1. Métastases synchrones des cancers du rectum
Quel timing ? Quelles Stratégie ?
Point de vue du chirurgien colorectal
Stéphane Benoist
CHU Bicêtre

2. Liens d’intérêt
Nom de
l'organisme/industriel
Type d'activité
Consultant /
Expert
Conférences
/
Formations
rémunérées
Recherche /
Essais
cliniques
Actionnaire
Participant à
ou
détenteur
d’un brevet
Merck Serono x
Roche x
Amgen x x
Nestlé x
Takeda x
Abbvie x
Biom’up x x
Sanofi x
Servier x
Win’up x

3. Introduction
Cancer rectum avec MHS résécables
• Situation non exceptionnelle
– MH synchrone : 20 - 25 % des malades dont 30-40% de résécables
• Peu de données robustes dans la littérature
• En France : 2 recommandations pour la pratique clinique (RPC)
– 2006 : Cancer du rectum et MH synchrone (S. Benoist)
– 2010 : MH synchrone des cancer colorectaux (S. Zalinski)
• Situation de plus en plus fréquente
Mantke, Eur J Surg Oncol 2012. Benoist S, Gastroenterol Clin Biol. 2007.
Zalinski S, J Visc Surg. 2011; Goey KK, Eur J Cancer 2016.

4. Introduction
Quel est le vrai enjeu ?
Le traitement du k du rectum
est complexe
Les MHS dominent le
pronostic
Le vrai enjeu : réussir une stratégie à visée curative

5. Cancer du rectum et MHS résécables
• Stratégie à visée curative
– Traitement optimal rectum : Traitement pré-op puis chirurgie
– Traitement optimal des MH : chirurgie + chimio péri-op (Essai EORTC 40983)
• Problèmes posés par la MHS pour une stratégie à visée curative : traitement
optimal d’un site tumoral puisse compromettre le traitement optimal de l’autre site
• 2 Questions
– Faut il modifier le traitement pré-opératoire optimal du cancer du rectum ?
– Quand traiter les MHS par rapport au cancer du rectum ?
• En même temps : résection simultanée
• De façon séparée : résection différée
– Avant traitement du cancer du rectum
– Après le traitement du cancer du rectum
Nordlinger B, lancet 2008

6. Modification traitement pré-op du cancer
du rectum + MHS
Depuis ASCO 2020
• Le traitement du cancer du rectum a changé : 2 nouveaux standards
– Rapido : Radiothérapie courte de 25 grays suivie d’une chimiothérapie soit
par FOLFOX (9 cycles) soit par CAPOX (6cycles)
– PRODIGE 23 : Chimiothérapie par FOLFIRINOX modifié (6 cycles) suivie
d’une radiochimiothérapie par CAP50
• Modification traitement pré-op si MHS : question beaucoup plus
simple avec Prodige 23
– Début d’un traitement sans avoir à choisir la stratégie : Folfirinox (6 cures)
• Efficace sur les métastases hépatiques
• Efficace sur le cancer du rectum
Bahadoer RR, Lancet Oncol 2021, Conroy T. ASCO 2020, Abs 4007

7. P-D Ding et al, ESMO 2021,Abs #LBA 22
Un essai phase III chinois (CONVERT) : 663 tumeur c stade II-III
Modification traitement pré-op du cancer
du rectum + MHS
Réponse tumorale peut être obtenue avec une chimiothérapie seule
Efficacité de la chimiothérapie sur le cancer du rectum

8. Modification traitement pré-op du cancer
du rectum + MHS
Efficacité de la chimiothérapie sur le cancer du rectum
Essai de phase III chinois (FOWARC) : 444 patients avec tumeur cT3-T4
Deng Y, JCO 2019
Réponse tumorale et contrôle local et à distance peut être obtenue
avec une chimiothérapie seule

9. Modification traitement pré-op du cancer
du rectum + MHS
La radiochimiothérapie est elle indispensable après la
chimiothérapie ?
• La radiochimiothérapie : jamais de gain sur la survie en situation
non métastatique  en situation métastatique encore moins sur???
• En cas de cancer du rectum métastatique : le principal objectif est de
faire une résection R0 du cancer du rectum
– Au moment de la chirurgie du rectum dans la stratégie que vous avez décidez
et après une chimiothérapie : Faire une IRM pelvienne
• Marge circonférentielle résection >1 mm : pas de Rx ou radiothérapie courte 5x5 Gy
• Marge circonférentielle résection ≤ 1 mm : Radiochimiothérapie CAP50
Milito P, Dig Liv Dis 2021

10. Modification traitement pré-op du cancer
du rectum + MHS
Evolution d’une MH au cours d’une radio-chimiothérapie
(Manceau G et al, Surgery 2013)
• 41 MH étudiées chez les 20 malades traités par radio-chimio
• Réponse selon RECIST
– Stable ou réponse objective 34 ( 83%)
– Progression 7 (17% )
Risque de progression d’une MH au cours Rxchimio : très faible

11. Résection simultanée ou différée ?
(Données consensuelles)
• Faisable avec une faible morbidité dans équipes entraînées
– Facilitée si un ou deux sites réséqués en coelio (Ratti WJS 2015, Pan L, WJS oncol 2020)
• Contre-indications à la résection simultanée
– Découverte per-op des MH synchrones ou chirurgie rectale en urgence
– Chirurgie hépatique complexe
– Durée opératoire > 8h ou perte sanguine per-op > 1L (Nakajima 2012)
• Toujours la discuter en cas de MHS bilobaires
– Chirurgie hépatique prévue en 2 temps
– Coupler le temps le plus simple du foie avec l’exérèse du
primitif (karoui BJS 2010)
– Deuxième temps hépatique : 70-75% (Brouquet, JCO 2011. Quenet F, Surgery 2018)

12. Quand traiter les MHS par rapport au cancer du rectum
Résection simultanée vs différée
• >60 études comparatives et 10 méta-analyses
– Mortalité et morbidité opératoire identique
– Résultats carcinologiques identiques (sauf 2)
– Mais population non comparable
• Plus de colectomie droite dans simultanée
• MH : plus nombreuses, plus grosses, bilobaire dans différée  resection plus large
• 1 seule étude rétrospective spécifique du rectum (Silberhumer S, Am J Surg 2015) :
pas de différence de morbidité (résultats carcinologiques ?)
Slesser A, Surg Oncol 2013, Yin Z, Hepatology 2013, Feng Q, PLoS One 2014. Kelly ME, J Surg Oncol 2015. Hajibandeh S, Int J
Colorectal Dis 2020, Conci S, Eur J Surg Oncol 2020

13. Résection simultanée ou différée ?
Essai contrôlé Français METASYNC
• 85 patients inclus entre 2006-2015 : 39 simultanées vs 46 différées
– Rectum : 30% dans RS et 45% dans RD
– Chimio pré-op : 60% dans les 2 groupes
– Essai de supériorité de l’une ou autre technique
• Taux de complication grave : RS (49%) vs RD (46%) p=0,7
• Résultats oncologiques
Boudjema K, Ann Surg 2020

14. Quand traiter les MHS ?
Résection simultanée ou différée
• RPC 2006 : Résection simultanée est faisable avec une faible morbidité dans
des équipes entraînées et doit être donc discutée au cas pas cas si la morbidité
attendue parait faible (Accord d’expert)
• RPC 2010 : La chirurgie différée de la tumeur primitive et des métastases
hépatiques synchrones est recommandée surtout en cas d’hépatectomie
majeure ou de chirurgie rectale (Grade C).
La résection différée reste encore la règle pour le rectum

15. Résection différée des MHS
Résection hépatique (reverse) ou rectale en premier ?
• 12 études rétrospectives et 5 méta-
analyses avec même conclusions
– Pas de différence
• Morbi/mortalité
• Survie globale à 5 ans
• Survie sans récidive à 5 ans
Brouquet A, JACS 2010. Van der pool A, BJS 2010. Andres A, Ann Surg 2012. Sabbagh C, Int J Surg. 2015. Kelly ME, J Surg Oncol
2015, Welsh, Br J Surg 2016. Ghiasloo M, Eur J Surg Oncol 2020. Esposito F, World J Surg 2018, Magouliotis D, IJCD 2020
Tout est possible

16. Résection différée
Résection rectale ou hépatique en premier
• Notion intuitive : Si primitif est un cancer du rectum c’est la
meilleure indication du « reverse » et il faut le faire
systématiquement
– Chirurgie du rectum
• Chimio puis Radiochimiothérapie : retarde prise en charge MH
• Difficile et beaucoup de complications
• Fistule chez un malade stade IV : très mauvais pronostic (Smith Ann Surg Oncol
2013)
• Réalisation de stomie qui complique stratégie
• Chimio avant chir hépatique : efficace sur le rectum
• Permet de faire une radiochimio pre-op à ceux qui en ont besoin
Buchs NC, Ann Surg Oncol 2014. Ayez N, DCR 2013. Lam V, HBP 2014, Olsson LB, Colorectal dis 2021

17. Résection différée
Résection hépatique en premier
• Série Suisse
– 34 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables
– Rectum localement évolué dont 8% de T4
– Attitude reverse systématique
– Succès de la procédure : 33 (97%) ont eu résection des 2 sites
– Mortalité nulle
– Survie à 5 ans : 61,5%
• Mais
– Taux de récidive locorégionale cancer du rectum : 18%
– Rectum pas traité de facon optimale (Rxthérapie non faite 25%)
Buchs NC, Ann Surg Oncol 2014.

18. Résection différée
Résection hépatique en premier
• Série hollandaise
– 129 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables
– Attitude reverse systématique
– Taux de résection hépatique : 93%
– Survie médiane : 35 mois
• Mais
– Succès de la procédure : 90 (70%) ont eu résection des 2 sites
– 28% ont nécessité une stomie définitive pour cancer du rectum
Nierop PM, Eur J Surg Oncol 2019

19. Résection différée
Résection rectale en premier
• Série Anglaise
– 53 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables
– Chimiothérapie première puis radiochimio
– Chirurgie du rectum en premier systématique
– 59% de survie à 3 ans
– Mais stratégie complète : seulement 80% des malades
• Série chinoise
– 228 patients avec K rectum et MHS résécable
– Folfox + puis rxchimio puis chirurgie du rectum en premier (80%)
– Survie à 3 ans :57%
– Mais stratgie complète : seulement 50% des malades
Gall TM, Colorectal Dis 2014. Li R, BMC Cancer 2021

20. Des stratégies systématisés innovantes ?
• Série hollandaise : 169 patients
– Stratégie : Irradiation 5x5 gy puis 3-6 cycles de chimio par Capox
+ bevacizumab puis on adapte la stratégie (75% de reverse)
– Survie globale à 3 ans : 49%
– Survie sans récidive à 3 ans : 24%
• Mais
– Résection complète : 111 (66%)
– Taux de résection R1 rectum : 12%
– Taux de stomie définitive : 34%
Kok EN, Br J Surg 2020

21. Cancer du rectum et MHS résécables
Synthèse
• Il ne faut pas être dogmatique et il faut s’adapter à la maladie
• Traitement commence par une chimiothérapie Folfirinox
• Réévaluation de la réponse : pour augmenter les chances d’un
traitement à visée curative des 2 sites tumoraux il faut traiter en
premier de façon optimale le site tumoral le plus évolué

22. Cancer du rectum et MHS résécables
Synthèse
– Petit cancer du rectum et MH étendue : attitude reverse
• Chirurgie MH puis IRM pelvienne pour évaluer MCR
– Bonne marge : chirurgie du rectum ± radiothérapie courte pré-op
– Mauvaise marge : Rxchimio CAP 50
– Cancer du rectum localement évolué (MCR < 1mm) et MH
peu étendue : CAP 50 puis chirurgie rectum ± chir MH
– Cancer du rectum localement évolué et MH étendue :
• Chirurgie MH le plus souvent qui domine pronostic
• Puis IRM et CAP 50 ou 5x5 gy et chir du rectum
– Petit cancer rectum et MH peu étendue : tout est possible
• Chirurgie simultanée ± Rxthérapie courte pré-op
• Chir MH puis chir rectum ± Rx pré-op en fonction MCR
• Chirurgie du rectum ± Rxthérapie courte pré-op puis chimio
intervalle et chir MH
Après le Folfirinox d’induction

23. Cancer rectum et MHS résécables
Conclusions
• Large éventail de présentations cliniques
• Associations thérapeutiques multiples et pas d’option thérapeutique
standard : PAS D’ATTITUDE SYSTEMATIQUE
• Discuter les observations en RCP
– Dés la prise en charge initiale du malade
– A chaque étape thérapeutique
• Plus facile et plus efficace si prise en charge monocentrique ou une RCP
commune
– Diminue le nombre de lignes et de cycles de chimiothérapie
– Réduit la durée de prise en charge thérapeutique
– Pourrait améliorer résultats carcinologiques en permettant toutes les stratégies
Goyer, Clin Res Hepatol Gasroenterol 2012. Viganò, Ann Surg Oncol 2013, Conrad C, Ann Surg Oncol 2017

24. Prise En Charge
du Cancer du Rectum
Avec Métastases Hépatiques Synchrones
Résecables
Stéphane Benoist
CHU Bicêtre