HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.  DRA. CARMEN LELIS CESPEDES VARGAS
HEMORRAGIA DIGESTIVA.• DEFINICION. Vomito de sangre ( hematemesis), eliminación  macroscópica de sangre a través del rect...
HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.HEMORRAGIA DIGESTIVA OCULTA.HEMORRAGIA DIGESTI...
 Hemorragia digestiva alta:Esófago hasta la ampolla de Váter. Hemorragia digestiva media.Ampolla de váter hasta válvul...
EPIDEMIOLOGIA.• Incidencia aproximada de 50-150 por cada  100,000 hospitalizaciones.• Responsable de más de 300,000  inter...
EPIDEMIOLOGIA.• Mas frecuente en hombres .• Edad avanzada asociada a mayor  mortalidad .
ETIOLOGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.• CAUSAS FRECUENTES.    Ulcera gástrica.    Ulcera duodenal.    Várices esofágicas....
ETIOLOGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. CAUSAS RARAS Ulcera esofágica. Duodenitis erosiva. Fístula aortoentéricas. Hemobi...
CAUSAS DE HEMORRAGIA   DIGESTVA ALTA.• Ulceras              • 35-62%• Varices              • 4-31%• SX Mallory-Weiss     •...
ULCERA DUODENAL Y              GASTRICA• Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta aguda ( 50%).• El sangrado se pr...
ULCERA DUODENAL Y GASTRICA• Factores predisponentes de hemorragia.   Acido Gástrico.   Infección por Helicobacter Pylori...
ULCERA DUODENAL Y GASTRICA• ACIDO GASTRICO.   Papel etiopatogenia de la úlcera péptica.   La reducción cantidad de acido...
ULCERA DUODENAL Y          GASTRICA• HELICOBACTER PYLORI. – Correlación H. P. úlcera gástrica indudable.
ULCERA DUODENAL Y GASTRICA.• ASPIRINA Y OTROS AINES.   Representan el factor de riesgo más    importantes de sangrado.  ...
ULCERA DUODENAL Y GASTRICA• ETANOL. Su papel etiológico no esta bien definido. Ingestión crónica se relaciona a enfermed...
ULCERA DUODENAL Y GASTRICA.• TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE.  Aumenta el riesgo de hemorragia por úlcera   péptica sangrante....
HIPERTENSION PORTAL.• Pacientes con hepatopatía crónica.• Varices esofágicas.• Varices gástricas.• Varices ectópicas.• Gas...
ESOFAGITIS.• 8% de los casos.• Generalmente hemorragia leve y oculta.• Secundarias a reflujo gastroesofágico.
DESGARRO MALLORY-WEISS.• Laceraciones de la mucosa de la unión  esofagogastrica.• 5-10% de los casos.• Vómitos severos o t...
GASTRITIS EROSIVAS.• Incidencia variable.• Rara vez cursa hemorragia hemodinámica  mente significativa.• Asociado a:     ...
Gastropatía por stress.• El daño gástrico de la mucosa por stress  se observa en:     Trauma severo.     Cirugía mayor. ...
DUODENITIS.• Poco frecuente.• Suele ser autolimitada.• Factores de riesgo:   AINES.   Helicobacter Pylori.   Uso de ant...
CANCER• Neoplasias de esófago, estómago y de  intestino delgado.• Hemorragia oculta asintomática.• Tumores malignos ulcera...
LESION DE DIEULAFOY• 6% de los casos de sangrado digestivo alto.• Presencia arteria anormal que mantiene el calibre a  med...
• Difícil diagnostico.• Endosonografia.• Tratamiento endoscópico: esclerosis,  ligaduras, hemoclips.• Pronostico favorable.
HEMOBILIA.     HEMOSUCCUS PANCRETICUS.• Se produce por una comunicación entre los  sistemas vascular y biliar.• Causas:  ...
• Hemorragia digestiva alta acompañada de  cólico biliar e ictericia.• Diagnostico: EDA que muestra sangre  proveniente de...
• Hemosuccus pancreticcus.• Hemorragia ampular originada   en   el  conducto pancreático.
FISTULAS       AORTOENTERICAS.• Causa poco habitual de sangrado digestivo.• Fistulas aortoensofagicas: aneurismas de la  A...
• Primarias : se origina de un aneurisma de la  aorta abdominal.• Secundarias: se desarrollan 3-5 años  después de una cir...
CUADRO CLINICO.   Melena, hematemesis, hematoquecia.   Sangrado crónico intermitente.   Hemorragia heraldo.   Hemorrag...
• Diagnostico:EDA.TAC , IRM.ANGIOGRAFIA.• Tratamiento:Cirugia.
ECTASIAS VASCULARES.• Causas infrecuentes de sangrados.• Estomago y duodeno.• Se asocian a insuficiencia renal, cirrosis, ...
ECTASIA VASCULAR            GASTRICA• Representan un grupo de entidades infrecuentes  caracterizadas por agregados de macu...
ECTASIA VASCULAR GASTRICA.• Ectasia vascular gástrica antral.   Estómago en sandia.   Presencia de máculas rojas dispues...
ECTASIA VASCULAR GASTRICA.• ECTASIA VASCULAR GASTRICA DIFUSA.   Manchas rojas ectásicas distribuidas en forma    difusa ....
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS.• Poco frecuentes.• Afectan a la submucosa.• EDA: lesiones sobreelevadas o nodulares.• Son c...
ENFERMEDAD DE               OSLER-WEBER-RENDU.• Telangiectasia hemorrágica hereditaria.• Trastorno autosómico dominante.• ...
HEMANGIOMA.• Son tumores vasculares benignos manifestados como  lesiones nodulares color rojo, purpura o azul.• Mas frecue...
SINDROME DEL NEVO AZUL.   Flictenas gomosas.   Hemangiomatosis cavernosa.  Presencia de hemangiomas cavernosos   en la ...
TELANGIECTASIAS EN DISGENESIA       GONADAL DE TURNER• Una cromosomopatía hereditaria .• Se caracteriza por aplasia gonada...
SINDROME DE PEUTZ-          JEGHERS.• Autosómico dominante.• Caracterizado por la presencia de múltiples  manchas de melan...
SINDROME DE GARDNER• Poliposis intestinal.• Melanosis cutánea.• Múltiples fibromas cutáneos y óseos .
SINDROME DE CRONKHITE Y           CANADA.• Poliposis gastrointestinal difusa.• Mas frecuente en edad avanzada.• Afección a...
NEUROFIBROMATOSIS MULTIPLE DE      VON RECKLINGHAUSEN.• Manchas color café con leche en la piel.• Fibromas y tumores gastr...
PRESENTACION CLINICA.•   Hematemesis.•   Melena.•   Hematoquecia.•   Sangrado gastrointestinal oculto.•   Pacientes con sí...
• HEMATEMESIS.Hemorragia digestiva alta significativa.Asociada a lesión arterial o sangrado por varices.Sangrado en bor...
• MELENA.• 50 -100 cc.• Puede persistir durante varios días y no  indica necesariamente la continuación del  sangrado.• La...
• HEMATOQUECIA.• Suele indicar sangrado digestivo bajo.• Puede verse en sangrado digestivo alto  intenso con transito inte...
• SANGRADO DIGESTIVO OCULTO.Hace referencia a una prueba positiva de  sangre oculta en heces ( prueba de guayaco)  o a an...
• SANGRADO DIGESTIVO OSCURO.Se define como perdida gastrointestinal de  sangre de origen desconocido que persiste o  reci...
ABORDAJE DIAGNOSTICO –TERAPEUTICO.• OBJETIVOS:  – Estabilización hemodinámica.  – Establecer el origen de la hemorragia.  ...
Evaluación inicial del paciente. HEMODINAMIA      PERDIDA DE      SEVERIDAD DE LA                   SANGRE %         HEMOR...
• Laboratorios:  – BH completa.  – Azoados.  – Tiempos de coagulación.  – Perfil hepático.  – Tipificación y cruce sanguín...
SANGRADO DIGESTIVO ALTO.• Diagnóstico.  Historia y examen físico.  Endoscopia alta (urgente si existe   inestabilidad he...
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.• Diferencia entre sangrado alto y bajo:  – Hematemesis: Sangrado alto por arriba del    ligamen...
– Hematoquezia: Sangrado bajo, pero un  sangrado alto abundante puede no dar el  tiempo suficiente para desarrollar melena...
DIAGNOSTICO• ENDOSCOPIA.• Estudios radiográficos de bario.• Estudios diagnósticos de imágenes con  radionúclido.• Angiogra...
REANIMACION.• Depende de la gravedad de la hemorragia• Dos catéteres de gran calibre/PVC.• Infusión solución Lactato Ringe...
Transfusión sanguínea.Indicaciones: Inestabilidad hemodinámica. Presencia de signos de oxigenación tisular anormal. Hem...
 Defectos de la coagulación: plasma fresco, concentrado  de plaquetas Luego de 10 paquetes globulares debe administrarse...
MODALIDADES      TERAPEUTICASFARMACOLOGICA.ENDOSCOPICA.ANGIOGRAFICA.QUIRURGICA.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.• ANTIACIDOS.  NO RESULTADOS.• ANTAGONISTAS H2.  RESULTADOS POCO SATISFACTORIOS.• INHIBIDORES DE...
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.• Método más eficaz.• Los métodos mas importantes son:Térmicos.De inyección.Mecánicos.
Métodos térmicos.• Se basan en la aplicación de calor para el  logro de la hemostasia. Sonda térmica. Electrocoagulación...
TRATAMIENTO          ENDOSCOPICO• SONDA TERMICA.  Genera energía térmica para coagulación de   tejido.  Eficaz en ulcera...
• ELECTROCOAGULACION  MONOPOLAR.  Alto grado de eficacia.  Se asocia con adherencia tisular.  No se recomienda actualme...
• ELECTROCOAGULACION BIPOLAR O  MULTIPOLAR.  Ha sustituido a la monopolar. Eficacia hemostática. Se asocia a disminución d...
• Argón gas.Corriente de alta frecuencia conducida  sobre los tejidos mediante un haz de gas  ionizado.Actúa sin contact...
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.• TERAPIA DE INYECCIONES.  Principal modalidad de tratamiento.  Económica.  Primera mecanismo d...
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.–   Adrenalina(1: 10,000)–   Etanol absoluto.–   Solución fisiológica.–   Agua.–   Dextrosa al 50%...
• Métodos mecánicos.Menos empleado.Eficaz en pacientes con hemorragia activa.
TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.• CLIPS METALICOS.   ULCERAS SANGRANTES ACTIVAS   VASOS SANGRANTES VISIBLES• LIGADURA DE BANDAS....
TRATAMIENTO ANGIOGRAFICO.• Rara vez es necesario.• Hemorragia severa persistente.• Tratamiento endoscópico sea inaccesible...
• Inyección intraarterial de vasopresina detiene hemorragia  por ulcera sangrante en 50%.• Otros agentes gelatina absorbib...
• Complicaciones:Vasopresina: efectos adversos  cardiovasculares ( isquemia ,infarto,  arritmias).Embolizacion : isquemi...
TRATAMIENTO             QUIRURGICO• 5-10% casos.• Hemorragia no responde pautas terapéuticas  estándares.• Falla de hemost...
SANGRADO DIGESTIVO ALTO.FACTORES DE MAL PRONOSTICO.– Inestabilidad hemodinámica.– Número de unidades de sangre  transfundi...
Predictores endoscópicos.• Sangrado activo. 70-80%.• Sangrado inactivo. Vaso visible 50%.Coagulo adherido 25%.Macula plana...
Clasificación de Forrest.• Estigmas                        Prevalencia(%). RRH (%).• Forrest I hemorragia activa.• Ia     ...
Clasificación de Forrest.• Estigmas                         Prevalencia(%). RRH (%).• Forrest III Ulceras sin estigmas de ...
PREVENCION.• Un tercio de los pacientes con úlcera  sangrante vuelven a recaer en 1 ò 2 años.• Prevención de sangrado recu...
• Erradicación de H. Pylori en pacientes  con ulceras sangrantes < la posibilidad de  sangrado recurrente a menos de 5 %.•...
• Si es no posible suspender AINES ,  iniciar un inhibidor especifico COX-2 .• Pacientes con ulcera sangrante sin  relació...
Hemorragia digestiva alta
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Hemorragia digestiva alta

  1. 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. DRA. CARMEN LELIS CESPEDES VARGAS
  2. 2. HEMORRAGIA DIGESTIVA.• DEFINICION. Vomito de sangre ( hematemesis), eliminación macroscópica de sangre a través del recto (hematoquecia), eliminación de heces alquitranadas ( melena) o sangrado crónico oculto procedente de tracto gastrointestinal.
  3. 3. HEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA.HEMORRAGIA DIGESTIVA OCULTA.HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEN DUDOSO.
  4. 4.  Hemorragia digestiva alta:Esófago hasta la ampolla de Váter. Hemorragia digestiva media.Ampolla de váter hasta válvula ileocecal. Hemorragia digestiva baja.Válvula ileocecal hasta el ano.
  5. 5. EPIDEMIOLOGIA.• Incidencia aproximada de 50-150 por cada 100,000 hospitalizaciones.• Responsable de más de 300,000 internamientos por año en EE.UU.• 20,000 muertes por año.• 5 veces mas frecuente que la hemorragia digestiva baja.
  6. 6. EPIDEMIOLOGIA.• Mas frecuente en hombres .• Edad avanzada asociada a mayor mortalidad .
  7. 7. ETIOLOGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.• CAUSAS FRECUENTES.  Ulcera gástrica.  Ulcera duodenal.  Várices esofágicas.  Desgarro de Mallory-Weiss.• CAUSAS MENOS FRECUENTES  Lesiones de Dieulafoy.  Ectasias vasculares.  Gastropatía por hipertensión portal.  Ectasia vascular antral gástrica (estómago en Sandia).  Várices gástricas.  Neoplasia.  Esofagitis.  Erosiones gástricas.
  8. 8. ETIOLOGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA. CAUSAS RARAS Ulcera esofágica. Duodenitis erosiva. Fístula aortoentéricas. Hemobilia. De origen pancreático. Enfermedad de Crohn. Ausencia de lesión identificable.
  9. 9. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTVA ALTA.• Ulceras • 35-62%• Varices • 4-31%• SX Mallory-Weiss • 4-13%• Erosiones gastro- duodenales • 3-11%• Esofagitis erosiva • 2-8%• Malignidad • 1-4%• Causa no • 7-25% identificada
  10. 10. ULCERA DUODENAL Y GASTRICA• Causa más frecuente de hemorragia digestiva alta aguda ( 50%).• El sangrado se produce como consecuencia de la erosión de un vaso sanguíneo.• Las ulceras duodenales sangran el doble de frecuencia.• Parte alta de la curvatura menor del estomago.• Pared posteroinferior del bulbo.
  11. 11. ULCERA DUODENAL Y GASTRICA• Factores predisponentes de hemorragia. Acido Gástrico. Infección por Helicobacter Pylori. AINES. Etanol. Tratamiento anticoagulante. Hospitalización.
  12. 12. ULCERA DUODENAL Y GASTRICA• ACIDO GASTRICO.  Papel etiopatogenia de la úlcera péptica.  La reducción cantidad de acido gástrico reduce el riesgo de sangrado y recurrencia.
  13. 13. ULCERA DUODENAL Y GASTRICA• HELICOBACTER PYLORI. – Correlación H. P. úlcera gástrica indudable.
  14. 14. ULCERA DUODENAL Y GASTRICA.• ASPIRINA Y OTROS AINES.  Representan el factor de riesgo más importantes de sangrado.  Reducción de la síntesis de prostaglandinas por inhibición de la cicloxigenasa.  Disfunción plaquetaria.  Antecedentes de sangrado digestivo.  Mayor edad mayor riesgo .
  15. 15. ULCERA DUODENAL Y GASTRICA• ETANOL. Su papel etiológico no esta bien definido. Ingestión crónica se relaciona a enfermedad hepática alcohólica. Potencializa los efectos de los AINES.
  16. 16. ULCERA DUODENAL Y GASTRICA.• TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE. Aumenta el riesgo de hemorragia por úlcera péptica sangrante. Riesgo mayor cuando se utilizan conjuntamente con AINES.
  17. 17. HIPERTENSION PORTAL.• Pacientes con hepatopatía crónica.• Varices esofágicas.• Varices gástricas.• Varices ectópicas.• Gastropatía por hipertensión portal.
  18. 18. ESOFAGITIS.• 8% de los casos.• Generalmente hemorragia leve y oculta.• Secundarias a reflujo gastroesofágico.
  19. 19. DESGARRO MALLORY-WEISS.• Laceraciones de la mucosa de la unión esofagogastrica.• 5-10% de los casos.• Vómitos severos o tos que preceden a la hematemesis.• Frecuente en alcohólicos y mujeres embarazadas.• Autolimitadas 80-90% casos.
  20. 20. GASTRITIS EROSIVAS.• Incidencia variable.• Rara vez cursa hemorragia hemodinámica mente significativa.• Asociado a:  Ingestión de AINES.  Enfermedad relacionada al estrés.  Consumo de etanol.  Coagulopatias.
  21. 21. Gastropatía por stress.• El daño gástrico de la mucosa por stress se observa en:  Trauma severo.  Cirugía mayor.  Quemaduras graves.  Enfermedad intracraneal mayor.  Necesidad de ventilación mecánica.  Coagulopatias, etc.
  22. 22. DUODENITIS.• Poco frecuente.• Suele ser autolimitada.• Factores de riesgo:  AINES.  Helicobacter Pylori.  Uso de anticoagulantes. .
  23. 23. CANCER• Neoplasias de esófago, estómago y de intestino delgado.• Hemorragia oculta asintomática.• Tumores malignos ulcerados.
  24. 24. LESION DE DIEULAFOY• 6% de los casos de sangrado digestivo alto.• Presencia arteria anormal que mantiene el calibre a medida que se acerca a la mucosa produciendo compresión, erosión y sangrado.• Parte proximal del estomago.• Produce hemorragia masiva y recurrente.
  25. 25. • Difícil diagnostico.• Endosonografia.• Tratamiento endoscópico: esclerosis, ligaduras, hemoclips.• Pronostico favorable.
  26. 26. HEMOBILIA. HEMOSUCCUS PANCRETICUS.• Se produce por una comunicación entre los sistemas vascular y biliar.• Causas: Traumatismos. Biopsia hepática. Cálculos biliares. Aneurisma de la arteria hepática o la vena porta. Ascaridiasis. Abscesos hepáticos. Neoplasias.
  27. 27. • Hemorragia digestiva alta acompañada de cólico biliar e ictericia.• Diagnostico: EDA que muestra sangre proveniente de la ampolla de Váter.• ANGIOGRAFIA.• Tratamiento: embolizacion arterial de elección.• Ligadura de la arteria hepática.
  28. 28. • Hemosuccus pancreticcus.• Hemorragia ampular originada en el conducto pancreático.
  29. 29. FISTULAS AORTOENTERICAS.• Causa poco habitual de sangrado digestivo.• Fistulas aortoensofagicas: aneurismas de la Aorta, cuerpos extraños, neoplasias.• Fistulas aortoentéricas:75% comprometen el duodeno .Mas frecuente la 3era porción
  30. 30. • Primarias : se origina de un aneurisma de la aorta abdominal.• Secundarias: se desarrollan 3-5 años después de una cirugía reconstructiva de aorta.
  31. 31. CUADRO CLINICO. Melena, hematemesis, hematoquecia. Sangrado crónico intermitente. Hemorragia heraldo. Hemorragia exsanguinante.
  32. 32. • Diagnostico:EDA.TAC , IRM.ANGIOGRAFIA.• Tratamiento:Cirugia.
  33. 33. ECTASIAS VASCULARES.• Causas infrecuentes de sangrados.• Estomago y duodeno.• Se asocian a insuficiencia renal, cirrosis, esclerodermia, lesiones por radiación y telangiectasias.
  34. 34. ECTASIA VASCULAR GASTRICA• Representan un grupo de entidades infrecuentes caracterizadas por agregados de maculas rojas.• Son raras.• Más frecuente en edad mediana.• Se asocia a aclorhidria, gastritis atrófica y cirrosis.
  35. 35. ECTASIA VASCULAR GASTRICA.• Ectasia vascular gástrica antral.  Estómago en sandia.  Presencia de máculas rojas dispuestas en forma lineal a nivel de antro gástrico.
  36. 36. ECTASIA VASCULAR GASTRICA.• ECTASIA VASCULAR GASTRICA DIFUSA.  Manchas rojas ectásicas distribuidas en forma difusa .  Afectan parte proximal gástrica.  Difícil diferenciar de gastropatía por hipertensión portal.
  37. 37. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS.• Poco frecuentes.• Afectan a la submucosa.• EDA: lesiones sobreelevadas o nodulares.• Son congénitas .• Pueden ser extensas y localizarse en cualquier parte de la pared intestinal.
  38. 38. ENFERMEDAD DE OSLER-WEBER-RENDU.• Telangiectasia hemorrágica hereditaria.• Trastorno autosómico dominante.• Caracterizado por telangiectasias de la piel, las mucosas y el tracto gastrointestinal.• Máxima incidencia en 6ta década.• 80% antecedentes familiares.• Tratamiento endoscópico es el más eficaz.
  39. 39. HEMANGIOMA.• Son tumores vasculares benignos manifestados como lesiones nodulares color rojo, purpura o azul.• Mas frecuentes en intestino delgado proximal.• Compuestos por proliferaciones de vasos sanguíneos.• La mayoría hemangiomas son cavernosos.
  40. 40. SINDROME DEL NEVO AZUL.  Flictenas gomosas.  Hemangiomatosis cavernosa. Presencia de hemangiomas cavernosos en la piel, el tracto gastrointestinal y otras vísceras .• Tratamiento: quirúrgico
  41. 41. TELANGIECTASIAS EN DISGENESIA GONADAL DE TURNER• Una cromosomopatía hereditaria .• Se caracteriza por aplasia gonadal e infantilismo.• Coartación de aorta• Se asocia a hemorragias intestinales de origen telangiectásico.
  42. 42. SINDROME DE PEUTZ- JEGHERS.• Autosómico dominante.• Caracterizado por la presencia de múltiples manchas de melanina en cara, labios y boca• Pólipos adenomatosos en duodeno, yeyuno e ileón.
  43. 43. SINDROME DE GARDNER• Poliposis intestinal.• Melanosis cutánea.• Múltiples fibromas cutáneos y óseos .
  44. 44. SINDROME DE CRONKHITE Y CANADA.• Poliposis gastrointestinal difusa.• Mas frecuente en edad avanzada.• Afección a nivel gástrico.• Alopecia, atrofia ungueal e hiperpigmentación.
  45. 45. NEUROFIBROMATOSIS MULTIPLE DE VON RECKLINGHAUSEN.• Manchas color café con leche en la piel.• Fibromas y tumores gastroentéricos .
  46. 46. PRESENTACION CLINICA.• Hematemesis.• Melena.• Hematoquecia.• Sangrado gastrointestinal oculto.• Pacientes con síntomas de pérdida sanguínea o anemia de origen oscuro.
  47. 47. • HEMATEMESIS.Hemorragia digestiva alta significativa.Asociada a lesión arterial o sangrado por varices.Sangrado en borra de café es indicativo de hemorragia no reciente o sangrado mas lento con conversión de la hb a hematina por acción de acido gástrico.
  48. 48. • MELENA.• 50 -100 cc.• Puede persistir durante varios días y no indica necesariamente la continuación del sangrado.• La causa puede ser también ID o colon ascendente.• Ingestión de hierro, bismuto, alimentos.
  49. 49. • HEMATOQUECIA.• Suele indicar sangrado digestivo bajo.• Puede verse en sangrado digestivo alto intenso con transito intestinal rápido.
  50. 50. • SANGRADO DIGESTIVO OCULTO.Hace referencia a una prueba positiva de sangre oculta en heces ( prueba de guayaco) o a anemia ferropenica sin sangre visible en materia fecal.
  51. 51. • SANGRADO DIGESTIVO OSCURO.Se define como perdida gastrointestinal de sangre de origen desconocido que persiste o recidiva después de una evaluación endoscópica inicial.
  52. 52. ABORDAJE DIAGNOSTICO –TERAPEUTICO.• OBJETIVOS: – Estabilización hemodinámica. – Establecer el origen de la hemorragia. – Detener la hemorragia activa. – Tratar el trastorno subyacente. – Prevenir la recurrencia de la hemorragia.
  53. 53. Evaluación inicial del paciente. HEMODINAMIA PERDIDA DE SEVERIDAD DE LA SANGRE % HEMORRAGIA SIGNOS VITALES FRACCION DE ( TILT TEST) VOLUMEN INTRAVASCULAR NORMAL < 10% LEVE TRASTORNOS POSTURALES 10-20% MODERADA. (HIPOTENSION, TAQUICARDIA ORTOSTATICA) SHOCK SEVERA.(HIPOTENSION EN 20-25% REPOSO).
  54. 54. • Laboratorios: – BH completa. – Azoados. – Tiempos de coagulación. – Perfil hepático. – Tipificación y cruce sanguíneo.
  55. 55. SANGRADO DIGESTIVO ALTO.• Diagnóstico. Historia y examen físico. Endoscopia alta (urgente si existe inestabilidad hemodinámica) o de rutina con sangrado leve o moderado para ofrecer el beneficio de la terapia hemostática.
  56. 56. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA.• Diferencia entre sangrado alto y bajo: – Hematemesis: Sangrado alto por arriba del ligamento de Treitz. – Melena: Sangrado presente al menos por 14 hrs.
  57. 57. – Hematoquezia: Sangrado bajo, pero un sangrado alto abundante puede no dar el tiempo suficiente para desarrollar melena y provocar inestabilidad hemodinámica y descenso de Hemoglobina.
  58. 58. DIAGNOSTICO• ENDOSCOPIA.• Estudios radiográficos de bario.• Estudios diagnósticos de imágenes con radionúclido.• Angiografía .
  59. 59. REANIMACION.• Depende de la gravedad de la hemorragia• Dos catéteres de gran calibre/PVC.• Infusión solución Lactato Ringer o salino.• Monitoreo de los signos vitales y volumen urinario.• Oxigenoterapia.• Ingreso a UCI en casos de hemorragia hemodinamicamente significativa.
  60. 60. Transfusión sanguínea.Indicaciones: Inestabilidad hemodinámica. Presencia de signos de oxigenación tisular anormal. Hematocrito < 25%. Preferible transfusión de paquete globular. Sangre entera: Pérdidas de volumen muy rápido.
  61. 61.  Defectos de la coagulación: plasma fresco, concentrado de plaquetas Luego de 10 paquetes globulares debe administrarse plasma fresco . Administrar gluconato de calcio después de 1000-1500cc de sangre.
  62. 62. MODALIDADES TERAPEUTICASFARMACOLOGICA.ENDOSCOPICA.ANGIOGRAFICA.QUIRURGICA.
  63. 63. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.• ANTIACIDOS. NO RESULTADOS.• ANTAGONISTAS H2. RESULTADOS POCO SATISFACTORIOS.• INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES.• OCTREOCTIDE,VASOPRESINA,SOMASTOTATINA,SECRETINA.
  64. 64. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.• Método más eficaz.• Los métodos mas importantes son:Térmicos.De inyección.Mecánicos.
  65. 65. Métodos térmicos.• Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia. Sonda térmica. Electrocoagulación monopolar. Electrocoagulación bipolar o multipolar. Argón gas.
  66. 66. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO• SONDA TERMICA.  Genera energía térmica para coagulación de tejido.  Eficaz en ulcera gástrica y duodenal.
  67. 67. • ELECTROCOAGULACION MONOPOLAR.  Alto grado de eficacia.  Se asocia con adherencia tisular.  No se recomienda actualmente.
  68. 68. • ELECTROCOAGULACION BIPOLAR O MULTIPOLAR. Ha sustituido a la monopolar. Eficacia hemostática. Se asocia a disminución de la tasa de recurrencia.
  69. 69. • Argón gas.Corriente de alta frecuencia conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas ionizado.Actúa sin contactar con la mucosa.De fácil manejo y seguro.Muy efectivo en angiodisplasias y en gastropatía antral.
  70. 70. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.• TERAPIA DE INYECCIONES. Principal modalidad de tratamiento. Económica. Primera mecanismo de hemostasia es meramente compresivo , y posteriormente según la sustancia empleada tendrá efecto vasoconstrictor , esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.
  71. 71. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.– Adrenalina(1: 10,000)– Etanol absoluto.– Solución fisiológica.– Agua.– Dextrosa al 50%.– Adhesivo de fibrina.– Agentes esclerosantes • Polidocanol • Sulfato de tetradecil sódico
  72. 72. • Métodos mecánicos.Menos empleado.Eficaz en pacientes con hemorragia activa.
  73. 73. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO.• CLIPS METALICOS.  ULCERAS SANGRANTES ACTIVAS  VASOS SANGRANTES VISIBLES• LIGADURA DE BANDAS.  VARICES ESOFAGICAS• ENDOASAS.  VARICES ESOFAGICAS• DISPOSITIVOS DE SUTURA.  Alto grado de dificultad
  74. 74. TRATAMIENTO ANGIOGRAFICO.• Rara vez es necesario.• Hemorragia severa persistente.• Tratamiento endoscópico sea inaccesible.• Cirugía riesgo elevado.
  75. 75. • Inyección intraarterial de vasopresina detiene hemorragia por ulcera sangrante en 50%.• Otros agentes gelatina absorbible(Gelfoam),adhesivos tisulares, coágulos autologos o dispositivos para oclusión mecanica desmontables efectivos 75-80% de los casos.• Recidivas mayores del 50%.
  76. 76. • Complicaciones:Vasopresina: efectos adversos cardiovasculares ( isquemia ,infarto, arritmias).Embolizacion : isquemia con estenosis,infarto,perforacion, formación de absceso .
  77. 77. TRATAMIENTO QUIRURGICO• 5-10% casos.• Hemorragia no responde pautas terapéuticas estándares.• Falla de hemostasia endoscópica.• Hemorragia masiva o persistente.• Mortalidad de 25 %.
  78. 78. SANGRADO DIGESTIVO ALTO.FACTORES DE MAL PRONOSTICO.– Inestabilidad hemodinámica.– Número de unidades de sangre transfundidas.– Sangre fresca en vómito y evacuaciones.– Edad avanzada.– Enfermedades asociadas.
  79. 79. Predictores endoscópicos.• Sangrado activo. 70-80%.• Sangrado inactivo. Vaso visible 50%.Coagulo adherido 25%.Macula plana 10%.Sin estigmas 0%.
  80. 80. Clasificación de Forrest.• Estigmas Prevalencia(%). RRH (%).• Forrest I hemorragia activa.• Ia hemorragia arterial 10 80 en chorro.• 1b hemorragia venosa en 10 15 capa o goteo.• Forrest II hemorragia reciente.• 2a vaso visible en el fondo de 25 50 la ulcera.• 2b coagulo adherido al fondo de 25 50 la ulcera.
  81. 81. Clasificación de Forrest.• Estigmas Prevalencia(%). RRH (%).• Forrest III Ulceras sin estigmas de sangrado. 40 5
  82. 82. PREVENCION.• Un tercio de los pacientes con úlcera sangrante vuelven a recaer en 1 ò 2 años.• Prevención de sangrado recurrente se basa en 3 factores: – Helicobacter pylori. – AINES. – Acido (PH).
  83. 83. • Erradicación de H. Pylori en pacientes con ulceras sangrantes < la posibilidad de sangrado recurrente a menos de 5 %.• Paciente con ulcera sangrante x AINES (descontinuar si es posible), de lo contrario iniciar con omeprazol en la etapa aguda.• Terapia profiláctica con Omeprazol o Misoprostol mientras el paciente tome AINES.
  84. 84. • Si es no posible suspender AINES , iniciar un inhibidor especifico COX-2 .• Pacientes con ulcera sangrante sin relación con H. Pylori o con AINES deben recibir terapia antisecretora a dosis máximas.

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