La válvula tricúspide: esa gran desconocida

La válvula tricúspide …

La válvula tricúspide:
Esa gran desconocida

CLINICA UNIVERSITARIA DE NAVARRA

24 Noviembre 2011


José M. Revuelta
Hospital Universitario M. Valdecilla
Santander


Is Tricuspid Valve Repair Necessary?
J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 80: 849-860

Tricuspid Commissurotomy
Ann Thorac Surg 1985; 39:489-491

A New Absorbable Annuloplasty Ring in the Tricuspid Position: An Experimental Study
Thorac Cardiovasc Surgeon 1986; 34:377-379

Segmental tricuspid annuloplasty: A new technique
J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 97:799-801

Tricuspid valve repair: a new surgical approach
J Cardiovasc Surg 1991; 32 (suppl I):58

Flexible tricuspid annuloplasty: long-term clinical study
Eur Heart J. 1991; 12:142-49

Tricuspid valve replacement in rheumatic disease: Preoperative predictors of hospital mortality
J Heart Valve Dis 1996; 5:26-30

Behavior of mitral allografts in the tricuspid position in the growing sheep model
Ann Thorac Surg 1998; 65:1326-1330


Tricuspid valve repair: An old disease, a modern experience
Ann Thorac Surg 2004; 78:2069-2074

Reoperations after tricuspid valve repair

Surgery for rheumatic tricuspid valve disease: A 30-year experience

Repair of rheumatic tricuspid valve disease: Predictors of very long-term mortality
and reoperation
Ann Thorac Surg 2010; 90:503-9

Combined mitral and tricuspid valve repair in rheumatic valve disease:
Fewer reoperations with prosthetic ring annuloplasty
Circulation 2010; 121:1934-40


Estimated structural heart valve disease opportunity
United States

Valve lesion * Population Currently treated

Mitral regurgitation 2,520,000 48,000
Aortic stenosis 2,749,000 79,000
Tricuspid regurgitation 1,600,000 < 8,000

* Moderate to severe & severe valvular lesions
Less than 1/200 cases

Modified from: Stuge O. et al. JTCS 2006:132:1258-61


Diámetro anular medio: 21 ± 2 mm/m²

Diámetro
Área

> 20% Mitral

Área: 7 – 9 cm²

30 – 35 mm


A

S
P


Silver MD et al. Circulation 1971;43:333-348


Válvula tricúspide

Cambios significativos
del anillo valvular
durante el ciclo cardiaco

“Progressive narrowing of the
tricuspid annulus during atrial
and ventricular contractions
reduced its area by 20-39% of the
maximal valve circumference”

Tsakiris AG et al. Circulation Research 1975; 36: 43- 48


q  La función valvular
depende
fundamentalmente de la
contractilidad VD.

q  Las lesiones valvulares
del corazón izquierdo
afectan la función
valvular tricuspídea.


INSUFICIENCIA TRICUSPIDE

§  FUNCIONAL: Dilatación anular

§  ORGÁNICA: Patología valvular

Messer AL et al. Circulation 1950;1:388-393


Insuficiencia tricuspídea funcional
“Válvula normal con anillo dilatado”

¿Válvula normal?
§  Anillo valvular dilatado

§  Distorsión del aparato subvalvular

§  Afectación de los velos (“tethering”)

§  Disfunción ventricular derecha


Anillo valvular en IT funcional
Eco 3-D ha descubierto la disfunción anular:

§  Anillo normal en forma de “silla de montar” se
dilata, aplana y adopta forma circular *

§  Reducción asimétrica de la contracción anular **

* Sukmawan R et al. J Am Soc Echocardiogr 2007;20:470-476
** Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (Suppl 1):1492-1498


Insuficiencia tricúspide funcional

Anillo en silla de montar Anillo dilatado aplanado

MP

Distorsión del aparato subvalvular


El mecanismo de la IT secundaria es más complejo de lo
que se creía y la válvula no puede considerarse normal

ECO 2-D * Tracción de los velos (“tethering”)

ECO 3-D ** Mecanismo de la IT funcional

Factores predictivos de los resultados P.O.

* Fukuda S et al. Circulation 2006;114:I-582 – I-587
** Ton-Nu TT et al. Circulation 2006;114:143-149


§  La disfunción VI es un factor independiente de
riesgo para la IT secundaria *

§  La configuración excéntrica del VD, el tethering
valvular y el diámetro anular telediastólico son
factores predictivos de la severidad de la IT
secundaria **

* Fukuda S et al. Am Heart J 2006;152:1208-1214
** Kim HK et al. Am J Cardiol 2006;98:236-242


IT FUNCIONAL = IT SECUNDARIA


Cuerdas tendinosas

Tethering
valva septal

Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (1 Suppl):I492-I498


INSUFICIENCIA TRICUSPIDE

§  SECUNDARIA: Dilatación anular

§  ORGÁNICA: Patología valvular


INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA

§  Dilatación anular: Estadio precoz
VD normal

§  Alteración valvular: Estadio avanzado
Disfunción VD


INSUFICIENCIA TRICUSPIDE SECUNDARIA
Supervivencia actuarial 1 año sin Cirugía

§  IT ligera 90%
§  IT moderada 79%
§  IT severa 64%

Nath J et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:405-409


IT minima en 80% de individuos normales


Insuficiencia tricuspídea orgánica

§  Anillo valvular dilatado

§  Fusión comisural

§  Fibrosis de los velos
§  Fibrosis del ap. subvalvular

§  Afectación de los velos (“tethering”)


IT orgánica

ESTENOSIS: 25% casos


1960 - 2010

Persiste el debate sobre la cirugía
valvular tricúspide:

§  Por qué ?
§  Cuándo ?
§  Cómo ?


Debate sobre la cirugía valvular tricúspide

¿Por qué?

§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP
§  Generalmente mejora tras la corrección de las lesiones
valvulares izquierdas

Tratamiento conservador de la IT funcional
Braunwald NS et al. Circulation 1967;35(4 Suppl):I63-I69
El tratamiento conservador de la IT funcional es peligroso
Carpentier A et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1974;67:53-65



¿Por qué?

§  La IT funcional es habitualmente secundaria a HTP
§  Generalmente mejora tras la corrección de las lesiones
valvulares izquierdas

§  La IT no necesariamente mejora
§  La IT con frecuencia aumenta afectando la función VD
§  La IT ignorada se asocia con mal resultado a largo plazo


Insuficiencia tricúspide secundaria

Algunos pacientes con RVPs bajas continúan con IT
significativa tras la cirugía valvular mitral y/o aórtica.

§  Su anillo valvular tricúspide no recupera su capacidad
de acortamiento durante la sístole ventricular.

§  En la práctica, la mejoría completa del remodelado VD
puede no ocurrir, por lo que la normalización de la HAP
no siempre elimina la IT funcional.



1/3 de los pacientes sintomáticos con IT funcional,
ignorada en el momento de la cirugía valvular
izquierda, reingresan para reoperación de IT severa.



§  Valvuloplastia mitral percutánea: No corrección IT
IT moderada o severa: 54%

§  Cirugía valvular mitral: Corrección IT
IT moderada o severa: 2%

Seguimiento 1 año P.O.

Song H et al. Circulation 2007;116 (11 Suppl): I246-I250



¿Cuándo?

§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposición
del equipo quirúrgico
§  Falta de una guía internacional clara sobre las indicaciones de
la reparación valvular tricúspide



¿Cuándo?

§  La cirugía tricúspide a menudo depende de la predisposición
del equipo quirúrgico
§  Falta de una guía internacional clara sobre las indicaciones de
la reparación valvular tricúspide

§  La IT orgánica significativa siempre debe repararse
§  La IT funcional moderada deberá repararse en el momento de
la cirugía valvular del corazón izquierdo
§  La IT funcional severa siempre debe repararse


Class I

Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients
with MV disease requiring MV surgery.
(Level of Evidence: B)

Class IIa

§  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable
for severe primary TR when symptomatic.

§  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR
secondary to diseased/abnormal tricuspid valve leaflets not
amenable to annuloplasty or repair.

ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


Class I

Tricuspid valve repair is beneficial for severe TR in patients
with MV disease requiring MV surgery.
(Level of Evidence: B)

Class IIa

§  Tricuspid valve replacement or annuloplasty is reasonable
for severe primary TR when symptomatic.
(Level of Evidence: C)

§  Tricuspid valve replacement is reasonable for severe TR
secondary to diseased/abnormal tricuspid valve leaflets not
amenable to annuloplasty or repair.



Class IIb

§  Tricuspid annuloplasty may be considered for less than severe TR
in patients undergoing MV surgery when there is pulmonary
hypertension or tricuspid annular dilatation.



Class I

§  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided
valve surgery.

§  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite
medical therapy without severe right ventricular dysfunction.

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical
therapy.

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left-
sided valve surgery.

ESC 2008-2010 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease


Class I

§  Severe tricuspid regurgitation in patients undergoing left-sided
valve surgery.

§  Severe primary tricuspid regurgitation and symptoms despite
medical therapy without severe right ventricular dysfunction.

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) with symptoms despite medical
therapy.

§  Severe tricuspid stenosis (± TR) in a patient undergoing left-
sided valve surgery.


Class II

§  Moderate organic tricuspid regurgitation in a patient undergoing
left-sided valve surgery.

§  Moderate secondary tricuspid regurgitation with dilated annulus
(> 40mm) in a patient undergoing left-sided valve surgery.

§  Severe tricuspid regurgitation and symptoms after left-sided
valve surgery, in absence of left-sided myocardial, valve or right
ventricular dysfunction and severe pulmonary hypertension.

§  Severe isolated tricuspid regurgitation with mild or no
symptoms and progressive dilatation or deterioration of right
ventricular function.



Level of Evidence A
Data derived from multiple randomized clinical trials

Level of Evidence B
Data derived from a single randomized trial or nonrandomized
studies

Level of Evidence C
Only consensus opinion of experts, case studies, or standard-
of-care.



Implicaciones quirúrgicas de la IT secundaria

§  Eliminación de la sobrecarga VD mediante la corrección de las
lesiones valvulares izquierdas y optimización de la función VI.

§  Mejorar el remodelado VD mediante la reducción de la HTP.

§  Corrección de la dilatación y disfunción del anillo valvular
tricúspide (anuloplastia).


Indicación quirúrgica tricúspide
durante la cirugía valvular mitral y/o aórtica

§  IT severa Reparación

§  IT moderada Reparación

§  IT ligera - moderada

> 40 mm Reparación
35-39 mm (PAPs > 50 mmHg) Reparación
< 35 mm No cirugía


> 30 años



¿Cómo?

Confusión en la literatura

§  La bicuspidización por sutura es mejor que la anuloplastia
§  La técnica de De Vega es mejor que la anuloplastia protésica
§  La anuloplastia protésica es mejor que la técnica de De Vega
§  Los anillos rígidos son mejores que los flexibles
§  Los anillos flexibles son mejores que los rígidos
§  Los anillos son mejores que las bandas


Bicuspidización

Kay JH et al. Ann Surg 1965;162:53-8


Kaplan-Meier survival curve

75.3%

61.2%

Ghanta RK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:117-126


Kaplan-Meier curve of freedom from moderate TR

75%

69%

Ghanta RK et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133:117-126


Anuloplastia con sutura

De Vega NG. Rev Esp Cardiol 1972;25:555-556


Revuelta JM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:799-801


Anuloplastia segmentaria

Guitar string valve incompetence


Cardiac Valve Surgery: The “French correction”

Carpentier A. J Thorac Cardiovasc Surg 1983;86:323-37


Anuloplastia con anillo


Anuloplastia con anillo flexible

Duran Annuloplasty ring


Anuloplastia con anillo flexible


Carpentier- Edwards Classic ring
Carpentier- Edwards Physio ring
Carpentier- Edwards MC³ ring
Medtronic Duran ring
Medtronic Duran Band
Medtronic Colvin-Galloway Future Band
Sulzer CarboMedics Annulo Flo ring
Sulzer CarboMedics Annulo Flex ring
Cosgrove-Edwards ring
Jomed flexible ring
Sorin Sovering ring
Sorin Memo 3D ring
St. Jude Medical Seguin ring
St. Jude Medical Tailor ring
Genesse Sculptor ring
Jostra Flexible ring
Jostra Rigid ring
Jostra Rigid La Pitié ring
AorTech MRS ring
Edwards Myxo ETlogix
Labcor rigid ring …


Insuficiencia Tricúspide: Conceptos aprendidos del
CIRCULATION

§  Clasificación de la IT: Orgánica y Funcional
Messer AL et al. Circulation 1950;1:388-393

§  Morfología de la válvula tricúspide, especialmente del
aparato subvalvular
Silver MD et al. Circulation 1971;43:333-348

§  Los pacientes mitrales operados vuelven años más tarde
con IT funcional severa.
King RM et al. Circulation 1984;70:I193-I197


CIRCULATION

§  La válvula no está libre de patología en la IT funcional
aparte de la dilatación anular.
Ton-Nu TT et al. Circulation 2006;114:143-149

§  Existe una IT funcional moderada o severa en más del
50% de los pacientes tras la valvuloplastia mitral
percutánea.
Song H et al. Circulation 2007;116(11Suppl):I246-I250

§  La IT funcional presenta una geometría anormal y
“tethering” de la valva septal afectando la función del VD.
Fukuda S et al. Circulation 2006;114 (1 Suppl):I492-I498


CIRCULATION

§  El 70% de los pacientes con IT significativa en el
momento de la cirugía mitral presentan una IT moderada o
severa a medio plazo, requiriendo cirugía tricúspide
aislada con alta mortalidad.
Matsuyama K et al. Circulation 2003;75:1826-1828

§  El 85% de los pacientes con anuloplastia tricúspide con
anillo están libres de IT moderada o severa a los 10 años
del seguimiento.
Tang GH, David TE et al. Circulation 2006;114(1 Suppl):I577-I581


Estenosis tricúspide


Estenosis tricúspide: 25%
Gradiente tricuspídeo medio: 6.8 ± 4.0 mmHg


“Tricuspid stenosis that requires surgery
is most commonly due to rheumatic heart
disease and is treated by replacement of
the valve with a prosthesis”



Comisurotomía tricúspide

Revuelta JM et al. Ann Thorac Surg 1985;39:489-491


Comisurotomía tricúspide


Cirugía tricúspide – Santander

Periodo 1975 – 2005
Pacientes 1.307
IT secundaria 62%
IT orgánica 38%


IT secundaria


Enfermedad polivalvular
IT funcional N: 232

Edad media 59.8 años (28 – 78 a)
Sexo – mujer 71% (n: 165)
NYHA Clase III-IV 92.7%
Fibrilación auricular 84.1%
Cirugía valvular previa 39.6%

Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74


Reparación tricúspide N %

Anuloplastia De Vega 93 40
Anuloplastia segmentaria 139 60


Mortalidad hospitalaria 19 8,1%
Factores de riesgo de mortalidad
Predictores Hazard 95% CI p
Ratio

Bioprótesis mitral / 5.83 1.38 - 7.55 0.016
aórtica
Insuficiencia renal 13.37 13.4 - 25.3 0.008
Tiempo CEC > 2.01 1.01 - 3.02 0.001
Drogas inotrópicas 7.00 0.83 - 8.80 0.07
postoperatorias
Multivariate analysis


Factores de riesgo de mortalidad tardía

Predictores Hazard Ratio 95% CI p

Edad > 60 años 3.35 1.43 – 7.86 0.005

FEVI < 50% 2.37 0.98 – 5.75 0.06

NYHA Clase IV 2.14 0.94 – 4.86 0.07



Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74


Estudio ecocardiográfico largo plazo

IT residual % n
No / ligera 84.7 172
Moderada 14.8 30
Severa 0.5 1

Reducción VD
36.0 ± 9.5 mm vs. 31.7 ± 8 mm (p = 0.05)

Reducción PAP sistólica
55.4 ± 16.8 mm vs. 47.8 ± 13.9 mm (p = 0.01)


Anuloplastia con anillo vs Anuloplastia con sutura

§  Mayor durabilidad a largo plazo de la anuloplastia
con anillo *

§  85% de los pacientes están libres de IT moderada-
severa a los 10 años de seguimiento ** Anuloplastia
con anillo

§  84,7% de los pacientes están libres de IT moderada-
severa a los 12 años de seguimiento *** Anuloplastia
con sutura

* McCarthy PM et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:674-685
** Tang GH et al. Circulation 2006; 114 (1 Suppl):I577-I581
*** Bernal JM et al Ann Thorac Surg 2004;78:2069-74


Reoperación N: 27 11.6%

Tricúspide aislada 4
Mitro-tricúspide 7 TV reop: 12
Reop valvular múltiple 1

Mitral y/o aórtica 15

Curva actuarial libre de reop a 12 años: 75.7 ± 7.3%


Enfermedad tricúspide orgánica


Enfermedad tricúspide reumática
N: 299

Edad media: 50.8 ± 13.7 años (14 – 81 a)

Sexo:
Hombres 49
Mujeres 250 Ratio: 5/1

Preop NYHA
Clase III: 186 62.2%
Clase IV: 60 20.1%

Fibrilación auricular: 239 80%

Ann Thorac Surg 2010:90: 503-9


N: 299

Edad media: 50.8 ± 13.7 años (14 – 81 a)

Sexo:
Hombres 49
Mujeres 250 Ratio: 5/1

Preop NYHA
Clase III: 186 62.2%
82,3%
Clase IV: 60 20.1%

Fibrilación auricular: 239 80%



Cirugía mitral/aórtica previa: 71

Enfermedad valvular reumática

Mitral + Tricúspide: 184
Mitral + Aórtica + Tricúspide: 108
Aórtica + Tricúspide: 2
Tricúspide aislada: 5

Lesión valvular tricúspide

Insuficiencia orgánica 209 70%
Estenosis tricúspide 36 12%
Doble lesión tricúspide 54 18%


Cirugía mitral/aórtica previa: 71 24%
Enfermedad valvular reumática

Mitral + Aórtica + Tricúspide: 108 36%

Lesión valvular tricúspide

Insuficiencia orgánica 209 70%
Estenosis tricúspide 36 12% 30%
Doble lesión tricúspide 54 18%



Cirugía mitral: 292 98 %

Cirugía aórtica: 110 37 %

Cirugía tricúspide 299 100 %

Comisurotomía aislada 10
Anuloplastia de sutura 105
Anuloplastia con anillo 78
Comisurotomía + A. sutura 24
Comisurotomía + A. anillo 82



Seguimiento medio: 16,4 años
Seguimiento completo: 96,7%
Seguimiento acumulado: 43.109 pacientes-año




Válvula Pacientes Estenosis Insuficiencia

Tricúspide 299 90 30% 263 88%

Mortalidad hospitalaria: 7,4% n: 22

Mortalidad tardía: 51,2% n: 140


Mortalidad tardía

Variable Hazard ratio CL 95% p

NYHA Clase IV 1.55 < 0,05

Complicaciones P.O. 1.12 0,02

Edad (cada año) 1.04 < 0.001





Causa de la reoperación: Disfunción valvular

Mitral aislada: 23
Aórtica aislada: 3

Mitral + Aórtica: 11



Supervivencia actuarial (Kaplan Meier)

100
90
80
70
Survival %

60
50
40
30
20
10
0
30d 2a 4a 6a 8a 10a 12a 14a 16a 18a 20a 22a 24a 26a 28a 30a
Years

25 años – 26.6 ± 4.2%


Comentarios – I

§  La verdadera prevalencia de la enfermedad tricúspide no
es bien conocida.

§  La experiencia demuestra que la IT ignorada durante la
cirugía valvular izquierda, no necesariamente desaparece,
pudiendo incluso aumentar, sobre todo cuando existe un
cierto grado de disfunción VD.


Comentarios – II

§  La IT secundaria asociada a lesiones valvulares
izquierdas se debe a una enfermedad del corazón
derecho, en la que la disfunción VD representa un
factor independiente del mal pronóstico PO.


Comentarios - III

§  La patología tricúspide ignorada durante la cirugía
valvular izquierda (mitral y/o aórtica) conlleva un
elevado riesgo quirúrgico (~25%) en el momento de la
reoperación.


Comentarios - IV

§  IT moderada y severa deben repararse,
independientemente del grado de hipertensión pulmonar.

§  En la mayoría de los casos, la IT secundaria puede
repararse adecuadamente con anuloplastia de sutura (De
Vega o técnicas similares).


Comentarios – V

§  La presencia de IT orgánica en pacientes con patología
valvular múltiple afecta gravemente el pronóstico PO.

§  La estenosis tricúspide asociada empeora el resultado
de la cirugía a largo plazo.

§  Los factores de riesgo de supervivencia postoperatoria
incluye:

Edad avanzada, insuficiencia renal preop,
disfunción ventricular y clase funcional NYHA IV


Comentarios - VI

La anuloplastia con anillo protésico debe reservarse para:

§  IT secundaria con anillo muy dilatado
§  IT orgánica severa que requiera remodelado anular

En estos casos la competencia valvular no siempre puede
garantizarse con las anuloplastias de sutura.


Comentarios - VII

§  Durante la cirugía valvular izquierda, la mayoría de
las válvulas tricúspides reumáticas muestran signos
precoces de enfermedad orgánica aún sin insuficiencia.

§  La anuloplastia de De Vega preventiva sin reducir el
anillo podría justificarse en algunos pacientes *

* De Vega NG. Comentario personal 2003
Anyanwnu AC, Adams DH. Current Cardiology Report 2008;10:110-117


Comentarios - VIII

§  La reparación valvular tricúspide es un procedimiento
estable a largo plazo.

§  Una actitud más activa hacia la patología tricúspide
está plenamente justificada.


“Disfruta con mayor frecuencia la visión de esta bella válvula”

La válvula tricúspide: esa gran desconocida

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Destacado

Destacado (20)

Similar a La válvula tricúspide: esa gran desconocida

Similar a La válvula tricúspide: esa gran desconocida (20)

Más de Clínica Universidad de Navarra

Más de Clínica Universidad de Navarra (20)

La válvula tricúspide: esa gran desconocida