Se ha denunciado esta presentación.
Utilizamos tu perfil de LinkedIn y tus datos de actividad para personalizar los anuncios y mostrarte publicidad más relevante. Puedes cambiar tus preferencias de publicidad en cualquier momento.
Litiasis Biliar y Colecistitis

Dra. Carmen Lelis Céspedes v.
Litiasis Biliar
80 % de estos pacientes son asintomáticos
La probabilidad acumulada de presentar alguna
complicación de la...
Factores de riesgo para la formación de litos
Anciano

Edad arriba de 70 años *

¿Bajó mucho de peso?

Obesidad, pérdida d...
Nucleación

Sobresaturación
Cristales

Hipomotilidad

Formación y
composición de los
calculos biliares
•10% pigmentarios (...
Colecistitis
Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o
crónica de acuerdo a la lesión histopatológica,...
PATOGENESIS
Factores desencadenantes
Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%)
Lesi...
VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA,
COLELITIASIS
Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL
CONDUCTO CISTICO (macro)

Ad...
Patogénesis y factores de riesgo para la
colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque

Transfusión masiva

Deshidratación

Comorb...
Evolución clínica de las diversas patologías biliares.
ALTERACION INICIAL

ENTIDAD PATOLOGICA

EVOLUCION CLINICA

Bloqueo ...
Manifestaciones clínicas en CCA
El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en
intensidad en 15 minutos y puede...
Datos en la exploración física
Paciente febril
Taquicardia
Algunos casos con ictericia
Dolor en hipocondrio derecho en don...
Características que distinguen a las diferentes complicaciones
inducidas por litos biliares.(1)

Característica

Cólico Bi...
Complicaciones de la Litiasis Vesicular
Complicación

Porcentaje
70 - 80 (2,3)

Cólico biliar
Colecistitis aguda

10

Cole...
Secuelas de la colecistitis aguda
Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la
resolución en 7 a 10 días
Coleci...
Diagnóstico diferencial
Apendicitis
Pancreatitis aguda
Pielonefritis o litiasis renal
Absceso hepático y úlcera péptica
Co...
Características clínicas en el diagnóstico de
colecistitis aguda
Considerar la colecistitis aguda como la primera posibili...
Laboratorio
Leucocitosis (desviación a la
izquierda)
Persistencia de leucocitosis y
mala evolución clínica,
sospechar cole...
Hallazgos ultrasonográficos de
la colecistitis aguda

Radiografía de abdomen

Nivel
hidroaéreo

Gas entre la
pared
vesicul...
Tratamiento
La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que
se logra desimpactar el lito causante de la ...
Tratamiento Quirúrgico
Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el
tratamiento quirúrgico semi-electivo
Co...
Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica.

Alto riesgo para anestesia general
Obesidad mórbida
Signos de p...
En la persistencia del dolor debe considerarse la
posibilidad de síndrome postcolecistectomía
Flatulencia e intolerancia a...
Manejo de pacientes seleccionados
Mujeres embarazadas
Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía ...
Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos.
Agente

Acido ursodesoxicólico
8 -10 mg/kg/día.

Solventes de contacto:...
Litiasis biliar y colecistitis
Litiasis biliar y colecistitis
Próxima SlideShare
Cargando en…5
×

Litiasis biliar y colecistitis

8.059 visualizaciones

Publicado el

  • Sé el primero en comentar

Litiasis biliar y colecistitis

  1. 1. Litiasis Biliar y Colecistitis Dra. Carmen Lelis Céspedes v.
  2. 2. Litiasis Biliar 80 % de estos pacientes son asintomáticos La probabilidad acumulada de presentar alguna complicación de la litiasis biliar es de 3% a 10 años Epidemiología (%) (USA) Hombres 8.6 8.9 5.3 Mujeres 16.6 26.7 13.3 Blancos (no hispanos) Mexicano-americanos Afro-americanos
  3. 3. Factores de riesgo para la formación de litos Anciano Edad arriba de 70 años * ¿Bajó mucho de peso? Obesidad, pérdida de peso posterior a dieta baja en calorías/cirugía ¿Con muchos hijos? Embarazo, multípara Drogas Fibratos, estrógenos, progesterona, octreótido, ceftriaxona Etnicidad Indios Pima (E.U.), indígenas nativos de Chile, Perú y Argentina, Escandinavos Famila Historia familiar materna de litiasis Género Femenino Hiperalimentación Nutrición parenteral total**, ayuno prolongado Ileal y otros trastornos metabólicos Enfermedad ileal (enfermedad de Crohn), resecciòn o bypass, hipertrigliceridemia*, Diabetes mellitus, hemólisis crónica, Cirrosis alcohólica*, Infección biliar*, cirrosis biliar primaria*, divertículos duodenales, vagotomía truncal*, hiperparatiroidismo, bajo nivel de lipoproteinas de alta densidad *Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios. **Factores de riesgo para el desarrollo de cálculos pigmentarios y de colesterol. Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80
  4. 4. Nucleación Sobresaturación Cristales Hipomotilidad Formación y composición de los calculos biliares •10% pigmentarios (<20% de colesterol, bilirrubina amorfa y sales de calcio) •90% son litos de colesterol (>50% de colesterol) y Mixtos (20-50% colesterol) Absorción de agua Moco vesicular Cristales de colesterol Cálculos Factores que favorecen formación de cálculos • Aumento de la excreción hepática de bilirrubina libre • Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre • Desconjugación de la bilirrubina en la bilis
  5. 5. Colecistitis Es la inflamación de la vesícula biliar que puede ser aguda o crónica de acuerdo a la lesión histopatológica, principalmente dependiendo del tipo de infiltrado inflamatorio. La colecistitis aguda es la complicación más frecuente de la litiasis biliar (10% de la población general). Diagnóstico gastroenterológico más común en pacientes hospitalizados Lugar 19 entre las causas de muerte por patología digestiva Se presenta en 3% de aquellos pacientes con litos sintomáticos
  6. 6. PATOGENESIS Factores desencadenantes Obstrucción del paso de la bilis a través del conducto cístico por un lito (90%) Lesión de la mucosa vesical •Obstrucción intermitente lleva a un aumento en la presión intraluminal y junto con bilis supersaturada de colesterol estimulan respuesta inflamatoria. Distensión de la vesícula Pared vesicular edematosa Conducto cístico • El trauma intraluminal provocado por litos estimula síntesis de prostaglandinas I2 y E2 que median respuesta inflamatoria Aumento en la presión intraluminal Lito impactado en el saco de Hartman •Infección bacteriana secundaria con organismos entéricos ocurre en 20% de los casos. Distensión de la vesícula Secreción de fluidos Secreción de Prostaglandina I2 y E2
  7. 7. VESICULA BILIAR CON COLECISTITIS CRONICA, COLELITIASIS Y UN PEQUEÑO TUMOR PAPILAR A NIVEL DEL CONDUCTO CISTICO (macro) Adenocarcinoma Papilar de la Vesícula Biliar (micro)
  8. 8. Patogénesis y factores de riesgo para la colecistitis acalculosa Sepsis Choque Transfusión masiva Deshidratación Comorbilidad (cáncer, DM, enfermedad vascular) Oclusión microvascular e hipercoagulabilidad COLECISTITIS ACALCULOSA BMJ 2002;325:639-43
  9. 9. Evolución clínica de las diversas patologías biliares. ALTERACION INICIAL ENTIDAD PATOLOGICA EVOLUCION CLINICA Bloqueo del cístico o cuello vesicular (Litiasis) Cólico Biliar Resolución en horas. Episodios recidivantes ¿Evolución a vesícula escleroatrófica? Colecistitis Aguda Requiere hospitalización Resolución en 7-10 días Complicaciones poco frecuentes Tratamiento con colecistectomía Colecistitis aguda acalculosa Pocas manifestaciones clínicas Cuadros graves Complicaciones frecuentes Tratamiento : Colecistectomía Colecistostomía? Irritacion o Daño del epitelio vesicular (isquemia, toxicos, gérmenes)
  10. 10. Manifestaciones clínicas en CCA El cólico biliar inicia súbitamente, incrementa rápido en intensidad en 15 minutos y puede durar hasta 3 horas. • 75% de colecistitis aguda tiene antecedente de cólico biliar • Dolor en colecistitis dura > 6 h • Al inicio también es de tipo • Posterior al inicio del dolor aparecen fiebre, náuseas y vómitos • Ictericia en 20% de los visceral y constante a pesar de llamarse cólico pacientes, más frecuente en los ancianos (compresión del colédoco / Síndrome de Mirizzi) • Dolor localizado en • 25% de los pacientes se hemiabdomen superior (epigastrio e hipocondrios) • Dolor parietal localizado en hipocondrio derecho, irradiado a región subescapular y área clavicular derechas presenta sin antecedentes relacionados • En la colecistitis acalculosa el cuadro puede ser insidioso y depender de las condiciones predisponentes
  11. 11. Datos en la exploración física Paciente febril Taquicardia Algunos casos con ictericia Dolor en hipocondrio derecho en donde se puede palpar la vesícula hasta en una tercera parte de los casos Limitación de movimientos por el dolor secundario a la irritación peritoneal local que da resistencia voluntaria e involuntaria a la palpación del abdomen. Signo de Murphy a palpación y ultrasonográfico sensibilidad de esta maniobra es menor en ancianos.
  12. 12. Características que distinguen a las diferentes complicaciones inducidas por litos biliares.(1) Característica Cólico Biliar Colecistitis Aguda Colangitis Pancreatitis Sitio del Dolor Epigastrio HD HD Epigastrio Duración del Dolor < 3 horas > 3 horas Variable Variable (días) Masa palpable Ausente Masa en HD ± ± Fiebre - ± ± ± Leucocitosis - ± ± ± Amilasemia Normal ± ± + HD = Hipocondrio Derecho. + presente; - ausente; ± presente ó ausente. (1) Estas características pueden no siempre estar presentes.
  13. 13. Complicaciones de la Litiasis Vesicular Complicación Porcentaje 70 - 80 (2,3) Cólico biliar Colecistitis aguda 10 Colecistitis enfisematosa <1 (3) Síndrome de Mirizzi <1 (3) Hidrocolecisto <1 (3) Obstrucción del intestino delgado (íleo biliar) 1 (3) Obstrucción a la salida gástrica (síndrome de Bouveret ) <1(3) Perforación de la vesícula 12 (3) Pancreatitis biliar aguda -- Colangitis supurativa/obstructiva -- (1) Un tercio de los pacientes con litiasis vesicular desarrolla sintomas. (2) Porcentaje de la incidencia en pacientes con litiasis sintomática (3) Porcentaje de la incidencia en pacientes con colecistitis aguda. Am Fam Physician. 2000; 61:1673-80
  14. 14. Secuelas de la colecistitis aguda Evolución esperada de la colecistitis aguda es hacia la resolución en 7 a 10 días Colecistitis gangrenosa - Hasta 30% de los casos - Factores de riesgo: Masculino >50 años con leucocitosis >17,000 - Mas común en fundus - Cirugía de urgencia Perforación vesicular – – – – – – 10% de los casos Retraso en atención Mejoría temporal de sintomas Inicia peritonitis Mortalidad 30% Formación de abscesos pericolecisticos • Fístula colecistoentérica - Duodeno y colon (ángulo hepático) - Neumobilia en radiografía • Ileo biliar -Pacientes ancianos sin causa aparente de obstrucción intestinal -Mortalidad 20% 1 Neumobilia 2 Obstrucción intestinal 3 Litos en sitios inusuales
  15. 15. Diagnóstico diferencial Apendicitis Pancreatitis aguda Pielonefritis o litiasis renal Absceso hepático y úlcera péptica Colangitis En la colecistitis acalculosa se requiere un elevado índice de sospecha, el cuadro puede estar enmascarado por la sedación, analgesia o condición de base del paciente
  16. 16. Características clínicas en el diagnóstico de colecistitis aguda Considerar la colecistitis aguda como la primera posibilidad diagnóstica en pacientes con dolor abdominal agudo. Si el diagnóstico se basa sólo con base en datos clínicos se va a incluir a una tercera parte de casos que no corresponden a colecistitis aguda Dolor constante en cuadrante superior derecho (constante > 12 horas) Dolor en el cuadrante superior derecho Signo de Murphy (+/-), Masa palpable (+/-) Diagnóstico de colecistitis aguda Respuesta inflamatoria Fiebre Leucocitosis PCR y VSG elevados BMJ 2002;325:639-43
  17. 17. Laboratorio Leucocitosis (desviación a la izquierda) Persistencia de leucocitosis y mala evolución clínica, sospechar colecistitis purulenta o gangrenada Elevación leve de las aminotransferasas y pueden elevarse levemente la bilirrubina sérica (entre 2 y 4 mg/dL) y la fosfatasa alcalina Amilasa sérica puede estar poco elevada >1000 U/dL en los casos de coledocolitiasis o pancreatitis aguda asociada Gabinete Las alteraciones anatómicas son más útiles para diagnóstico de colecistitis aguda Ultrasonido es el estudio de elección Centellografía biliar / prueba de HIDA :estándar de oro para identificar obstrucción flujo vesicular TAC – Utilidad para identificar complicaciones – No necesario iniciar con este estudio Colangiografía por resonancia magnética
  18. 18. Hallazgos ultrasonográficos de la colecistitis aguda Radiografía de abdomen Nivel hidroaéreo Gas entre la pared vesicular Liquido pericolecístico Distensión de la vesícula biliar Pared vesicular edematosa Litos
  19. 19. Tratamiento La mayoría responde al tratamiento conservador inicial con el que se logra desimpactar el lito causante de la obstrucción Manejo médico • Iniciar antibióticos IV si hay riesgo de desequilibrio hidro-electrolítico (vómito, fiebre y ayuno) gravedad, datos de infección o deterioro después de 12 a 24 horas de iniciado el manejo hospitalario • Ayuno y si persiste el vómito • Efectivos contra bacterias de la flora • Hidratación y corrección de se instalará una sonda nasogástrica • Control del dolor •Indometacina (25 mg tres veces al día) •Diclofenaco (75 mg IM) •Ibuprofeno (400 mg). entérica •cefalosporinas de 2da generación (cefuroxime) a 4a generación (cefepime), metronidazol y ampicilina •aminoglucósido y ampicilina se han limatodo por desarrollo de resistencia bacteriana y riesgo de nefrotoxicidad
  20. 20. Tratamiento Quirúrgico Tratamiento médico inicial y pueden ser programados para el tratamiento quirúrgico semi-electivo Colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección y se realiza durante las 72-96 horas de iniciados los síntomas 10 a 15 % tienen que ser sometidos a descompresión biliar de urgencia por falta de respuesta 20% de los pacientes con colecistitis aguda necesitan una cirugía de urgencia Resuelve la colecistitis aguda y hay resolución completa del dolor recidivante en la mayoría (82%) de los pacientes con cólico biliar y litiasis En aquellos casos de colecistitis acalculosa casi la mitad pueden persistir con manifestaciones vagas dolorosas
  21. 21. Contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica. Alto riesgo para anestesia general Obesidad mórbida Signos de perforación vesicular como abscesos, peritonitis o fístula Litos gigantes Enfermedad hepática en estadio terminal con hipertensión portal y coagulopatía severa. Sospecha de malignidad en vesícula biliar Embarazo en último trimestre.
  22. 22. En la persistencia del dolor debe considerarse la posibilidad de síndrome postcolecistectomía Flatulencia e intolerancia a la comida grasosa, dolor en el hipocondrio derecho Asociado a dilatación de remanentes del conducto cístico, formación de neuroma en la pared ductal y granuloma por cuerpo extraño Tratamiento con inhibidores de los canales de calcio, nitratos de larga duración o la inyección del esfínter de Oddi con toxina botulínica puede ser benéfico. En algunos casos es necesaria la esfinterotomía, esfinteroplastía quirúrgica o la extirpación del remanente del conducto cístico Pensar en SII
  23. 23. Manejo de pacientes seleccionados Mujeres embarazadas Las enfermedades biliares son la segunda causa más común de cirugía en el embarazo La operación puede retrasarse hasta después del parto cuando hay respuesta al tratamiento conservador Si recidivan los síntomas en el mismo trimestre se indica la colecistectomía (laparoscópica durante los dos primeros trimestres). Colecistitis acalculosa En la colecistitis acalculosa se debe realizar una colecistectomía temprana. La mayoría de las ocasiones se realiza en forma abierta. Otra alternativa terapéutica en casos graves es la colecistostomía percutánea que puede realizarse guiada por ultrasonido Se puede dejar el drenaje por más de 6 semanas y tratar de extraer los litos por medio de radiología intervencionista La falta de respuesta después de 48 horas de realizada la colecistostomía puede sugerir otras causas de sepsis independientes de la colecistitis
  24. 24. Terapia no quirúrgica para los litos sintomáticos. Agente Acido ursodesoxicólico 8 -10 mg/kg/día. Solventes de contacto: metil tert-butil éter/npropil acetato Litotripsia extracorpórea: electrohidráulica/elec magnética Ventajas éxito: 30 a 90% mortalidad 0% éxito: 50-90% éxito: 70 a 90% mortalidad < 0.1%. Desventajas Recurrencia del 50%; solo disuelve litos no calcificados; óptimo para litos <5 mm; mejoría en síntomas después de 3 a 6 semanas; hasta 6 a 24 meses para ver los resultados. Recurrencia del 70%, solo disponible en algunos centros de tercer nivel; éxito depende de la experiencia de éstos; muchos efectos adversos. Recurrencia del 70%; no aprobado por la FDA; en centros con experiencia; solo si hay menos de 3 litos radiolúcidos (<20 mm ø), conducto cístico permeable, vesícula funcional, litos sintomáticos sin complicaciones FDA = Administración de Drogas y Alimentos de E.U.A.

×