Este documento resume las estrategias para prevenir la nausea y los vómitos inducidos por la quimioterapia en adultos. Detalla los diferentes niveles de riesgo de emesis asociados con los agentes de quimioterapia y recomienda esquemas profilácticos utilizando antagonistas de los receptores 5-HT3, NK1 y glucocorticoides para cada nivel de riesgo. También discute el uso de palonosetrón, aprepitant y fosaprepitant para mejorar la prevención de la emesis aguda y
Prevención de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
1. Prevención de nausea y vómitos
inducida por QMT en adultos
Residente Oncología Médica
2. NAUSEAS & VOMITOS ASOCIADOS A QMT
• Muy temido por pacientes
• Gatillada por QMT/ Radioterapia/ Cirugía
• El mas severo es gatillado por QMT
• El Objetivo de terapia es la prevención completa
• Se puede lograr en la gran mayoría de pacientes revisando QMT altamente emética.
• ASCO 2014, los antieméticos fueron escogido entre los “5 Altos avances en 50 años de oncología
moderna”.
3. ESTIMAR EL RIESGO DE NAUSEAS Y VÓMITOS
• Va depender principalmente del potencial emético del agente.
• Otras variables: Edad, sexo, historia de consumo de alcohol ( pero no se usan en la selección de
entiemético)
• 4 categorías dependiente del riesgo de causar emesis.
• Altamente emético: >90% riesgo de emesis
• Moderadamente emético: 30 a 90% de riesgo de emesis
• Baja emesis: 10 a 30% de riesgo de emesis
• Mínimamente emético: <10% de riesgo de emesis.
4. Aguda/Tardía/Anticipatoria/Irruptiva/Refrataria
Diferentes Clasificaciones:
• Aguda: primeras 24 hrs, pico 5-6 hrs: radicales libres generados por QMT estimulan células del
tracto GI, liberan serotonina (5HT3)
• Tardía: posterior a 24 hrs, entre 48 a 72 hrs; mediada principalmente por sustancia P que hace
efecto en receptor NK1, puede persistir 5-6 días.
• Anticipatoria: antes de recibir QMT, atribuible a mala experiencia previa. Respuesta condicionada.
• Irruptiva: Ocurre dentro de 5 días de finalizada QMT a pesar de adecuado uso de antieméticos.
Requiere terapia de rescate, 30 a 40% de pacientes que reciben QMT altamente emetizante la
presentan
• Refractaria: ocurre a pesar de adecuada profilaxis antiemética y terapia de rescate.
5. • En combinación de esquemas, el nivel emético lo determina el agente mas emético.
• Sumando la contribución relativa del otro agente.
• Ej. Doxorrubicina ( Moderado) + Ciclofosfamida ( Moderado) (AC) : Altamente
emetizante.
• Doxorubicina+ Ciclofosfamida, Vincristina, Prednisona (CHOP) altamente emético.
10. ESCOGER LA ESTRATEGIA PROFILÁCTICA.
• Hay tres categorías de drogas:
• Antagonista del receptos 5-HT3
• Antagonista del receptor de neurokinina-1
• Glucocorticoides( dexametasona)
• Recientemente se sumó antipsicótico Olanzapina ( en combinación)
• Se usan solos o en combinación, dependiendo de la emetogenicidad de los agentes.
• Se considera emesis aguda y tardía. (la mayoría de los emesis aguda, producen emesis tardía)
tb algunos de categoría moderada caen en esta categoría.
11. RECOMENDACIÓN PARA GRUPOS ESPECIFICOS
• Guías Clínicas
• ( Agentes EV) ASCO/NCCN/MASCC/ESMO
• QMT altamente emetizante:
• Cisplatino y otros agentes altamente emetizantes:
• Día 1 –combinación de antagonista de NK1R + antagonista de receptor 5-HT3, dexametasona y
olanzapina
• Día 2 al 4 – continuar con dexametasona y olanzapina
• Si se usa aprepitant en el día 1, se recomienda continuar en día 2 y 3 todos los otros antagonistas NK1R
(ej fosaprepitant, rolaprepitant, netupintant) solo en el día 1.
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16. ANTRACICLINAS + CICLOFOSFAMIDA
• Cáncer de mama.
• Día 1 – Combinación de antagonista de R NK1R + Antagonista receptor 5-HT3, dexametasona y
olanzapina.
• Día 2 al 4 – continuar con olanzapina día 2 al 4, se sugiere no continuar con dexametasona días 2 al
4 por poca evidencia.
• Si se ocupa aprepitant en día 1, se recomienda continuar en día 2 y 3 todos los otros antagonistas
NK1R solo en día 1.
17. QMT MODERADAMENTE EMATOGÉNICA.
• Carboplatinos— NCCN clasifica dosis de carboplatino bajo el área de 4 veces o mas como
altamente ematogénica,
• ASCO y MASCC clasifica todas las dosis de carboplatino como moderadamente ematogénica.
• Sin embargo a pesar de esto, muchas instituciones se utilizan antagonistas NK1R en el día 1 ,
profilaxis posterior no es necesaria.
• Día 1 – combinación de antagonistas NK1R, antagonistas 5HT3 R y dexametasona en el día 1
• No se recomienda profilaxis posterior al primer día para emesis tardía.
18. • Regímenes no basados en carboplatinos
• Día 1 – Recomendamos la combinación de antagonistas de 5-HT3 R mas dexametasona en día 1.
• Días 2 y 3: emesis tardía si el contiene agentes potenciales de inducción emética ( ej oxaliplatino),
Dexametasona + 5HT3R 2 y 3, Si se ocupa palonosentron en día 1, no se requiere profilaxis
19. QMT BAJA EMATOGENICIDAD.
• Solo tratamiento con dexametasona (4 a 8 mg, oral o EV) sola o con antagonista 5HT3R.
• Otra alternativa en pacientes con QMT de larga duración o contraindicación de corticoides el uso de
metoclorpramida .
• En este grupo no se requiere profilaxis contra emesis tardía.
20. QMT MINIMAMENTE EMATOGÉNICA
• No se recomienda de rutina
• Solo profilaxis en aquellos en en exposición previa presentaron emesis.
• Utilizar Dexametasona 4 a 8mg
• Metoclorpramida 10mg
22. ANTAGONISTAS 5HTR
Alto índice de prevención:
• Un solo agente es mas efectivo que agentes menos específicos como altas dosis de
metoclorpramida
• Mas efectivo que altas dosis de metoclorpramida y dexametasona
• Menos efectos adversos que altas dosis de metoclorpramida.
• Seis antagonistas 5HT3 R de primera generación: azasetron, dolasetron, granisetron,
mondansentron, ramosetron y tropisetron.
• 1 agente de segunda generación: palonosetron.
23. AGENTES PRIMERA GENERACIÓN.
• Todos igualmente efectivos en las dosis recomendadas
• Existe plateau en eficacia terapéutica, aumento de dosis no mejora resultado.
• Una sola dosis previo a QMT es equivalente a esquema de múltiples dosis para control de emesis y
náuseas aguda.
• Su eficacia mejora en combinación con dexametasona.
• Formulaciones orales son tan efectivas como EV.
24. ASUNTOS CARDIACOS
• Prolongación de los intervalos ECG
• Reportados para ondansentron, granisetron, dolasetron.
• El aumento se ve a las dos horas y retorna a la basal a las 24 hrs.
• Se ha reportado torsades de pointes en asociación a prolongación del Qt.
• Isquemia miocárdica por vasoespasmo en ondasentron.
25. ONDANSETRON
• Prolongación Qt dependiente de la dosis.
• No exceder dosis de 16 mg
• Evitar uso en QT prologado congénito, Monitorización ECG QT en hipokalemia, hipomagnesemia,
falla cardiaca y bradiarritmia
• En pacientes ≥75 años dosis inicial no debe exceder 8 mg
• En pacientes <75, dosis inicial no debe exceder 16 mg.
• Dosis subsecuentes no deben exceder 8mg y deben darse 4-8 hrs después de dosis inicial.
• Todas las dosis EV deben diluirse en 50 a 100ml de SF.
• Infundirla en mas de 15 minutos.
26. PALONOSETRON
• 2da generación 30 a 100 veces mas afinidad por 5HT3R y vida medias mas larga (40 horas)
• No se ha descrito prolongación de QT
• En combinación con dexametasona efecto mejorado para emesis tardía.
• NCCN recomienda palonosetron en QMT moderadamente ematogénica.
• MASCC y ESMO y ASCO no especifica una agente 5HT3 para moderadamente ematogenica.
27. ANTAGONISTAS NK1 R
• Uso de aprepitant y fosaprepitant previene en altamente emetizante.
• También en la moderadamente emetizante.
• Aumenta 10-15% a la combinación de dexametasona con 5HT3 R
28. NECESITA UN AGENTE 5 HT3R
• Aprepitant + dexametasona: no es tan efectivo como la mezcla de las 3 drogas.
• Administración de 1 día versus 3 días: ambos aprobados para esquema de tres días, sin embargo
dosis de un día de fosaprepitant es casi idéntico que tres dosis.
29. INHIBICIÓN DE CYP3A4
• Antagonistas NK1R como aprepitant, fosaprepitant, and netupitant (pero no rolapitant) son inhibidores
moderados de citocromo p450 3A4 responsable en metabolismo de glucocorticoides, por lo que
aumenta la exposición a dosis de dexametasona
• Por ende se reduce la dosis de 20mg a 12 mg. En dia 1, dia dos 8mg cada 12. se pasa a una vez al día
• Reducción solo como antiemético y no como componente antitumoral.
GRACIAS
