กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต เทศบาล สามารถทำเรื่องผู้สูงอายุได้

1. โครงการพัฒนาการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care)
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล......... ปีงบประมาณ 255...
หลักการและเหตุผล
จ า ก ค า จ า กั ด ค ว า ม ข อ ง ส ห ป ร ะ ช า ช า ติ ร ะ บุ ว่ า
สั งค ม ที่ เข้ าสู่ ภ า วะ ป ร ะ ช าก ร สู ง อ ายุ (Population aging) ห ม าย ถึ ง
สังคมที่มีประชากรผู้สูงอายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป ในสัดส่วนมากกว่าร้อยละ 7
หรือ อายุมากกว่า 60 ปีขึ้นไป ในสัดส่วนมากกว่าร้อยละ 10 และประเทศไทย
ก า ลั ง ก้ า ว เ ข้ า สู่ ภ า ว ะ สั ง ค ม ผู้ สู ง อ า ยุ
อัต ร าก าร เพิ่ มขึ้ น ข องจ าน วน ผู้ สูงอายุสูงก ว่าป ร ะ ช าก ร โด ยร ว ม
ทั้งนี้สัดส่วนของผู้สูงอายุไทยโดยเฉพาะกลุ่มผู้สูงอายุวัยปลาย ในปี 2548
คิ ด เป็ น สั ด ส่ ว น ร้ อ ย ล ะ 10.4ข อ ง ป ร ะ ช า ก ร ทั้ ง ป ร ะ เท ศ
แ ล ะ ค า ด ว่ า จ ะ เพิ่ ม ขึ้ น เป็ น ร้ อ ย ล ะ 13.4 ใ น ปี 2558 (สั ม ฤ ท ธิ์
ศ รี ธ า ร ง ส วั ส ดิ์ แ ล ะ ค ณ ะ ,2550) เ นื่ อ ง จ า ก ภ า ว ะ
ก า ร ถ ด ถ อ ย ข อ ง ส ม ร ร ถ น ะ ท า ง ร่ า ง ก า ย
จึงมีโอกาสอย่างยิ่งที่จะก่อให้เกิดปัญหาด้านสุขภาพต่อตัวผู้สูงอายุเอง
และส่งผลกระทบต่อการจัดบริการสาธารณสุขในอนาคต
น อ ก จ า ก จ า น ว น ป ร ะ ช า ก ร ผู้ สู ง อ า ยุ ที่ เพิ่ ม ขึ้ น แ ล้ ว
ส ถ า น ก า ร ณ์ สุ ข ภ า พ ผู้ สู ง อ า ยุ ก็ ยั ง มี แ น ว โ น้ ม ที่ เป็ น ปั ญ ห า
ข้อมูลจากการสารวจสุขภาพประชากรไทยโดยการตรวจร่างกาย พบว่า
โรคที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ ซึ่งทราบจากการวินิจฉัยของแพทย์เท่านั้น ได้แก่
หอบหืด เบาหวานความดันโลหิตสูง มะเร็ง โลหิตจาง ปอดอุดกลั้นเรื้อรัง
ไขมันในเลือดสูง ไตวาย อัมพฤกษ์หรืออัมพาต วัณ โรค และ ข้อเสื่อม
นอก จาก โรคเรื้อรังแล้ว สิ่งที่มีผลต่อคุณ ภาพ ชีวิต ผู้สูงอายุ คือความ
ส า ม า ร ถ ใ น ก า ร ป ฏิ บั ติ ห น้ า ที่ ใ น ชี วิ ต ป ร ะ จ า วั น ทั้ ง นี้
ส่วนใหญ่ผู้สูงอายุทั้งชายและหญิง กลุ่มผู้สูงวัยตอนต้นและตอนกลาง
จะมีความสามารถในการทาหน้าที่อยู่ในระดับปกติร้อยละ 90 และพบว่า
ล ด ล งเป็ น ร้ อ ย ล ะ 80 ใ น ก ลุ่ ม ผู้ สู ง อ า ยุ ต อ น ป ล า ย 80 ปี ขึ้ น ไ ป

2. ( ส ถ า บั น วิ จั ย ร ะ บ บ ส า ธ า ร ณ สุ ข , 2547)
สอดคล้องกับการสารวจของสถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ กรมการแพทย์พบว่า
ค ว า ม ส า ม า ร ถ ใ น กิ จ วั ต ร ป ร ะ จ า วั น ม า ก ก ว่ า ร้ อ ย ล ะ 90
ผู้ สู ง อ า ยุ ส า ม าร ถ ช่ ว ย เห ลื อ ต น เอ ง ไ ด้ ดี มี เพี ย งร้ อ ย ล ะ 0.7-2.8
ที่ผู้สูงอายุทาเองไม่ได้เลย (สถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ กรมการแพทย์, 2549)
น อ ก จ า ก นี้ เมื่ อ พิ จ าร ณ า ภ าว ะ ทั น ต สุ ข ภ าพ ใ น ผู้ สู ง อ า ยุ
จากการมีจาน วน ฟันที่เหลืออยู่ในช่องปาก ซึ่งจาเป็น ต่อการบดเคี้ยว
ไม่ควรน้อยกว่า 20 ซี่ ผลการสารวจ ของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข พบว่า
ผู้ สู ง อ า ยุ ร้ อ ย ล ะ 45 มี ฟั น น้ อ ย ก ว่ า 20 ซี่
เช่นเดียวกับสถาบันเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ พบว่า ผู้สูงอายุไทยมีฟันที่ใช้งานได้
20 ซี่ หรือมากกว่า 20 ซี่ มีเพียงร้อยละ 46.6 ส่วนภาวะสุขภาพจิต พบว่า
ผู้ สู ง อ า ยุ มี ภ า ว ะ อ า ร ม ณ์ ซึ ม เศ ร้ า ม า ก ที่ สุ ด (ร้ อ ย ล ะ 87) โ ด ย
ผู้สูงอายุนอกชุมชนเมืองมีภาวะสุขภาพจิตสูงกว่าผู้สูงอายุในชุมชนเมือง
ใ น ข ณ ะ ที่
ภาวะสมองเสื่อมเป็นอีกปัญหาหนึ่งในผู้สูงอายุที่มีแนวโน้มว่าจะพบมากขึ้น
จากการสารวจโดยใช้แบบคัดกรองสมองเสื่อมTMSE สาหรับคนไทย พบว่า
มี ภ า ว ะ ผิ ด ป ก ติ ใ น ก ลุ่ ม อ า ยุ 60-69 ปี ร้ อ ย ล ะ 20
และเพิ่มขึ้นตามอายุเป็นร้อยละ 60 ในเพศชายและร้อยละ 77 ในเพศหญิง
(สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข,อ้างแล้ว)
จ า ก แ น ว โ น้ ม สั ด ส่ ว น ผู้ สู ง อ า ยุ ที่ เ พิ่ ม ม า ก ขึ้ น
ร ว ม ถึ ง ส ถ า น ก า ร ณ์ สุ ข ภ า พ ใ น ต า บ ล . . . . . . .
จาเป็น ต้องมีก าร เต รียมระ บ บ การดูแลสุข ภาพ ข องป ระช าก รสูงวัย
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล....... มีประชากรผู้สูงอายุทั้งหมด.... คน
เพศชาย ……. คน เพศหญิง ….. คน ผู้สูงอายุตอนต้น อายุ 60-69 ปีจานวน
…. คน ผู้สูงอายุตอนกลาง อายุ70-79 ปีจานวน …… คน ผู้สูงอายุตอนปลาย
อายุ 80 ปีขึ้นไป จานวน ….. คน มีผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 ติด สังคม …. ค น
มีผู้สูงอายุก ลุ่มที่ 2 ติด บ้าน …. คน มีผู้สูงอายุก ลุ่มที่ 3 ติด เตียง ….

3. คนผู้สูงอายุเป็นโรคฟันผุ ….. คน โรคปริทันต์ …. คน มีภาวะซึมเศร้า ….. คน
โ ร ง พ ย า บ า ล ส่ ง เ ส ริ ม สุ ข ภ า พ ต า บ ล ……
มีความพร้อมในการพัฒนาบทบาทหน้าที่ในการสนับสนุนการส่งเสริมสุขภาพ
ใน ป ระ ชาก รสูงวัยด้ วยก ลวิธีต่างๆ ทั้งนี้ ก าร ดูแลสุข ภ าพ ผู้สูงอายุ
จาเป็นต้องดาเนินการต่อเนื่องตั้งแต่ก่อนเข้าสู่วัยสูงอายุจวบจนกระทั่งเข้าสู่วา
ร ะ สุ ด ท้ า ย ข อ ง ชี วิ ต บ น ห ลั ก ก า ร ส า คั ญ คื อ
ส่ ง เ ส ริ ม ใ ห้ ผู้ สู ง อ า ยุ มี คุ ณ ค่ า ใ น ต น เ อ ง
โด ยมุ่งพัฒนาและส่งเสริมให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพ ก ายจิตและสังค มที่ดี
ให้ผู้สูงอายุคงสภาพในการช่วยเหลือตนเองในกิจวัตรประจาวันและเป็นผู้สูงอ
า ยุ ที่ ช่ ว ย เ ห ลื อ ค น อื่ น แ ล ะ สั ง ค ม ใ ห้ ไ ด้ น า น ที่ สุ ด
ล ด ก า ร เป็ น ผู้ สู ง อ า ยุ ที่ ทุ พ พ ล ภ า พ ห รื อ เจ็ บ ป่ ว ย ติ ด เตี ย ง
โด ย ก ร ะ บ วน ก าร ส าคั ญ ที่ จ ะ ท าใ ห้ คื อ เพิ่ ม ศั ก ย ภ า พ ผู้ สู งอ า ยุ
ค ร อ บ ค รั ว แ ล ะ ชุ ม ช น
ให้มีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพและพัฒนาคุณภาพชีวิต
จ า ก เ ห ตุ ผ ล ดั ง ก ล่ า ว ร พ . ส ต . . . . . . . . . . . .
จึงได้จัดทาโครงการพัฒนาการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวขึ้นในปีงบประมาณ
255….
เพื่อพัฒนารูปแบบการดาเนินงานและระบบบริการการดูแลส่งเสริมสุขภาพสุข
ภาพผู้สูงอายุที่บ้านและชุมชนของตาบลร่วมกับคณะกรรมการกองทุนหลักประ
กันสุขภาพท้องถิ่น อบต. เทศบาล ………..
วัตถุประสงค์
1. เพื่อพัฒนารูปแบบการดาเนินงานตาบลต้นแบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยา
วของตาบล.............
2. เพื่ อพัฒ น าศัก ยภ าพ เจ้าห น้าที่สาธารณ สุข ผู้น าชุมช น อสม.
อ า ส า ส มั ค ร ดู แ ล ผู้ สู ง อ า ยุ ( อ ผ ส )
และอาสาสมัครหรือหน่วยงานที่จัดระบบสวัสดิการแก่ผู้สูงอายุอื่นทั้งภาค
รัฐ แล ะเอ ก ช น ใ น ก าร ด าเนิ น งาน ส่ งเส ริม สุข ภ าพ ผู้ สูงอ ายุ
ก า ร จั ด บ ริ ก า ร ป้ อ ง กั น ก า ร บ า ด เ จ็ บ ใ น ผู้ สุ ง อ า ยุ
การจัดบริการเพื่อเข้าถึงบริการสุขภาพอย่างต่อเนื่องเป็นรูปธรรม
รวมทั้งด้านการส่งเสริมทันตสาธารณสุขและสุขภาพช่องปาก

4. 3. เพื่อพัฒนาศักยภาพทีม Care giver ที่ต้องดูแลพยาบาลผู้ป่วยที่บ้าน
(Home Health Care) ใ ห้ มี ค ว าม รู้ ทั ก ษ ะ มั่ น ใ จ ใ น ก าร ดู แ ล
แ ล ะ มี ก า ร ว า ง แ ผ น ก า ร ด า เนิ น ง า น อ ย่ า ง เป็ น ร ะ บ บ
มี ก า ร ตั้ ง เป้ า ห ม า ย ก า ร ดู แ ล ใ ห้ ผู้ สู ง อ า ยุ ร ะ ดั บ 2,3
สามารถช่วยเหลือตนเองได้ หรือเข้าสู่สังคมได้
4. เพื่ อ ใ ห้ เกิ ด ภ า คี เค รื อ ข่ า ย ใ น ก า ร ดู แ ล ผู้ สู ง อ า ยุ ร ะ ห ว่ า ง
องค์ก ร ป ก ค รองส่วน ท้องถิ่น ห น่ วยงาน สาธาร ณ สุข ใ น พื้ น ที่
ห น่ วย งาน ด้ าน ส วัส ดิ ก าร สั งค มแ ล ะ ค วาม มั่น ค ง ข องม นุ ษ ย์
ก อ ง ทุ น พั ฒ น า บ ท บ า ท ส ต รี
ก องทุน ส่งเสริมและ พัฒ น าคุ ณ ภาพ ชีวิต ผู้สูงอายุและผู้พิ ก าร
ส า นั ก ง า น ก อ ง ทุ น ส นั บ ส นุ น ก า ร ส ร้ า ง เส ริ ม สุ ข ภ า พ
และองค์กรพัฒนาเอกชนที่เกี่ยวข้อง
5. เพื่อพัฒนาชมรมผู้สูงอายุให้ได้มาตรฐานตามเกณฑ์ของศูนย์อนามัย
กระทรวงสาธารณ สุข พัฒน าวัดส่งเสริมสุขภาพให้ได้มาตรฐาน
และมีสถ าน ที่บ ริบ าล ผู้สุงอายุเวลากลางวัน ใน ชุมชน ห รือที่วัด
(Community day care center) โดยมีผู้จัดการดูแลต่อเนื่อง และ /
หรือพัฒนาสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการมีคุณภาพชีวิตที่ดีของผู้สูงอายุ
( เ ช่ น ส้ ว ม HAS ร ะ บ บ ค ว า ม ป ล อ ด ภั ย ใ น บ้ า น
ร ะ บ บ ก า ร ส่ งเส ริ ม คุ ณ ภ าพ ชี วิ ต ป ร ะ จ า วัน Active daily life)
ให้ได้มาตรฐาน
กลวิธีการดาเนินงาน
1. ประสานผู้นาชุมชน คณะกรรมการวัด ชมรมผู้สูงอายุ ชมรม อสม.
อผส. หรือองค์กรเอกชนที่ทางานด้านผู้สูงอายุและผุ้พิการ เพื่อชี้แจงโครงการ
2. จั ด อ บ ร ม อ า ส า ส มั ค ร ดู แ ล ผู้ สู ง อ า ยุ จ า น ว น ....... ค น
ตามมาตรฐานการฝึกอบรมเป็นผู้ดูแลของกรมอนามัยหรือสภาการพยาบาลจัดอบร
มคณะกรรมการและสมาชิกชมรมผู้สูงอายุ จานวน ...... คน คณะกรรมการวัด
ประชาชนและพระภิกษุ จานวน........ คน
3. ต ร ว จ คั ด ก ร อ ง ภ า ว ะ สุ ข ภ า พ ข อ ง ผู้ สู ง อ า ยุ
และจัดลาดับความเสี่ยงระดับต่างๆ ของผู้สูงอายุ จานวน ……….. คน

5. 4. ป รั บ ป รุ ง ภู มิ ทั ศ น์ ที่ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ให้เอื้อต่อการให้บริการบริบาลเวลากลางวันแก่ผู้สูงอายุและผู้พิการ (ฝาก Day
care service) ส า ห รั บ ผู้ สู ง อ า ยุ ใ น ต า บ ล ห รื อ น อ ก ต า บ ล
กรณีที่ลูกหลานหรือผู้ดูแลไม่ว่างดูแลในเวลากลางวันที่มีภารกิจไปทางานอื่นนอก
บ้าน
5. จัดตั้งระบบเครือข่ายบริการดูแลผู้สูงอายุระดับหมู่บ้าน (Organized
care giver network) และมีการควบคุม กากับเป็นระยะๆ
เป้าหมาย
1. ค ณ ะ ก ร ร ม ก า ร ช ม ร ม ผู้ สู ง อ า ยุ
ค ณ ะ ก ร ร ม ก า ร ก อ ง ทุ น พั ฒ น า คุ ณ ภ า พ ชี วิ ต ผู้ สู ง อ า ยุ
ค ณ ะ ก ร ร ม ก า ร ก อ ง ทุ น พั ฒ น า บ ท บ า ท ส ต รี
คณะกรรมการพัฒนาเมืองในโครงการร้อยมือสร้างเมือง จานวน ........... คน
2. อสม.ในเขตรับผิดชอบของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล.........
จานวน ........ คน
3. คณะกรรมการวัด ผู้นาทางศาสนา หน่วยงานภาคเอกชน องค์กรชุมชน
กิจการทางสังคม ประชาชนและพระภิกษุ จานวน ......... คน
งบประมาณ
1. จาก คปสอ. (District Health System) อาเภอ ............. จานวน ………..
บาท (............บาทถ้วน)
2. จากกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น อบต. เทศบาล .............. จานวน
……….. บาท (............บาทถ้วน) ตามรายการดังต่อไปนี้
1. อบ รมฟื้ น ฟูความรู้อาสาสมัคร ดูแลผู้สูงอายุ จาน วน ........ ค น
จานวน........ วัน
รวมเป็นเงิน ........... บาท
2. อบรมคณะกรรมการชมรมผู้สูงอายุ จานวน ........คน จานวน....... วัน

6. รวมเป็นเงิน ............. บาท
3. อบรมคณ ะกรรมการวัด คณ ะกรรมการตามเป้าหมายที่เกี่ยวข้อง
ประชาชน พระภิกษุ จานวน........ คน จานวน ....... วัน
รวมเป็นเงิน .............บาท
4. จั ด ร ะ บ บ ก า ร ดู แ ล ร ะ ย ะ ย า ว ส า ห รั บ ผู้ สู ง อ า ยุ
ผู้พิการของตาบลทั้งที่ศูนย์บริบาลเวลากลางวัน และการบริบาลที่บ้าน
ระยะเวลา……………….. เดือน
รวมเป็นเงิน .............บาท
ระยะเวลาดาเนินการ
ตุลาคม 2556 – กันยายน 255………
พื้นที่ดาเนินการ
ทุกหมู่บ้านในเขตรับผิดชอบโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ตาบล........
และเครือข่ายตาบลใกล้เคียง
การประเมินผล
1. เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ผู้นาชุมชน
อาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุมีความรู้เกี่ยวกับการดูแลผู้สูงอายุ ร้อยละ
๙๐ แกนนาชุมชน
ผู้ดูแลผู้สูงอายุมีสามารถประเมินภาวะสุขภาพของผู้สูงอายุได้ถูกต้
อง ร้อยละ ๙๐
2. ภาคีเครือข่ายในการดูแลผู้สูงอายุ
มีการพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุและมีกิจกรรมต่อเนื่อง
ทุกหมู่บ้าน
3. ผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิง และ
ผู้สูงอายุที่ไม่มีผู้ดูแลในช่วงกลางวัน ได้รับการดูแล
และส่งเสริมสุขภาพทุกหมู่บ้าน

7. หน่วยงานที่รับผิดชอบ
โร งพ ยาบ าลส่งเสริมสุข ภาพ ต าบ ล....... ต าบ ล...... อาเภ อ .......
จังหวัด............
ผลที่คาดว่าจะได้รับ
1. มีรูปแบบการดาเนินงานตาบลต้นแบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวของโ
ร ง พ ย า บ า ล ส่ ง เ ส ริ ม สุ ข ภ า พ ต า บ ล . . . . . . . .
ซึ่ ง ส า ม า ร ถ ข ย า ย ผ ล ไ ป ไ ด้ ทั้ ง อ า เ ภ อ . . . .. . . . . . .
เป็นอาเภอต้นแบบสุขภาวะผู้สูงอายุ
2. ทีม สุข ภ าพ ที่ ต้ องดู แลผู้ สูงอายุที่ บ้ าน (Home Health Care)
มีการวางแผนการดาเนินงานอย่างเป็นระบบ ให้ผู้สูงอายุระดับ 2,3
สามารถเข้าสู่สังคมได้
3. มี ภ า คี เ ค รื อ ข่ า ย ใ น ก า ร ดู แ ล ผู้ สู ง อ า ยุ ไ ด้ แ ก่
องค์ก ร ป ก ค รองส่วน ท้ องถิ่น ..........และ องค์ก รที่เกี่ยวข้อง
อย่างเป็นรูปธรรม
........... ........... ........... .......... .
ผู้เขียนโครงการ
( )
พยาบาลวิชาชีพชานาญการ
..............................................
ผู้เสนอโครงการ
( )
ผู้อานวยการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบลกุดแข้
ด่อน

8. ..............................................
ผู้เห็นชอบโครงการ
( )
สาธารณสุขอาเภอ ............................
..............................................
ผู้อนุมัติโครงการ
( )