Insuffisance hépatique aiguë sur hepatopathie chronique. Pr Faouzi SALIBA

1. Bienvenue à la journée HEPATOLOGIE

2. Insuffisance hépatique aigue sur
hépatopathie chronique
Acute on Chronic Liver Failure (ACLF)
Pr Faouzi SALIBA
Hôpital Paul Brousse - Villejuif - France
Université Paris-Sud, UMR-S 785 et
Unité INSERM 785, Villejuif, France
faouzi.saliba@pbr.aphp.fr

3. Terme décrit pour la 1ère fois par R. Jalan en 2002 pour illustrer les
décompensations aiguës graves d’une hépatopathie chronique au stade de
cirrhose.
De plus en plus utilisée dans la littérature anglo-saxonne
Beaucoup de confusion :
Définir l’événement aigu ou du facteur déclenchant
Plusieurs situations d’ IHA
Définir l’hépatopathie chronique sous-jacente
Insuffisance hépatique aigue sur hépatopathie
chronique (ACLF)

4. ACLF
Décompensation aiguë d’une cirrhose
Facteur précipitant
Hémorragie digestive
Réactivation virale
Médicaments
Alcool ( HAA)
Infection liquide d’ascite
Pneumopathie
SIRS
Sepsis
Amélioration
Récupération fonction hépatique antérieure
Partielle ou totale
Aggravation
Dégradation fonction hépatique antérieure
Insuffisance hépatique (Ictère, TP)
Ascite, encéphalopathie
Sortie Hôpital
Décès
Défaillance d’organes

5. Mortalité des Patients Cirrhotiques
admis en Réanimation
%

6. SOFA
SAPS II
MELD
Child Pugh
Patients Cirrhotiques admis en Réanimation
Scores Pronostics (AUC-ROC)
Population globale n=377
Test AUC
SOFA 0.92
SAPS II 0.89
MELD score 0.82
Child Pugh 0.79
Sensibilité
1 - Specificité
Levesque E, Saliba F et al, J Hepatol. 2012;56(1):95-102.

7. SOFA ≤ 10.5
SOFA > 10.5
88.9%
22.4%
Survie à 2 mois selon le score SOFA
p < 0.001
Levesque E, Saliba F et al, J Hepatol. 2012;56(1):95-102.

8. Meld < 28.5
Meld ≥ 28.5
84.2%
36.2%
Survie à 2 mois selon le score MELD
p < 0.001

9. Mortalité par défaillance d’organes définie
par un score SOFA ≥ 3
0
20
40
60
80
100
0 (n=107) 1 (n=126) 2 (n=59) 3 or more (n=85)
Percentageofmortality
Number of organ failuresat ICU admission
2.8%
18.2%
52.5%
90.6%
Levesque E, Saliba F et al, J Hepatol. 2012;56(1):95-102.

10. EASL-CLIF (Chronic LIver Failure) Consortium Group
 GENERAL AIMS
 To investigate pathophysiology, precipitating events, clinical course and outcome of ACLF in
patients with cirrhosis admitted to the hospital for a complication of liver disease.
 SPECIFIC AIMS
 To understand molecular mechanisms of acute-on-chronic liver failure
 To elaborate diagnostic criteria that may be applicable in clinical practice
 To identify patients who are at risk of developing acute-on-chronic liver failure in whom preventive interventions should be developed
 To elaborate a prognostic index able to accurately assess 28-day mortality
 To identify biomarkers for acute-on-chronic liver failure
EASL-CLIF - CANONIC Study
Acute on Chronic liver Failure in Cirrhosis

11. Acute on Chronic Liver Failure (ACLF)
Survenue chez un patient ayant une maladie chronique
du foie de 3 composants:
Décompensation aiguë d’une cirrhose
Hémorragie, infection, virus/alcool/médicament induite…
Défaillance d’organe et
Un taux de mortalité élevé
Moreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437
Définition

12. Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) is a Distinct
Syndrome that Develops in Patients with
Acute Decompensation of Cirrhosis
RICHARD MOREAU, RAJIV JALAN, PERE GINES, MARCO PAVESI, PAOLO ANGELI, JUAN
CORDOBA, FRANCOIS DURAND, THIERRY GUSTOT, FAOUZI SALIBA, MARCO DOMENICALI,
ALEXANDER GERBES, JULIA WENDON, CARLO ALESSANDRIA, WIM LALEMAN, STEFAN ZEUZEM,
JONEL TREBICKA, MAURO BERNARDI, and VICENTE ARROYO
for the CANONIC Study Investigators of the EASL–CLIF Consortium
Gastroenterology 2013; 144:1426–1437
Décompensation aigue d’une maladie chronique du
Foie

13. L’étude CANONIC
 Recrutement : 2149 patients cirrhotiques évalués prospectivement dans 12 pays
et 29 hôpitaux européens
 Période de recrutement : De Février à Août 2011
 Critères d’Inclusion
 Patients avec cirrhose admis à l’hôpital pour plus d’un jour pour le
traitement d’une complication de leur maladie hépatique
 Pricipaux critères d’exclusion
 Patients admits pour des investigations ou procédures programmées
 Décompensation dans les suites d’une hépatectomie partielle.
 CHC en dehors des critères de Milan.
 Maladie chronique extra-hépatique sévère
Moreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437

14. Recrutement et pronostic des patients
selon la présence ou non d’ACLF
2149 patients hospitalisés pour
décompensation aiguë d’une cirrhose
1343 patients cirrhotiques inclus
Alcool (51,9%), VHC (19,5%), les 2 (9,6%)
et autres 18,9%)
Patients exclus n= 806
- Hospitalisation programmée:
234
- CHC hors critères de Milan: 224
- Refus consentement:133
- Maladie extra-hépatique: 77
- VIH : 58 et autres raisons (80)
Pas d’ ACLF à l’inclusion ou
durant l’évolution des 28j
n=928 (69,1%)
ACLF à l’inclusion
n=303 (22.6%)
Mortalité sans
transplantation
A 28 jours: 33,9%
A 90 jours: 51,2%
ACLF durant l’évolution
des 28j après inclusion
n=112 (8,3%)
Mortalité sans
transplantation
A 28 jours: 29,6%
A 90 jours: 51,1%
Mortalité sans
transplantation
A 28 jours: 1,9%
A 90 jours: 9,7%
TH J28, 90=23, 41 TH J28, 90=14, 20 TH J28, 90=19, 55

15. Définition de la défaillance d’organe par le
Score CLIF-SOFA (score SOFA modifié pour la Cirrhose)
Organe/système 0 1 2 3 4
Foie
(Bilirubine, mg/dL)
< 1.2 ≥ 1,2 - ≤ 1,9 ≥ 2 - ≤ 5,9 ≥ 6 - <12 ≥ 12
*Rein
(Créatinine (mg/dL) < 1.2 ≥ 1,2 - ≤ 1.9 ≥ 2 - < 3,5 ≥ 3,5 - < 5 ≥ 5
ou épuration rénale
*Cerveau
(grade d’EH)
Pas
d’EH
1 2 3 4
*Coagulation (INR)
< 1,1 ≥ 1,1 – < 1,25 ≥ 1,25 - < 1,5 ≥ 1,5 – < 2,5
≥ 2,5 ou
Plaquettes ≤ 20x109
/L
*Circulation
(PAM mm Hg,
/kg/mnγ ) ≥ 70 < 70
Dopamine ≤5
ou Dobutamine
ou Terlipressine
Dopamine > 5 ou Ad
≤ 0,1
ou Nad ≤ 0,1
Dopamine > 15
ou Ad > 0,1
ou Nad > 0,1
Poumons
PaO2/FiO2 ou
SpO2/FiO2
> 400
> 512
> 300 - ≤ 400
> 357 - ≤ 512
> 200 - ≤ 300
> 214 - ≤ 357
> 100 - ≤ 200
> 8 - ≤ 214
≤ 100
≤ 89
*modifications au score SOFA
Moreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437

16. Mortalité à 28 jours selon le nombre et
le type de défaillance d’organe
Nombre et type de
défaillance d’organe
Tous les
patients
Pas d’IR ou
EH 1-2
IR ou EH 1-2
0 défaillance 4,5 % 3,6 % 6,2 %
1 seule défaillance 14,6 % 9,2 % 26,5 %
- hépatique 13,9 % 5,9 % 30,3 %
- cérébrale 10,0 % 8 % 20,0 %
- coagulation 10,7 % 5,3 % 22,2 %
- hémodynamique ou pulmonaire 13,6 % 6,7 % 28,6 %
- rénale 18,6 % 15,8 % 24,1 %
2 défaillances d’organes 32 % 28,8 % 38,7 %
≥3 défaillances d’organes 78,6 % 86,2 % 61,5 %
et selon la présence d’Ins. rénale ou d’EH 1-2 à l’admission
RéférenceMoreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437
EH, encéphalopathie hépatique

17. MORTALITE à 28 jours MORTALITE à 90 jours
Mortalité%
Etude CANONIC: 1343 patients, 29 Centres
Mortalité à 28 et 90 jours

18. Pronostic des patients atteints de ACLF
Grade de ACLF Mortalit
é
28 jours
Mortalit
é
90 jours
Grade 1- type a: patients avec 1 seule défaillance rénale
Grade 1- type b: patients avec 1 seule défaillance « non-rénale » et une
créatininémie entre 1,5-1,9 mg/dL et ou EH 1-2
22,1 % 40,7%
Grade 2: patients avec 2 défaillances d’organes 32,0 % 52,3 %
Grade 3: patients avec 3 défaillances d’organes≥ 76,7 % 79,1 %
ACLF, acute on chronic liver failure; EH, encéphalopathie hépatique

19. Critères diagnostics et grade d’ACLF
Pas d’ACLF
Patients sans défaillance d’organe
Patients avec une défaillance non-rénale isolée (hépatique, coagulation, hémodynamique ou
respiratoire), et une créatininémie <1,5 et pas d’EH
Patient avec défaillance cérébrale et une créatinine <1,5 mg/dL
ACLF 1
 Patients avec une défaillance rénale
 Patients avec autre défaillance d’organe et une créatinine ≥1.5 et <2 et/ou EH grade 1-2.
Patient avec défaillance cérébrale et une créatininémie entre1,5-1,9 mg/dL
ACLF 2
Patients avec 2 défaillances d’organes
ACLF 3
Patients avec 3 ou plus défaillances d’organes
Moreau R et al, Gastroenterology 2013; 144:1426–1437

20. Cohorte de Validation du score
sur la série de Paul Brousse
Jalan R and Saliba F, J Hepatol. 2014;61(5):1038-47

21. Utilisation séquentielle du score CLIF-C pour prédire la
mortalité après l’admission
C-Index
Tous les cas
Mortalité à 28 jours p* Mortalité à 90 jours p*
CLIF-C score à
l’admission (N=520)
0.817 (0.774 - 0.860) 0.770 (0.731 - 0.810)
CLIF-C à 48 h
(N=447)
0.855 (0.816 - 0.893) 0.009 0.792 (0.753 - 0.832) 0.036
CLIF-C à 3-7 jours
(N=386)
0.860 (0.811 - 0.908) 0.026 0.794 (0.747 - 0.841) 0.346
* Valeur p vs. score CLIF-C à l’admission
Jalan R and Saliba F, J Hepatol. 2014;61(5):1038-47

22. Survie sans transplantation à J28 des patients
selon leur grade final d’ACLF
Probabilitédesurviesanstransplantation
Jours
Gustot T et al, Hepatology 2015

23. Survie sans transplantation à J180 des patients
selon leur grade d’ACLF à J3-7
Jours
Probabilitédesurviesanstransplantation
Gustot T et al, Hepatology 2015

24. Probabilité de survie à J180 des patients à J3-7
ACLF-2 ou 3 non transplanté et chez les patients
transplantés précocément dans les 28 jours
Probabilitédesurvie
Early transplanted d3-7 ACLF-2 or 3 patients (n=21)
Non-transplanted d3-7 ACLF-2 or 3 patients (n=120)
Jours
Gustot T et al, Hepatology 2015

25. Mai 2005 - Fev. 2011: 589 patients cirrhotiques
Caractéristiques des 272 patients ayant un ACLF
272 patients
Age (mean, yrs) 56,5 ± 10,3
Sexe (M/F, %M) 199/73 (73%)
Séjour Réa (durée moyenne, jours) 8.2 ±14.3
Cirrhose n(%)
Alcool 187 (69%)
Virus (HBV-HCV) 52 (19%)
Autres 33 (12%)
Raison d’admission n(%)
Hémorragie Dig 77 (28.5%)
Sepsis 83 (30.5%)
Encephalopathie 41 (15%)
Autres 71 (26%)
Mortalité à J30: 63.6% (173/272)
Levesque E, Saliba F et al, Société de Réanimation de Langue Française, Paris 2014

26. Mortalité à J30 selon le grade d’ACLF
(définit par le CLIF-SOFA)
0
20
40
60
80
100
ACLF 0 (n=317) ACLF 1 (n=81) ACLF 2 (n=49) ACLF 3 (n=142)
4.1%
39.5%
48.9%
82.4%
Levesque E, Saliba F et al, Société de Réanimation de Langue Française, Paris 2014

27. Pronostic à 1 an des patients ayant un ACLF
272 patients
ACLF
272 patients
ACLF
173 patients (63.6%)
Décédé à 30 jours
173 patients (63.6%)
Décédé à 30 jours
99 patients (36.4%)
Vivant à 30 jours
99 patients (36.4%)
Vivant à 30 jours
61 patients
décédés
61 patients
décédés
22 patients
vivants
22 patients
vivants
16 patients
THx
16 patients
THx
Levesque E, Saliba F et al, Société de Réanimation de Langue Française, Paris 2014
Survie à 1 an : 14% pour toute la cohorte, 38% pour les patients vivants à la sortie de Réa

28. A l’admission, 48 h, 3-7 jours
Le score CLIF-Consortium
Le score final a été coupé entre 0 et 60:
CLIF-Cs = 10*[0.40*CLIF-OF + 0.03*Age + 0.30*Ln(leucocytes) - 0.04* Na +
0.21*Ascite + 2].
La probabilité de décès au temps “t” peut être estimé par
l’équation:
P = 1-e(-CI(t)*exp(
β(t)*CLIF-Cs))
CI(t) and β(t) are the cumulated baseline hazard and the score coefficient estimated by the model fitted for time t. At the main time-
points they are: CI(28)=0.0076, β(28)=0.1059; CI(90)=0.0268, β(90)=0.0903; CI(180)=0.0445, β(180)=0.0833; CI(365)=0.0926,
β(365)=0.0717.
Jalan R and Saliba F, J Hepatol. 2014;61(5):1038-47

29. Conclusion
L’ACLF est un nouveau syndrome caractérisé par la présence de défaillance d’organe
et d’une mortalité élevé à 28 et 90 jours
L’inflammation est le marqueur physiopathologique de l’ACLF
La prévalence de l’ACLF chez les patients cirrhotiques admis pour une
décompensation aiguë de leur cirrhose était de 30%
L’ACLF était plus sévère chez les patients n’ayant pas un antécédent de
décompensation.
Le taux de mortalité est associé au nombre d’organe défaillant établi par le score
CLIF-SOFA à l’admission ou dans les 2-7 jours de l ’évolution.
La présence de ≥ 3 organes défaillants est associée à une forte mortalité
La survie des patients sélectionnés qui ont pu être transplanté dépasse les 85%

30. Merci à nos sponsors 2015