1.
SI NO SI NO
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OBSERVACIONES SUPERVISIÓN Y/O COLABORADOR
Versión 01 / MAYO 28 de 2020 / Página 1 de 1
Presenta tos recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta escalofio recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta dolor de garganta recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta dolor corporal o malestar general recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta dolor de cabeza recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta fiebre mayor a 38°C, recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta dificultad para respirar como si no entrara aire a sus pulmones de manera recurente
o expontanea hoy o en dias previos?
Presento fatiga o real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, es recurente o
expontanea hoy o en dias previos?
Ha viajado en los ultimos quince dias fuera de la ciudad?
Versión 01 / MAYO 28 de 2020 / Página 1 de 1
Presenta fiebre mayor a 38°C, recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta dificultad para respirar como si no entrara aire a sus pulmones de manera recurente
o expontanea hoy o en dias previos?
FIRMA FIRMA
OBSERVACIONES SUPERVISIÓN Y/O COLABORADOR
*Con esté TEST, El colaborador, Visitante, proveedor o cliente de XXXX, da constancia de sus condiciones y estado de salud frente al COVID-19. De
acuerdo al resultado del presente TEST En caso que exista una respuesta SI abstengase de ingresar a las instalaciones de xxxx, Prestar algún servicio,
entregar ningun producto, ingresar al establecimiento, realizar ninguna transacción. Se deberá informar inmediatamente al propietario o administrador del
establecimiento para seguir protocolo de sintomas frente a COVID-19 y/o respectivo reporte a la entidad competente.
VISITANTE - PROVEEDOR - CLIENTE SUPERVISIÓN
NOMBRE NOMBRE
Presento fatiga o real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, es recurente o
expontanea hoy o en dias previos?
Ha viajado en los ultimos quince dias fuera de la ciudad?
Ha viajado o estado en zonas afetadas por COVID -19?
Presenta tos recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta escalofio recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta dolor de garganta recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta dolor corporal o malestar general recurente o expontanea hoy o en dias previos?
Presenta dolor de cabeza recurente o expontanea hoy o en dias previos?
NOMBRE PERSONA CONTACTO CEL.
PREGUNTAS FRENTE A PANDEMIA COVID-19 (Marque con un (X) SI o NO.
DIRECCION TEMPERATURA
CELULAR EPS ARL
TEST DE AUTO REPORTE
DE CONDICIONES DE SALUD PARA COVID 19
FECHA
DIA MES AÑO NOMBRE COMPLETO
NUMERO CÉDULA
TEST DE AUTO REPORTE
DE CONDICIONES DE SALUD PARA COVID 19
*Con esté TEST, El colaborador, Visitante, proveedor o cliente de XXXX, da constancia de sus condiciones y estado de salud frente al COVID-19. De
acuerdo al resultado del presente TEST En caso que exista una respuesta SI abstengase de ingresar a las instalaciones de xxxx, Prestar algún servicio,
entregar ningun producto, ingresar al establecimiento, realizar ninguna transacción. Se deberá informar inmediatamente al propietario o administrador del
establecimiento para seguir protocolo de sintomas frente a COVID-19 y/o respectivo reporte a la entidad competente.
PREGUNTAS FRENTE A PANDEMIA COVID-19 (Marque con un (X) SI o NO.
EPS
DIRECCION
CEL.
ARL
DIA MES AÑO NOMBRE COMPLETO
NUMERO CÉDULA
TEMPERATURA
VISITANTE - PROVEEDOR - CLIENTE
NOMBRE
FIRMA
SUPERVISIÓN
NOMBRE
FIRMA
NOMBRE PERSONA CONTACTO
CELULAR
FECHA
Ha viajado o estado en zonas afetadas por COVID -19?