Comment évaluer le risque de morbi-mortalité en chirurgie pancréatique ?

1. Comment évaluer le risque
de morbi-mortalité
en chirurgie pancréatique?
Dr Clarisse EVENO, Dr Gabrielle PITTAU, Dr Antonio SA CUNHA
Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire
12 et 13 Juin 2015

2. Introduction
Diminution de la mortalité
Centres experts
DPC PG
Mortalité < 3% 1%
En France 2009-2010 (PMSI O. Farges)
DPC: 9%
PG: 5%

3. Morbidité demeure élevée
• DPC pour cancer Wu et al. Ann Surg Oncol 2014
 n=1144
 Morbidité: 49,1%
• Pancréatectomie gauche Montorsi et al. Ann Surg 2012
 N=275
 Morbidité: 29%
Introduction

4. • Complications post-opératoires
• Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Conséquences des complications
Complications post-opératoires

5. Fistule pancréatique
• «Talon d’Achille» de la chirurgie pancréatique
• Complication la plus fréquente et la plus grave
• Problème de définition
DPC Pancréatectomie gauche
10-25% 15-40%
Bassi et al, Surgery 2005

6. • Définition
Taux amylase > 3X Taux sérique
Dans le drainage ou collection
A partir de J3
• Classer la fistule en fonction de la gravité
Fistule pancréatique
Bassi et al, Surgery 2005

7. • Diamètre du Wirsung
• Consistance du Pancréas
• Obésité/ Pancréas Gras
• PG Niveau section
• CORPS > ISTHME
Facteurs de risque de FP

10. • Complications post-opératoires
• Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Conséquences des complications
Complications post-opératoires

11. Gastroparésie
Wente et al, Surgery 2007
Définition de l’ISGPS
Incidence: 19 à 65%

12. Facteurs de risque de gastroparésie
• Collection intra-abdominale
• Principale cause
• Réalisation d’un scanner
• Gastro-entéro-anastomose Eshuis et al. Ann Surg 2014
• Rétro-colique/ Pré-colique: NS
• Préservation pylore Diener et al. Cochrane Database Syst Rev 2008
• Non
• Diabète, âge, angiocholIte pré-op, ATCD chirurgie
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

13. Complications post-opératoires
• Complications post-opératoires
• Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Conséquences des complications

14. Hémorragie
• Définition de l’ ISGPS
Délai, siège, sévérité
Wente et al, Surgery 2007

15. • Incidence
• Précoce
Problème technique
• Siège de l’hémorragie
Wente et al, Surgery 2007
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013
DPC Pancréatectomie gauche
4- 16% 2-3%
Hémorragie

16. • Complications post-opératoires
• Fistule Pancréatique
• Gastroparésie
• Hémorragie
• Conséquences des complications
Complications post-opératoires

17. Morbidité et Survie
12.4 vs. 16.5 months; P = 0.002
Kamphues et al, Ann Surg Oncol 2012
Morbidité (≥ 3) = Diminution de la survie globale

18. DPC pour cancer
1995-2011
N=1144
Morbidité globale: 49,1%
Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CT
Morbidité facteur pronostic négatif de survie
Morbidité et traitement adjuvant

19. Score prédictif
325 patients
77 FP (23.7%)

20. Score prédictif
630 patients
141 FP (22.4%)

29. Prévention de la FP
1) Pré-opératoire:

30. Prévention de la FP
2) Per-opératoire: Type d’anastomose
APJ APG p
Yeo Ann Surg 1995 11% 12% ns
Duffas Ann J Surg 2005 20% 16% ns
Bassi Ann Surg 2005 16% 13% ns
Topal Lancet Oncol 2013 19,8% 8% p=0,002
Figueras Br J Surg 2013 34% 15% p=0,014

31. Poon et al, Ann Surg 2007
Motoi et al. Br J Surg 2012
Pessaux et al, Ann Surg 2011
Prévention de la FP
2) Per-opératoire: Stent, drainage externe

32. Pessaux et al, Ann Surg 2011
Prévention de la FP

33. 2013 Recommande utilisation Analogues
• Peu effets secondaires
• Faibles coûts
• Potentiel bénéfice
Prévention de la FP
2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine

34. Placebo Pasireotide P
Fistule Grade 3 21% 9% 0,006
Fistule Grade B-C 16,9% 7,9% 0,02
Prévention de la FP
2014
2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine

35. Conclusions
• Morbidité après pancréatectomie: élevée
- Fistule pancréatique
- Gastroparésie
• Entrainant:
- Une non administration de la CT post-opératoire
- Diminution de la survie globale
• Scores prédictifs pour l’évaluer
- BMI, diamètre du wirsung
• Mesures préventives
- Immunonutrition,
- Anastomose PG + stent,
- Analogues Somatostatine

36. • Grade A: asymptomatique
– Pas de traitement spécifique
• Indications de traitement chirurgical ≈ Grade C
– Sepsis grave, péritonite, nécrose infectée
– Hémorragie
– Echec du traitement conservateur
• Echec ou impossibilité du drainage radiologique et/ou endoscopique
• Echec de l’embolisation
• Grade B: Traitement conservateur
Traitement de la FP

37. Principes du traitement conservateur
• Inhibition des sécrétions pancréatiques
– Nutrition parentérale vs entérale
– Somatostatine, analogues
– IPP
• Drainage efficace
– Par les drains peropératoires
– Drainage Rx vs endoscopique
• Antibiothérapie si signes infectieux

38. 2012
Etude contrôlée randomisée
• Malades avec Fistule pancréatique Grade B
• NE ( sonde nasojéjunale) vs NPE pendant 30 Jours
• Apports caloriques, protéiques et azotés identiques
• Critère de jugement principal: Taux de fermeture à J30
• Pas analogues de la somatostatine ni IPP

39. Taux de fermeture à J30
60% (NE) vs 37% (NPE)
2012

40. N°
patients
N PF Type
de somatostatine
End Point
Scott 1990 16 1 Octreotide Taux fermeture
Torres 1992 40 7 Somatostatine Taux, délai
Scott 1993 19 2 Octreotide Taux
Sancho 1995 31 5 Octreotide Taux , délai
Leandros 2004 51 13 Somatostatine
Octreotide
Taux, délai
Jamil 2004 33 3 Octreotide Délai
Gayral 2009 107 71 Lanreotide Taux de répondeur à 72 H
≥ 50% de réduction
2012

41. Taux de Fermeture
2012

42. N° patients Type Délai fermeture
Scott 1990 16 Octreotide -
Torres 1992 40 Somatostatine 14 vs 20 jours; P < 0·05
Scott 1993 19 Octreotide -
Sancho 1995 31 Octreotide 7 vs 12 jours; ns
Leandros 2004 51 Somatostatine
Octreotide
10 vs 16 vs 18 J; ns
Jamil 2004 33 Octreotide 14 vs 17 jours; ns
Gayral 2009 107 Lanreotide 17 vs 26 jours; ns
2012

43. 2013
Utilisation des antibiotiques
0%
20%
40%
60%
80%
100%
DPC PG
40 36
53 53
6 7
Jamais
Infection
Syst après FP
Systématique

44. 242 DPC
31 (13 %) Fistules pancréatiques
20 symptomatiques
4 (12%) malades chirurgie ( hémorragie (2), drainage impossible (2))
27 (87%) malades traitement conservateur
• Sonde naso-gastique
• Nutrition parentérale totale
• Analogues de la somatostatine
• Optimisation du drainage (drainage radiologique n=10)
2004

45. 100% de succès du traitement conservateur
Mortalité nulle
Durée moyenne fermeture fistule: 24+/- 7j
Taux amylase dans le drainage et le débit > ou <200ml
Pas d’impact Durée hospitalisation
Durée de la TPN
2004

46. 2009

47. Suppression anastomose-drainage
• Geste simple, rapide
• Risque diabète faible
• Fistule externe
– Délai moyen de fermeture: 44j (7-86)
Wu et al. Hepatogastroenterology 1996.
De Castro et al. Br J Surg 2005

48. Recoupe partielle-Wirsungostomie
• Supprime les tissus nécrotiques +/- corps
• Peu de diabète
• Diminue durée fistule
– Protection cutanée
– Ablation drain Escat 4 mois (2-11 mois)
• Nouvelle anastomose
– Systématique*
– Si persistance
• endoscopique : si pseudokyste
• chirurgicale
Denost et al. HPB 2012.
* Paye et al. Am J Surg 2013

49. Recoupe partielle-anastomose
Bachellier et al. Arch Surg 2008.
• Techniquement plus difficile/ chirurgien sénior
• Préserve la fonction pancréatique

50. Totalisation pancréatectomie
• Techniquement difficile
• Pertes sanguines élevées: 1800 ml
• Mortalité: 0 à 71%
• Diabète pancréatoprive
• Risque sur la vascularisation gastrique
Farley et al. Br J Surg 1996
Yeo et al. Surg Clin North Am 1995
Cullen et al.Am J Surg 1994
Schlit et al.Br J Surg 2002
Gueroult S et al. Arch Surg 2004
De Castro et al. Br J Surg 2005
Bachellier et al. Arch Surg 2008

51. Take home messages
Fistule pancréatique
 Définition consensuelle, score de gravité
Moyens de prévention
 APG, Stent, analogues somatostatine
Traitement
 Grade A: aucun
 Traitement conservateur 90% des cas
Traitement chirurgical
 Sepsis et/ou hémorragie incontrôlés
 Wirsungostomie

52. Traitement de la gastroparésie
• Traitement Préventif
• Controversé
• Erythromycine
• Diminution de 65% gastroparésie
• Traitement Curatif
• Sonde nasogastrique
• Erythromycine
• 250 mg x 3/jour
• Délai efficacité : 1 à 3 semaines
Yeo et al, Ann Surg 1993
Ohwada et al. Ann Surg 2001
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

53. Traitement Hémorragie
Précoce
 Ré-intervention
Hémorragie digestive haute
 VX sous muqueux estomac
 Hémostase endoscopique
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

54. Traitement Hémorragie
Hémorragie tardive
 Associée à une fistule
 En deux temps: Hémorragie sentinelle
Malade hémodynamiquement stable
 Angioscanner
 Artériographie (Stent, embolisation)
Malade instable
 Reprise chirurgicale
Mortalité: 10 à 20%
Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013