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Sedimento urinario

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RECOMENDACIONES
PARA EL ANÁLISIS DEL
SEDIMENTO URINARIO
DOCUMENTOS TÉCNICOS PARA EL LABORATORIO CLÍNICO
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
14 de enero de 2013
AUTORES
BQ. René Gómez Lagos.
Jefe Sección Química Clínica.
Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles.
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
BQ. Paola Pellegrini Pinto.
Encargada de Calidad Sección Química Clínica.
Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles.
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
REVISORES INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
BQ. Patricio Anabalón Soto.
Jefe. Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles.
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
TM. Mitzy Celis Morales.
Jefe Sección Coordinación de Redes de Laboratorios clínicos.
Subdepto Coordinación de Redes de Laboratorios Clínicos.
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
Dra. Paola Pidal Méndez.
Jefa Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile .
Dra. Verónica Ramírez Muñoz.
Jefa Subdepartamento Coordinación de Redes de Laboratorios.
Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
REVISORES EXTERNOS
COMITÉ DE EXPERTOS PEEC QUÍMICA CLÍNICA
Dra. Rossanna Camponovo Cruciani.
Médico Microbiólogo.
Laboratorio Clínico Integramédica.
T.M. Francesca Gho Brito.
Encargada de Calidad Laboratorio Clínico.
Complejo Hospitalario Hospital San José.
Dra. Carolina Prieto Castillo
Médico Jefe Laboratorio Clínico.
Hospital DIPRECA.
RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS
DEL SEDIMENTO URINARIO
3Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
RESUMEN
El siguiente documento contiene las recomendacio-
nes para el análisis del Sedimento Urinario enfocado al
examen microscópico de la orina. El objetivo es entre-
gar al personal del laboratorio recomendaciones para
una correcta recolección, transporte y análisis de orina,
incluyendo el control de calidad de la técnica; de esta
manera obtener un resultado confiable a través de una
metodología de trabajo estandarizada en el laboratorio.
Esta recomendación puede servir como guía para el pro-
cedimiento interno de uroanálisis que cada Laboratorio
debe disponer conforme a su Sistema Gestión de la Ca-
lidad.
ALCANCE
Esta recomendación está dirigida al examen micros-
cópico de orina para el personal de laboratorio respon-
sable de la recolección, transporte y análisis de orina.
INTRODUCCIÓN
El examen microscópico para sedimento urinario es
un procedimiento rutinario realizado por la gran mayoría
de los laboratorios clínicos. Es un examen fácil de eje-
cutar, sencillo, seguro, preciso, confiable y barato, que
puede ser de gran ayuda diagnóstica y pronóstica en el
estudio renal.
DEFINICIONES
Elementos formes: Son cuerpos en suspensión que
se encuentran en la orina, como por ejemplo: células
epiteliales, células sanguíneas, cilindros, microorganis-
mos, cristales, etc.
DESARROLLO
TOMA DE MUESTRAS
1.- Toma de muestras por micción
Se recomienda recolectar la orina en un recipiente
(frasco recolector) limpio y seco, desechable, transpa-
rente y de boca ancha (mínimo 4 cm de diámetro), con
capacidad de a lo menos 50 ml idealmente estéril, con
cierre adecuado para la seguridad de la muestra.
La orina de la primera hora de la mañana o de 8 horas
de retención es la más adecuada por estar más concen-
trada, permitiendo una mejor detección de los elementos
formes presentes en la muestra. En niños pequeños y
en pacientes con síntomas de urgencia miccional entre
otros, no es posible lograr estas horas de retención, en
este caso lo ideal es señalar el tiempo de retención en
el informe y considerar el informe como muestra de ta-
mizaje.
Se debe recolectar muestra de segundo chorro, pre-
vio lavado de los genitales externos con jabón sin anti-
séptico.
Antes de comenzar el procedimiento de toma de
muestra, el paciente debe lavar sus manos con agua y
jabón. De requerir ayuda por parte del personal de salud
en la recolección, el personal debe usar guantes para
cumplir con las precauciones estándar.
Este método de micción limpia consiste en:
•	 Entregar al paciente una bandeja u otro contenedor
con trozos de algodón humedecido ó una toallita
limpia impregnada con jabón para el lavado de los
genitales externos en la mujer y surco balano-prepu-
cial en el hombre, y luego limpiar con trozos de algo-
dón humedecidos para sacar los restos de jabón.
•	 No se recomienda la recolección de orina en el caso
de mujeres menstruando para evitar la contamina-
ción de la muestra, de ser necesario utilizar tapón
vaginal.
RECOMENDACIONESPARAELANÁLISISDELSEDIMENTOURINARIO
4 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS
DEL SEDIMENTO URINARIO
•	 Antes de orinar debe retraer el prepucio el varón o
separar los labios con los dedos la mujer.
•	 Debe eliminar el primer chorro en el baño y reco-
ger en frasco segundo chorro (50 ml) sin tocar con
las manos o los genitales la superficie interna ni
los bordes del recipiente. Completar micción en el
baño.
El aseo genital debe ser realizado por otra persona en los
siguientes casos:
•	 Embarazo avanzado.
•	 Ancianos y personas con movilidad limitada.
•	 Bebés y niños sin control de esfínteres.
•	 Adultos sin control de esfínter.
•	 Personas con dificultad para seguir instrucciones.   
2.- Recolección de la orina en bolsa adhesiva
(Recolector)
•	 Se usa en los casos en que no hay control de esfín-
teres y urostomías, con aseo previo.
•	 Se debe evitar la contaminación  proveniente de la
zona rectal.
•	 Compruebe la obtención de muestra periódicamen-
te (por ejemplo cada 15 minutos).
•	 Si no hay obtención de la muestra, el recolector
puede permanecer puesto como máximo 30-45 mi-
nutos y ser cambiado con un máximo de tres veces
(con aseo genital entre los cambios) evaluando la
irritación de la zona durante la recolección.
3.- Obtención de orina por sondaje vesical
transuretral
Debe ser indicado por el médico tratante y debe ser
realizada por personal calificado.
4.- Obtención de orina por punción suprapúbica
Debe ser indicado y realizado por el médico utilizan-
do técnica aséptica.
5.- Recolección de orina en pacientes
cateterizados con sonda permanente
La obtención ideal de muestra desde sonda, es por
punción con técnica aséptica al dispositivo de extracción
de la sonda y sin desconectar para no perder el circuito
cerrado y agregar riesgo de contaminación externa.
CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE LA
ORINA.
Una vez obtenida la orina por cualquier método
debe ser analizada antes de dos horas de recolectada,
de lo contrario debe ser transportada y conservada re-
frigerada (2 a 8ºC) hasta por 24 horas para estudio del
sedimento urinario. Cuando la refrigeración no es po-
sible, existe la alternativa de usar tubos con un medio
conservador, que aunque encarece la prueba, permite
la conservación de la orina durante 72 horas y evita, en
muchas ocasiones, falsos resultados para el examen
del sedimento.
Para el uso de preservantes se debe tener en cuenta
los otros exámenes a realizar en la misma muestra (ver
Anexo 3).
PROCESAMIENTO
Antes de realizar el análisis, la orina debe alcanzar la
temperatura ambiente.
Volumen de muestra a analizar
Lo recomendado es un volumen de 10 – 12 ml de
muestra bien homogeneizada y a temperatura ambiente.
En pacientes pediátricos u oligoanúricos el volumen
de muestra puede ser menor, en tal caso, a la hora de
elaborar el informe se indicará el volumen inicial de
orina recolectada, teniendo en cuenta que a menor vo-
lumen puede haber menor probabilidad de pesquisa de
elementos.
Tubos de centrífuga
Se recomienda que sean de un solo uso (desecha-
bles) y con capacidad entre 10 a 12 ml, preferiblemente
de plástico inerte y transparente, libre de interferentes
químicos. En caso de reutilizar tubos, estos debieran es-
tar perfectamente limpios y secos.
Se sugiere usar tubos graduados para facilitar el en-
rasado al llenarlos.
Idealmente deben usarse tubos con tapa para evitar
derrames accidentales de orina y la formación de aero-
soles al centrifugar.
La forma del tubo debe ser cónica, lo que permite una
mejor separación entre el sedimento y el sobrenadante.
5Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS
DEL SEDIMENTO URINARIO
Centrifugación
Se debe centrifugar por 5 minutos a una fuerza cen-
trífuga relativa (RCF) de 400g.
Para calcular RCF desde rpm para una centrífuga es-
pecífica, se puede usar la siguiente fórmula:
RCF = 1,118 • 10-5 • r • N2
Donde:
	 r= radio del rotor (cm) (desde el centro del eje al
fondo de tubo)
	 N= rotaciones por minuto
Decantado del sobrenadante
La obtención del decantado por inversión del tubo
puede conducir a pérdidas del sedimento, por lo cual
se recomienda aspirar el sobrenadante dejando un volu-
men fijo de orina para el sedimento de 0,5 ml. Existen
dispositivos comerciales que tienen estandarizado este
volumen.
Resuspensión del sedimento
Debe hacerse suavemente, evitando agitaciones
fuertes. Se puede hacer uso de una pipeta, o con suaves
golpes con los dedos en la parte inferior del tubo cónico.
No agitar en vortex ya que se destruirían los cilindros.
Volumen de sedimento a examinar al
microscopio
Lo ideal es usar cámaras comerciales donde el vo-
lumen del sedimento está estandarizado. De lo contrario
el laboratorio debe estandarizar y documentar su proce-
dimiento.
El sedimento urinario realizado entre porta y cu-
breobjetos, requiere una estandarización ya que existen
de distintos formatos y tamaños, además el volumen ob-
servado por campo microscópico variará según la canti-
dad de sedimento en el portaobjeto.
Para hacer la estandarización se debe tener en con-
sideración:
•	 Volumen de orina centrifugada.
•	 Volumen de sedimento resuspendido.
•	 Tamaño del cubreobjeto.
•	 Volumen del sedimento cargado.
•	 Apertura numérica del objetivo.
Cada laboratorio debe hacer su estandarización y docu-
mentar como realizará la observación de la muestra de orina
entre portaobjeto y cubreobjeto. Para ello se puede calcular
el volumen de orina por campo microscópico, midiendo
con micropipeta y cambiando la punta entre muestras.
Se recomienda usar portaobjetos y cubreobjetos de
buena calidad, perfectamente limpios y de un solo uso.
El laboratorio decidirá si informa los elementos ob-
servados por campo o puede hacer conversión de los
elementos observados por campo a número por ml o µl
como una forma de estandarización y comparación con
otras técnicas.
Ejemplo de estandarización del sedimento:
•	 Volumen de orina: 10 ml
•	 Concentración del sedimento: 1/20 = 0,05 ml
•	 Volumen de muestra cargado bajo el cubreobjeto:
20 µl
•	 Medidas del cubreobjeto: 24 x 24 mm
•	 Altura del líquido bajo el cubreobjeto: 20/(24x24)=
0,035 mm
•	 Si examinamos con ocular 10X, AN=22 y objetivo
40X (AN: apertura numérica del objetivo)
•	 Diámetro del campo microscópico: 22/40 =0,55
mm
•	 Volumen del campo microscópico a 40X= 0,035 •
π • (0,55/2)2
= 0,00830 mm3
o µl.
•	 Como la orina está concentrada al 1/20 y el ocular
es 10X, un campo a 40X corresponde a 0,00830 •
20 = 0,166 µl de orina original.
•	 En este caso n Leucocitos por campo a 40X corres-
ponden a n Leucocitos/0,166 µl = 6,02 • n Leuco-
citosx106
.
•	 Ejemplo: 4 leucocitos/c40x =24 Leucocitos •  
106
/L = 24 Leucocitos/µL.
También existen en el mercado dispositivos estanda-
rizados para el examen cuantitativo, son cámaras plás-
ticas y transparentes que se llenan por capilaridad con
volumen constante.
Examen microscópico Manual del sedimento
urinario
Antes de la observación microscópica, se deben ana-
lizar las características físicas de la muestra, como color
y aspecto, que ayudaran a orientar la búsqueda.
6 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia.
Instituto de Salud Pública de Chile.
RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS
DEL SEDIMENTO URINARIO
Si se cuenta con el análisis químico de la orina, el
pH ayuda a la identificación de cristales (es recomen-
dable que el instructivo de cada laboratorio cuente con
una tabla que clasifique los cristales por pH, color y so-
lubilidad), la presencia de proteinuria debe alertar en la
búsqueda de cilindros.
Relacionar todos los parámetros del análisis físico-
químico con lo observado en el sedimento (por ejemplo:
Bacterias-Nitritos, Eritrocitos-Hemoglobina, Leucocito-
Células epiteliales abundantes (interferente químico)
Leucocitos, Cristales-pH, Cilindros-proteínas. (Ver An-
exo 1)
La comparación sistemática del sedimento con el re-
sultado del urocultivo, cuando está disponible, permite
estandarizar objetivamente el recuento bacteriano del
sedimento.
El análisis se puede realizar en microscopio de luz
normal (campo claro) o idealmente en un microscopio
con contraste de fases, que aumentará la capacidad re-
solutiva en la observación aprovechando la variación del
índice refractivo de la muestra. En ambos casos se debe
disponer de objetivos de 10X, 40X.
Primero se debe examinar la preparación a 10X, ha-
cer un barrido general y con esto se obtiene una idea de
las estructuras presentes y se pueden visualizar aquellos
elementos más escasos, como los cilindros (especial-
mente en los bordes del cubreobjeto) y las células del
epitelio tubular renal, u observación de parásitos como
Trichomonas vaginalis.
Posteriormente se cambia al objetivo 40X y se cuen-
tan leucocitos, eritrocitos, cristales y células epiteliales,
como: elementos formes/µl o por campo.
Se recomienda contar en un mínimo de 10 campos
de 10X y  40X para que sea representativo de todo el
sedimento.
Si el sedimento no es leído en forma inmediata des-
pués de ser cargado, los portaobjetos deben ser conser-
vados en cámara húmeda.
Informe de examen microscópico
Rutinariamente los cilindros son informados como la
media de 10 campos de bajo aumento (10X) y los glóbu-
los blancos y glóbulos rojos como la media de 10 cam-
pos de aumento mayor (40X). Células epiteliales, crista-
les y otros elementos son frecuentemente informados en
términos semicuantitativos tales como: no se observan,
muy escasos, escasos, moderados o abundantes.
Examen microscópico Automatizado de
sedimento urinario
Actualmente existen en el mercado tres tecnologías
disponibles:
•	 Citometría de flujo.
•	 Microscopía automática sobre muestra de orina
original.
•	 Microscopía automática sobre orina centrifugada.
Aunque el examen microscópico manual sigue sien-
do considerado como el método de referencia cuando es
realizado por un método estandarizado, supone muchos
pasos (centrifugación, decantado, resuspensión) en los
cuales se pueden producir pérdidas y deterioro de ele-
mentos y dar lugar a imprecisión e inexactitud en los
resultados.
El laboratorio debe seguir las instrucciones del fabri-
cante para la manipulación preanalítica de las muestras
de orina, puesta en marcha del equipo, calibración, con-
trol de calidad, identificación adecuada de la muestra y
procesamiento del equipo en general.
El operador debe estar capacitado en el uso del
sistema y con las características y especificaciones
del desempeño del equipo, provistas por el fabri-
cante.
Como con cualquier método del laboratorio clínico
automatizado, el laboratorio debe verificar el desempe-
ño, determinando los siguientes parámetros:
•	 Precisión.
•	 Veracidad.
•	 Sensibilidad analítica.
•	 Especificidad analítica.
•	 Rango de medida analítica.
Se recomienda el uso de las guías del CLSI indi-
cados en las referencias bibliográficas de este docu-
mento.
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Sedimento urinario

  • 1. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO DOCUMENTOS TÉCNICOS PARA EL LABORATORIO CLÍNICO Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. 14 de enero de 2013
  • 2. AUTORES BQ. René Gómez Lagos. Jefe Sección Química Clínica. Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. BQ. Paola Pellegrini Pinto. Encargada de Calidad Sección Química Clínica. Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. REVISORES INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA BQ. Patricio Anabalón Soto. Jefe. Subdepartamento Enfermedades No Transmisibles. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. TM. Mitzy Celis Morales. Jefe Sección Coordinación de Redes de Laboratorios clínicos. Subdepto Coordinación de Redes de Laboratorios Clínicos. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. Dra. Paola Pidal Méndez. Jefa Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile . Dra. Verónica Ramírez Muñoz. Jefa Subdepartamento Coordinación de Redes de Laboratorios. Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. REVISORES EXTERNOS COMITÉ DE EXPERTOS PEEC QUÍMICA CLÍNICA Dra. Rossanna Camponovo Cruciani. Médico Microbiólogo. Laboratorio Clínico Integramédica. T.M. Francesca Gho Brito. Encargada de Calidad Laboratorio Clínico. Complejo Hospitalario Hospital San José. Dra. Carolina Prieto Castillo Médico Jefe Laboratorio Clínico. Hospital DIPRECA. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO
  • 3. 3Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RESUMEN El siguiente documento contiene las recomendacio- nes para el análisis del Sedimento Urinario enfocado al examen microscópico de la orina. El objetivo es entre- gar al personal del laboratorio recomendaciones para una correcta recolección, transporte y análisis de orina, incluyendo el control de calidad de la técnica; de esta manera obtener un resultado confiable a través de una metodología de trabajo estandarizada en el laboratorio. Esta recomendación puede servir como guía para el pro- cedimiento interno de uroanálisis que cada Laboratorio debe disponer conforme a su Sistema Gestión de la Ca- lidad. ALCANCE Esta recomendación está dirigida al examen micros- cópico de orina para el personal de laboratorio respon- sable de la recolección, transporte y análisis de orina. INTRODUCCIÓN El examen microscópico para sedimento urinario es un procedimiento rutinario realizado por la gran mayoría de los laboratorios clínicos. Es un examen fácil de eje- cutar, sencillo, seguro, preciso, confiable y barato, que puede ser de gran ayuda diagnóstica y pronóstica en el estudio renal. DEFINICIONES Elementos formes: Son cuerpos en suspensión que se encuentran en la orina, como por ejemplo: células epiteliales, células sanguíneas, cilindros, microorganis- mos, cristales, etc. DESARROLLO TOMA DE MUESTRAS 1.- Toma de muestras por micción Se recomienda recolectar la orina en un recipiente (frasco recolector) limpio y seco, desechable, transpa- rente y de boca ancha (mínimo 4 cm de diámetro), con capacidad de a lo menos 50 ml idealmente estéril, con cierre adecuado para la seguridad de la muestra. La orina de la primera hora de la mañana o de 8 horas de retención es la más adecuada por estar más concen- trada, permitiendo una mejor detección de los elementos formes presentes en la muestra. En niños pequeños y en pacientes con síntomas de urgencia miccional entre otros, no es posible lograr estas horas de retención, en este caso lo ideal es señalar el tiempo de retención en el informe y considerar el informe como muestra de ta- mizaje. Se debe recolectar muestra de segundo chorro, pre- vio lavado de los genitales externos con jabón sin anti- séptico. Antes de comenzar el procedimiento de toma de muestra, el paciente debe lavar sus manos con agua y jabón. De requerir ayuda por parte del personal de salud en la recolección, el personal debe usar guantes para cumplir con las precauciones estándar. Este método de micción limpia consiste en: • Entregar al paciente una bandeja u otro contenedor con trozos de algodón humedecido ó una toallita limpia impregnada con jabón para el lavado de los genitales externos en la mujer y surco balano-prepu- cial en el hombre, y luego limpiar con trozos de algo- dón humedecidos para sacar los restos de jabón. • No se recomienda la recolección de orina en el caso de mujeres menstruando para evitar la contamina- ción de la muestra, de ser necesario utilizar tapón vaginal. RECOMENDACIONESPARAELANÁLISISDELSEDIMENTOURINARIO
  • 4. 4 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO • Antes de orinar debe retraer el prepucio el varón o separar los labios con los dedos la mujer. • Debe eliminar el primer chorro en el baño y reco- ger en frasco segundo chorro (50 ml) sin tocar con las manos o los genitales la superficie interna ni los bordes del recipiente. Completar micción en el baño. El aseo genital debe ser realizado por otra persona en los siguientes casos: • Embarazo avanzado. • Ancianos y personas con movilidad limitada. • Bebés y niños sin control de esfínteres. • Adultos sin control de esfínter. • Personas con dificultad para seguir instrucciones. 2.- Recolección de la orina en bolsa adhesiva (Recolector) • Se usa en los casos en que no hay control de esfín- teres y urostomías, con aseo previo. • Se debe evitar la contaminación proveniente de la zona rectal. • Compruebe la obtención de muestra periódicamen- te (por ejemplo cada 15 minutos). • Si no hay obtención de la muestra, el recolector puede permanecer puesto como máximo 30-45 mi- nutos y ser cambiado con un máximo de tres veces (con aseo genital entre los cambios) evaluando la irritación de la zona durante la recolección. 3.- Obtención de orina por sondaje vesical transuretral Debe ser indicado por el médico tratante y debe ser realizada por personal calificado. 4.- Obtención de orina por punción suprapúbica Debe ser indicado y realizado por el médico utilizan- do técnica aséptica. 5.- Recolección de orina en pacientes cateterizados con sonda permanente La obtención ideal de muestra desde sonda, es por punción con técnica aséptica al dispositivo de extracción de la sonda y sin desconectar para no perder el circuito cerrado y agregar riesgo de contaminación externa. CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE LA ORINA. Una vez obtenida la orina por cualquier método debe ser analizada antes de dos horas de recolectada, de lo contrario debe ser transportada y conservada re- frigerada (2 a 8ºC) hasta por 24 horas para estudio del sedimento urinario. Cuando la refrigeración no es po- sible, existe la alternativa de usar tubos con un medio conservador, que aunque encarece la prueba, permite la conservación de la orina durante 72 horas y evita, en muchas ocasiones, falsos resultados para el examen del sedimento. Para el uso de preservantes se debe tener en cuenta los otros exámenes a realizar en la misma muestra (ver Anexo 3). PROCESAMIENTO Antes de realizar el análisis, la orina debe alcanzar la temperatura ambiente. Volumen de muestra a analizar Lo recomendado es un volumen de 10 – 12 ml de muestra bien homogeneizada y a temperatura ambiente. En pacientes pediátricos u oligoanúricos el volumen de muestra puede ser menor, en tal caso, a la hora de elaborar el informe se indicará el volumen inicial de orina recolectada, teniendo en cuenta que a menor vo- lumen puede haber menor probabilidad de pesquisa de elementos. Tubos de centrífuga Se recomienda que sean de un solo uso (desecha- bles) y con capacidad entre 10 a 12 ml, preferiblemente de plástico inerte y transparente, libre de interferentes químicos. En caso de reutilizar tubos, estos debieran es- tar perfectamente limpios y secos. Se sugiere usar tubos graduados para facilitar el en- rasado al llenarlos. Idealmente deben usarse tubos con tapa para evitar derrames accidentales de orina y la formación de aero- soles al centrifugar. La forma del tubo debe ser cónica, lo que permite una mejor separación entre el sedimento y el sobrenadante.
  • 5. 5Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO Centrifugación Se debe centrifugar por 5 minutos a una fuerza cen- trífuga relativa (RCF) de 400g. Para calcular RCF desde rpm para una centrífuga es- pecífica, se puede usar la siguiente fórmula: RCF = 1,118 • 10-5 • r • N2 Donde: r= radio del rotor (cm) (desde el centro del eje al fondo de tubo) N= rotaciones por minuto Decantado del sobrenadante La obtención del decantado por inversión del tubo puede conducir a pérdidas del sedimento, por lo cual se recomienda aspirar el sobrenadante dejando un volu- men fijo de orina para el sedimento de 0,5 ml. Existen dispositivos comerciales que tienen estandarizado este volumen. Resuspensión del sedimento Debe hacerse suavemente, evitando agitaciones fuertes. Se puede hacer uso de una pipeta, o con suaves golpes con los dedos en la parte inferior del tubo cónico. No agitar en vortex ya que se destruirían los cilindros. Volumen de sedimento a examinar al microscopio Lo ideal es usar cámaras comerciales donde el vo- lumen del sedimento está estandarizado. De lo contrario el laboratorio debe estandarizar y documentar su proce- dimiento. El sedimento urinario realizado entre porta y cu- breobjetos, requiere una estandarización ya que existen de distintos formatos y tamaños, además el volumen ob- servado por campo microscópico variará según la canti- dad de sedimento en el portaobjeto. Para hacer la estandarización se debe tener en con- sideración: • Volumen de orina centrifugada. • Volumen de sedimento resuspendido. • Tamaño del cubreobjeto. • Volumen del sedimento cargado. • Apertura numérica del objetivo. Cada laboratorio debe hacer su estandarización y docu- mentar como realizará la observación de la muestra de orina entre portaobjeto y cubreobjeto. Para ello se puede calcular el volumen de orina por campo microscópico, midiendo con micropipeta y cambiando la punta entre muestras. Se recomienda usar portaobjetos y cubreobjetos de buena calidad, perfectamente limpios y de un solo uso. El laboratorio decidirá si informa los elementos ob- servados por campo o puede hacer conversión de los elementos observados por campo a número por ml o µl como una forma de estandarización y comparación con otras técnicas. Ejemplo de estandarización del sedimento: • Volumen de orina: 10 ml • Concentración del sedimento: 1/20 = 0,05 ml • Volumen de muestra cargado bajo el cubreobjeto: 20 µl • Medidas del cubreobjeto: 24 x 24 mm • Altura del líquido bajo el cubreobjeto: 20/(24x24)= 0,035 mm • Si examinamos con ocular 10X, AN=22 y objetivo 40X (AN: apertura numérica del objetivo) • Diámetro del campo microscópico: 22/40 =0,55 mm • Volumen del campo microscópico a 40X= 0,035 • π • (0,55/2)2 = 0,00830 mm3 o µl. • Como la orina está concentrada al 1/20 y el ocular es 10X, un campo a 40X corresponde a 0,00830 • 20 = 0,166 µl de orina original. • En este caso n Leucocitos por campo a 40X corres- ponden a n Leucocitos/0,166 µl = 6,02 • n Leuco- citosx106 . • Ejemplo: 4 leucocitos/c40x =24 Leucocitos • 106 /L = 24 Leucocitos/µL. También existen en el mercado dispositivos estanda- rizados para el examen cuantitativo, son cámaras plás- ticas y transparentes que se llenan por capilaridad con volumen constante. Examen microscópico Manual del sedimento urinario Antes de la observación microscópica, se deben ana- lizar las características físicas de la muestra, como color y aspecto, que ayudaran a orientar la búsqueda.
  • 6. 6 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO Si se cuenta con el análisis químico de la orina, el pH ayuda a la identificación de cristales (es recomen- dable que el instructivo de cada laboratorio cuente con una tabla que clasifique los cristales por pH, color y so- lubilidad), la presencia de proteinuria debe alertar en la búsqueda de cilindros. Relacionar todos los parámetros del análisis físico- químico con lo observado en el sedimento (por ejemplo: Bacterias-Nitritos, Eritrocitos-Hemoglobina, Leucocito- Células epiteliales abundantes (interferente químico) Leucocitos, Cristales-pH, Cilindros-proteínas. (Ver An- exo 1) La comparación sistemática del sedimento con el re- sultado del urocultivo, cuando está disponible, permite estandarizar objetivamente el recuento bacteriano del sedimento. El análisis se puede realizar en microscopio de luz normal (campo claro) o idealmente en un microscopio con contraste de fases, que aumentará la capacidad re- solutiva en la observación aprovechando la variación del índice refractivo de la muestra. En ambos casos se debe disponer de objetivos de 10X, 40X. Primero se debe examinar la preparación a 10X, ha- cer un barrido general y con esto se obtiene una idea de las estructuras presentes y se pueden visualizar aquellos elementos más escasos, como los cilindros (especial- mente en los bordes del cubreobjeto) y las células del epitelio tubular renal, u observación de parásitos como Trichomonas vaginalis. Posteriormente se cambia al objetivo 40X y se cuen- tan leucocitos, eritrocitos, cristales y células epiteliales, como: elementos formes/µl o por campo. Se recomienda contar en un mínimo de 10 campos de 10X y 40X para que sea representativo de todo el sedimento. Si el sedimento no es leído en forma inmediata des- pués de ser cargado, los portaobjetos deben ser conser- vados en cámara húmeda. Informe de examen microscópico Rutinariamente los cilindros son informados como la media de 10 campos de bajo aumento (10X) y los glóbu- los blancos y glóbulos rojos como la media de 10 cam- pos de aumento mayor (40X). Células epiteliales, crista- les y otros elementos son frecuentemente informados en términos semicuantitativos tales como: no se observan, muy escasos, escasos, moderados o abundantes. Examen microscópico Automatizado de sedimento urinario Actualmente existen en el mercado tres tecnologías disponibles: • Citometría de flujo. • Microscopía automática sobre muestra de orina original. • Microscopía automática sobre orina centrifugada. Aunque el examen microscópico manual sigue sien- do considerado como el método de referencia cuando es realizado por un método estandarizado, supone muchos pasos (centrifugación, decantado, resuspensión) en los cuales se pueden producir pérdidas y deterioro de ele- mentos y dar lugar a imprecisión e inexactitud en los resultados. El laboratorio debe seguir las instrucciones del fabri- cante para la manipulación preanalítica de las muestras de orina, puesta en marcha del equipo, calibración, con- trol de calidad, identificación adecuada de la muestra y procesamiento del equipo en general. El operador debe estar capacitado en el uso del sistema y con las características y especificaciones del desempeño del equipo, provistas por el fabri- cante. Como con cualquier método del laboratorio clínico automatizado, el laboratorio debe verificar el desempe- ño, determinando los siguientes parámetros: • Precisión. • Veracidad. • Sensibilidad analítica. • Especificidad analítica. • Rango de medida analítica. Se recomienda el uso de las guías del CLSI indi- cados en las referencias bibliográficas de este docu- mento.
  • 7. 7Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO Elementos formes identificables Los elementos del sedimento que debieran ser identificados mediante un examen microscópico de orina son los siguientes (ver Anexo 2): TINCIÓN EFECTO UTILIDAD Azul de toluidina Destaca detalles del núcleo. Diferenciación de leucocitos y células del epitelio tubular renal. Ácido acético 2% Destruye eritrocitos y destaca núcleos de leucocitos. Distinción entre eritrocitos, leucocitos, levaduras gotas de grasa y cristales. Aceite rojo O Sudán III Tinción de triglicéridos y grasa de color rojo-anaranjado. Identificación de gotas de grasa y células o cilindros conteniendo lípidos. Gram Diferencia bacterias Gram positivas y Gram negativas. Identificación de cilindros bacterianos. Hansel Tinción de gránulos eosinofílicos en base a azul de metileno y eosina Y. Identificación de eosinófilos. Azul de Prusia Tinción de estructuras que contienen hierro. Identificación de gránulos de hemosiderina color amarillo-café en células y cilindros. Se debe considerar la solicitud del médico, sexo, edad del paciente y antecedentes adicionales para iden- tificar e informar algunos elementos. Cuando el médico solicite hacer valoración de dis- morfias se deben utilizar muestras frescas. En algunos casos el microscopio de luz polarizada ayuda a identificar grasas y reconocer cristales; en otros, cuando no es suficiente la lectura directa, entonces se puede hacer una tinción para identificar o confirmar al- gunos elementos, principalmente bacterias, mediante una tinción de Gram. Se puede usar una o más de las tinciones especiales descritas a continuación: • Células epiteliales: Escamosas Del túbulo renal Urotelial o del epitelio de transición. • Células sanguíneas: Eritrocitos Leucocitos • Cilindros: Bacterianos Hialinos Granulosos finos Granulosos gruesos Céreos Eritrocitarios Leucocitarios • Microorganismos: Bacterias Parásitos Levaduras • Cristales (Ver Anexo1): Uratos amorfos Fosfatos amorfos Oxalato de calcio Fosfato triple Acido úrico Placas de colesterol Cistina • Varios: Contaminantes Mucus Espermatozoides
  • 8. 8 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO CONTROL DE CALIDAD Control de Calidad Interno Para el análisis microscópico hay disponibles algu- nos controles comerciales que sirven sólo para algunos elementos (leucocitos, eritrocitos y cristales principal- mente), por lo tanto es aconsejable recurrir a otro obser- vador en una o varias muestras y comparar la concor- dancia de los resultados. Se recomienda, hacer mantención periódica del ins- trumental, de acuerdo a las especificaciones del fabricante. Control de Calidad Externo Los programas externos de la calidad son organiza- dos generalmente por fabricantes, organizaciones mé- dicas y profesionales, y laboratorios de salud pública. Están disponibles como control por comparación de un grupo par o de concentración conocida para exactitud y precisión. Se distribuyen muestras desconocidas en el año para ser evaluados en forma individual por cada la- boratorio. Los resultados son procesados y enviados a los laboratorios participantes con un resumen para com- parar su desempeño con otros laboratorios. Existen controles comerciales para microscopía que se pueden utilizar para evaluar la precisión. Existen ade- más algunos programas donde se incluyen imágenes para evaluar la competencia de los analistas para iden- tificar elementos en forma correcta, pero esto no evalúa la reproducibilidad de la sedimentación de la orina, ni tampoco la preparación de los portaobjetos ni la locali- zación de los elementos formes. INFORME DE RESULTADOS Se recomienda emitir el informe de acuerdo a la nor- mativa vigente para los laboratorios clínicos. Expresión de los resultados Expresar los recuentos como promedio por unidad de volumen o células por campo. En el caso de utilizar células por campo, estos deben ser al menos la media de la observación de 10 campos. En leucocitos y eritrocitos, se puede informar por rango: • 0-2 • 2-5 • 5-10 • 10-25 • 25-50 • 50-100 • >100 Células epiteliales, bacterias, cristales y otros ele- mentos son frecuentemente informados en términos se- micuantitativos utilizando los siguientes términos: • no se observan • muy escasos • escasos • abundantes El contenido del informe debe ser evaluado según la solicitud del médico y condiciones del paciente como por ejemplo edad y sexo. Tomar consideraciones espe- ciales en menores de edad con los elementos a informar, como por ejemplo el hallazgo de espermatozoides. Se debe indicar el volumen inicial de muestra, en si- tuaciones de muestras escasas, para una interpretación adecuada de los resultados ELEMENTOS FORMES VALOR DE REFERENCIA Eritrocitos < 5 células/μl ó 0-3 por campo (40x) Leucocitos < 10 células /μl ó 0-5 por campo (40x) Cilindros Negativo ó 0-2 campo cilindro hialino (10x) Cristales Negativo Valores de Referencia del sedimento de orina
  • 9. 9Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO BIOSEGURIDAD El personal que manipula las muestras debe estar familiarizado con las medidas de Bioseguridad del La- boratorio y considerar todas las muestras como poten- cialmente infecciosas. El personal debe disponer de los elementos de pro- tección necesarios para evitar infecciones por inhala- ción, ingestión e inoculación directa por contacto en la piel y mucosas (pechera, guantes, mascarilla, protección ocular). Para evitar la generación de aerosoles, las muestras deberían centrifugarse tapadas o centrífugas con tapa, en un recinto solo destinado a esta actividad y con acceso restringido. El material a emplear será preferentemente plástico y desechable, para evitar accidentes corto pun- zantes. La eliminación de desechos se realizará de acuerdo a los procedimientos establecidos por el propio labora- torio en consideración de la normativa vigente (ver refe- rencias bibliográficas). El aseo del laboratorio es fundamental, y se debe rea- lizar limpieza de mesones con: solución alcohol al 70%, o solución de hipoclorito de sodio al 0.5%, preparadas diariamente o un descontaminante comercial que neu- tralice el riesgo biológico. Se debe llevar un registro del aseo realizado. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Brunzel, N. Fundamentals of Urine & Body Fluids Analysis. Second edition. Minneapolis, Minnesota: Editorial Saun- ders. 2004. 2. EP10-A3. Preliminary Evaluation of Quantitative Clinical Laboratory Measurement procedures; Approved Guideli- ne-Third Edition. Clinical and Laboratory Standards Insti- tute. USA. 2006. 3. EP05-A2. Evaluation of Precision Performance of Quantita- tive Measurement Methods; Approved Guideline- Second Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute. USA. 2004. 4. EP09-A2-IR. Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline-Second Edi- tion. Clinical and Laboratory Standards Institute. USA. 2010. 5. EP17-A. Protocols for Determination of Limits of Detection and Limits of Quantitation; Approved Guideline. Clinical and Laboratory Standards Institute. USA. 2004. 6. GP-16A3. Urinalysis; Approved Guideline-Third Edition. Clinical and Laboratory Standards Institute. USA. 2009. 7. EP15-A2. User Verification of Performance for Precision and Trueness; Approved Guideline-Second Edition. Clini- cal and Laboratory Standards Institute. USA. 2005. 8. Comité de Microbiología Clínica. Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de la infección urinaria. So- ciedad Chilena de Infectología. 2001;18(1): 57-63. 9. Jiménez, J., Ruiz, G. El Laboratorio Clínico 3: Análisis de las muestras de orina. Editado por LABCAM (Asociación Castellano-Manchega de Análisis Clínico). Castella. 2011. 10. Jiménez, J. Ruiz, G. El Laboratorio Clínico 2: Estudio de los elementos formes de la orina. Estandarización del sedi- mento urinario. Editado por LABCAM (Asociación Caste- llano-Manchega de Análisis Clínico). Castella. 2011. 11. King Strasinger, S., Schaud Di Lorenzo, M. Urinalysis and Body Fluids. Edition 5. Editorial: F.A. Davis Company. Phi- ladelphia. 2008. 12. ISO. Laboratorios clínicos-Requisitos particulares para la Calidad y la competencia. NCh-ISO 15189. INN. Chile. 2012 13. Ruiz Martin, G. El Laboratorio Clínico: Preanalítica de Muestras de Orina. Basado en el Documento de Consen- so elaborado por ACLARAMIENTO. 2007. Recuperado de www.labcam.es
  • 10. 10 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO ANEXO 1 TIPOS DE CRISTALES
  • 11. 11Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO ANEXO 2 Imágenes ERITROCITOS Glóbulos rojos dismórficos LEUCOCITOS CÉLULAS Células del epitelio escamoso
  • 12. 12 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO CÉLULAS Células transicionales Células del epitelio tubular renal BACTERIAS ARTEFACTOS Almidón Polen Gotas de aceite
  • 13. 13Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO Burbujas Fibra CILINDROS Cilindros hialinos Cilindros granulosos Cilindros céreos Cilindros eritrocitarios Cilindros leucocitarios TRICHOMONAS
  • 14. 14 Departamento Laboratorio Biomédico Nacional y de Referencia. Instituto de Salud Pública de Chile. RECOMENDACIONES PARA EL ANÁLISIS DEL SEDIMENTO URINARIO PRESERVANTE ANALITO PARA EL CUAL SE USA COMENTARIOS Refrigeración Electrolitos Creatinina Glucosa Proteína total Albúmina Tamizaje de drogas No interfiere con el screening de rutina. Forma precipitados de uratos y fosfatos. Congelamiento Bilirrubina Urobilinógeno Destruye los elementos formes. Preserva bilirrubina y urobilinógeno. Acido bórico Proteínas (albúmina, aminoácidos, etc.) Acido úrico Hidroxiprolina Cortisol Estrógenos Esteroides Interfiere solo con la determinación de pH. Preserva proteínas y elementos formes. Se acepta para el cultivo de orinas, ya que inhibe el crecimiento de bacterias por 24 horas aprox. Acido clorhídrico Calcio Fósforo Acido 5 aminolevunílico Oxalato No sirve para realizar una rutina de screening. Destrucción de elementos formes. Acido acético glacial Aldosterona Catecolaminas Corticoesteroides Cortisol Estrógenos No sirve para realizar una rutina de screening. Destrucción de elementos formes. Fluoruro de sodio Glucosa No sirve para realizar una rutina de screening. Previene la glicólisis. Carbonato de sodio Porfirina Porfobilinógeno Urobilinógeno No sirve para realizar una rutina de screening. Preserva porfirinas y porfobilinógeno. Formalina Preservación del sedimento Preserva los elementos formes. Interfiere con las determinaciones químicas ya que es una sustancia reductora. Timol Preservación del sedimento Preserva los elementos formes. Interfiere con las determinaciones de precipitación de proteínas. Es un inhibidor de bacterias y levaduras. ANEXO 3 Métodos de preservación