Como realizar la historia clínica odontológica

2.  La historia clínica es una herramienta de
uso cotidiano en las ciencias médicas.
 Valida el viejo aforismo hipocrático "no
trato a quien no conozco”.

3. 

Es un DOCUMENTO CIENTÍFICO en el cual a
través de una investigación metódica se recopilan todos
los datos que el operador necesite para la comprobación
de una hipótesis inicialmente planteada.
Es un DOCUMENTO LEGAL, para el reconocimiento
forense o arbitrajes penales, por lo cual tiene que ser
veraz, escrito con claridad con las anotaciones
pertinentes al examen, diagnóstico, plan de tratamiento
especificado, las posibles complicaciones y variaciones, y
las indicaciones que debe seguir el paciente para lograr
el resultado previsto.

4.  Es el eje de la fase cognoscitiva de la relación
estomatólogo – paciente.
 Tiene un análisis o síntesis conocido como diagnóstico
y tratamiento.
 La historia clínica debe ser única, integrada,
acumulativa y cronológica.
 Debe existir un sistema eficaz de recuperación de la
información clínica.
 Debe ser unificada en el tipo de historia a realizar
(narrativa, orientada por problemas, etc.)

5.  Debe incorporar los protocolos de los exámenes
complementarios oportunamente solicitados.



Debe contener los consentimientos informados
oportunamente obtenidos.
Debe estar siempre a disposición, para permitir
una permanente evaluación y revisión crítica por
parte de los profesionales encargados a tal fin.
Debe ser siempre escrita con letra clara y legible
por parte de cualquier persona.

6. 
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
Papel escrito.
Fotografías.
Videos.
Estudios radiológicos.
Modelos de estudio.
Soporte informático.

7. Obtener la información del estado de salud del
paciente y sus relaciones personales, familiares,
sociales, laborales, todo tipo de hábitos,
costumbres, etc. que sean de interés para
facilitar el tratamiento de su enfermedad.

8. 
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
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
La principal función es la
asistencial.
Docencia.
Investigación clínica y
epidemiología.
Mejora continua de calidad
asistencial.
Evaluación, planificación de
la gestión sanitaria y
administración.
Utilización en casos legales
en aquellas situaciones
jurídicas en que se requiera.

15. 
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
Anamnesis.
Exploración Física o Clínica.
Exámenes
Complementarios.
Diagnóstico.
Pronóstico
Plan de Tratamiento.
Evolución.
Consentimiento Informado.
Datos del operador
tratante.

16. 
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
Datos de Filiación.
Antecedentes Familiares.
1. Historia
Antropogenética.
2. Educación para la
salud.
Antecedentes personales.
1. Del estado de salud
general.
2. Del estado de salud
estomatológico.
Enfermedad actual.
Motivo de consulta.

17. 
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Nombres y apellidos
Edad
Sexo y raza
Estado civil
Lugar y fecha de nacimiento
Lugar de procedencia/ Cambios de residencias
Religión
Profesión
Niñez
Educación
Trabajo
Enfermedades y accidentes
Vida sexual
Historia familiar (médico-estomatológica)
Hábitos e intereses
Actitud para con la familia
Actitud ante la enfermedad

18. Aspectos del estado de
salud general y bucal de
los padres y abuelos, con
manifestaciones en
hermanos.
 Raciales:
Estatura. Tipología.
Morfología facial, maxilar,
dentaria.
7. Genéticos:
Hemofilia, diabetes, sífilis,
oligodoncia, dientes
supernumerarios, etc.
Sindrome de Turner (cariotipo XO)

19. 
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
GENERALES:
De la gestación. Parto.
Lactancia.
Encuesta psicoambiental (en
odontopediatría).
Del sistema inmunológico.
Del sistema respiratorio.
Del sistema cardiovascular.
Del sistema hematológico.
Del sistema neurológico.
Hábitos.
De la salud bucal.

20. 
Historia medicamentosa
Registro de la medicación que está tomando el paciente
a su ingreso en el hospital o que ha tomado durante el
último año.

Alergias a medicamentos y alimentos
Registro de las alergias sufridas por el paciente a lo
largo de su vida.

Riesgo Quirúrgico
I, II, III.

21. CONCEPTO
Conjunto de signos y
síntomas que presenta
el paciente en el
momento de realizar
la historia clínica.

22. 
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

CONFORMADO POR:
Evolución de la enfermedad.
Variación de los síntomas.
Tratamientos recibidos anteriormente (sirven tanto
de agravantes como de atenuantes de la enfermedad).
Recurrencia de la enfermedad.
Fecha aproximada y modo de aparición.
Origen: infeccioso, traumático, operatorio o espontáneo.
El paciente debe referir los cambios de textura, forma, color
y sintomatología.
Tipo de dolor y que medios uso para mitigarlo.

23. ¿Porqué el
paciente acude a
una institución
de salud tanto
pública como
privada?

24. 

Se basan en la
estructura de la
cabeza, cara, cuello y
cavidad bucal.
Se emplean métodos,
técnicas y pruebas
específicas.

25.  La exploración deberá ser:
• Sistemática.
• Planeada
• Ordenada.

26. EXAMEN FÍSICO
GENERAL






 Ectoscopía.
Peso.
Talla.
Piel y anexos.
TCSC.
Tejido óseo.
Funciones vitales.

27. EXAMEN PSÍQUICO
ELEMENTAL



 Aspecto general.
Comportamiento.
Actitud.
Personalidad.

28. EXAMEN EXTRAORAL
• Cabeza/Cráneo.
• Cara.
• Ganglios.
• Articulación Temporo-
Mandibular (ATM).
• Orejas.
• Región hiodea o tiroidea.

29. EXAMEN INTRAORAL
• Labios y comisura labial.
• Carrillos.
• Paladar duro y blando.
• Orofaringe.
• Lengua.
• Piso de boca.
• Gingiva.
• Rebordes alveolares.
• Maxilares.
• Dientes y oclusión.

30. 


NORMA TÉCNICA DEL
ODONTOGRAMA
El sistema numérico debe ser el
sistema digito dos o binario
propuesto por la Federación
Dental Internacional y aceptada
por la Organización Mundial de
la Salud.
Debe ser desarrollado
individualmente para cada
paciente, durante la primera
cita odontológica y será
inalterable.
Paralelamente se debe
desarrollar un odontograma que
registre la evolución de los
tratamientos dentales.

31. 
OBJETIVOS:
Estandarizar el gráfico y la
nomenclatura básica para
el registro de hallazgos en
el Odontograma.
 Establecer los criterios de
registro de datos sobre las
anomalías y patologías de
los dientes.
 Establecer el uso y manejo
del Odontograma, en las
diferentes unidades
productoras de servicios
odontológicos, pudiendo
ser utilizado en aspectos
clínicos, legales, forenses,
estadísticos, de
investigación o docencia.

32. AMBITO DE APLICACIÓN:
Es de aplicación obligatoria para los odontólogos
de las instituciones públicas y privadas, así como
de la consulta particular en todo el territorio
nacional.

33. Diagnostico por Imágenes
Roger
A.
Zwahlen
Margarita
Varela
Margarita
Varela
8
6
5 6

34. 



Hemograma.
Análisis de orina.
Examen
histopatológico.
Examen
microbiológico.

35. 

Constituyen una
historia clínica aparte.
Son anexadas a la
historia clínica según
el tratamiento
especializado que
requiera el paciente.

36. 








 Medicina Bucal (Patología
Oral y asociada).
Operatoria y Estética.
Periodoncia.
Rehabilitación Oral.
Endodoncia.
Odontopediatría.
Ortopedia funcional de
los maxilares y
Ortodoncia.
Desórdenes de la ATM.
Cirugía bucal y
maxilofacial.
Implantología.

37. En caso de utilización de
algunos de los datos de
la historia clínica con
fines docentes,
epidemiológicos, etc.,
debe hacerse sin revelar
ningún dato que pueda
identificar al paciente.

38. Prescriben, salvo otra disposición de la ley:
A los diez años: la acción personal, la acción real, la que
nace de una ejecutoria y la de nulidad del acto jurídico.
(Código Civil).
Sabemos que el acto médico es un contrato, por lo tanto
debe regirse por la relación contractual que regula el
Código Civil.

39. El diagnóstico médico
establece, mediante el
análisis y la síntesis, a
partir de unos síntomas,
signos y los hallazgos de
exploraciones
complementarias, qué
enfermedad padece una
persona.

40.  Es un conjunto de datos
sobre la probabilidad de
que ocurran determinadas
situaciones en el transcurso
del tiempo o historia natural
de una enfermedad.
 Según estos factores
pronóstico se establece un
tipo de tratamiento.

41. Se puede expresar en:
 Forma cualitativa:
“Buen, mal pronóstico o
intermedio", o "leve,
moderado o grave".
El término "pronóstico
reservado" es un "pronóstico
incierto" o desconocido.
 Forma cuantitativa:
Se utilizan porcentajes y tasas
de supervivencia o mortalidad.

42. 

Son el conjunto de
acciones a realizar por
el profesional,
organizadas y
sistematizadas.
El paciente también
forma parte del plan.

43. 






Inicio de una condición clínica
nueva o exacerbación de una
condición clínica crónica.
Tratamiento realizado en todas
las citas.
Documentación de la
medicación administrada al
paciente.
Rechazo del paciente a alguna
medicación.
Quejas del paciente.
Interconsultas médicas o
estomatológicas.
Derivación del paciente a
especialistas: periodoncista,
endodoncista, etc…

44. Definición
Es la conformidad o
asentimiento del paciente
(y/o padre, tutor o
encargado) a recibir un
procedimiento
estomatológico o
intervención quirúrgica
luego de haber recibido y
entendido toda la
información necesaria
para tomar una decisión
libre e inteligente.

45. Los contenidos mínimos:





Nombre y apellido del paciente y odontólogo que
informa.
Explicar la naturaleza de la enfermedad y su evolución
natural.
Nombre del procedimiento a realizar, especificando en
qué consiste y como se llevará a cabo.
Explicar los beneficios que razonablemente se puede
esperar de la cirugía y consecuencia de la denegación.
Información sobre riesgos de la cirugía, probables
complicaciones, mortalidad y secuelas.

46. 





Planteo de alternativas de tratamiento comparadas con
la cirugía propuesta.
Explicación sobre el tipo de anestesia y sus riesgos.
Autorización para obtener fotografías, videos o registros
gráficos en el pre, intra y postoperatorio y para difundir
resultados o iconografía en Revistas Médicas y/o ámbitos
científicos.
Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier
momento antes de la cirugía.
Satisfacción del paciente por la información recibida y
evacuación de sus dudas.
Fecha, firma, huella digital y DNI del operador, del
paciente y testigos, si la hubiere.

47. 




Tener en cuenta:
Que el expediente se
confeccione correctamente, y en
forma completa.
Que antes de mandar el
expediente al archivo, sea
previamente controlado por el
médico jefe del servicio o
equipo.
Que la historia clínica sea
contemporánea a los hechos.
Que los antecedentes médico
odontológicos tanto del paciente
y sus familiares, ahorran mucho
tiempo al momento del
diagnóstico.
Que cada paso sea redactado
por el estomatólogo actuante,
identificándose al final con su
firma y sello aclaratorio.

48. 



Que se escriba con letra clara
y legible para cualquier
persona no médica.
La historia clínica tiene que ser
confeccionada en forma
objetiva y en lo posible no
dubitativa.
Al comienzo se deben detallar
correctamente las condiciones
en que ingresa el paciente.
Luego se debe destacar, con
fecha y hora, cada una de las
prestaciones posteriores que
se realicen.
Cuando un colega reemplace a
otro en la atención del
paciente se debe dejar
consignado.

49. 



En caso de interconsultas,
hacer constar día y hora del
pedido, momento de la
realización, siendo fechada y
firmada por el especialista
consultor.
Como examen
complementario, realizar una
radiografía panorámica por
año.
Explorar de manera
meticulosa.
Se deberá trabajar con
consentimiento informado.