Dr MEHRI TURKI IMEN - Traitement du double menton : Une nouvelle technique tu...
Situations difficiles en chirurgie biliaire : Présentations de trois cas cliniques de plaie biliaire. N. Beghdadi
1. Plaie Biliaire complexe
au cours d’une cholécystectomie
Dr BEGHDADI Nassiba
CCA Chirurgie hépatobiliaire– CHU Paul Brousse
2. • Antécédents: HTA, Insuffisance coronarienne
• PEC pour Cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique
en ambulatoire par coelioscopie
Au cours de l’intervention:
« fibrose pédiculaire et doute sur plaie du cholédoque »
Homme de 77 ans,
3. • Dissection rétrograde de la vésicule
• Lors de l’abord de l’infundibulum:
« saignement important attribué à l’artère cystique»
« Hémorragie au niveau du lit vésiculaire »
Ligature vasculaire: artère cystique?
• Visualisation de la plaie biliaire:
Drain de Kher dans la VBP
Cholangiographie per op: bonne visualisation de l’arbre biliaire
Conversion en laparotomie sous costale droite
+ Transfusion 5CGR…
7. Clinique:
• Stable PA 100/65 FC 80/min
• Polypnéique 35/min
• Somnolent, désorientation spatio-temporelle
Epuration extra rénale
antibio large spectre et antifongique
Dégradation HD avec introduction noradrénaline
Transfert en réa au CHB à J6 post
cholécystectomie…
8. SCANNER Abdomino-pelvien aux 3 temps
Nécrose du foie droit
Thrombose porte droite
Ligature branche droite de artère hépatique
Conclusion:
Hépatite ischémique droite
9. A J1 : majoration de l'insuffisance hépatique
• ASAT 1400 ALAT 1300 Bili tot 119
• TP 39% FV 53%
• Choc septique 6mg/h de noradre
Dégradation clinique rapide
en réanimation
11. Constats per opératoires
Hépatectomie droite sans clampage pédiculaire
Foie droit liquéfié
Ligature de la branche portale et artérielle droite
Fuite biliaire péri-drain de Kher
Suites opératoires
• Aggravation de l’insuffisance hépatique
• Défaillance multi-viscérale
• Décès.
12. • Plaie de VBP post cholecystectomie = 1,3% en open vs 2,8% en coelio
• Plaie vasculaire associée dans 12 à 47% sur les angioscanners post op
Plaies vasculaires associées à plaie de VBP
Buell, Arch Surg 2002
Bektas,Br J Surg 2007
Wudel, Ann Surg 2001
Davidoff, Ann Surg 1992
Alves, Ann Surg 2003
Rapport anatomique:
• branche droite de artère hépatique
• AHD
• +/- branche droite veine porte
mortalité post plaie de VBP: 3% vs 38%
13. 1) Hémorragie per opératoire
2) Cytolyse post opératoire importante
3) Mise en place de clips multiples per op
De Santibanes, HPB 2008
Suspicion plaie vasculaire
Angio scanner
15. • Très peu de cas rapportés
• Indication:
Sepsis sévère, Nécrose hépatique, abcès
• Morbi-mortalité élevée
• Résection différée+++
World J Surg,2007
16. • Indication: insuffisance hépatique aigue
• Série espagnol: 1987-2010
27 patients inscrits sur liste pour plaie VBP
- 7 patients pour insuffisance hépatique aigue
2 patients morts sur liste
1 survivant à J30 BJS, 2014
17. TAKE HOME MESSAGE
Toujours faire SCANNER abdomino-pelvien post opératoire = BILAN LÉSIONNEL
Une hémorragie nécessitant Transfusion = PLAIE VASCULAIRE
Appeler un AMI = un CENTRE EXPERT pour conseil ou transfert
18. SCANNER Abdomino-pelvien aux 3 temps Nécrose du foie droit
Thrombose porte droite
Ligature branche droite de artère hépatique
Conclusion:
Hépatite ischémique droite