Para cualquiera que quiera entender las razones de la distribución aleatoria y el uso de los ECAs para las revisiones sistemáticas y síntesis de la evidencia

1. El ensayo
clínico aleatorio
Introducción y lectura crítica
1

2. Idea
érase una vez…
¡tengo una innovación genial!
un medicamento nuevo que evita que los
hombres del pueblo se peleen cuando van
a la cantina y se emborrachan
se llama “DALAI-SERENOL”

3. Idea
érase una vez…
necesitas un estudio “científico” que
demuestre que funciona

4. ¿cómo comprobar?
OK, les voy a dar a este grupo de
participantes el medicamento.
Usualmente la mitad de ellos (el 50%),
siempre que van a la cantina, se
pelean

5. Dalai-serenol®
Pelea
se retira a la
biblioteca
¡Con el Dalai-serenol, ahora se pelea
solamente el 30%!

6. • ¿problemas?
• ¿le creemos?
• ¿qué tipo de estudio
es?

7. otra
opción…
OK ¿quieren un grupo de comparación?
entonces haré lo siguiente:
Voy a ofrecerle a este grupo de participantes
mi medicamento el “DALAI-SERENOL” el cual
cura sus problemas.
Lo voy a colocar en la entrada de la cantina y
que lo tome el que quiera…

8. otra
opción…
este grupo
tomó el
medicamento
(expuestos)
este grupo
no lo tomó
(control)
30% se
peleó
50% se
peleó

9. otra
opción…
este grupo
tomó el
medicamento
(expuestos)
este grupo
no lo tomó
(control)
5% de estos
tienen
depresión
60% de estos
tienen
depresión

10. otra
opción…
este grupo
tomó el
medicamento
(expuestos)
este grupo
no lo tomó
(control)
10% de estos
eran solteros
90% de estos
eran solteros

11. • ¿problemas?
• ¿le creemos?
• ¿qué tipo de estudio
es?

12. • ¿Por qué los grupos
son diferentes?
• ¿Afecta esto el
resultado de pelearse
o no pelearse?

13. otra
opción…
OK, ok…
haré lo siguiente:
Usaré el AZAR para asignar los participantes a
dos grupos:
A. el“DALAI-SERENOL”
B. un placebo

14. otra…
intervención
(Dalai-serenol®)
control
(placebo)
Azar
p
desenlace
(pelea)
40%40%

15. 1716-1794

16. 12 marinos
sidra vitriol
(ácido
sulfúrico)
vinagre agua de mar cítricos especias
1747
a bordo del
HMS Salisbury

17. Sir Arthur
Bradford-Hill
First randomized controlled
study
1948

18. El ensayo clínico aleatorio
• El arma más poderosa descubierta para la
investigación en las ciencias de la salud

19. randomized controlled trial
(RCT)
• ¿Por qué aleatorio?

20. “una aleatorización exitosa de un
número suficientemente grande
de individuos resulta en grupos de
intervención y control con
distribuciones similares de los
factores pronósticos (medidos o
no medidos, observados u
ocultos)”
Sterne 2014
I C
P
O

21. ocultación de la secuencia
aleatoria
(OSA)

22. • Conforme pasa el tiempo el investigador sospecha
que el bote marcado como “A” tiene el Dalai-
Serenol® y el bote“B” contiene el placebo...
siguientes
participantes
lista
aleatoria
investigador

23. ¿qué se debe hacer?

24. secuencia
aleatoria
debe estar
oculta a todos
?

25. enmascaramiento
(cegamiento)

26. Azar
p
ensayo clínico
aleatorio
placebo

32. similitud entre grupos
durante todo el ensayo

33. ceteris paribus

34. cin appeared to be particularly strong in the nontrauma popu- weight and delay from the la
fluencing the crude OR by mo
identify other factors associat
act as confounders, despite th
the last meal, presence of gast
the use of endoscopy to evalu
of the volume of gastric cont
sogastric tubes underestimate
liquid.46,47
Also, endoscopy al
gastric cavity and evaluation
Our study has several we
clude patients with mechanic
mediate emergency surgery.
populationhadacuteappendi
pendectomy is the most comm
procedure,48
we may assume
resented daily clinical practice
our results are likely to be re
However, trauma patients ha
Score, indicating mostly min
singleerythromycinregimeno
ate dose of 1.5 mg/kg enhance
of 3.0 mg/kg, as in our trial,
inducedrelaxation.22,49,50
Inad
Table 1. Demographics and Baseline Characteristics
of All Randomized Patients
Characteristic
Treatment Groupa
Erythromycin
Lactobionate
(n = 66)
Placebo
(n = 66)
Age, y 40.5 (31-58) 45.0 (29-55)
Female sex, No. (%) 22 (33) 21 (32)
Body measurements
Weight, kg 74.5 (65-80) 78.0 (70-85)
Height, cm 172.5 (164-180) 172.5 (169-180)
BMI 24.3 (22.0-27.7) 25.0 (23.1-27.7)
Time since last solid meal, h 13.8 (8.0-20.7) 16.0 (7.0-24.5)
Time since last liquid intake, h 8.5 (6.3-16.1) 8.8 (6.0-18.3)
Pain score on visual analog scaleb,c
40 (10-50) 25 (10-50)
Patients with diabetes mellitus,
No. (%)
2 (3) 3 (5)
Blood glucose level, mg/dLb
102.7 (92-115) 104.5 (92-117)
Received opiate preoperatively,
No. (%)
34 (52) 35 (53)
Received antacid preoperatively,
No. (%)
16 (24) 20 (30)
Abbreviations: BMI, body mass index (calculated as weight in kilograms divided
habrá
diferencias…
¿son por azar o
por algún otro
factor?

35. análisis de los
participantes

36. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 10
80 80
otro ECV
No ECV
0 10Cx
p=0.05

37. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 10
80 80
otro ECV
No ECV
0 10Cx
20%
p=0.05

38. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 10
80 80
otro ECV
No ECV
0 10Cx
20%
11%
p=0.05

39. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 10
80 80
otro ECV
No ECV
0 10Cx
20%
11%
p=0.05
?

40. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 10
80 80
0 10Cx
p=0.05
☹☹☹☹☹
☹☹☹☹☹
stroke
otro ECV
No ECV

41. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 10
80 80
0 10Cx
20%
p=0.05
☹☹☹☹☹
☹☹☹☹☹
stroke
otro ECV
No ECV

42. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 10
80 80
0 10Cx
20%
11%
p=0.05
☹☹☹☹☹
☹☹☹☹☹
stroke
otro ECV
No ECV

43. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 20
80 80
0 10Cx
p=NS
☹☹☹☹☹
☹☹☹☹☹
stroke
otro ECV
No ECV

44. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 20
80 80
0 10Cx
20%
p=NS
☹☹☹☹☹
☹☹☹☹☹
stroke
otro ECV
No ECV

45. Pacientes
con
ECV
A
Aspirina
n=100
Aspirina
+ Qx
n=100
20 20
80 80
0 10Cx
20%
20%
p=NS
☹☹☹☹☹
☹☹☹☹☹
stroke
otro ECV
No ECV

46. Análisis de los participantes
• Intención a tratar
• Por protocolo
• Peor de los casos
• Mejor de los casos

47. Análisis de los participantes
• Intención a tratar
• Por protocolo
• Peor de los casos
• Mejor de los casos

48. 10 10
75 87
Mala
Buena
100 100
15 3
participantes
(n=200)
A

49. 10 10
75 87
Mala
Buena
100 100
11.7%
15 3
participantes
(n=200)
A

50. 10 10
75 87
Mala
Buena
100 100
11.7%
10.3%
15 3
participantes
(n=200)
A

51. 10 10
75 87
Mala
Buena
100 100
11.7%
10.3%
p=0.9
15 3
participantes
(n=200)
A

52. Mala
Buena
100 100
participantes
(n=200)
A

53. 25 12
75 88
Mala
Buena
100 100
participantes
(n=200)
A

54. 25 12
75 88
Mala
Buena
25%
100 100
participantes
(n=200)
A

55. 25 12
75 88
Mala
Buena
25% 12%
100 100
participantes
(n=200)
A

56. 25 12
75 88
Mala
Buena
25% 12%
p=0.02
100 100
participantes
(n=200)
A

57. entonces los sesgos
son…

58. P
I C
yes yes
no no
A
O

59. P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección
•Generación de la secuencia aleatoria
•Ocultación de la secuencia aleatoria

60. P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección
•Generación de la secuencia aleatoria
•Ocultación de la secuencia aleatoria
Sesgo de desempeño
•cegamiento de participantes y personal

61. P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección
•Generación de la secuencia aleatoria
•Ocultación de la secuencia aleatoria
Sesgo de desempeño
•cegamiento de participantes y personal
Sesgo de detección
•cegamiento de evaluadores

62. P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección
•Generación de la secuencia aleatoria
•Ocultación de la secuencia aleatoria
Sesgo de desempeño
•cegamiento de participantes y personal
Sesgo de detección
•cegamiento de evaluadores
Sesgo de desgaste
•datos incompletos del desenlace

63. P
I C
yes yes
no no
A
O
Sesgo de selección
•Generación de la secuencia aleatoria
•Ocultación de la secuencia aleatoria
Sesgo de desempeño
•cegamiento de participantes y personal
Sesgo de detección
•cegamiento de evaluadores
Sesgo de desgaste
•datos incompletos del desenlace
Sesgo de reporte/notificación
•reporte selectivo

64. preguntas a hacerse
• ¿Fue aleatorio?
• ¿Fue la distribución aleatoria oculta al
investigador?
• ¿Fueron todos los sujetos analizados
correctamente?
• ¿Fue enmascarado (blinded)?
• ¿Fueron los grupos similares?

65. lectura crítica
• Validez
• Importancia
• Aplicabilidad

66. LECTURA CRÍTICA
• VALIDEZ —¿ES VÁLIDO?
‣ busca sesgos
• RESULTADOS —¿ES IMPORTANTE?
‣ tamaño del efecto
‣ precisión del efecto (intervalos de confianza)
• APLICACIÓN —¿SE PUEDE APLICAR A MI
PACIENTE?
‣ toma de decisiones y recomendación final

67. Resultados

68. 200
20 40
80 60
A
100 100
pelea
no pelea
I C
Dalai-Serenol placebo
Resultados
DICOTÓMICOS

69. 200
50 (10) 50 (11)
A
100 100
Niveles de
testosterona
- en mcg/dL
I C
Dalai-Serenol placebo
Resultados
CONTINUOS
media (desviación estándar)

70. medidas dicotómicas
• Reducción de riesgos ó diferencia de riesgos ó
reducción absoluta de riesgos (DR, RRA)
• Riesgo relativo ó razón de riesgos (RR)
• Odds ratios (OR)
• Reducción del riesgo relativo (RRR)
• Número necesario de pacientes a tratar (NNT)

71. medidas continuas
• Diferencia de medias (MD)
• Diferencia estandarizada de medias (SMD)

72. 200
20 40
80 60
A
100 100
pelea
no pelea
I C
Riesgo relativo
Riesgo en
el grupo
intervención
Riesgo en
el grupo
control

73. 200
20 40
80 60
A
100 100
pelea
no pelea
I C
Riesgo relativo
20/100 = 0.20 40/100 = 0.40

74. Riesgo relativo
20/100 = 0.20 40/100 = 0.40

75. Riesgo relativo
20/100 = 0.20
40/100 = 0.40

76. Riesgo relativo
20/100 = 0.20
40/100 = 0.40
= 0.5

77. 0.1 0.5 1 2 5
IC 95%
RR=0.5 (IC95% de 0.30 a 0.80)
RR

78. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
Riesgo relativo

79. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
¿Cuál es el ratio?
Riesgo relativo

80. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
¿Cuál es el ratio?
20/40 = 0.5
Riesgo relativo

81. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
¿Cuál es el ratio?
20/40 = 0.5
Riesgo relativo
PEE/PEC

82. intervención placebo
PEE
40%
PEC
40%
¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?

83. intervención placebo
PEE
40%
PEC
40%
¿Cuál es el ratio?
¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?

84. intervención placebo
PEE
40%
PEC
40%
¿Cuál es el ratio?
40/40 = 1
¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?

85. intervención placebo
PEE
40%
PEC
40%
¿Cuál es el ratio?
40/40 = 1
¿Cuál es el Riesgo relativo en este caso?
PEE/PEC

86. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
Diferencia de riesgos

87. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
¿Cuál es la diferencia?
Diferencia de riesgos

88. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
¿Cuál es la diferencia?
40% - 20% = 20%
Diferencia de riesgos

89. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
¿Cuál es la diferencia?
40% - 20% = 20%
Diferencia de riesgos
PEC-PEE

90. intervención placeboDiferencia de riesgos

91. intervención placeboDiferencia de riesgos

92. intervención placeboDiferencia de riesgos
ayudamos a 20 de 100 (20%)
¿Cuántos tenemos que
tratar para ayudar a 1?

93. intervención placebo
Reducción relativa
del riesgo
¿esta reducción a cuánto
equivale?

94. intervención placebo
Reducción relativa
del riesgo
¿esta reducción a cuánto
equivale?
si esto es el
100%…

95. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
Reducción relativa
del riesgo

96. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
¿Cuál es la reducción del
riesgo de forma relativa?
Reducción relativa
del riesgo

97. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
¿Cuál es la reducción del
riesgo de forma relativa?
0.40 - 0.20 / 0.40 = 50%
Reducción relativa
del riesgo

98. intervención placebo
PEE
20%
PEC
40%
¿Cuál es la reducción del
riesgo de forma relativa?
0.40 - 0.20 / 0.40 = 50%
Reducción relativa
del riesgo
PEC-PEE/PEC

99. PRECISIÓN
intervalos de confianza

100. 96 98 100 102 104
020406080100
Confidence Interval
Index
Confidence intervals based on z distribution
|| | |||| | ||| ||| || ||| || | || || | || ||| ||||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | ||| ||||| ||| || | || | || || | ||| |||| ||| || || |||
IC95% de 100
estudios
µ = 100 (±10)

101. 96 98 100 102 104
020406080100
Confidence Interval
Index
Confidence intervals based on z distribution
|| | |||| | ||| ||| || ||| || | || || | || ||| ||||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | ||| ||||| ||| || | || | || || | ||| |||| ||| || || |||
IC95% de 100
estudios
µ = 100 (±10)
mi estudio

102. 96 98 100 102 104
020406080100
Confidence Interval
Index
Confidence intervals based on z distribution
|| | |||| | ||| ||| || ||| || | || || | || ||| ||||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | ||| ||||| ||| || | || | || || | ||| |||| ||| || || |||
IC95% de 100
estudios
µ = 100 (±10)

103. 96 98 100 102 104
020406080100
Confidence Interval
Index
Confidence intervals based on z distribution
|| | |||| | ||| ||| || ||| || | || || | || ||| ||||| | | |||| ||| ||| ||| || | || | || | ||| ||||| ||| || | || | || || | ||| |||| ||| || || |||
IC95% de 100
estudios
µ = 100 (±10)
si repitiésemos
el estudio 100
veces, en 5
hallaríamos
que no se
incluye la
media
poblacional (el
verdadero
valor)

104. Evidencia confiable
Decisiones informadas
Mejor Salud
GRACIAS