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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA



DRA. CARMEN LELIS CESPEDES VARGAS
GENERALIDADES
• La hemorragia digestiva baja es la que se produce a
  partir de lesiones situadas en cualquier localización del
  intestino por debajo del ligamento de Treitz hasta el ano
  inclusive.

• La sangre expulsada por el ano suelen ser: rectorragia o
  hematoquecia.

• Puede presentarse también en forma de melena, en
  función del intestino distal.

• Su presentación en forma de hemorragia aguda es mucho
  menos frecuente que en la hemorragia digestiva alta, y
  suele incidir con mayor frecuencia en pacientes de edad
  superior a los 60 años.
CLASIFICACIÓN
• Según la evolución e instalación se clasifica en:

• Aguda
   – Moderada
   – Masiva

• Crónica

• Oculta
CLASIFICACIÓN
AGUDA:
• Hemorragia de menos de 3 días de duración.

   Moderada:
   – Compensación en la hemodinámica inicial, con
     restauración gradual del volumen y contenido
     plasmático.
   – Puede necesitar varios días antes de restaurar la
     homeostasis.

   Masiva:
   – Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión
     ortostática, nos indica su gravedad.
   – Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o
     a una velocidad superior a 100 ml/hr.
CLASIFICACIÓN
CRÓNICA:
• Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o
  intermitente.

OCULTA:
• Pérdidas digestivas que no modifican las
  características macroscópicas de las heces, por lo tanto
  se reconocen sólo por la positividad de los exámenes
  químicos de detección de sangre en heces.
• En la mayoría de los casos, la HDB se autolimita y sólo
  en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante.

• La incidencia anual de la HDB grave es de 20.5 a 27
  casos/100,000 habitantes y su mortalidad global
  inferior al 5 %.

• Predomina ligeramente en el varón

• Se presenta por lo común en edades avanzadas de la
  vida, habitualmente por encima de los 75 años,
  asociándose con frecuencia a enfermedades graves o
  antecedentes de intervenciones quirúrgicas.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
CAUSAS DE HEMORRAGIA
   DIGESTIVA BAJA
Patología Orificial:

• Hemorroides:
   – Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja.

   – Las características de la pérdida sanguínea causada por
     estas lesiones y el fácil acceso a la zona anorrectal
     permiten que el diagnóstico diferencial con otras
     lesiones sea relativamente fácil.

   – Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o
     recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico.

• Fisura Anal:

   – Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la
     porción del canal anal distal a la línea pectínea.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
  DIGESTIVA BAJA
• Lesiones Traumáticas.

• Pólipos y Poliposis:

    – Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB
      y se localizan en la región rectosigmoidea.

    – Se caracteriza por la eliminación indolora de
      pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con
      coágulos al final de la defecación.

• Tumores Colónicos:
   – Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la
     causa del sangrado son las erosiones de la superficie
     luminal.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
   DIGESTIVA BAJA
• Neoplasias Recto-Colónica:

   – Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de
     hemorragia digestiva oculta

   – Representan un porcentaje mucho más elevado en
     pacientes mayores de 60 años.

   – Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez
     causan hemorragias agudas graves.

   – Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas
     crónicas o pequeñas hemorragias intermitentes.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
   DIGESTIVA BAJA
• Neoplasias Recto-Colónica:

   – El diagnóstico de un tumor sangrante del colon puede
     efectuarse con el enema opaco o la colonoscopia,
     mientras que la identificación de una masa sangrante en
     el intestino delgado suele ser más difícil.

   – En una masa sangrante en el intestino delgado, cuando
     la radiología con bario (tránsito intestinal o enteroclisis)
     no descubre la lesión, ésta pueda detectarse mediante la
     arteriografía.

   – El tratamiento es habitualmente quirúrgico, aunque
     muchos adenomas colónicos sangrantes pueden
     resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopia.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
      DIGESTIVA BAJA
• Divertículos Colónica:

   – Sólo el 3-5% de los pacientes con divertículos cólica
     presentan una hemorragia digestiva baja por esta causa.

   – La elevada frecuencia de esta entidad en los países
     occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 años,
     determina que sea la causa más frecuente de hemorragia
     de origen intestinal.

   – El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el fondo del
     divertículo.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
    DIGESTIVA BAJA
• Diverticulosis Colónica:

   – El diagnóstico de hemorragia por divertículos es difícil
     de establecer y a menudo debe realizarse por exclusión
     de otras lesiones potencialmente sangrantes.

   – En alrededor del 70% de los casos en que la arteriografía
     demuestra extravasación del contraste, la causa de la
     hemorragia la constituyen los divertículos, y en este caso
     la localización más frecuente es el colon derecho.

   – La hemorragia por divertículos se puede producir de
     forma intermitente
       • 20% de los pacientes que ingresan por esta causa la
         hemorragia recidiva en el transcurso de la
         hospitalización.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
     DIGESTIVA BAJA

• Divertículos Colónica:

   – La perfusión de vasopresina por vía arterial consigue
     detener la hemorragia de origen divertícular en el
     90% de los casos.

   – El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los
     pacientes con hemorragia persistente o con una alta
     tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento
     angiográfico.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
        DIGESTIVA BAJA

• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:

   – Se trata de ectasias vasculares de la mucosa y la
     submucosa de la pared intestinal, que pueden producirse
     en todo el tubo digestivo.

   – Sus localizaciones más frecuentes como causa de
     hemorragia son el ciego, el colon ascendente y el íleon
     distal.

   – Tienen por consecuencia el aumento de la presión
     intracapilar, causando dilatación de las paredes de venas y
     capilares hasta llegar a la ruptura y provocar una
     hemorragia.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
          DIGESTIVA BAJA

• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:

   – En pacientes de edad avanzada es la segunda causa de
     hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la
     primera en casos de hemorragia de origen no determinado
     después de las maniobras diagnósticas iniciales.

   – Aunque existe el concepto de que se trata de lesiones
     adquiridas, la descripción reciente de algunos casos en
     pacientes jóvenes sugiere que podrían ser lesiones
     congénitas.

   – Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas
     enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis
     hepática e insuficiencia renal crónica, sin que se haya
     podido establecer el mecanismo de esta relación.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
          DIGESTIVA BAJA
• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:

   – Las angiodisplasias sólo empezaron a identificarse con la
     incorporación de la angiografía al estudio de las
     hemorragias digestivas.

   – Los hallazgos angiográficos característicos consisten en:
      • La presencia de acumulaciones sanguíneas en fase
        capilar o venosa

       • Vasos tortuosos y visualización precoz de una vena de
         retorno de gran calibre que se mantiene opacificada en
         fases tardías

       • Esto traduce un enlentecimiento del drenaje venoso de la
         zona.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
          DIGESTIVA BAJA
• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:

   – Con una exploración endoscópica cuidadosa realizada con
     un alto índice de sospecha es posible observar lesiones en la
     superficie mucosa, que traducen la ectasia vascular
     subyacente.

   – Dichas lesiones se visualizan como manchas rojizas de
     pequeño tamaño, planas o poco sobre elevadas, mostrando
     con frecuencia el entramado vascular.

   – La hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente y,
     debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede producirse
     en distintas localizaciones del tubo digestivo.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
   DIGESTIVA BAJA

• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:

   – Tras una hemicolectomía derecha indicada por
     hemorragia debida a angiodisplasia de ciego o colon
     derecho, puede aparecer recidiva hemorrágica por
     idénticas lesiones en otros puntos del tubo digestivo en
     un porcentaje que oscila entre el 5 y el 40% según las
     distintas series.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
    DIGESTIVA BAJA
• Angiodisplasias o Ectasias Vasculares:

   – Ello condiciona la actitud quirúrgica y hace aconsejable
     la resección de un segmento intestinal sólo en pacientes
     con hemorragias incoercibles o con una elevada tasa de
     recidivas tras haber fallado las medidas conservadoras.

       • La fotocoagulación o la electrocoagulación
         transendoscópicas, cuando las lesiones se identifican
         por endoscopia

       • La Embolización arterial cuando se ha utilizado la
         angiografía para el diagnóstico.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
   DIGESTIVA BAJA

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal:

   – La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas
     del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%.

   – La colitis inflamatoria suele causar rectorragia, en
     general asociada a deposiciones de consistencia alterada.

   – El tratamiento de la hemorragia secundaria a estas
     lesiones está condicionado por el grado de actividad de
     la enfermedad de base.

   – La hemorragia masiva, excepcional, puede requerir una
     colectomía de urgencia.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA
•   Colitis Isquémica:

    – Es la enfermedad isquémica más frecuente del
      aparato digestivo y la afección cólica más
      frecuente del anciano.

• Las Enterocolitis Infecciosas

    – Las bacilares, amebianas, etc., pueden causar
      rectorragia en asociación con un cuadro
      disentérico.

    – Las colitis por citomegalovirus en pacientes
      inmunodeprimidos pueden cursar también con
      hemorragia digestiva baja.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
 DIGESTIVA BAJA

• Enteritis Actínica o Por Radiación:

   – Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma
     y el íleon se afectan en el 4-10 % de las pacientes
     tratadas con radioterapia por tumores
     ginecológicos.

• Fiebre Tifoidea:

   – Enfermedad infecciosa de origen entérico,
     provocada por la bacteria S. Typha, que puede
     cursar con complicaciones graves, como
     enterorragia y perforación.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
    DIGESTIVA BAJA
•    Divertículo de Meckel:

     – Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes,
       pero muy raro en adultos.

     – La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un
       divertículo intestinal puede causar hemorragia
       digestiva baja recidivante o anemia crónica por
       microsangrado.

     – La radiología convencional con contraste baritado o la
       gammagrafía con 99Tc suelen localizar esta lesión.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
    DIGESTIVA BAJA
•    Divertículo de Meckel:

     – Puede considerarse que la hemorragia se debe al
       divertículo de Meckel cuando el punto sangrante
       localizado por la arteriografía o la gammagrafía con
       hematíes marcados coincide con el divertículo
       observado en la radiología, o cuando éste es la única
       lesión potencialmente sangrante hallada después del
       estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo.

     – El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
     DIGESTIVA BAJA
• Las úlceras solitarias del recto o del ciego pueden ser
  causa de hemorragia.

    – Las primeras se encuentran en asociación con estasis
      fecal rectal prolongada (pacientes inmovilizados por
      traumatismo o accidente vascular cerebral,
      demencia, etc.)

    – En su etiología se involucran la lesión por decúbito
      de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo
      por cánulas de enemas administrados con intento de
      vaciar el recto.

    – Las úlceras solitarias de ciego son lesiones raras y
      de etiología oscura.
CAUSAS DE HEMORRAGIA
DIGESTIVA BAJA

• Trastornos De Coagulación Y Tratamientos
  Anticoagulantes.

• Tuberculosis Intestinal.

•   Colitis Pseudomembranosa.

• Duplicación Intestinal.

• Intususcepción Intestinal.
HISTORIA CLÍNICA
• La historia clínica detallada es fundamental para la
  orientación diagnóstica.

• Los datos de la historia clínica a tener en cuenta son:

    – Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito,
      más rojo el color de la sangre eliminada.

    – Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se
      elimina al final de la defecación, sugieren patología
      orificial.

    – Melena precediendo a la hematoquezia, historia
      ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos
      ulcerogénicos, deben hacer descartar una hemorragia
      digestiva alta.
HISTORIA CLÍNICA

• Hematoquezia consiste en la emisión por el ano de
  sangre evidente, suele ser secundaria a sangrados de
  regiones distales del tubo digestivo.

• La melena consiste en sangre químicamente alterada y
  de color negro brillante, es característica de sangrados
  discretos o moderados de lugares superiores a íleon
  distal.

• Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología
  orificial.
HISTORIA CLÍNICA
• Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o
  compromiso del estado general: neoplasia.

• Antecedentes de irradiación: rectitis actínica.

• Otros elementos de valor diagnóstico en la historia:
  traumatismos, antecedentes familiares de cáncer
  colorrectal, telangectasias, poliposis, y tratamiento
  anticoagulante.

• La emisión de pequeñas cantidades de sangre roja por
  el ano, mezcladas con la deposición o al final de ésta,
  en un paciente con historia de hemorroides sugiere
  hemorroides sangrantes.
HISTORIA CLÍNICA
• La emisión de sangre roja acompañada de tenesmo
  rectal y cambio en el ritmo de las deposiciones debe
  orientar hacia una probable reducción del calibre del
  colon distal de origen neoplásico o inflamatorio

    – Estos síntomas en un paciente mayor de 40 años sin
      antecedentes digestivos previos son siempre
      sospechosos de cáncer colorrectal.

• Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de
  moco y/o pus junto con deposiciones diarreicas, el
  diagnóstico más probable es la colitis infecciosa o
  inflamatoria.
HISTORIA CLÍNICA

• Si se sospecha una colitis inflamatoria, es útil conocer la
  existencia de episodios previos de características
  similares o el antecedente de haber recibido radioterapia
  en la zona pelviana, que puede haber producido una
  rectosigmoiditis actínica.

• En los pacientes mayores de 60 años con historia de
  hemorragias previas intermitentes y sin síntomas
  sugestivos de cáncer (cambio del ritmo deposicional,
  pérdida de peso), los diagnósticos más probables son la
  diverticulosis o la angiodisplasia.
EXAMEN FÍSICO

• Control de signos de shock:

   – Pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y
     de pie, presión venosa central, diuresis, estado de
     conciencia.

   – La frecuencia de los controles dependerá de la
     magnitud del compromiso hemodinámico.

• Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas
  susceptibles de daño por shock.
EXAMEN FÍSICO
• Control de la persistencia o recurrencia de la
  hemorragia:

    – Se basa en la evolución de los parámetros
      hemodinámicos y en la presencia de sangre por sonda
      nasogástrica.

• Tacto rectal:
•
   – La simple exploración digital del recto es
     imprescindible, pues permite conocer el aspecto del
     contenido rectal cuando no se ha observado
     directamente la deposición hemática y descartar
     lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la
     pared rectal que puedan orientar el origen de la
     hemorragia.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

 • Los exámenes complementarios disponibles son:

 • Laboratorio:
    – Hemograma con hematocrito disminuido o no y
      recuento de plaquetas
    – Grupo sanguíneo y factor Rh
    – Protrombina, tiempo de sangría
    – Calcemia y estado ácido-base.

 • Electrocardiograma y Enzimas Cardíacas:
    – Son necesarias en pacientes con riesgo
      cardiovascular, para detectar isquemia y/o
      necrosis miocárdica en relación al trastorno
      hemodinámico o frente al uso de vasopresina.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• Anuscopía-Proctosigmoidoscopía y Fibrosigmoidoscopia

   – Esta simple exploración instrumental está indicada
     cuando la hemorragia se ha manifestado en forma de
     rectorragia, en especial cuando se sospecha una lesión en
     la zona anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras,
     proctitis ulcerosa o infecciosa, úlcera o cáncer rectal.

   – Su realización entraña dificultades cuando la hemorragia
     es activa y de alto débito en el momento de la
     exploración.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 • Colonoscopia

    – La colonoscopia es una exploración mediante la
      cual un endoscopista experto consigue visualizar
      hasta el ciego en el 90% de los casos.

    – Esta técnica requiere generalmente una preparación
      previa del colon con enemas de limpieza o
      soluciones osmóticas por vía oral y sedación del
      paciente.

    – La colonoscopia permite establecer el diagnóstico
      en alrededor del 30-40% de los casos de
      hemorragia digestiva baja en los que el enema
      opaco no había conseguido detectar la lesión.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Angiografía.

   – La radiología convencional y la endoscopia tienen poca
     sensibilidad diagnóstica en la hemorragia digestiva baja
     originada en segmentos proximales a la región
     rectosigmoide.

   – En esta situación la angiografía tiene una utilidad mucho
     mayor que en la hemorragia digestiva alta, en la que la
     endoscopia sí tiene un alto porcentaje de aciertos
     diagnósticos.

   – En la hemorragia de débito superior a 0. 5 mL/min, la
     arteriografía mesentérica suele localizar el punto sangrante
     mediante la observación de contraste extravasado.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Angiografía.

   – Esta técnica tiene gran valor diagnóstico en los
     pacientes con hemorragia secundaria a anomalías
     vasculares (angiodisplasia, hemangioma, fístula
     aortoentérica) o lesiones tumorales que distorsionan
     la vascularización de la zona donde asientan.

   – La cateterización selectiva también permite la
     inyección de agentes vasoconstrictores como la
     vasopresina, o embolizantes como el gelfoam, con
     finalidad terapéutica.
EXÁMENES
     COMPLEMENTARIOS
•   Radiología con contraste.

    – La utilización del enema opaco en el diagnóstico de la
      hemorragia digestiva baja ha sido desplazada por las
      técnicas endoscópicas y arteriográficas.

    – En los casos de hemorragia activa el enema de bario
      es tan difícil de realizar como de interpretar y, aunque
      se observen lesiones, es aventurado atribuirles la
      responsabilidad de la hemorragia.

    – En la fase de inactividad de la hemorragia, pueden
      detectar lesiones potencialmente sangrantes o
      completar el estudio endoscópico realizado
      previamente.
EXÁMENES
   COMPLEMENTARIOS

• Radioisótopos.

   – La gammagrafía abdominal con hematíes marcados
     con sulfuro de 99Tc coloidal es útil para detectar
     puntos sangrantes en el intestino, incluso con débitos
     tan bajos como 0.1 mL/min.

• Enteroscopía:

   – Permite ver lesiones intestinales altas, distales al
     ligamento de Treitz, que no han podido ser
     demostradas con los procedimientos anteriores.
TRATAMIENTO
• Con medidas conservadoras (reposo del colon,
  reposición del volumen, etc.), la hemorragia se
  detiene en aproximadamente el 80 % de los casos, lo
  que permite el estudio electivo, con adecuada
  preparación, y el diagnóstico etiológico certero.

• Pese a todos los recursos, en un 10% de la HDB no
  se establece la causa.
TRATAMIENTO
• Las prioridades ante una hemorragia digestiva baja son:

• Valoración y control del estado hemodinámico:

   – Determinando la cuantía del sangrado, valorizando
     la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y el estado
     de perfusión periférica.

   – Para estabilizar hemodinámicamente al paciente, se
     debe restaurar el volumen intravascular.
TRATAMIENTO

• Reposición de la volemia:

    – Soluciones isotónicas, como con suero salino
      isotónico o Ringer lactato.

• Transfusión de sangre, únicamente si el paciente esta
  descompensado.

• Colocación de sondas nasogástricas y vesical.
TRATAMIENTO
• Pacientes estables o con sangrado crónico:

   – Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a
     los métodos diagnósticos descritos.

   – El tratamiento dependerá de la causa de la
     hemorragia.
TRATAMIENTO


• Pacientes hemodinámicamente inestables o con
  hemorragia masiva:

   – Deben estudiarse idealmente en la unidad de
     Cuidados Intensivos durante la fase de la
     estabilización hemodinámica.
TRATAMIENTO

– La vasopresina, colocada mediante una infusión
  endovenosa en solución glucosada, por una vena
  periférica, detiene la hemorragia en un alto
  porcentaje de los casos, y aunque su efecto es
  transitorio, permite completar el estudio.

– La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante 20 a 40 min
  produce vasoconstricción del territorio esplácnico.

– Debe usarse con cautela, porque puede producir
  vasoconstricción de otras áreas vasculares, tales
  como cerebro, extremidades e intestino.
TRATAMIENTO
• Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirán
  tratamiento y control médico, tratamiento
  endoscópico o quirúrgico electivo:

• Endoscopia:
   – Se puede realizar tratamiento endoscópico en el
     27-40 % de los enfermos.

   – Las lesiones más habitualmente tratadas son
     hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones
     ulceradas en pólipos, cáncer o de otra naturaleza,
     hemorragia pospolipectomía y hemorroides.
TRATAMIENTO
• Angiografía:
   – La indicación principal es la presencia de hemorragia
     activa durante la exploración.

    – Puede realizarse con fármacos vasoactivos (hoy poco
      frecuente) o mediante embolización supraselectiva del
      vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales.

• Cirugía:
   – Las indicaciones de intervención son:
   – La hemorragia masiva
   – El sangrado persistente que requiera más de 4-6
     unidades de sangre en 24 h
   – La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes
     de que requiera 10 unidades
   – La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su
     limitación

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Hemorragia digestiva baja

  • 1. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DRA. CARMEN LELIS CESPEDES VARGAS
  • 2. GENERALIDADES • La hemorragia digestiva baja es la que se produce a partir de lesiones situadas en cualquier localización del intestino por debajo del ligamento de Treitz hasta el ano inclusive. • La sangre expulsada por el ano suelen ser: rectorragia o hematoquecia. • Puede presentarse también en forma de melena, en función del intestino distal. • Su presentación en forma de hemorragia aguda es mucho menos frecuente que en la hemorragia digestiva alta, y suele incidir con mayor frecuencia en pacientes de edad superior a los 60 años.
  • 3. CLASIFICACIÓN • Según la evolución e instalación se clasifica en: • Aguda – Moderada – Masiva • Crónica • Oculta
  • 4. CLASIFICACIÓN AGUDA: • Hemorragia de menos de 3 días de duración. Moderada: – Compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático. – Puede necesitar varios días antes de restaurar la homeostasis. Masiva: – Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad. – Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
  • 5. CLASIFICACIÓN CRÓNICA: • Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente. OCULTA: • Pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces.
  • 6. • En la mayoría de los casos, la HDB se autolimita y sólo en un 10-15 % tiene carácter persistente o recidivante. • La incidencia anual de la HDB grave es de 20.5 a 27 casos/100,000 habitantes y su mortalidad global inferior al 5 %. • Predomina ligeramente en el varón • Se presenta por lo común en edades avanzadas de la vida, habitualmente por encima de los 75 años, asociándose con frecuencia a enfermedades graves o antecedentes de intervenciones quirúrgicas.
  • 8. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Patología Orificial: • Hemorroides: – Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja. – Las características de la pérdida sanguínea causada por estas lesiones y el fácil acceso a la zona anorrectal permiten que el diagnóstico diferencial con otras lesiones sea relativamente fácil. – Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico. • Fisura Anal: – Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectínea.
  • 9. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Lesiones Traumáticas. • Pólipos y Poliposis: – Comprenden entre el 5 al 11 % de las causas de HDB y se localizan en la región rectosigmoidea. – Se caracteriza por la eliminación indolora de pequeñas cantidades de sangre fresca, a veces con coágulos al final de la defecación. • Tumores Colónicos: – Representa del 2 al 26% de los casos de HDB, la causa del sangrado son las erosiones de la superficie luminal.
  • 10. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Neoplasias Recto-Colónica: – Son la causa de alrededor del 5% de todos los casos de hemorragia digestiva oculta – Representan un porcentaje mucho más elevado en pacientes mayores de 60 años. – Los tumores, tanto benignos como malignos, rara vez causan hemorragias agudas graves. – Son mucho más frecuentes las pérdidas hemáticas crónicas o pequeñas hemorragias intermitentes.
  • 11. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Neoplasias Recto-Colónica: – El diagnóstico de un tumor sangrante del colon puede efectuarse con el enema opaco o la colonoscopia, mientras que la identificación de una masa sangrante en el intestino delgado suele ser más difícil. – En una masa sangrante en el intestino delgado, cuando la radiología con bario (tránsito intestinal o enteroclisis) no descubre la lesión, ésta pueda detectarse mediante la arteriografía. – El tratamiento es habitualmente quirúrgico, aunque muchos adenomas colónicos sangrantes pueden resecarse mediante asa de diatermia en la colonoscopia.
  • 12. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Divertículos Colónica: – Sólo el 3-5% de los pacientes con divertículos cólica presentan una hemorragia digestiva baja por esta causa. – La elevada frecuencia de esta entidad en los países occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 años, determina que sea la causa más frecuente de hemorragia de origen intestinal. – El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el fondo del divertículo.
  • 13. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Diverticulosis Colónica: – El diagnóstico de hemorragia por divertículos es difícil de establecer y a menudo debe realizarse por exclusión de otras lesiones potencialmente sangrantes. – En alrededor del 70% de los casos en que la arteriografía demuestra extravasación del contraste, la causa de la hemorragia la constituyen los divertículos, y en este caso la localización más frecuente es el colon derecho. – La hemorragia por divertículos se puede producir de forma intermitente • 20% de los pacientes que ingresan por esta causa la hemorragia recidiva en el transcurso de la hospitalización.
  • 14. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Divertículos Colónica: – La perfusión de vasopresina por vía arterial consigue detener la hemorragia de origen divertícular en el 90% de los casos. – El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los pacientes con hemorragia persistente o con una alta tasa de recidivas en los que ha fallado el tratamiento angiográfico.
  • 15. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: – Se trata de ectasias vasculares de la mucosa y la submucosa de la pared intestinal, que pueden producirse en todo el tubo digestivo. – Sus localizaciones más frecuentes como causa de hemorragia son el ciego, el colon ascendente y el íleon distal. – Tienen por consecuencia el aumento de la presión intracapilar, causando dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura y provocar una hemorragia.
  • 16. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: – En pacientes de edad avanzada es la segunda causa de hemorragia de origen intestinal en orden de frecuencia y la primera en casos de hemorragia de origen no determinado después de las maniobras diagnósticas iniciales. – Aunque existe el concepto de que se trata de lesiones adquiridas, la descripción reciente de algunos casos en pacientes jóvenes sugiere que podrían ser lesiones congénitas. – Es frecuente la asociación de estas lesiones a ciertas enfermedades, en especial estenosis aórtica, cirrosis hepática e insuficiencia renal crónica, sin que se haya podido establecer el mecanismo de esta relación.
  • 17. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: – Las angiodisplasias sólo empezaron a identificarse con la incorporación de la angiografía al estudio de las hemorragias digestivas. – Los hallazgos angiográficos característicos consisten en: • La presencia de acumulaciones sanguíneas en fase capilar o venosa • Vasos tortuosos y visualización precoz de una vena de retorno de gran calibre que se mantiene opacificada en fases tardías • Esto traduce un enlentecimiento del drenaje venoso de la zona.
  • 18. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: – Con una exploración endoscópica cuidadosa realizada con un alto índice de sospecha es posible observar lesiones en la superficie mucosa, que traducen la ectasia vascular subyacente. – Dichas lesiones se visualizan como manchas rojizas de pequeño tamaño, planas o poco sobre elevadas, mostrando con frecuencia el entramado vascular. – La hemorragia por angiodisplasia suele ser intermitente y, debido a la frecuencia de lesiones difusas, puede producirse en distintas localizaciones del tubo digestivo.
  • 19. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: – Tras una hemicolectomía derecha indicada por hemorragia debida a angiodisplasia de ciego o colon derecho, puede aparecer recidiva hemorrágica por idénticas lesiones en otros puntos del tubo digestivo en un porcentaje que oscila entre el 5 y el 40% según las distintas series.
  • 20. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Angiodisplasias o Ectasias Vasculares: – Ello condiciona la actitud quirúrgica y hace aconsejable la resección de un segmento intestinal sólo en pacientes con hemorragias incoercibles o con una elevada tasa de recidivas tras haber fallado las medidas conservadoras. • La fotocoagulación o la electrocoagulación transendoscópicas, cuando las lesiones se identifican por endoscopia • La Embolización arterial cuando se ha utilizado la angiografía para el diagnóstico.
  • 21. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Enfermedad Inflamatoria Intestinal: – La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. – La colitis inflamatoria suele causar rectorragia, en general asociada a deposiciones de consistencia alterada. – El tratamiento de la hemorragia secundaria a estas lesiones está condicionado por el grado de actividad de la enfermedad de base. – La hemorragia masiva, excepcional, puede requerir una colectomía de urgencia.
  • 22. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Colitis Isquémica: – Es la enfermedad isquémica más frecuente del aparato digestivo y la afección cólica más frecuente del anciano. • Las Enterocolitis Infecciosas – Las bacilares, amebianas, etc., pueden causar rectorragia en asociación con un cuadro disentérico. – Las colitis por citomegalovirus en pacientes inmunodeprimidos pueden cursar también con hemorragia digestiva baja.
  • 23. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Enteritis Actínica o Por Radiación: – Debido a su alta radiosensibilidad, el recto-sigma y el íleon se afectan en el 4-10 % de las pacientes tratadas con radioterapia por tumores ginecológicos. • Fiebre Tifoidea: – Enfermedad infecciosa de origen entérico, provocada por la bacteria S. Typha, que puede cursar con complicaciones graves, como enterorragia y perforación.
  • 24. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Divertículo de Meckel: – Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos. – La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microsangrado. – La radiología convencional con contraste baritado o la gammagrafía con 99Tc suelen localizar esta lesión.
  • 25. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Divertículo de Meckel: – Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertículo de Meckel cuando el punto sangrante localizado por la arteriografía o la gammagrafía con hematíes marcados coincide con el divertículo observado en la radiología, o cuando éste es la única lesión potencialmente sangrante hallada después del estudio exhaustivo de todo el tubo digestivo. – El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.
  • 26. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Las úlceras solitarias del recto o del ciego pueden ser causa de hemorragia. – Las primeras se encuentran en asociación con estasis fecal rectal prolongada (pacientes inmovilizados por traumatismo o accidente vascular cerebral, demencia, etc.) – En su etiología se involucran la lesión por decúbito de fecalomas en la mucosa rectal y/o el traumatismo por cánulas de enemas administrados con intento de vaciar el recto. – Las úlceras solitarias de ciego son lesiones raras y de etiología oscura.
  • 27. CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA • Trastornos De Coagulación Y Tratamientos Anticoagulantes. • Tuberculosis Intestinal. • Colitis Pseudomembranosa. • Duplicación Intestinal. • Intususcepción Intestinal.
  • 28. HISTORIA CLÍNICA • La historia clínica detallada es fundamental para la orientación diagnóstica. • Los datos de la historia clínica a tener en cuenta son: – Mientras más distal y/o mayor velocidad de tránsito, más rojo el color de la sangre eliminada. – Deposiciones formadas, mezcladas con sangre que se elimina al final de la defecación, sugieren patología orificial. – Melena precediendo a la hematoquezia, historia ulcerosa, ingesta de alcohol o de medicamentos ulcerogénicos, deben hacer descartar una hemorragia digestiva alta.
  • 29. HISTORIA CLÍNICA • Hematoquezia consiste en la emisión por el ano de sangre evidente, suele ser secundaria a sangrados de regiones distales del tubo digestivo. • La melena consiste en sangre químicamente alterada y de color negro brillante, es característica de sangrados discretos o moderados de lugares superiores a íleon distal. • Prurito y/o dolor anal, también sugieren patología orificial.
  • 30. HISTORIA CLÍNICA • Heces acintadas, cambios de hábito intestinal o compromiso del estado general: neoplasia. • Antecedentes de irradiación: rectitis actínica. • Otros elementos de valor diagnóstico en la historia: traumatismos, antecedentes familiares de cáncer colorrectal, telangectasias, poliposis, y tratamiento anticoagulante. • La emisión de pequeñas cantidades de sangre roja por el ano, mezcladas con la deposición o al final de ésta, en un paciente con historia de hemorroides sugiere hemorroides sangrantes.
  • 31. HISTORIA CLÍNICA • La emisión de sangre roja acompañada de tenesmo rectal y cambio en el ritmo de las deposiciones debe orientar hacia una probable reducción del calibre del colon distal de origen neoplásico o inflamatorio – Estos síntomas en un paciente mayor de 40 años sin antecedentes digestivos previos son siempre sospechosos de cáncer colorrectal. • Cuando la sangre expulsada por el ano se acompaña de moco y/o pus junto con deposiciones diarreicas, el diagnóstico más probable es la colitis infecciosa o inflamatoria.
  • 32. HISTORIA CLÍNICA • Si se sospecha una colitis inflamatoria, es útil conocer la existencia de episodios previos de características similares o el antecedente de haber recibido radioterapia en la zona pelviana, que puede haber producido una rectosigmoiditis actínica. • En los pacientes mayores de 60 años con historia de hemorragias previas intermitentes y sin síntomas sugestivos de cáncer (cambio del ritmo deposicional, pérdida de peso), los diagnósticos más probables son la diverticulosis o la angiodisplasia.
  • 33. EXAMEN FÍSICO • Control de signos de shock: – Pulso, aspecto de la piel, presión arterial en decúbito y de pie, presión venosa central, diuresis, estado de conciencia. – La frecuencia de los controles dependerá de la magnitud del compromiso hemodinámico. • Evaluación cardiopulmonar y de otros sistemas susceptibles de daño por shock.
  • 34. EXAMEN FÍSICO • Control de la persistencia o recurrencia de la hemorragia: – Se basa en la evolución de los parámetros hemodinámicos y en la presencia de sangre por sonda nasogástrica. • Tacto rectal: • – La simple exploración digital del recto es imprescindible, pues permite conocer el aspecto del contenido rectal cuando no se ha observado directamente la deposición hemática y descartar lesiones ocupantes de espacio o irregularidades de la pared rectal que puedan orientar el origen de la hemorragia.
  • 35. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Los exámenes complementarios disponibles son: • Laboratorio: – Hemograma con hematocrito disminuido o no y recuento de plaquetas – Grupo sanguíneo y factor Rh – Protrombina, tiempo de sangría – Calcemia y estado ácido-base. • Electrocardiograma y Enzimas Cardíacas: – Son necesarias en pacientes con riesgo cardiovascular, para detectar isquemia y/o necrosis miocárdica en relación al trastorno hemodinámico o frente al uso de vasopresina.
  • 36. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Anuscopía-Proctosigmoidoscopía y Fibrosigmoidoscopia – Esta simple exploración instrumental está indicada cuando la hemorragia se ha manifestado en forma de rectorragia, en especial cuando se sospecha una lesión en la zona anorrectosigmoide, como hemorroides, fisuras, proctitis ulcerosa o infecciosa, úlcera o cáncer rectal. – Su realización entraña dificultades cuando la hemorragia es activa y de alto débito en el momento de la exploración.
  • 37. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Colonoscopia – La colonoscopia es una exploración mediante la cual un endoscopista experto consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos. – Esta técnica requiere generalmente una preparación previa del colon con enemas de limpieza o soluciones osmóticas por vía oral y sedación del paciente. – La colonoscopia permite establecer el diagnóstico en alrededor del 30-40% de los casos de hemorragia digestiva baja en los que el enema opaco no había conseguido detectar la lesión.
  • 38. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Angiografía. – La radiología convencional y la endoscopia tienen poca sensibilidad diagnóstica en la hemorragia digestiva baja originada en segmentos proximales a la región rectosigmoide. – En esta situación la angiografía tiene una utilidad mucho mayor que en la hemorragia digestiva alta, en la que la endoscopia sí tiene un alto porcentaje de aciertos diagnósticos. – En la hemorragia de débito superior a 0. 5 mL/min, la arteriografía mesentérica suele localizar el punto sangrante mediante la observación de contraste extravasado.
  • 39. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Angiografía. – Esta técnica tiene gran valor diagnóstico en los pacientes con hemorragia secundaria a anomalías vasculares (angiodisplasia, hemangioma, fístula aortoentérica) o lesiones tumorales que distorsionan la vascularización de la zona donde asientan. – La cateterización selectiva también permite la inyección de agentes vasoconstrictores como la vasopresina, o embolizantes como el gelfoam, con finalidad terapéutica.
  • 40. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Radiología con contraste. – La utilización del enema opaco en el diagnóstico de la hemorragia digestiva baja ha sido desplazada por las técnicas endoscópicas y arteriográficas. – En los casos de hemorragia activa el enema de bario es tan difícil de realizar como de interpretar y, aunque se observen lesiones, es aventurado atribuirles la responsabilidad de la hemorragia. – En la fase de inactividad de la hemorragia, pueden detectar lesiones potencialmente sangrantes o completar el estudio endoscópico realizado previamente.
  • 41. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Radioisótopos. – La gammagrafía abdominal con hematíes marcados con sulfuro de 99Tc coloidal es útil para detectar puntos sangrantes en el intestino, incluso con débitos tan bajos como 0.1 mL/min. • Enteroscopía: – Permite ver lesiones intestinales altas, distales al ligamento de Treitz, que no han podido ser demostradas con los procedimientos anteriores.
  • 42. TRATAMIENTO • Con medidas conservadoras (reposo del colon, reposición del volumen, etc.), la hemorragia se detiene en aproximadamente el 80 % de los casos, lo que permite el estudio electivo, con adecuada preparación, y el diagnóstico etiológico certero. • Pese a todos los recursos, en un 10% de la HDB no se establece la causa.
  • 43. TRATAMIENTO • Las prioridades ante una hemorragia digestiva baja son: • Valoración y control del estado hemodinámico: – Determinando la cuantía del sangrado, valorizando la tensión arterial, la frecuencia cardiaca y el estado de perfusión periférica. – Para estabilizar hemodinámicamente al paciente, se debe restaurar el volumen intravascular.
  • 44. TRATAMIENTO • Reposición de la volemia: – Soluciones isotónicas, como con suero salino isotónico o Ringer lactato. • Transfusión de sangre, únicamente si el paciente esta descompensado. • Colocación de sondas nasogástricas y vesical.
  • 45. TRATAMIENTO • Pacientes estables o con sangrado crónico: – Debe hacerse un estudio etiológico de acuerdo a los métodos diagnósticos descritos. – El tratamiento dependerá de la causa de la hemorragia.
  • 46. TRATAMIENTO • Pacientes hemodinámicamente inestables o con hemorragia masiva: – Deben estudiarse idealmente en la unidad de Cuidados Intensivos durante la fase de la estabilización hemodinámica.
  • 47. TRATAMIENTO – La vasopresina, colocada mediante una infusión endovenosa en solución glucosada, por una vena periférica, detiene la hemorragia en un alto porcentaje de los casos, y aunque su efecto es transitorio, permite completar el estudio. – La dosis es de 0.2 a 0.4 U/min durante 20 a 40 min produce vasoconstricción del territorio esplácnico. – Debe usarse con cautela, porque puede producir vasoconstricción de otras áreas vasculares, tales como cerebro, extremidades e intestino.
  • 48. TRATAMIENTO • Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirán tratamiento y control médico, tratamiento endoscópico o quirúrgico electivo: • Endoscopia: – Se puede realizar tratamiento endoscópico en el 27-40 % de los enfermos. – Las lesiones más habitualmente tratadas son hemorragia diverticular, angiodisplasias, lesiones ulceradas en pólipos, cáncer o de otra naturaleza, hemorragia pospolipectomía y hemorroides.
  • 49. TRATAMIENTO • Angiografía: – La indicación principal es la presencia de hemorragia activa durante la exploración. – Puede realizarse con fármacos vasoactivos (hoy poco frecuente) o mediante embolización supraselectiva del vaso sangrante con diferentes sustancias o materiales. • Cirugía: – Las indicaciones de intervención son: – La hemorragia masiva – El sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h – La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades – La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación