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Enls trauma raquimedular

Emergency Neurological Life Support: Trauma Raquimedular

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Neurocrit Care
DOI 10.1007/s12028-015-0169-y
ARTÍCULO PARA REVISIÓN
Springer
 Deborah M. Stein
dstein@umm.edu
1 R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland
School of Medicine, University of Maryland School of Medicine,
Baltimore, EE. UU.
2 Departamento de Pediatría y Neurología, Facultad de Medicina
de Washington University, St. Louis, Missouri, EE. UU.
3 Medicina de emergencia, Broward Health Medical Center, Fort
Lauderdale, FL, EE. UU.
4 Departamentos de Medicina de Emergencia y Neurocirugía,
University of Cincinnati, Cincinnati, OH, EE. UU.
Soporte vital de emergencias neurológicas: Trauma Raquimedular
Deborah M. Stein1 • Jose A. Pineda2 • Vincent Roddy3 • William A. Knight IV4
© Springer Science+Business Media New York 2015
Resumen El trauma raquimedular (TRM) conlleva riesgos
importantes de morbilidad, mortalidad y costos sanitarios
exorbitantes debido a los cuidados médicos y de enfermería
que se requieren después de la lesión. Por estos motivos, el
TRM fue elegido como uno de los protocolos del ENLS.
Este artículo ofrece una revisión exhaustiva sobre el
tratamiento del TRM basado en la mejor evidencia
científica disponible. Aunque la revisión se centra
principalmente en las lesiones de la columna y médula
espinal cervical, también se discuten las lesiones
toracolumbares brevemente. En este capítulo también
abordamos la evaluación clínica inicial en el servicio de
urgencias para descartar posibles fracturas vertebrales y
lesiones de la médula espinal, junto con el tratamiento
temprano y definitivo de las lesiones confirmadas.
Palabras clave Traumatismo neurológico • Fractura de la
columna vertebral • Mielopatía traumática
Introducción
Se estima que la incidencia anual del TRM en los Estados
Unidos es de aproximadamente 40 por millón de habitantes,
lo que equivale a 12.000 nuevos casos por año [1]. Los
mecanismos de las lesiones de la médula espinal son, en
orden de frecuencia:
 Accidentes automovilísticos (42 %)
 Caídas (27 %)
 Agresión o crímenes violentos (15 %)
 Lesiones durante actividades deportivas (8 %)
 Otras causas (9 %) [1]
En más del 50 % de los pacientes, las lesiones en la
médula espinal están aisladas [2], si bien casi el 25 % tienen
lesiones concomitantes cerebrales, torácicas y/o lesiones
graves de las extremidades [3]. Aunque se creía
clásicamente que era una enfermedad que aparecía en
hombres jóvenes, los estudios epidemiológicos recientes en
pacientes con TRM muestran una distribución bimodal [4].
El primer pico ocurre en adolescentes y jóvenes adultos,
como se esperaba. Sin embargo, el segundo pico ocurre en
la población de la tercera edad (edad >65 años) [4].
La esperanza de vida de un paciente que sufre in TRM es
significativamente inferior a la de la población general [1].
Sin embargo, los costos promedio asociados al tratamiento
y cuidado a largo plazo de un paciente con TRM se
extienden de casi US$ 1.000.000 para un hombre de 50
años de edad con una lesión incompleta en cualquier nivel a
US$ 4.400.000 para un paciente de 25 años de edad con
tetraplejia alta [5].
Las lesiones en la médula espinal tienden a ocurrir en
áreas de máxima movilidad. El TRM cervical representa
más del 50 % de las lesiones traumáticas y se asocian con
mucha mayor morbilidad a corto y largo plazo que las
lesiones que afectan a la médula torácica o lumbar [5–7].
Los signos clínicos más frecuentes son la tetraplejia
incompleta (31 %), seguida de paraplejia completa (25 %),
tetraplejia completa (20 %), y paraplejia incompleta (19 %)
[8].
Neurocrit Care
Springer
Tabla 1 Listado de pasos a seguir en el tratamiento del TRM durante
la primera hora
Lista de control
 Inmovilización de la columna vertebral y mantener precauciones
con la médula espinal
 Mantener la PA sistólica >90 mmHg
 Administrar suplemento de O2 si se indica para SpO2 <92 %
 Considerar la intubación temprana debido a alteraciones
ventilatorias
 Considerar y descartar todas las posibles causas de hipotensión
Sospecha de infección epidural: velocidad de sedimentacion
globular, comenzar con antibióticos
No asumir que la hipotensión sea solo debida a el choque neurogénico
Evaluación
El protocolo del ENLS para el TRM aparece en la Fig. 1 y
la lista de los pasos a seguir en el tratamiento de los
pacientes durante la primera hora aparecen en la Tabla 1. Al
evaluar una víctima de TRM cerrado o contundente, el
personal médico debe asumir que el paciente tiene una
lesión de la médula espinal hasta que se pruebe lo contrario.
Como resultado, debe tenerse el cuidado apropiado para
proporcionar la inmovilización de la columna vertebral
desde la evaluación inicial en el sitio del accidente. La
médula espinal debe inmovilizarse hasta que pueda
excluirse una lesión inestable. En el contexto
prehospitalario, los pacientes suelen estar equipados con un
collar cervical para proporcionar la inmovilización de la
médula espinal vertebral, y los pacientes son trasladados
posteriormente al hospital en una camilla. Si el paciente se
encuentra intoxicado y no coopera con la evaluación
médica, puede indicarse la sedación química para asegurar
una protección adecuada de la columna vertebral y, más
importante aún, de la médula espinal.
Una vez en la sala de urgencias, la evaluación inmediata
de un paciente con sospecha de una lesión en la columna
cervical no es diferente de cualquier otro paciente con
traumatismo. El ABC (sigla en inglés)—vía aérea,
respiración y circulación—tiene la prioridad máxima.
Como regla general, el diagnóstico y el tratamiento de la
Lesión
espinal
traumática
Examen de
discapacidad/neur
ológico breve
A quién
realizarle el
estudio por
imágenes
Imágenes
diagnosticas
Examen
neurológico
No es candidato
para revisión clínica
Negativo
Neurocrit Care
Springer
mayoría de las lesiones de la columna pueden ser diferidos
para abordar otras lesiones que puedan poner en riesgo la
vida del paciente, tales como hemorragia sistémica o TEC,
en tanto que se mantenga la inmovilización de la columna
vertebral.
Los médicos deben realizar su evaluación primaria;
evaluar los ABC y la discapacidad del paciente. Por último,
el médico el personal de enfermería deben desnudar al
paciente para descartar signos de lesión.
Durante la parte de la valoración de la
discapacidad/alteración neurológica inicial, los médicos
deben realizar rápidamente un examen neurológico básico.
En los pacientes con traumatismo durante la valoración
primaria, esto puede abreviarse como Escala de coma de
Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS), el tamaño y la
reactividad de la pupila y la capacidad de mover las cuatro
extremidades. Si el paciente es intubado antes de que estos
tres elementos se puedan evaluar, se hace más difícil
evaluar el pronóstico y si una lesión se produjo fuera del
hospital o como resultado de causas iatrogénicas.
Después de que se lleve a cabo la valoración
primaria/inicial para descartar posibles lesiones, debe
completarse la evaluación secundaria. La valoración
secundaria implica una evaluación completa de pies a
cabeza incluidos antecedentes más completos de la
enfermedad actual (si es posible obtenerlos). Ante un
paciente con sospecha de lesión en la médula espinal, toda
la columna vertebral y la musculatura paravertebral deben
ser examinadas para descartar deformidad y deben ser
palpadas en busca de áreas de dolor focalizado. Las
fracturas vertebrales o subluxaciones pueden apreciarse
como deformidades percibidas durante la palpación de la
columna vertebral o áreas de dolor focalizado a lo largo de
la línea media de la espalda/nuca. La presencia de
priapismo en pacientes masculinos siempre debe generar
una mayor investigación de la gravedad del TRM.
Si se descubre cualquier anormalidad durante la
investigación inicial, debe realizarse un examen
neurológico detallado de las funciones motoras y
sensoriales en todos los niveles de la médula espinal. Al
igual que durante la valoración primaria, deben mantenerse
precauciones con la médula espinal mientras se evalúa al
paciente. Al evaluar la columna cervical, se recomienda que
la parte anterior del collarín cervical rígido permanezca en
su sitio, manteniendo inmóvil la cabeza, mientras que un
médico desliza su mano por detrás del cuello para evaluar la
columna vertebral. Los médicos deben realizar
evaluaciones neurológicas en serie si es posible.
No se recomienda mantener al paciente en posición
supina sobre una superficie rígida una vez se lleven a cabo
la evaluación primaria y secundaria por un tiempo
prolongado ya que esto está asociado con complicaciones
posteriores importantes [9]. Las úlceras por presión o las
lesiones de los tejidos profundos se desarrollan cuando la
presión aplicada a la piel es mayor que la presión arterial
diastólica. Los estudios han demostrado que la rotura de la
piel puede ocurrir tan rápido como 1 hora [9]. La lesión de
los tejidos blandos es más probable en pacientes de edad
avanzada, pacientes obesos, los que están en superficies
más duras y los que han sufrido de hipotensión. Las úlceras
por presión y las lesiones en tejidos profundos se han
asociado con mayores tasas de mortalidad, la necesidad de
costosos tratamientos médicos y estancias hospitalarias más
prolongadas.
Inmovilización de lesiones confirmadas
Las fracturas de la columna vertebral cervical confirmadas
deben mantenerse inmovilizadas con un collarín cervical
con “maniobra de giro en bloque” del cuerpo en todo
momento que se requiera hasta que se decida cuál va a ser
el tratamiento final. El objetivo inicial del tratamiento debe
ser evitar una lesión adicional provocada por el movimiento
de la columna, con el empeoramiento del examen
neurológico. Un objetivo adicional sería minimizar la rotura
de la piel mientras se mantiene la inmovilización.
Los estudios han demostrado que los collarines tipo
PhiladelphiaTM y Miami JTM son más eficaces que los
collarines que están disponibles en las ambulancias para
reducir el rango de movimiento de la columna cervical [10].
Los collarines tipo Miami JTM también han demostrado
ejercer la menor cantidad de presión a los tejidos faciales
del paciente en comparación con otros que se utilizan con el
fin de proveer inmovilización cervical[10].
Los collarines tipo Miami JTM están indicados en lesiones
estables de la columna cervical a nivel de C2 a C5. Puede
agregarse una extensión torácica si se necesita la
inmovilización para una lesión estable a nivel de C6 a T2.
Cabe señalar que no hay collarines cervicales que eviten
que un paciente determinado o agitado mueva su cabeza,
potencialmente empeorando la lesión. Los pacientes
agitados pueden requerir de control agresivo del dolor y
sedación para mantener la inmovilidad.
Los pacientes con lesiones en la columna vertebral,
históricamente se han movido solamente con precauciones
“maniobra de giro en bloque” de todo el cuerpo una vez en
el hospital, y esto sigue siendo el estándar de manejo en
muchas instituciones. Sin embargo, el método ha sido
cuestionado por algunos profesionales, dado que todavía se
puede producir un movimiento importante de la columna
vertebral. El método de Brazo extendido hacia arriba con la
columna en peligro, (High Arm In
Endangered Spine, HAINES) ha sido recomendado por
algunos investigadores, dado que puede minimizar el
Neurocrit Care
Springer
movimiento de la columna vertebral en comparación con el
método tradicional de maniobra de giro [11, 12]. Con el
paciente en decúbito supino, las rodillas se mantienen
dobladas, mientras se coloca un brazo en abducción a 180°
con el otro brazo sobre el pecho del paciente. Mientras un
profesional sanitario proporciona estabilización en línea, se
mantiene en el lado del paciente el brazo cruzado en el
pecho, y así se puede rodar suavemente al paciente hacia su
lado, y se le coloca un dispositivo/ayuda de transferencia.
A quién realizarle el estudio por imágenes
Para evitar la exposición innecesaria a la radiación, los
pacientes con probabilidad baja o moderada antes de
realizar imagenología diagnóstica para descartar lesiones de
la columna cervical deben someterse a una evaluación con
una regla de decisión clínica antes de llevarlos a cabo.. Los
criterios NEXUS [13] y las reglas Canadienses de la
columna cervical (CCR) [14, 15] se usan ampliamente en la
práctica clínica en la evaluación de pacientes con sospecha
de lesiones de la médula cervical.
NEXUS
En el estudio NEXUS, un protocolo de revisión clínica que
consiste en cinco criterios se validó con una sensibilidad del
100 % para la exclusión de la lesión en la columna cervical
[13]. El primer criterio requiere que el médico identifique
signos de embriaguez en el paciente. En el estudio original,
esto incluía la detección de tufo por ingesta de bebidas
alcohólicas. El segundo criterio exige que el médico evalúe
la presencia de déficit neurológicos focales. El tercer
criterio es la identificación de las lesiones dolorosas. Una
lesión dolorosa no tiene una definición específica en el
estudio NEXUS, pero los ejemplos en el estudio clínico que
impedían la revisión clínica fueron
 Fracturas de hueso largo
 Lasceraciones grandes
 Lesiones de aplastamiento
 Quemaduras graves
 Lesiones viscerales que necesitan consulta quirúrgica
 Cualquier lesión que produce disfunción funcional
aguda [16]
Con el cuarto criterio, el médico debe valorar si el
paciente tiene un nivel normal de estado de conciencia. En
concreto, no debería haber ningún retardo o respuesta
inadecuados a los estímulos externos por parte del paciente.
Por último, para evaluar el quinto criterio (la presencia de
dolor posterior de la línea media a la palpación) el médico
debe desenganchar la correa de velcro del collarín cervical
y, con la parte anterior todavía en su lugar, empujar en cada
vértebra, monitorizando al paciente para obtener una
respuesta a dolor. Usando los criterios de NEXUS, si no se
provoca respuesta dolorosa y el paciente ha cumplido todos
los criterios anteriores, puede quitarse el collarín del cuello
y no se necesitan imagines diagnosticas de la columna
cervical.
Reglas Canadienses de la columna cervical (CCR
en ingles)
Las CCR no impiden que se pueda dar de alta o descartar
lesiones durante la revisión clínica en presencia de solo
dolor en la nuca [14]. Incluye los criterios de alto y bajo
riesgo que permiten la revisión en pacientes entre 18 y 65
años de edad (véase http://www.mdcalc.com/canadianc-
spine-rule/). Aunque es más complicado, la mayor
especificidad del CCR puede permitir que in mayor número
de pacientes sean dados de alto o se les descarte lesiones de
la columna cervical al compararlo con los criterios de
NEXUS [14]. La presencia de dolor en la nuca puede ser
uno de los puntos decisivos para saber qué regla elegir. Si el
paciente tiene dolor en la nuca, NEXUS no será útil, pero el
paciente todavía podrá evitar el estudio por imágenes con
las CCR.
Rotación del cuello
En las CCR, la etapa final de la revisión es hacer que el
paciente gire su cabeza 45⁰ a la izquierda y a la derecha. La
incapacidad del paciente para llevar a cabo esta maniobra es
una indicación para realizar estudios por imágenes
adicionales. Aunque esta etapa no fue una parte reportada
de los criterios de NEXUS, todavía se recomienda como un
paso final apropiado para la revisión. Durante esta parte de
la evaluación, el médico debe recordar que el paciente
puede experimentar dolor durante un mínimo rango de
movimiento activo. Sin embargo, si la acción resulta
demasiado dolorosa de completar, la lesión de los
ligamentos es una posibilidad; por lo tanto, el collarín
cervical se debe dejar en su lugar y se debe llevar a cabo
imagenología diagnóstica avanzada.
En el pasado, una serie de radiografías de la columna
cervical de tres vistas constituía la evaluación inicial
estándar para detector lesiones. Recientemente, la
Asociación Oriental de Trauma Quirúrgico (EAST en
inglés) y el Colegio Americano de Radiología (ACR en
inglés) han recomendado que la tomografía computarizada
(TAC) con reconstrucción multiplanar debe ser la
modalidad preferida para descartar lesiones de la columna
cervical durante el manejo inicial [17, 18]. Si las
Neurocrit Care
Springer
radiografías simples son las imágenes disponibles para
descartar lesiones de la columna cervical, estas se deben
reservar con probabilidad baja de riesgo de lesiones
importantes.
Si el estudio por imágenes inicial es negativo (radiografía
o TAC), el médico tratante podría remover el collarín. Si el
paciente aún tiene dolor persistente de la línea media al
momento de quitar el collarín, este se debería posicionar
nuevamente. Si no hay dolor importante significativa en la
línea media, se le debe pedir al paciente que gire a la
izquierda y a la derecha a 45 ° como se mencionó
anteriormente. Si el paciente es incapaz de girar, el collarín
debe ser reemplazado. En este punto, el protocolo de
manejo debe recomendar imágenes diagnosticas, consulta o
remoción del collarín y in seguimiento urgente con un
cirujano de columna.
El juicio clínico debe ser utilizado para la evaluación de
las posibles lesiones de columna vertebral dorsolumbar, ya
que actualmente no existen directrices validadas. El dolor
en la columna dorsolumbar, el déficit neurológico y el
mecanismo de alta energía son factores de riesgo que se han
identificado como predictores de lesiones de la columna
vertebral [19].
Además, en pacientes con una fractura de columna
vertebral, se ha estimado en hasta in 15 % se encuentra una
segunda fractura no contigua [20]. Como resultado, cuando
se identifique una fractura, se recomienda que toda la
columna vertebral se someta a un estudio por imágenes para
evaluar las fracturas concomitantes.
TRM confirmado
Manejo inicial
Una vez que se ha diagnosticado una fractura, el paciente
debe mantenerse con las precauciones de la médula espinal
durante todas las etapas terapéuticas. A diferencia de los
pacientes con lesiones de la columna vertebral sin déficit o
pacientes con lesiones toracolumbares, los pacientes con
TRM cervical a menudo tienen problemas críticos graves
que son una consecuencia directa de su lesión de la médula
espinal. Estos problemas requieren atención urgente y son
prioridad en el tratamiento agudo de estos pacientes.
Vías respiratorias
Los pacientes con TRM cervical usualmente adolecen de
alteraciones de la vía aérea por causas diversas. El edema
de las vías respiratorias y de los tejidos blandos o
hematomas de cuello y sangrado local pueden contribuir a
la alteración de la vía aérea. En pacientes con TRM cervical
alto, la pérdida de la inervación del diafragma a través de la
lesión a los niveles de C3, C4 y C5, así como la pérdida de
la fuerza muscular de la pared torácica y abdominal,
contribuyen de manera significativa a la incapacidad de un
paciente para mantener la oxigenación y la ventilación
adecuadas. Los pacientes con TRM alto y completo (por
encima de C3) casi invariablemente sufrirán de un paro
respiratorio en minutos de la lesión inicial y, si no son
intubados por el personal de atención prehospitalaria,
generalmente presentan un paro cardíaco.
Como recomendación general, todos los pacientes con
TRM cervical complete por encima de C5 deben ser
intubados lo más pronto posible [21, 22]. Los pacientes con
lesiones incompletas o más bajas manifestarán un alto
grado de variabilidad en su capacidad para mantener la
oxigenación y la ventilación adecuadas. Entre los
parámetros generales para intubación urgente, se incluyen
 Dificultad respiratoria obvia
 Disnea
 Queja de la incapacidad de ‘‘recuperar el aliento’’
 Incapacidad de mantener el aire durante 12 segundos
[23]
- Haga que el paciente cuente tanto como pueda.
Menos de 20 es una preocupación de compromiso
respiratorio
 Capacidad vital <10 ml/kg o disminución de la
capacidad vital
 Aparición de “respiración abdominal” o “respiración
del cuadripléjico” (el abdomen desciende bruscamente
con la inspiración)
 Aumento de la pCO2 en valores mayor a 20 mmHg
con relación al valor inicial.
En caso de duda, es mejor intubar a un paciente que tiene
una lesión medular cervical en forma electiva que esperar a
que se presente la urgencia. Generalmente, los pacientes
tendrán un empeoramiento de su lesión primaria poco
después del ingreso debido al edema espinal y a la pérdida
progresiva de la fuerza muscular; por lo tanto, el monitoreo
y seguimiento cercano de estos pacientes es esencial para
determinar si se necesitan medidas de soporte de la via
aérea [22]. Los proveedores deben considerar el monitoreo
de los pacientes que aparentemente están con CO2 al final
de la espiración para una medición objetiva de la
ventilación. La Tabla 2 proporciona algunas indicaciones
absolutas y relativas para la intubación de urgencia en
pacientes con TRM cervical agudo.
Tabla 2: Las indicaciones para la intubación en pacientes
con TRM cervical. En general, los pacientes con lesión de
la médula cervical que requieren intubación no urgente
deben ser intubados por un profesional de la salud con
mucha experiencia y versado en el uso de equipos de fibra
óptica con paciente despierto. Esto reducirá al mínimo el
Neurocrit Care
Springer
movimiento de la columna cervical y el riesgo de
exacerbación del TRM en aquellos pacientes con lesions de
ligamentos o fractura inestable. La intubación con paciente
despierto también permitirá un examen neurológico
posterior a esta para documentar cualquier cambio. Los
pacientes que requieren de intubación urgente o de
emergencia, deben ser intubados mediante una intubación
de secuencia rápida [24]. Los profesionales de la salud
deben considerar seriamente la laringoscopia por vídeo y/u
otras maniobras y técnicas de manejo de la via aérea que
ayuden a minimizar la movilidad de la columna cervical, al
tiempo que optimizan la visualización de las cuerdas
vocales. El collarín cervical debe ser removido con una
estabilización en línea cuidadosamente mantenida, y se
debe tener especial atención de no hiperextender el cuello
para minimizar el riesgo de empeoramiento de la lesión.
No se recomienda ningún régimen especial para le
intubación de secuencia rápida, pero debe tenerse en cuenta
que muchos de estos pacientes podrían estar ya
vasodilatados debido a la pérdida del tono simpático. Por lo
tanto, los medicamentos que disminuyan aún más el
aumento de catecolaminas pueden dar lugar a una
exacerbación de la hipotensión y la bradicardia [25, 26]. La
manipulación traqueal o laríngea también pueden estimular
una respuesta de bradicardia en estos pacientes, al igual que
cualquier grado de hipoxia [27, 28].
La atropina debe estar siempre disponible
inmediatamente al manipular la vía aérea de un paciente
con un TRM cervical agudo. Aunque tradicionalmente se
ha evitado la administracion de succinilcolina en pacientes
con TRM, debido al riesgo de hiperpotasemia por
despolarización [29], se ha demostrado que es segura
durante las primeras 48 horas después de la lesión, antes de
la regulación positiva de los receptores de acetilcolina [21].
Respiración
Los pacientes con TRM cervical están en alto riesgo de
alteraciones de la oxigenación y ventilación debido a una
combinación de factores [22]. El TRM cervical alto
conlleva la pérdida de la función diafragmática y pueden
causar apnea. La pared torácica y la musculatura abdominal
que son tan vitales para la ventilación efectiva a menudo se
ven gravemente comprometidas, incluso en pacientes con
lesiones incompletas. Esto da lugar a la hipoventilación y a
una pérdida significativa de capacidad de generar una tos
efectiva y eliminar las secreciones. La aspiración, la
retención de secreciones y el desarrollo de la atelectasia
contribuyen a una mayor descompensación respiratoria. Los
profesionales de la salud deberían considerar el uso de CO2
al final de la espiración mientras determinan la necesidad
de intubación.
Tabla 2 Indicaciones para intubación del paciente con TRM cervical
Indicaciones absolutas
SCI completa sobre el nivel C5
Dificultad respiratoria
Hipoxemia a pesar de administrar oxigenación complementaria
Acidosis respiratoria grave
Indicaciones relativas
Quejas de falta de aire
Desarrollo de la “respiración del cuadriplejico”
Capacidad vital (CV) de <10 ml/kg o descenso de la CV
Debe considerarse lo siguiente
Necesidad de transportar al paciente lejos de la sala de urgencias
(RNM, traslado a otro centro)
Es común apreciar lesiones concomitantes como
contusiones pulmonares y neumotórax el paciente con
politraumatismos. Hasta un 65 % de los pacientes con TRM
cervical tendrá evidencias de disfunción respiratoria al
ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) [30]. El
suplemento de oxígeno debe ser suministrado a todos los
pacientes con TRM cervical si es necesario, ya que la
hipoxemia conlleva mayor injuria de la médula espinal y
empeorando así lesión neurológica. Debe emplearse una
preoxigenación adecuada antes de la intubación. La
hipoxemia puede provocar bradicardia en pacientes con
TRM cervical alto debido a la estimulación vaga [27, 28].
Los métodos no invasivos de ventilación deben usarse con
precaución en esta población de pacientes, ya que la
incapacidad tusiva y la eliminación de secreciones pueden
conducir a un mayor riesgo de aspiración.
Circulación
Los pacientes con TRM por encima del nivel T4 corren un
alto riesgo de desarrollo de choque neurogénico [21]. El
paciente sufre una interrupción de la cadena simpática, que
deriva en un tono vagal no opuesto. Esto lleva a un choque
distributivo con hipotensión y bradicardia, aunque las
frecuencias cardíacas variables también se han descrito
[31].
Los pacientes con choque neurogénico generalmente se
encuentran hipotensos, con la piel caliente, seca, en
contraposición a los pacientes con choque hipovolémico
por hemorragia. Esto es debido a la pérdida del tono
simpático, lo que conlleva una incapacidad para redirigir el
flujo sanguíneo desde la periferia a la circulación central.
Sin embargo, en el paciente con lesiones múltiples, otras
causas de hipotensión, tales como el choque hemorrágico,
puede estar presentes. Estas causas deben identificarse y
abordarse inmediatamente.
La bradicardia es un signo característico del choque
neurogénico y puede ayudar en el diagnóstico diferencial.
Se debe tener cuidado de no asumir que un paciente tiene

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  • 1. Neurocrit Care DOI 10.1007/s12028-015-0169-y ARTÍCULO PARA REVISIÓN Springer  Deborah M. Stein dstein@umm.edu 1 R Adams Cowley Shock Trauma Center, University of Maryland School of Medicine, University of Maryland School of Medicine, Baltimore, EE. UU. 2 Departamento de Pediatría y Neurología, Facultad de Medicina de Washington University, St. Louis, Missouri, EE. UU. 3 Medicina de emergencia, Broward Health Medical Center, Fort Lauderdale, FL, EE. UU. 4 Departamentos de Medicina de Emergencia y Neurocirugía, University of Cincinnati, Cincinnati, OH, EE. UU. Soporte vital de emergencias neurológicas: Trauma Raquimedular Deborah M. Stein1 • Jose A. Pineda2 • Vincent Roddy3 • William A. Knight IV4 © Springer Science+Business Media New York 2015 Resumen El trauma raquimedular (TRM) conlleva riesgos importantes de morbilidad, mortalidad y costos sanitarios exorbitantes debido a los cuidados médicos y de enfermería que se requieren después de la lesión. Por estos motivos, el TRM fue elegido como uno de los protocolos del ENLS. Este artículo ofrece una revisión exhaustiva sobre el tratamiento del TRM basado en la mejor evidencia científica disponible. Aunque la revisión se centra principalmente en las lesiones de la columna y médula espinal cervical, también se discuten las lesiones toracolumbares brevemente. En este capítulo también abordamos la evaluación clínica inicial en el servicio de urgencias para descartar posibles fracturas vertebrales y lesiones de la médula espinal, junto con el tratamiento temprano y definitivo de las lesiones confirmadas. Palabras clave Traumatismo neurológico • Fractura de la columna vertebral • Mielopatía traumática Introducción Se estima que la incidencia anual del TRM en los Estados Unidos es de aproximadamente 40 por millón de habitantes, lo que equivale a 12.000 nuevos casos por año [1]. Los mecanismos de las lesiones de la médula espinal son, en orden de frecuencia:  Accidentes automovilísticos (42 %)  Caídas (27 %)  Agresión o crímenes violentos (15 %)  Lesiones durante actividades deportivas (8 %)  Otras causas (9 %) [1] En más del 50 % de los pacientes, las lesiones en la médula espinal están aisladas [2], si bien casi el 25 % tienen lesiones concomitantes cerebrales, torácicas y/o lesiones graves de las extremidades [3]. Aunque se creía clásicamente que era una enfermedad que aparecía en hombres jóvenes, los estudios epidemiológicos recientes en pacientes con TRM muestran una distribución bimodal [4]. El primer pico ocurre en adolescentes y jóvenes adultos, como se esperaba. Sin embargo, el segundo pico ocurre en la población de la tercera edad (edad >65 años) [4]. La esperanza de vida de un paciente que sufre in TRM es significativamente inferior a la de la población general [1]. Sin embargo, los costos promedio asociados al tratamiento y cuidado a largo plazo de un paciente con TRM se extienden de casi US$ 1.000.000 para un hombre de 50 años de edad con una lesión incompleta en cualquier nivel a US$ 4.400.000 para un paciente de 25 años de edad con tetraplejia alta [5]. Las lesiones en la médula espinal tienden a ocurrir en áreas de máxima movilidad. El TRM cervical representa más del 50 % de las lesiones traumáticas y se asocian con mucha mayor morbilidad a corto y largo plazo que las lesiones que afectan a la médula torácica o lumbar [5–7]. Los signos clínicos más frecuentes son la tetraplejia incompleta (31 %), seguida de paraplejia completa (25 %), tetraplejia completa (20 %), y paraplejia incompleta (19 %) [8].
  • 2. Neurocrit Care Springer Tabla 1 Listado de pasos a seguir en el tratamiento del TRM durante la primera hora Lista de control  Inmovilización de la columna vertebral y mantener precauciones con la médula espinal  Mantener la PA sistólica >90 mmHg  Administrar suplemento de O2 si se indica para SpO2 <92 %  Considerar la intubación temprana debido a alteraciones ventilatorias  Considerar y descartar todas las posibles causas de hipotensión Sospecha de infección epidural: velocidad de sedimentacion globular, comenzar con antibióticos No asumir que la hipotensión sea solo debida a el choque neurogénico Evaluación El protocolo del ENLS para el TRM aparece en la Fig. 1 y la lista de los pasos a seguir en el tratamiento de los pacientes durante la primera hora aparecen en la Tabla 1. Al evaluar una víctima de TRM cerrado o contundente, el personal médico debe asumir que el paciente tiene una lesión de la médula espinal hasta que se pruebe lo contrario. Como resultado, debe tenerse el cuidado apropiado para proporcionar la inmovilización de la columna vertebral desde la evaluación inicial en el sitio del accidente. La médula espinal debe inmovilizarse hasta que pueda excluirse una lesión inestable. En el contexto prehospitalario, los pacientes suelen estar equipados con un collar cervical para proporcionar la inmovilización de la médula espinal vertebral, y los pacientes son trasladados posteriormente al hospital en una camilla. Si el paciente se encuentra intoxicado y no coopera con la evaluación médica, puede indicarse la sedación química para asegurar una protección adecuada de la columna vertebral y, más importante aún, de la médula espinal. Una vez en la sala de urgencias, la evaluación inmediata de un paciente con sospecha de una lesión en la columna cervical no es diferente de cualquier otro paciente con traumatismo. El ABC (sigla en inglés)—vía aérea, respiración y circulación—tiene la prioridad máxima. Como regla general, el diagnóstico y el tratamiento de la Lesión espinal traumática Examen de discapacidad/neur ológico breve A quién realizarle el estudio por imágenes Imágenes diagnosticas Examen neurológico No es candidato para revisión clínica Negativo
  • 3. Neurocrit Care Springer mayoría de las lesiones de la columna pueden ser diferidos para abordar otras lesiones que puedan poner en riesgo la vida del paciente, tales como hemorragia sistémica o TEC, en tanto que se mantenga la inmovilización de la columna vertebral. Los médicos deben realizar su evaluación primaria; evaluar los ABC y la discapacidad del paciente. Por último, el médico el personal de enfermería deben desnudar al paciente para descartar signos de lesión. Durante la parte de la valoración de la discapacidad/alteración neurológica inicial, los médicos deben realizar rápidamente un examen neurológico básico. En los pacientes con traumatismo durante la valoración primaria, esto puede abreviarse como Escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS), el tamaño y la reactividad de la pupila y la capacidad de mover las cuatro extremidades. Si el paciente es intubado antes de que estos tres elementos se puedan evaluar, se hace más difícil evaluar el pronóstico y si una lesión se produjo fuera del hospital o como resultado de causas iatrogénicas. Después de que se lleve a cabo la valoración primaria/inicial para descartar posibles lesiones, debe completarse la evaluación secundaria. La valoración secundaria implica una evaluación completa de pies a cabeza incluidos antecedentes más completos de la enfermedad actual (si es posible obtenerlos). Ante un paciente con sospecha de lesión en la médula espinal, toda la columna vertebral y la musculatura paravertebral deben ser examinadas para descartar deformidad y deben ser palpadas en busca de áreas de dolor focalizado. Las fracturas vertebrales o subluxaciones pueden apreciarse como deformidades percibidas durante la palpación de la columna vertebral o áreas de dolor focalizado a lo largo de la línea media de la espalda/nuca. La presencia de priapismo en pacientes masculinos siempre debe generar una mayor investigación de la gravedad del TRM. Si se descubre cualquier anormalidad durante la investigación inicial, debe realizarse un examen neurológico detallado de las funciones motoras y sensoriales en todos los niveles de la médula espinal. Al igual que durante la valoración primaria, deben mantenerse precauciones con la médula espinal mientras se evalúa al paciente. Al evaluar la columna cervical, se recomienda que la parte anterior del collarín cervical rígido permanezca en su sitio, manteniendo inmóvil la cabeza, mientras que un médico desliza su mano por detrás del cuello para evaluar la columna vertebral. Los médicos deben realizar evaluaciones neurológicas en serie si es posible. No se recomienda mantener al paciente en posición supina sobre una superficie rígida una vez se lleven a cabo la evaluación primaria y secundaria por un tiempo prolongado ya que esto está asociado con complicaciones posteriores importantes [9]. Las úlceras por presión o las lesiones de los tejidos profundos se desarrollan cuando la presión aplicada a la piel es mayor que la presión arterial diastólica. Los estudios han demostrado que la rotura de la piel puede ocurrir tan rápido como 1 hora [9]. La lesión de los tejidos blandos es más probable en pacientes de edad avanzada, pacientes obesos, los que están en superficies más duras y los que han sufrido de hipotensión. Las úlceras por presión y las lesiones en tejidos profundos se han asociado con mayores tasas de mortalidad, la necesidad de costosos tratamientos médicos y estancias hospitalarias más prolongadas. Inmovilización de lesiones confirmadas Las fracturas de la columna vertebral cervical confirmadas deben mantenerse inmovilizadas con un collarín cervical con “maniobra de giro en bloque” del cuerpo en todo momento que se requiera hasta que se decida cuál va a ser el tratamiento final. El objetivo inicial del tratamiento debe ser evitar una lesión adicional provocada por el movimiento de la columna, con el empeoramiento del examen neurológico. Un objetivo adicional sería minimizar la rotura de la piel mientras se mantiene la inmovilización. Los estudios han demostrado que los collarines tipo PhiladelphiaTM y Miami JTM son más eficaces que los collarines que están disponibles en las ambulancias para reducir el rango de movimiento de la columna cervical [10]. Los collarines tipo Miami JTM también han demostrado ejercer la menor cantidad de presión a los tejidos faciales del paciente en comparación con otros que se utilizan con el fin de proveer inmovilización cervical[10]. Los collarines tipo Miami JTM están indicados en lesiones estables de la columna cervical a nivel de C2 a C5. Puede agregarse una extensión torácica si se necesita la inmovilización para una lesión estable a nivel de C6 a T2. Cabe señalar que no hay collarines cervicales que eviten que un paciente determinado o agitado mueva su cabeza, potencialmente empeorando la lesión. Los pacientes agitados pueden requerir de control agresivo del dolor y sedación para mantener la inmovilidad. Los pacientes con lesiones en la columna vertebral, históricamente se han movido solamente con precauciones “maniobra de giro en bloque” de todo el cuerpo una vez en el hospital, y esto sigue siendo el estándar de manejo en muchas instituciones. Sin embargo, el método ha sido cuestionado por algunos profesionales, dado que todavía se puede producir un movimiento importante de la columna vertebral. El método de Brazo extendido hacia arriba con la columna en peligro, (High Arm In Endangered Spine, HAINES) ha sido recomendado por algunos investigadores, dado que puede minimizar el
  • 4. Neurocrit Care Springer movimiento de la columna vertebral en comparación con el método tradicional de maniobra de giro [11, 12]. Con el paciente en decúbito supino, las rodillas se mantienen dobladas, mientras se coloca un brazo en abducción a 180° con el otro brazo sobre el pecho del paciente. Mientras un profesional sanitario proporciona estabilización en línea, se mantiene en el lado del paciente el brazo cruzado en el pecho, y así se puede rodar suavemente al paciente hacia su lado, y se le coloca un dispositivo/ayuda de transferencia. A quién realizarle el estudio por imágenes Para evitar la exposición innecesaria a la radiación, los pacientes con probabilidad baja o moderada antes de realizar imagenología diagnóstica para descartar lesiones de la columna cervical deben someterse a una evaluación con una regla de decisión clínica antes de llevarlos a cabo.. Los criterios NEXUS [13] y las reglas Canadienses de la columna cervical (CCR) [14, 15] se usan ampliamente en la práctica clínica en la evaluación de pacientes con sospecha de lesiones de la médula cervical. NEXUS En el estudio NEXUS, un protocolo de revisión clínica que consiste en cinco criterios se validó con una sensibilidad del 100 % para la exclusión de la lesión en la columna cervical [13]. El primer criterio requiere que el médico identifique signos de embriaguez en el paciente. En el estudio original, esto incluía la detección de tufo por ingesta de bebidas alcohólicas. El segundo criterio exige que el médico evalúe la presencia de déficit neurológicos focales. El tercer criterio es la identificación de las lesiones dolorosas. Una lesión dolorosa no tiene una definición específica en el estudio NEXUS, pero los ejemplos en el estudio clínico que impedían la revisión clínica fueron  Fracturas de hueso largo  Lasceraciones grandes  Lesiones de aplastamiento  Quemaduras graves  Lesiones viscerales que necesitan consulta quirúrgica  Cualquier lesión que produce disfunción funcional aguda [16] Con el cuarto criterio, el médico debe valorar si el paciente tiene un nivel normal de estado de conciencia. En concreto, no debería haber ningún retardo o respuesta inadecuados a los estímulos externos por parte del paciente. Por último, para evaluar el quinto criterio (la presencia de dolor posterior de la línea media a la palpación) el médico debe desenganchar la correa de velcro del collarín cervical y, con la parte anterior todavía en su lugar, empujar en cada vértebra, monitorizando al paciente para obtener una respuesta a dolor. Usando los criterios de NEXUS, si no se provoca respuesta dolorosa y el paciente ha cumplido todos los criterios anteriores, puede quitarse el collarín del cuello y no se necesitan imagines diagnosticas de la columna cervical. Reglas Canadienses de la columna cervical (CCR en ingles) Las CCR no impiden que se pueda dar de alta o descartar lesiones durante la revisión clínica en presencia de solo dolor en la nuca [14]. Incluye los criterios de alto y bajo riesgo que permiten la revisión en pacientes entre 18 y 65 años de edad (véase http://www.mdcalc.com/canadianc- spine-rule/). Aunque es más complicado, la mayor especificidad del CCR puede permitir que in mayor número de pacientes sean dados de alto o se les descarte lesiones de la columna cervical al compararlo con los criterios de NEXUS [14]. La presencia de dolor en la nuca puede ser uno de los puntos decisivos para saber qué regla elegir. Si el paciente tiene dolor en la nuca, NEXUS no será útil, pero el paciente todavía podrá evitar el estudio por imágenes con las CCR. Rotación del cuello En las CCR, la etapa final de la revisión es hacer que el paciente gire su cabeza 45⁰ a la izquierda y a la derecha. La incapacidad del paciente para llevar a cabo esta maniobra es una indicación para realizar estudios por imágenes adicionales. Aunque esta etapa no fue una parte reportada de los criterios de NEXUS, todavía se recomienda como un paso final apropiado para la revisión. Durante esta parte de la evaluación, el médico debe recordar que el paciente puede experimentar dolor durante un mínimo rango de movimiento activo. Sin embargo, si la acción resulta demasiado dolorosa de completar, la lesión de los ligamentos es una posibilidad; por lo tanto, el collarín cervical se debe dejar en su lugar y se debe llevar a cabo imagenología diagnóstica avanzada. En el pasado, una serie de radiografías de la columna cervical de tres vistas constituía la evaluación inicial estándar para detector lesiones. Recientemente, la Asociación Oriental de Trauma Quirúrgico (EAST en inglés) y el Colegio Americano de Radiología (ACR en inglés) han recomendado que la tomografía computarizada (TAC) con reconstrucción multiplanar debe ser la modalidad preferida para descartar lesiones de la columna cervical durante el manejo inicial [17, 18]. Si las
  • 5. Neurocrit Care Springer radiografías simples son las imágenes disponibles para descartar lesiones de la columna cervical, estas se deben reservar con probabilidad baja de riesgo de lesiones importantes. Si el estudio por imágenes inicial es negativo (radiografía o TAC), el médico tratante podría remover el collarín. Si el paciente aún tiene dolor persistente de la línea media al momento de quitar el collarín, este se debería posicionar nuevamente. Si no hay dolor importante significativa en la línea media, se le debe pedir al paciente que gire a la izquierda y a la derecha a 45 ° como se mencionó anteriormente. Si el paciente es incapaz de girar, el collarín debe ser reemplazado. En este punto, el protocolo de manejo debe recomendar imágenes diagnosticas, consulta o remoción del collarín y in seguimiento urgente con un cirujano de columna. El juicio clínico debe ser utilizado para la evaluación de las posibles lesiones de columna vertebral dorsolumbar, ya que actualmente no existen directrices validadas. El dolor en la columna dorsolumbar, el déficit neurológico y el mecanismo de alta energía son factores de riesgo que se han identificado como predictores de lesiones de la columna vertebral [19]. Además, en pacientes con una fractura de columna vertebral, se ha estimado en hasta in 15 % se encuentra una segunda fractura no contigua [20]. Como resultado, cuando se identifique una fractura, se recomienda que toda la columna vertebral se someta a un estudio por imágenes para evaluar las fracturas concomitantes. TRM confirmado Manejo inicial Una vez que se ha diagnosticado una fractura, el paciente debe mantenerse con las precauciones de la médula espinal durante todas las etapas terapéuticas. A diferencia de los pacientes con lesiones de la columna vertebral sin déficit o pacientes con lesiones toracolumbares, los pacientes con TRM cervical a menudo tienen problemas críticos graves que son una consecuencia directa de su lesión de la médula espinal. Estos problemas requieren atención urgente y son prioridad en el tratamiento agudo de estos pacientes. Vías respiratorias Los pacientes con TRM cervical usualmente adolecen de alteraciones de la vía aérea por causas diversas. El edema de las vías respiratorias y de los tejidos blandos o hematomas de cuello y sangrado local pueden contribuir a la alteración de la vía aérea. En pacientes con TRM cervical alto, la pérdida de la inervación del diafragma a través de la lesión a los niveles de C3, C4 y C5, así como la pérdida de la fuerza muscular de la pared torácica y abdominal, contribuyen de manera significativa a la incapacidad de un paciente para mantener la oxigenación y la ventilación adecuadas. Los pacientes con TRM alto y completo (por encima de C3) casi invariablemente sufrirán de un paro respiratorio en minutos de la lesión inicial y, si no son intubados por el personal de atención prehospitalaria, generalmente presentan un paro cardíaco. Como recomendación general, todos los pacientes con TRM cervical complete por encima de C5 deben ser intubados lo más pronto posible [21, 22]. Los pacientes con lesiones incompletas o más bajas manifestarán un alto grado de variabilidad en su capacidad para mantener la oxigenación y la ventilación adecuadas. Entre los parámetros generales para intubación urgente, se incluyen  Dificultad respiratoria obvia  Disnea  Queja de la incapacidad de ‘‘recuperar el aliento’’  Incapacidad de mantener el aire durante 12 segundos [23] - Haga que el paciente cuente tanto como pueda. Menos de 20 es una preocupación de compromiso respiratorio  Capacidad vital <10 ml/kg o disminución de la capacidad vital  Aparición de “respiración abdominal” o “respiración del cuadripléjico” (el abdomen desciende bruscamente con la inspiración)  Aumento de la pCO2 en valores mayor a 20 mmHg con relación al valor inicial. En caso de duda, es mejor intubar a un paciente que tiene una lesión medular cervical en forma electiva que esperar a que se presente la urgencia. Generalmente, los pacientes tendrán un empeoramiento de su lesión primaria poco después del ingreso debido al edema espinal y a la pérdida progresiva de la fuerza muscular; por lo tanto, el monitoreo y seguimiento cercano de estos pacientes es esencial para determinar si se necesitan medidas de soporte de la via aérea [22]. Los proveedores deben considerar el monitoreo de los pacientes que aparentemente están con CO2 al final de la espiración para una medición objetiva de la ventilación. La Tabla 2 proporciona algunas indicaciones absolutas y relativas para la intubación de urgencia en pacientes con TRM cervical agudo. Tabla 2: Las indicaciones para la intubación en pacientes con TRM cervical. En general, los pacientes con lesión de la médula cervical que requieren intubación no urgente deben ser intubados por un profesional de la salud con mucha experiencia y versado en el uso de equipos de fibra óptica con paciente despierto. Esto reducirá al mínimo el
  • 6. Neurocrit Care Springer movimiento de la columna cervical y el riesgo de exacerbación del TRM en aquellos pacientes con lesions de ligamentos o fractura inestable. La intubación con paciente despierto también permitirá un examen neurológico posterior a esta para documentar cualquier cambio. Los pacientes que requieren de intubación urgente o de emergencia, deben ser intubados mediante una intubación de secuencia rápida [24]. Los profesionales de la salud deben considerar seriamente la laringoscopia por vídeo y/u otras maniobras y técnicas de manejo de la via aérea que ayuden a minimizar la movilidad de la columna cervical, al tiempo que optimizan la visualización de las cuerdas vocales. El collarín cervical debe ser removido con una estabilización en línea cuidadosamente mantenida, y se debe tener especial atención de no hiperextender el cuello para minimizar el riesgo de empeoramiento de la lesión. No se recomienda ningún régimen especial para le intubación de secuencia rápida, pero debe tenerse en cuenta que muchos de estos pacientes podrían estar ya vasodilatados debido a la pérdida del tono simpático. Por lo tanto, los medicamentos que disminuyan aún más el aumento de catecolaminas pueden dar lugar a una exacerbación de la hipotensión y la bradicardia [25, 26]. La manipulación traqueal o laríngea también pueden estimular una respuesta de bradicardia en estos pacientes, al igual que cualquier grado de hipoxia [27, 28]. La atropina debe estar siempre disponible inmediatamente al manipular la vía aérea de un paciente con un TRM cervical agudo. Aunque tradicionalmente se ha evitado la administracion de succinilcolina en pacientes con TRM, debido al riesgo de hiperpotasemia por despolarización [29], se ha demostrado que es segura durante las primeras 48 horas después de la lesión, antes de la regulación positiva de los receptores de acetilcolina [21]. Respiración Los pacientes con TRM cervical están en alto riesgo de alteraciones de la oxigenación y ventilación debido a una combinación de factores [22]. El TRM cervical alto conlleva la pérdida de la función diafragmática y pueden causar apnea. La pared torácica y la musculatura abdominal que son tan vitales para la ventilación efectiva a menudo se ven gravemente comprometidas, incluso en pacientes con lesiones incompletas. Esto da lugar a la hipoventilación y a una pérdida significativa de capacidad de generar una tos efectiva y eliminar las secreciones. La aspiración, la retención de secreciones y el desarrollo de la atelectasia contribuyen a una mayor descompensación respiratoria. Los profesionales de la salud deberían considerar el uso de CO2 al final de la espiración mientras determinan la necesidad de intubación. Tabla 2 Indicaciones para intubación del paciente con TRM cervical Indicaciones absolutas SCI completa sobre el nivel C5 Dificultad respiratoria Hipoxemia a pesar de administrar oxigenación complementaria Acidosis respiratoria grave Indicaciones relativas Quejas de falta de aire Desarrollo de la “respiración del cuadriplejico” Capacidad vital (CV) de <10 ml/kg o descenso de la CV Debe considerarse lo siguiente Necesidad de transportar al paciente lejos de la sala de urgencias (RNM, traslado a otro centro) Es común apreciar lesiones concomitantes como contusiones pulmonares y neumotórax el paciente con politraumatismos. Hasta un 65 % de los pacientes con TRM cervical tendrá evidencias de disfunción respiratoria al ingresar a la unidad de cuidados intensivos (UCI) [30]. El suplemento de oxígeno debe ser suministrado a todos los pacientes con TRM cervical si es necesario, ya que la hipoxemia conlleva mayor injuria de la médula espinal y empeorando así lesión neurológica. Debe emplearse una preoxigenación adecuada antes de la intubación. La hipoxemia puede provocar bradicardia en pacientes con TRM cervical alto debido a la estimulación vaga [27, 28]. Los métodos no invasivos de ventilación deben usarse con precaución en esta población de pacientes, ya que la incapacidad tusiva y la eliminación de secreciones pueden conducir a un mayor riesgo de aspiración. Circulación Los pacientes con TRM por encima del nivel T4 corren un alto riesgo de desarrollo de choque neurogénico [21]. El paciente sufre una interrupción de la cadena simpática, que deriva en un tono vagal no opuesto. Esto lleva a un choque distributivo con hipotensión y bradicardia, aunque las frecuencias cardíacas variables también se han descrito [31]. Los pacientes con choque neurogénico generalmente se encuentran hipotensos, con la piel caliente, seca, en contraposición a los pacientes con choque hipovolémico por hemorragia. Esto es debido a la pérdida del tono simpático, lo que conlleva una incapacidad para redirigir el flujo sanguíneo desde la periferia a la circulación central. Sin embargo, en el paciente con lesiones múltiples, otras causas de hipotensión, tales como el choque hemorrágico, puede estar presentes. Estas causas deben identificarse y abordarse inmediatamente. La bradicardia es un signo característico del choque neurogénico y puede ayudar en el diagnóstico diferencial. Se debe tener cuidado de no asumir que un paciente tiene
  • 7. Neurocrit Care Springer choque neurogénico debido a la falta de taquicardia, ya que las personas sanas, los pacientes jóvenes y de la tercera edad, que toman betabloqueadores previos a la lesión, a menudo no manifiestan taquicardia en el contexto de la hemorragia. Como regla general, mientras mayores y más complejas son las lesiones, más grave y refractario es el choque neurogénico [32]. Se puede esperar que estos signos duren de 1 a 3 semanas. Los pacientes pueden presentar síntomas de choque neurogénico durante las primeras horas a días después de la lesión debido a un edema progresivo y a una isquemia de la médula espinal que conlleva la “ascensión” de su lesión [33, 34]. Es importante aclara que el término ‘‘choque espinal’’ no se relaciona con la hemodinámica, sino que se refiere a la pérdida de reflejos de la médula espinal por debajo del nivel de la lesión [35]. El tratamiento de primera línea del choque neurogénico es siempre la reanimación con líquidos endovenosos para garantizar la euvolemia [21]. La pérdida del tono simpático conduce a la vasodilatación y a la necesidad de un aumento en el volumen sanguíneo circulante. Una vez que se establezca la euvolemia, la terapia de segunda línea es agentes vasopresores y/o inotropos [36] (Véase también el manuscrito de Farmacología del ENLS). Actualmente no existe un único agente recomendado y establecido, aunque se podrían usar los siguientes  Norepinefrina Tiene algo de actividad alfa y beta, mejorando así tanto la vasoconstricción periférica y el inotropismo, contribuyendo a la presión arterial y a la bradicardia, y es el agente preferido más probable.  Fenilefrina Un agonista alfa-1 puro que se usa en forma muy común y es fácilmente dosificable. La fenilefrina carece de actividad beta por lo que no trata la bradicardia y en realidad, la puede empeorar la frecuencia cardíaca a través de mecanismos reflexivos [21]. Esto se utiliza mejor en pacientes con lesiones torácicas altas en las que la bradicardia es una preocupación menor.  Dopamina También de uso frecuente, pero se necesitan altas dosis (>10 mcg/kg/min) para obtener el efecto vasoconstrictor alfa. Tiene efectos beta significativos a dosis más bajas. Si se utilizan dosis más bajas, puede conducir a la diuresis inadvertida, exacerbando la hipovolemia relativa. La dopamina se asocia con un aumento de eventos arrítmicos en todos los pacientes y un aumento de la mortalidad en pacientes con shock cardiogénico [61]  Epinefrina Un agonista alfa y beta que provoca vasoconstricción y aumento del gasto cardíaco. Las dosis altas que pueden ser necesarias pueden derivar en una isquemia de mucosa inadvertida. En muchos centros, es raro que la epinefrina se utilice o se requiera.  Dobutamina Puede ser útil, ya que es un agonista beta puro que puede afectar la bradicardia, y puede ser útil para el tratamiento de la hipotensión si la pérdida de tono simpático causa la disfunción cardíaca. Se debe tener precaución en pacientes que no tienen la carga de volumen adecuada, ya que puede causar hipotensión. Todos los fármacos inotrópicos y vasopresores se pueden administrar a través de una línea venosa periférica en caso de emergencia hasta que se establezca el acceso central definitivo. Además del tratamiento del choque neurogénico, algunas instituciones utilizan un protocolo en base a las pautas de la Asociación Estadounidense de Cirujanos Neurológicos y el Congreso de Cirujanos Neurológicos para el manejo de lesiones de la columna cervical aguda y de la médula espinal. Estas entidades recomiendan el mantenimiento de la presión arterial media (PAM) entre 85-90 mmHg durante los primeros 7 días después del TRM agudo para mejorar la perfusión de la médula espinal [60]. Esto se basa en estudios no controlados que demuestran el beneficio en los pacientes que se mantuvieron con una PAM de 85 durante 7 días después de la lesión [38, 39]. Los profesionales de la salud deben tener cuidado al aumentar la presión arterial en pacientes con lesiones concomitantes, especialmente en las lesiones cerebrales traumáticas. Examen neurológico y determinación de discapacidad Exámenes motores y sensoriales El examen neurológico en cualquier paciente con sospecha de TRM debe centrarse en los exámenes motores y sensoriales, así como en los hallazgos de tono rectal y la sensación perineal. Si el paciente tiene anomalías en cualquiera de estas áreas, la lesión debe ser localizada en el nivel más alto de la médula espinal en el que se observó disfunción. Como guía general, algunos de los niveles motores y sensoriales a los que comúnmente se hace referencia son Motores  C4 – deltoide  C5 – bíceps  C6 – extensores de la muñeca  C7 – tríceps  T1 – abducción del dedo  L2—flexores de cadera
  • 8. Neurocrit Care Springer  L3 – flexión de rodilla  L4 – dorsiflexión de tobillo  S1 – flexión plantar Sensorial  C4 – deltoide  T4 – pezón  T10 - ombligo Los niveles anteriores se refieren a los correspondientes miotomas y dermatomas para estas regiones de la disfunción. Un examen del tono rectal es de suma importancia en cualquier paciente con una sospecha de TRM, ya que la disminución de este puede ser el único signo de mielopatia y ayuda a diferenciar lesiones completas de las incompletas, lo cual es de vital importancia para determinar el pronóstico de recuperación funcional futura. Escala ASIA El examen completo recomendado por la American Spinal Injury Association (ASIA) (http://www.asiaspinalinjury. org) incluye un examen motor y sensorial detallado. Es la herramienta de evaluación preferida según lo recomendado por la Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons [23]. ASIA también define una escala de calificación de cinco elementos, la Escala de deterioro de ASIA la (AIS) que es pronóstico de recuperación neurológica: A. Completa - Sin función motora o sensorial en el segmento sacro más bajo. B. Incompleta - La función sensorial pero no la motora se preserva en el segmento sacro más bajo. C. Incompleta - Menos de 1/2 de los músculos clave por debajo del nivel neurológico de la médula tiene grado 3 o mejor fuerza. D. Incompleta - al menos la mitad de los músculos clave por debajo del nivel neurológico tiene grado 3 o mejor fuerza motora. E. Normal - Las funciones sensoriales y motoras son normales. Las secciones completas, que se definen por la ausencia de la función sensorial o motora por debajo de un nivel de la médula espinal, tienen un peor pronóstico para la recuperación funcional. Es importante tener en cuenta que en el contexto de choque espinal importante, la ausencia de sensación o función puede ser una manifestación del mismo y no de la lesión primaria. Una vez que se resuelva el choque espinal, las lesiones incompletas pueden enmascararse [40]. Las lesiones incompletas tienen un pronóstico mucho mejor para la recuperación funcional. Síndromes También existe una serie de síndromes neurológicos discretos que se han descrito. Si están presentes, estos síndromes ayudan a indicar el alcance y la naturaleza de la lesión:  Síndrome medular anterior Se describe como una pérdida de sensación al dolor/temperatura y función motora con preservación de la sensación táctil suave. Es causada por una lesión en la médula espinal anterior, comúnmente por contusión o la oclusión de la arteria de la médula espinal anterior. El Síndrome medular anterior se asocia a la compresión axial con fracturas por explosión de la columna vertebral con retropulsión del fragmento.  Síndrome medular central La pérdida de función motora cervical con control relativo de la fuerza de las extremidades inferiores. Esto se debe muy a menudo a una lesión de hiperextensión, comúnmente observada en pacientes ancianos con estenosis cervical [41, 42]. Por lo general no está asociado con una fractura, sino más bien con una debilidad del ligamento amarillo que conlleva contusión medular, causando hemorragia dentro del centro de la misma. La cantidad de daño en los tractos corticoespinales laterales es variable y determina la cantidad de debilidad de las extremidades inferiores.  Síndrome Brown-Sequard Se describe como una hemiplejia con pérdida de sensación táctil suave ipsilateral y sensación al dolor/temperatura contralateral. Esto se debe a la hemisección traumática de la médula espinal. Con mayor frecuencia se observa con lesión penetrante de la médula espinal, a menudo de misiles o heridas de arma blanca, o una fractura masiva lateral de la médula espinal. Tratamiento La base del tratamiento del TRM es la descompresión de la médula espinal para minimizar la lesión adicional de compresión de la médula; la estabilización quirúrgica de los ligamentos inestables y la lesión ósea; y reducir al mínimo el efecto de las complicaciones secundarias, tales como la enfermedad tromboembólica venosa, la prevención de úlceras por presión, la insuficiencia respiratoria, y las infecciones. Se debe dar consideración temprana a la colocación de catéteres urinarios permanentes, tanto para supervisar el
  • 9. Neurocrit Care Springer estado del volumen como para evitar la retención urinaria [21, 40]. Además, la profilaxis de úlcera por estrés debe iniciarse temprano después de la lesión, debido a un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal en los pacientes con TRM cervical [43–45]. Existen pocas opciones terapéuticas para la médula espinal lesionada en sí misma. Aunque ha habido una amplia investigación en el campo, no existe una terapia neuroprotectora que haya demostrado definitivamente ser eficaz para mejorar el resultado luego del TRM [21]. Esteroides El uso de esteroides en TRM está basado en el trabajo experimental en modelos animales que sugieren que la metilprednisolona tiene efectos neuroprotectores a través de un mecanismo anti-inflamatorio [46, 47]. Esto derivó en ensayos del Estudio Nacional de la Lesión Aguda de Médula Espinal (NASCIS). NASCIS II concluyó que hubo eficacia de la metilprednisolona en dosis altas en pacientes que habían recibido el fármaco dentro de las 8 horas después de la lesión [48, 49]. Esto se basó en pacientes que experimentaron mejoría neurológica en 1-2 niveles sensoriales desde su lesión original. Como resultado, este régimen se convirtió rápidamente en el estándar de manejo. Sin embargo, ha habido un amplio debate y discusión acerca de la validez de los resultados, así como de la falta de confirmación de los resultados en ensayos clínicos adicionales [50–56]. Por otra parte, se han planteado preocupaciones amplias acerca de un aumento de complicaciones, como la neumonía y la hemorragia gastrointestinal en pacientes tratados con esteroides luego de in TRM cervical agudo [57–59]. Con base en esas consideraciones, la versión más reciente de las pautas de la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons para el manejo de lesiones de la columna cervical aguda y de la médula espinal indican: ‘‘No se recomienda la administración de metilprednisolona para el tratamiento del TRM agudo. Los médicos que consideren la terapia con metilprednisolona deben tener en cuenta que el medicamento no está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para esta indicación. No existen evidencias científicas de Clase I o Clase II para apoyar el beneficio clínico de la metilprednisolona en el tratamiento del TRM agudo. Los informes aislados de la evidencia de Clase III afirman efectos inconsistentes probablemente relacionados con el azar o el sesgo de selección. Sin embargo, existe evidencia de Clase I, II y III de que altas dosis de esteroides se asocian con efectos secundarios dañinos incluida la muerte”. [37] Otras 15 sociedades médicas adicionales también han declarado que los esteroides no deben considerarse como el estándar de manejo del TRM. Consideraciones pediátricas Aunque rara, el TRM es una condición grave en niños. La columna vertebral es más maleable en niños de 8-9 años de edad y más jóvenes, por lo que la médula espinal es más susceptible a lesiones, incluido un mayor riesgo de luxación atlantoaxial [62–65]. En lactantes, la TRM puede contribuir a la morbilidad y a la mortalidad en víctimas de traumatismo por maltrato infantil [66]. Los pacientes pediátricos jóvenes también están en riesgo de padecer TRM sin anormalidades radiológicas (SCIWORA en ingles), una condición que debe ser siempre considerada en esta población o si el examen es poco fiable, en ausencia de anomalías en las radiografías simples o imágenes por TAC [67]. El riesgo de TRM es mayor en los niños con síndrome de Down en los que los ligamentos son más laxos y la inestabilidad atlantoaxial puede estar presente en aproximadamente el 20 % de los casos. En los niños con TRM cuyo mecanismo implica un traumatismo torácico importante, debe descartarse la lesión de la carótida o de las arterias vertebrales. La angiografía debe ser considerada en niños con coma inexplicable, cambios isquémicos en estudio por imágenes del cerebro o signos clínicos de ictus o ataque cerebral isquémico. Las fracturas en la base del cráneo o varios traumatismos faciales son también factores de riesgo. Como es el caso de TRM en adultos, no existen tratamientos neuroprotectores establecidos para la población pediátrica. El enfoque inicial incluye la descompresión quirúrgica en casos seleccionados, y evitar insultos secundarios que pueden agravar la lesión inicial (es decir, la hipoxia y la hipotensión). Si bien no se ha establecido el rango de presión arterial óptima para los niños con TRM, debe mantenerse la presión arterial sistólica por encima del percentil 5 para la edad (PA sistólica = 70 mmHg + edad en años x 2). Es importante poner especial atención a la posición del cuerpo, ya que en los niños la cabeza tiende a ser de mayor tamaño con respecto al resto del cuerpo y ello los predispone a la flexión del cuello. La selección cuidadosa de un collarín de cuello de tamaño adecuado también es importante para prevenir lesiones en la piel, un movimiento del cuello inadvertido o la obstrucción de la circulación venosa cerebral del niño. Las principales complicaciones sistémicas del TRM en los niños incluyen insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, disrreflexia autonómica, dolor, enfermedad tromboembólica venosa, trastornos psicológicos, vejiga e intestino neurogénicos, hiperpotasemia y úlceras por presión de la piel. La estabilización diferida incluso en
  • 10. Neurocrit Care Springer casos de TRM completo puede ser beneficiosa para facilitar la movilización temprana y mantener la alineación de la médula espinal. Tabla 3 Puntos importantes en la comunicación al momento de trasladar al paciente con TRM Comunicación  Edad  Mecanismo de lesión  Signos vitales  Examen neurológico básico  Lesiones adicionales  Intervenciones y medicamentos administrados  Resultados de la TAC y/o RNM Comunicación Al comunicarse con un médico que acepta o deriva pacientes acerca de un paciente con TRM, considere incluir los elementos clave que se detallan en la Tabla 3. Referencias bibliográficas 1. Singh A, Tetreault L, Kalsi-Ryan S, Nouri A, Fehlings MG. Global prevalence and incidence of traumatic spinal cord injury. Clin Epidemiol. 2014;6:309–31. 2. Lindsey R, Gugala Z, Pneumaticos S. Injury to the vertebrae and spinal cord. 6th ed. New York: McGraw-Hill; 2011. 3. Saboe LA, Reid DC, Davis LA, Warren SA, Grace MG. 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