIN EMBARGO, LOS CARCINOIDES DE INTESTINO DELGADO Y OTROS TUMORES INSULARES DEL PÁNCREAS, SÍ LAS PRODUCEN CON FRECUENCIA (MÁS DEL 40%).
  56. 56.  TUMORES DE ORIGEN NO CCR Y NO NEUROENDOCRINOS.  EL PAPEL DE LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA EN ESTOS PACIENTES ES MUY ESCASO. ESTÁ INDICADA UNA RESECCIÓN HEPÁTICA CUANDO EXISTA INFILTRACIÓN LOCAL DE TUMORES DE ÓRGANOS VECINOS (ESTÓMAGO Y RIÑÓN). TAN SOLO EN MH AISLADAS DE TUMORES DE ORIGEN MUSCULAR (LEIOMIOSARCOMAS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL), TUMORES RENALES, DE MELANOMA Y EN OCASIONES RARAS DE LA MAMA, PODRÍAN SER TRIBUTARIOS DE UNA HEPATECTOMÍA.      
  57. 57.  GRACIAS POR SU ATENCION….

×