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DOSSIER
PATOLOGIA UROLÓGICA




                                            Infecção do tracto
                                            urinário
                                            LUÍS COSTA*, PAULO PRÍNCIPE**



RESUMO
A Infecção do Tracto Urinário (ITU) é um termo utilizado numa grande variedade de situações clíni-
cas, desde a bacteriúria assintomática até à urossépsis e morte.
É um dos problemas médicos mais frequentes, com apresentações clínicas diversas e dependentes          35 anos a iatrogenia (ex: cateterismo
do órgão atingido: pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite.                                       uretral ou cirurgia ginecológica), a obs-
O seu correcto diagnóstico e tratamento são essenciais para limitar a morbilidade e mortalidade        trução por HBP e as disfunções miccio-
desta patologia e para evitar o uso prolongado ou desnecessário de antibióticos, limitando os cus-     nais (causadas por prolapsos gineco-
tos e efeitos adversos destes fármacos, prolongando a sua eficácia e impedindo a selecção de estir-    lógicos e/ou incontinência) são os prin-
pes resistentes.                                                                                       cipais factores de risco responsáveis
                                                                                                       pelo aumento da incidência das ITU
Palavras-chave: Infecção; Trato Urinário.
                                                                                                       nesta faixa etária.
                                                                                                          O diagnóstico de ITU deve acentar
                                                                                                       na realização de urocultura com o res-
                                                                INTRODUÇÃO                             pectivo antibiograma, o que garante a
                                                                                                       escolha do antibiótico mais adequado,
                                                        ITU é uma resposta infla-                      limitando os custos e efeitos adversos


                                            A           matória do urotélio à in-
                                                        vasão bacteriana que está
                                                        associada a bacteriúria e
                                            piúria. Trata-se de um dos diagnósticos
                                            médicos mais frequentes.
                                                                                                       destes fármacos e prolongando a sua
                                                                                                       eficácia impedindo a selecção de estir-
                                                                                                       pes resistentes.
                                                                                                          A apresentação clínica depende do
                                                                                                       órgão atingido, sendo as formas mais
                                               O Quadro I mostra as Taxas de Inci-                     frequentes a pielonefrite, a cistite, (a
                                            dência de ITU por idade e sexo (Hiep T.                    epididimite, a prostatite) e a uretrite.
                                            Nguyen, MD, 2004). Até aos 15 anos de
                                            idade a ITU está relacionada com ano-
                                            malias congénitas anatómicas e funcio-
                                                                                                                            RIM
                                            nais, tais como o refluxo vesicoureteral,
                                            a obstrução e as disfunções miccionais.                    Pielonefrite aguda
                                            Dos 16-35 anos a grande maioria das                        Trata-se de uma infecção relativamente
                                            ITU’s surge no sexo feminino sob a for-                    frequente, comum nos serviços de
                                            ma de cistites de repetição. A partir dos                  urgência.

                                                                                                  QUADRO I

                                                                   INCIDÊNCIA DE ITU POR IDADE E SEXO E FACTORES DE RISCO ASSOCIADOS

                                                Idade                                                          Factores de risco
                                                  <1                 0,7%                  2,7%                Anomalias congénitas anatómicas
                                                 1-5                 4,5%                  0,5%                Anomalias congénitas anatómicas
     *Interno do 4o ano de Urologia              6-15                4,5%                  0,5%                Anomalias congénitas funcionais
           do Centro Hospitalar de
                                                16-35                20%                   0,5%                Coito, diafragmas
                 Vila Nova de Gaia
**Assistente Hospitalar de Urologia             36-65                35%                   20%                 Cirurgia, HBP, cateterismo
           do Centro Hospitalar de               >65                 40%                   35%                 Incontinência, cateterismo, HBP
                 Vila Nova de Gaia


                                                                                                                  Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25   219
DOSSIER
      PATOLOGIA UROLÓGICA




    É uma infecção grave, que atinge o        renal, também pode estar elevada. O
 parênquima e pelve renal.                    sedimento urinário pode mostrar leuco-
    Afecta, mais frequentemente, os indi-     citúria, eritrocitúria, proteinúria e a pre-
 víduos do sexo feminino e os relativa-       sença de nitritos (estes nem sempre pre-
 mente imunodeprimidos, como os               sentes, dado que a polaquiúria frequen-
 doentes diabéticos e idosos.                 temente impede a estase urinária ne-
    Os patogénios são, sobretudo, as          cessária para a redução dos nitratos).
 bactérias aeróbias Gram negativas,           O sedimento pode também apresentar
 como a Escherichiae coli, a Klebsiella,      cilindros, quer de glóbulos rubros, quer
 Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citro-       de leucócitos, sinal patognomónico de
 bacter e Enterobacter. São também co-        atingimento renal.
 muns espécies Gram positivas, como o             É importante ter a noção, no entan-
 Enterococcus faecalis e o Staphylococcus     to, que este quadro, sendo o «clássico»,
 aureus.                                      não é, necessariamente, o mais fre-
    A porta de entrada, na esmagadora         quente. Calcula-se que cerca de 30%
 maioria das vezes, é a via ascendente,       dos quadros diagnosticados como Cis-
 a partir do tracto urinário inferior. Ou-    tite aguda, em doentes apiréticos, são,
 tras, menos frequentes, são as vias he-      de facto, pielonefrites1. Nas crianças a
 matogénea, a linfática ou por extensão       apresentação é especialmente engana-
 directa.                                     dora, podendo apresentar unicamente
    O quadro típico é o de um doente          dor abdominal difusa e náuseas.
 febril, com dor lombar e sintomas ge-            Perante uma infecção urinária é, as-
 rais, como astenia e anorexia. Pode          sim, necessário ter um elevado nível de
 apresentar sintomas urinários irrita-        suspeita clínica.
 tivos, como disúria, polaquiúria e im-           A pielonefrite aguda é um diagnósti-
 periosidade, e a urina apresenta-se tur-     co clínico, não necessitando de confir-
 va e com odor intenso.                       mação por exames de imagem. A eco-
    A febre é, tipicamente, elevada e a dor   grafia renovesical, o exame mais pedi-
 lombar, geralmente descrita como «sur-       do nestas situações, é normal em cer-
 da», é de intensidade moderada e não         ca de 70% dos casos4. É, no entanto, um
 sofre irradiação.                            exame recomendável nas formas graves
    Os sintomas urinários podem prece-        e em caso de má resposta terapêutica.
 der, em alguns dias, a febre, a dor lom-     Nestas situações serve, não para con-
 bar e os sintomas gerais (o que corres-      firmar o diagnóstico, mas para excluir
 ponde a um quadro de cistite inicial,        complicações, como a presença de obs-
 com posterior ureterite e pielonefrite).     trução do aparelho excretor ou abce-
    No exame físico, a par da febre, de-      dação.
 paramo-nos com um doente taquicárdi-             Não existe necessidade em realizar
 co, taquipneico, muitas vezes com dis-       outros exames de imagem como a uro-
 tensão abdominal e dor à palpação re-        grafia endovenosa de eliminação (altera-
 nal bimanual e à percussão do ângulo         da em 25% dos casos, mas pouco práti-
 costovertebral do lado afectado (o cha-      ca) e a tomografia computorizada. Esta
 mado sinal de Murphy).                       última deve ser reservada para formas
    Em termos analíticos, ocorre leucoci-     complicadas.
 tose com neutrofilia, com desvio esquer-         Estabelecido o diagnóstico, impõe-se
 do, ou seja, presença de formas jovens       o início da terapêutica.
 no esfregaço. Ocorre, também, aumen-             Os doentes com bom estado geral,
 to dos níveis de proteínas de fase agu-      com formas pouco graves, podem ser
 da, como a LDH, a PCR e o fibrinogénio.      tratados em ambulatório.
 A TGO, enzima presente no parênquima             Deve iniciar-se antibioterapia oral,

220     Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25
DOSSIER
                                                                  PATOLOGIA UROLÓGICA




associada a um anti-inflamatório não            O doente apresenta-se, geralmente,
esteróide, precedida de uma colheita de      com um quadro séptico, de gravidade
urina para urocultura com teste de sen-      variável, que pode evoluir rapidamente
sibilidade bacteriana.                       para o choque. Os exames analíticos
   A escolha do antibiótico faz-se de for-   são sobreponíveis aos de um quadro de
ma empírica, devendo optar-se por uma        pielonefrite aguda grave, com a excep-
quinolona ou pela associação Trimetro-       ção dos exames de urina (exame do
prim-Sulfametoxazole. A terapêutica          sedimento e urocultura), em que, se a
deverá ser mantida durante 10 a 14           obstrução for total, podem não mostrar
dias, ajustando-se de acordo com o re-       quaisquer alterações. O tratamento é
sultado do teste de sensibilidade. Ou-       considerado emergente e consiste em
tras medidas recomendadas são o re-          antibioterapia parentérica de largo es-
pouso e a hidratação oral abundante.         pectro, associada a derivação urinária.
No fim do tratamento deve ser realiza-       Esta pode ser por via endoscópica, com
da nova urocultura, para confirmação         cateterismo uretral, ou por via per-
da esterilização do tracto urinário.         cutânea, com a colocação de uma ne-
   Os doentes com formas clínicas gra-       frostomia, geralmente ecoguiada.
ves, imunodeprimidos, debilitados ou
diabéticos, devem ser tratados em regi-      Pielonefrite Crónica
me de internamento hospitalar. Nestes        Caracteriza-se por uma infecção persis-
casos, a par da urocultura, devem ser        tente, quase sempre associada a uma
pedidas hemoculturas, e o tratamento         anomalia estrutural do tracto urinário,
administrado por via parentérica, as-        como a presença de litíase, dilatação
sociado a repouso e fluidoterapia en-        crónica ou antecedentes cirúrgicos.
dovenosa. A escolha do antibiótico deve         A apresentação clínica é marcada por
recair sobre a associação ampicilina         períodos relativamente assintomáticos,
com um aminoglicosídeo, uma quino-           em que a única alteração pode ser uma
lona ou uma cefalosporina de terceira        insuficiência renal crónica, intercala-
geração. Esta terapêutica deve manter-       dos por episódios de infecção aguda.
-se durante cerca de 5 a 7 dias, com-        Em termos de imagem são evidentes
plementada com antibioterapia oral du-       rins pequenos, atróficos, de contornos
rante 10 a 14 dias adicionais.               irregulares, com focos de cicatrização,
                                             cálices deformados, má diferenciação
Hidronefrose Infectada e                     corticomedular e má captação de con-
Pionefrose                                   traste. Quando atinge apenas um dos
Trata-se de uma forma complicada de          rins, tipicamente ocorre hipertrofia
pielonefrite aguda, em que, a par da in-     compensadora contralateral.
fecção, ocorre obstrução do aparelho            O tratamento consiste na correcção
excretor renal.                              das anomalias estruturais, associada à
   A hidronefrose infectada (ou uretero-     prevenção de novos episódios infeccio-
-hidronefrose se o ureter estiver envol-     sos agudos. Em certas situações, com
vido) corresponde a urina infectada, en-     quadros sépticos repetidos e má função
quanto que, na pionefrose, existe pús        renal, pode estar indicada a nefrecto-
franco, evidente aquando da drenagem         mia.
e sugerido pela presença de ecos inter-
nos na ecografia renovesical.                Pielonefrite Enfisematosa
   Estas situações são extremamente          Trata-se de uma pielonefrite aguda,
graves, apresentando elevada taxa de         complicada por necrose parênquima-
mortalidade se não forem reconhecidas        tosa e infecção peri-renal, com produ-
e tratadas rapidamente.                      ção de gás. Acarreta elevada morbilida-

                                                      Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25   221
DOSSIER
      PATOLOGIA UROLÓGICA




 de e mortalidade. Atinge preferencial-      Abcesso Renal
 mente doentes diabéticos (cerca de 90       Trata-se de uma infecção grave, com
 a 95% dos casos), geralmente do sexo        presença de uma loca abcedada renal.
 feminino, por vezes com uropatia obs-       Pode ocorrer como complicação de um
 trutiva (10 a 20% têm litíase ou necrose    quadro pielonefrítico, ou isoladamente,
 papilar associada)2.                        sem infecção urinária prévia. Na era
    É importante diferenciar esta infec-     pré-antibiótica era mais frequente o seu
 ção de uma pielonefrite aguda com pre-      desenvolvimento por via hematogénea,
 sença de gás no aparelho excretor. Nes-     constituindo o denominado carbúncu-
 te caso trata-se de uma infecção por        lo renal. Os patogénios mais frequentes
 bactérias produtoras de gás, não sendo      por esta via são os cocos gram posi-
 um quadro clínico tão grave quanto o        tivos, em especial o Staphylococcus au-
 anterior.                                   reus.
    Os agentes patogénicos mais fre-            Estes abcessos, tipicamente corti-
 quentes da pielonefrite enfisematosa        cais, ainda ocorrem hoje em dia, geral-
 são as bactérias aeróbicas Gram nega-       mente como complicação de infecções
 tivas, nomeadamente a Escherichiae          cutâneas ou dentárias negligenciadas.
 coli., Klebsiella e Proteus. Cerca de 10%   A maior parte dos casos decorre de
 dos casos são polimicrobianos1.             quadros pielonefríticos. Desenvolvem-
    O diagnóstico é estabelecido pelo        -se, tipicamente, em doentes com facto-
 quadro clínico de pielonefrite aguda gra-   res predisponentes, nomeadamente
 ve, por vezes com pneumatúria, asso-        diabetes mellitus, litíase, necrose papi-
 ciada à presença de gás intraparênqui-      lar, refluxo vesico-ureteral ou antece-
 matoso e perinéfrico, visível nos exa-      dentes de cirurgia urológica. São geral-
 mes de imagem, nomeadamente o RX            mente de localização cortico-medular, e
 renovesical, a Ecografia renovesical e a    os patogénios mais frequentes são as
 Tomografia computorizada (nesta últi-       Enterobacteriaceae.
 ma o uso de contraste está contra-in-          A apresentação clínica é marcada por
 dicado).                                    uma evolução arrastada, em que o
    Trata-se de uma doença que evolui        doente refere dor lombar contínua, de
 rapidamente para o choque séptico,          intensidade moderada, associada a pi-
 com uma taxa de mortalidade entre os        cos febris, náuseas, vómitos, astenia,
 40 e 90%, dependendo das co-morbili-        anorexia e perda de peso. O exame físi-
 dades e do tempo decorrido até ao diag-     co revela distensão abdominal, com dor
 nóstico10.                                  à palpação do flanco homolateral e sinal
    A terapêutica consiste em medidas        de «Murphy» renal positivo. O diagnós-
 de suporte gerais, associadas a anti-       tico é feito com recurso a exames de
 bioterapia parentérica e derivação uri-     imagem, sendo o exame que permite a
 nária emergente em caso de obstrução,       melhor caracterização.
 seja por Nefrostomia percutânea, ou por        A terapêutica corresponde a me-
 cateterismo ureteral. A resposta tera-      didas gerais de suporte, associadas
 pêutica pode ser seguida, quer por pa-      a antibioterapia parentérica empírica e
 râmetros clínicos e analíticos, quer por    drenagem do abcesso. A drenagem
 exames de imagem, uma vez que, sendo        percutânea, guiada por tomografia
 o CO2 rapidamente difusível nos teci-       computorizada ou ecografia, é geral-
 dos, a persistência de gás indica infec-    mente a primeira opção. Em caso de má
 ção e necrose continuadas. Em caso de       resposta clínica, locas múltiplas, mau
 má resposta terapêutica impõe-se o          acesso percutâneo ou drenagem inefi-
 desbridamento cirúrgico e/ou a nefrec-      caz, impõe-se a drenagem cirúrgica
 tomia.                                      aberta.

222     Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25
DOSSIER
                                                                 PATOLOGIA UROLÓGICA




Pielonefrite Xantogranulomatosa            fecção é geralmente ascendente desde
Trata-se de uma infecção crónica, indo-    a região perimeato uretral, vagina e flo-
lente, num rim com obstrução do apa-       ra fecal.
relho excretor. Ocorre acumulação de           A apresentação clínica consiste na
células xantomatosas, com formação         presença de sintomatologia urinária
de granulomas, destruição parên-           baixa («LUTS») do tipo irritativo, tais co-
quimatosa e fistulização para órgãos vi-   mo: disúria, frequência e urgência. Dor
zinhos. Os doentes são geralmente do       supra púbica, hematúria e urina turva
sexo feminino (relação de 3 para 1), com   e de odor intenso são também sintomas
idades entre os 40 e 70 anos e com         comuns. A febre e sintomas constitu-
uropatia obstrutiva. Esta infecção pre-    cionais estão ausentes.
dispõe ao desenvolvimento de carcino-          Tipicamente a urina revela leucóci-
mas secundários, sejam de células re-      tos e hematúria, que pode ser macros-
nais, epidermóides ou de células de        cópica. O diagnóstico é clínico e confir-
transição. (Schoborg et al, 1980). Os      mado por urocultura que identifica o or-
agentes mais frequentes são a Es-          ganismo responsável e a sua sensibili-
cherichiae coli e o Proteus mirabilis.     dade aos antibióticos. Os patogénios
    A apresentação clínica consiste em     habituais são os Gram negativos, sendo
dor lombar, febre e a presença de uma      a E. coli a responsável na grande maio-
massa palpável no flanco (presente em      ria dos casos.
cerca de 60% dos casos). As urocul-            Numa infecção isolada, na mulher
turas são geralmente positivas e o exa-    em idade fértil, com um quadro clínico
me citológico da urina pode mostrar a      e análise de urina sugestivos, a cultura
presença de células xantomatosas. A        de urina poderá ser dispensada (Hiep
tomografia computorizada, exame de         T. Nguyen, MD, 2004). Os estudos ima-
eleição, mostra a presença de zonas re-    giológicos na cistite aguda são desne-
nais abcedadas, associadas a dilatação,    cessários.
litíase, e invasão dos tecidos vizinhos        O tratamento consiste num curso
pela massa inflamatória.                   curto de antibiótico por via oral, em ge-
    O tratamento consiste na Nefrecto-     ral 3 a 5 dias. O tratamento com dose
mia com excisão de todos os tecidos        única, por ser menos efectivo, não está
vizinhos atingidos. Em alguns casos,       recomendado (Philbrieck, 1986). TMP-
com processo inflamatório limitado,        -SMX, nitrofurantoína e as fluoroqui-
pode ser possível a nefrectomia parcial.   nolonas têm uma excelente actividade
A drenagem percutânea está contra-in-      contra a maioria dos patogénios que
dicada devido ao risco do desenvolvi-      causam cistite. A resistência às peni-
mento de trajectos fistulosos. Em cer-     cilinas e aminoglicosideos é muito ele-
tas situações, o quadro de pielonefrite    vada, tornando estes fármacos não re-
xantogranulomatosa é indistinguível do     comendados para este tipo de infecções
duma neoplasia maligna, sendo que,         (Hiep T. Nguyen, MD, 2004).
muitas vezes, o diagnóstico é anátomo-
-patológico.                               Cistite Recorrente
                                           A cistite de repetição é causada por per-
                                           sistência bacteriana ou por reinfecção
                BEXIGA                     por outro microorganismo. Assim, tor-
                                           na-se indispensável a urocultura siste-
Cistite aguda                              mática para distinguir estas duas situa-
É uma das ITU’s mais frequentes, que       ções, pois o seu tratamento é distinto.
atinge principalmente as mulheres se-         Em caso de persistência bacteriana
xualmente activas em idade fértil. A in-   é necessário excluir a presença de «fo-

                                                     Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25   223
DOSSIER
      PATOLOGIA UROLÓGICA




 cos» no trato urinário, tais como: cálcu-    fazem parte das doenças sexualmente
 los, refluxo vesico-ureteral, pielonefrite   transmissíveis (DST).
 crónica, malformações congénitas, obs-          A escorrência uretral e a disúria do-
 trução, etc. A remoção destes «focos» é      minam o quadro clínico, podendo, em
 geralmente curativa.                         caso de infecções repetidas e mal tra-
    Quando a reinfecção urinária é a          tadas, evoluir para estenose da uretra
 causa da cistite de repetição, a doente      com o aparecimento de sintomas obs-
 deve ser avaliada quanto à existência de     trutivos. A quantidade de escorrência é
 factores de risco tais como: pobre inges-    muito variável, sendo tipicamente
 tão hídrica com diminuição da frequên-       abundante e purulenta na uretrite go-
 cia das micções, uso de diafragmas           nocócica.
 e/ou de espermicidas, excesso de cui-           O diagnóstico é feito por exame e cul-
 dados de higiene com o uso de produ-         tura do esfregaço da uretra. Aproxima-
 tos que diminuem a flora comensal e a        damente 30% dos homens infectados
 obstipação. Em algumas mulheres é            com N. gonorrhoeae têm concomitante-
 possível estabelecer relação entre a acti-   mente infecção por Chlamydia.
 vidade sexual e a infecção. O hábito de         A uretrite gonocócica deve ser trata-
 urinar após o coito pode por si só di-       da com ceftrixone (250 mg IM em dose
 minuir as recorrências.                      única) ou com fluoroquinolonas (cipro-
    Quando, apesar da correcção destes        floxacina (250 mg PO) ou norfloxacina
 factores de risco permanecem as in-          (800 mg). Deve ser sempre associada
 fecções de repetição, deve-se utilizar a     uma tetraciclina ou azitromicina dada
 terapêutica farmacológica.                   a presença provável de infecção com
    Antibioprofilaxia contínua em baixas      Chlamydia.
 doses diminuiu as recorrências 95%              As uretrites não gonocócicas são
 mais eficazmente que o placebo. (Man-        tratadas com uma tetraciclina, eritro-
 giarotti, Pizzini and Fanos, 2000; Nicolle   micina ou azitromicina. É fundamental
 and Ronald, 1987). Em geral é utiliza-       não esquecer o tratamento simultâneo
 do o TMP-SMX ou a nitrofurantoína em         do parceiro sexual (e recomendar o uso
 toma única diária, ou então após o coito     de preservativo).
 nas mulheres em que as infecções sur-
 gem relacionadas com a actividade se-
 xual.
                                                      REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
    Nas mulheres pós-menopausa está
 indicada a reposição intravaginal de es-        1. Schaeffer A. Infections and inflamma-
 trogéneos.                                   tions of the genitourinary tract. In: Walsh PC,
    Pode ser tentada a estimulação do         Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors.
 sistema imunitário (vacinação), recor-       Campbell`s Urology. 8th ed. Vol I: Philadel-
 rendo à administração oral de estratos       phia: WB Saunders; 2002. p. 513-90.
 de bactérias (ex.: Urovaxon®).                  2. Nguyen HT. Bacterial Infections of the
                                              Genitorurinary Tract. In: Tanagho EA, McA-
                                              ninch JW, editors. Smith`s General Urolo-
                        URETRA                gy. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2004.
                                              p. 203-28.
                                                 3. I. Ponce de Léon Castell: Formas clíni-
 A infecção da uretra pode ser classifi-      cas especiales de pielonefritis. In: R. Romero,
 cada em dois grupos: causada pela            A. Caralps: Infeccion urinaria, 1987:153-65.
 Neisseria gonorrhoea ou por outros mi-          4. Rostoker G, Benmaadi A, Lagrue G. In-
 croorganismos (Ureaplasma, Mycoplas-         fecciones urinarias altas: pileonefritis. In:
 ma, Chlamydia, Trichomonas e Herpes          Encyclopédie Medico chirurgicale. Paris:
 simples vírus). A maioria das uretrites      Éditions Scienfifiques et Médicales Elsevier;

224     Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25
DOSSIER
                                                             PATOLOGIA UROLÓGICA




2003. Tomo I: p. 18-070-A-10.
    5. Noble MJ. Perinephric Abscess. In:
American Urologic Association Update se-
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2002: Lesson 10.
    6. Abrahams HM, Stoller ML. Infection
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Jan; 13 (1): 63-6.
    7. Krieger JN. Urinary tract infections:
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    8. Alan C, Ataus S, Tunc B. Xanthogranu-
lamatous Pyelonephritis with psoas abcess:
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    9. Stone SC, Mallon WK, Childs JM,
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tis: clues to rapid diagnosis in the Emer-
gency Department. J Emerg Med 2005 Apr;
28 (3): 315-9.
    10. Sarf I, Meziane A, Dahani Z, Dakir M,
Joual A, Bennani S, et al. La pyelonephrite
emphysemateuse: revue de la littérature à
propos d’un patient decédé. Ann Urol (Paris)
2003 Apr; 37 (2): 54-6.


Endereço para correspondência:
Paulo Príncipe
Serviço de Urologia
Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
R. Conceição Fernandes, 4434-502 V.N.Gaia
Email: pprincipe@netcabo.pt




                                                 Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25   225

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  • 1. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA Infecção do tracto urinário LUÍS COSTA*, PAULO PRÍNCIPE** RESUMO A Infecção do Tracto Urinário (ITU) é um termo utilizado numa grande variedade de situações clíni- cas, desde a bacteriúria assintomática até à urossépsis e morte. É um dos problemas médicos mais frequentes, com apresentações clínicas diversas e dependentes 35 anos a iatrogenia (ex: cateterismo do órgão atingido: pielonefrite, cistite, prostatite e uretrite. uretral ou cirurgia ginecológica), a obs- O seu correcto diagnóstico e tratamento são essenciais para limitar a morbilidade e mortalidade trução por HBP e as disfunções miccio- desta patologia e para evitar o uso prolongado ou desnecessário de antibióticos, limitando os cus- nais (causadas por prolapsos gineco- tos e efeitos adversos destes fármacos, prolongando a sua eficácia e impedindo a selecção de estir- lógicos e/ou incontinência) são os prin- pes resistentes. cipais factores de risco responsáveis pelo aumento da incidência das ITU Palavras-chave: Infecção; Trato Urinário. nesta faixa etária. O diagnóstico de ITU deve acentar na realização de urocultura com o res- INTRODUÇÃO pectivo antibiograma, o que garante a escolha do antibiótico mais adequado, ITU é uma resposta infla- limitando os custos e efeitos adversos A matória do urotélio à in- vasão bacteriana que está associada a bacteriúria e piúria. Trata-se de um dos diagnósticos médicos mais frequentes. destes fármacos e prolongando a sua eficácia impedindo a selecção de estir- pes resistentes. A apresentação clínica depende do órgão atingido, sendo as formas mais O Quadro I mostra as Taxas de Inci- frequentes a pielonefrite, a cistite, (a dência de ITU por idade e sexo (Hiep T. epididimite, a prostatite) e a uretrite. Nguyen, MD, 2004). Até aos 15 anos de idade a ITU está relacionada com ano- malias congénitas anatómicas e funcio- RIM nais, tais como o refluxo vesicoureteral, a obstrução e as disfunções miccionais. Pielonefrite aguda Dos 16-35 anos a grande maioria das Trata-se de uma infecção relativamente ITU’s surge no sexo feminino sob a for- frequente, comum nos serviços de ma de cistites de repetição. A partir dos urgência. QUADRO I INCIDÊNCIA DE ITU POR IDADE E SEXO E FACTORES DE RISCO ASSOCIADOS Idade Factores de risco <1 0,7% 2,7% Anomalias congénitas anatómicas 1-5 4,5% 0,5% Anomalias congénitas anatómicas *Interno do 4o ano de Urologia 6-15 4,5% 0,5% Anomalias congénitas funcionais do Centro Hospitalar de 16-35 20% 0,5% Coito, diafragmas Vila Nova de Gaia **Assistente Hospitalar de Urologia 36-65 35% 20% Cirurgia, HBP, cateterismo do Centro Hospitalar de >65 40% 35% Incontinência, cateterismo, HBP Vila Nova de Gaia Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25 219
  • 2. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA É uma infecção grave, que atinge o renal, também pode estar elevada. O parênquima e pelve renal. sedimento urinário pode mostrar leuco- Afecta, mais frequentemente, os indi- citúria, eritrocitúria, proteinúria e a pre- víduos do sexo feminino e os relativa- sença de nitritos (estes nem sempre pre- mente imunodeprimidos, como os sentes, dado que a polaquiúria frequen- doentes diabéticos e idosos. temente impede a estase urinária ne- Os patogénios são, sobretudo, as cessária para a redução dos nitratos). bactérias aeróbias Gram negativas, O sedimento pode também apresentar como a Escherichiae coli, a Klebsiella, cilindros, quer de glóbulos rubros, quer Proteus, Pseudomonas, Serratia, Citro- de leucócitos, sinal patognomónico de bacter e Enterobacter. São também co- atingimento renal. muns espécies Gram positivas, como o É importante ter a noção, no entan- Enterococcus faecalis e o Staphylococcus to, que este quadro, sendo o «clássico», aureus. não é, necessariamente, o mais fre- A porta de entrada, na esmagadora quente. Calcula-se que cerca de 30% maioria das vezes, é a via ascendente, dos quadros diagnosticados como Cis- a partir do tracto urinário inferior. Ou- tite aguda, em doentes apiréticos, são, tras, menos frequentes, são as vias he- de facto, pielonefrites1. Nas crianças a matogénea, a linfática ou por extensão apresentação é especialmente engana- directa. dora, podendo apresentar unicamente O quadro típico é o de um doente dor abdominal difusa e náuseas. febril, com dor lombar e sintomas ge- Perante uma infecção urinária é, as- rais, como astenia e anorexia. Pode sim, necessário ter um elevado nível de apresentar sintomas urinários irrita- suspeita clínica. tivos, como disúria, polaquiúria e im- A pielonefrite aguda é um diagnósti- periosidade, e a urina apresenta-se tur- co clínico, não necessitando de confir- va e com odor intenso. mação por exames de imagem. A eco- A febre é, tipicamente, elevada e a dor grafia renovesical, o exame mais pedi- lombar, geralmente descrita como «sur- do nestas situações, é normal em cer- da», é de intensidade moderada e não ca de 70% dos casos4. É, no entanto, um sofre irradiação. exame recomendável nas formas graves Os sintomas urinários podem prece- e em caso de má resposta terapêutica. der, em alguns dias, a febre, a dor lom- Nestas situações serve, não para con- bar e os sintomas gerais (o que corres- firmar o diagnóstico, mas para excluir ponde a um quadro de cistite inicial, complicações, como a presença de obs- com posterior ureterite e pielonefrite). trução do aparelho excretor ou abce- No exame físico, a par da febre, de- dação. paramo-nos com um doente taquicárdi- Não existe necessidade em realizar co, taquipneico, muitas vezes com dis- outros exames de imagem como a uro- tensão abdominal e dor à palpação re- grafia endovenosa de eliminação (altera- nal bimanual e à percussão do ângulo da em 25% dos casos, mas pouco práti- costovertebral do lado afectado (o cha- ca) e a tomografia computorizada. Esta mado sinal de Murphy). última deve ser reservada para formas Em termos analíticos, ocorre leucoci- complicadas. tose com neutrofilia, com desvio esquer- Estabelecido o diagnóstico, impõe-se do, ou seja, presença de formas jovens o início da terapêutica. no esfregaço. Ocorre, também, aumen- Os doentes com bom estado geral, to dos níveis de proteínas de fase agu- com formas pouco graves, podem ser da, como a LDH, a PCR e o fibrinogénio. tratados em ambulatório. A TGO, enzima presente no parênquima Deve iniciar-se antibioterapia oral, 220 Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25
  • 3. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA associada a um anti-inflamatório não O doente apresenta-se, geralmente, esteróide, precedida de uma colheita de com um quadro séptico, de gravidade urina para urocultura com teste de sen- variável, que pode evoluir rapidamente sibilidade bacteriana. para o choque. Os exames analíticos A escolha do antibiótico faz-se de for- são sobreponíveis aos de um quadro de ma empírica, devendo optar-se por uma pielonefrite aguda grave, com a excep- quinolona ou pela associação Trimetro- ção dos exames de urina (exame do prim-Sulfametoxazole. A terapêutica sedimento e urocultura), em que, se a deverá ser mantida durante 10 a 14 obstrução for total, podem não mostrar dias, ajustando-se de acordo com o re- quaisquer alterações. O tratamento é sultado do teste de sensibilidade. Ou- considerado emergente e consiste em tras medidas recomendadas são o re- antibioterapia parentérica de largo es- pouso e a hidratação oral abundante. pectro, associada a derivação urinária. No fim do tratamento deve ser realiza- Esta pode ser por via endoscópica, com da nova urocultura, para confirmação cateterismo uretral, ou por via per- da esterilização do tracto urinário. cutânea, com a colocação de uma ne- Os doentes com formas clínicas gra- frostomia, geralmente ecoguiada. ves, imunodeprimidos, debilitados ou diabéticos, devem ser tratados em regi- Pielonefrite Crónica me de internamento hospitalar. Nestes Caracteriza-se por uma infecção persis- casos, a par da urocultura, devem ser tente, quase sempre associada a uma pedidas hemoculturas, e o tratamento anomalia estrutural do tracto urinário, administrado por via parentérica, as- como a presença de litíase, dilatação sociado a repouso e fluidoterapia en- crónica ou antecedentes cirúrgicos. dovenosa. A escolha do antibiótico deve A apresentação clínica é marcada por recair sobre a associação ampicilina períodos relativamente assintomáticos, com um aminoglicosídeo, uma quino- em que a única alteração pode ser uma lona ou uma cefalosporina de terceira insuficiência renal crónica, intercala- geração. Esta terapêutica deve manter- dos por episódios de infecção aguda. -se durante cerca de 5 a 7 dias, com- Em termos de imagem são evidentes plementada com antibioterapia oral du- rins pequenos, atróficos, de contornos rante 10 a 14 dias adicionais. irregulares, com focos de cicatrização, cálices deformados, má diferenciação Hidronefrose Infectada e corticomedular e má captação de con- Pionefrose traste. Quando atinge apenas um dos Trata-se de uma forma complicada de rins, tipicamente ocorre hipertrofia pielonefrite aguda, em que, a par da in- compensadora contralateral. fecção, ocorre obstrução do aparelho O tratamento consiste na correcção excretor renal. das anomalias estruturais, associada à A hidronefrose infectada (ou uretero- prevenção de novos episódios infeccio- -hidronefrose se o ureter estiver envol- sos agudos. Em certas situações, com vido) corresponde a urina infectada, en- quadros sépticos repetidos e má função quanto que, na pionefrose, existe pús renal, pode estar indicada a nefrecto- franco, evidente aquando da drenagem mia. e sugerido pela presença de ecos inter- nos na ecografia renovesical. Pielonefrite Enfisematosa Estas situações são extremamente Trata-se de uma pielonefrite aguda, graves, apresentando elevada taxa de complicada por necrose parênquima- mortalidade se não forem reconhecidas tosa e infecção peri-renal, com produ- e tratadas rapidamente. ção de gás. Acarreta elevada morbilida- Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25 221
  • 4. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA de e mortalidade. Atinge preferencial- Abcesso Renal mente doentes diabéticos (cerca de 90 Trata-se de uma infecção grave, com a 95% dos casos), geralmente do sexo presença de uma loca abcedada renal. feminino, por vezes com uropatia obs- Pode ocorrer como complicação de um trutiva (10 a 20% têm litíase ou necrose quadro pielonefrítico, ou isoladamente, papilar associada)2. sem infecção urinária prévia. Na era É importante diferenciar esta infec- pré-antibiótica era mais frequente o seu ção de uma pielonefrite aguda com pre- desenvolvimento por via hematogénea, sença de gás no aparelho excretor. Nes- constituindo o denominado carbúncu- te caso trata-se de uma infecção por lo renal. Os patogénios mais frequentes bactérias produtoras de gás, não sendo por esta via são os cocos gram posi- um quadro clínico tão grave quanto o tivos, em especial o Staphylococcus au- anterior. reus. Os agentes patogénicos mais fre- Estes abcessos, tipicamente corti- quentes da pielonefrite enfisematosa cais, ainda ocorrem hoje em dia, geral- são as bactérias aeróbicas Gram nega- mente como complicação de infecções tivas, nomeadamente a Escherichiae cutâneas ou dentárias negligenciadas. coli., Klebsiella e Proteus. Cerca de 10% A maior parte dos casos decorre de dos casos são polimicrobianos1. quadros pielonefríticos. Desenvolvem- O diagnóstico é estabelecido pelo -se, tipicamente, em doentes com facto- quadro clínico de pielonefrite aguda gra- res predisponentes, nomeadamente ve, por vezes com pneumatúria, asso- diabetes mellitus, litíase, necrose papi- ciada à presença de gás intraparênqui- lar, refluxo vesico-ureteral ou antece- matoso e perinéfrico, visível nos exa- dentes de cirurgia urológica. São geral- mes de imagem, nomeadamente o RX mente de localização cortico-medular, e renovesical, a Ecografia renovesical e a os patogénios mais frequentes são as Tomografia computorizada (nesta últi- Enterobacteriaceae. ma o uso de contraste está contra-in- A apresentação clínica é marcada por dicado). uma evolução arrastada, em que o Trata-se de uma doença que evolui doente refere dor lombar contínua, de rapidamente para o choque séptico, intensidade moderada, associada a pi- com uma taxa de mortalidade entre os cos febris, náuseas, vómitos, astenia, 40 e 90%, dependendo das co-morbili- anorexia e perda de peso. O exame físi- dades e do tempo decorrido até ao diag- co revela distensão abdominal, com dor nóstico10. à palpação do flanco homolateral e sinal A terapêutica consiste em medidas de «Murphy» renal positivo. O diagnós- de suporte gerais, associadas a anti- tico é feito com recurso a exames de bioterapia parentérica e derivação uri- imagem, sendo o exame que permite a nária emergente em caso de obstrução, melhor caracterização. seja por Nefrostomia percutânea, ou por A terapêutica corresponde a me- cateterismo ureteral. A resposta tera- didas gerais de suporte, associadas pêutica pode ser seguida, quer por pa- a antibioterapia parentérica empírica e râmetros clínicos e analíticos, quer por drenagem do abcesso. A drenagem exames de imagem, uma vez que, sendo percutânea, guiada por tomografia o CO2 rapidamente difusível nos teci- computorizada ou ecografia, é geral- dos, a persistência de gás indica infec- mente a primeira opção. Em caso de má ção e necrose continuadas. Em caso de resposta clínica, locas múltiplas, mau má resposta terapêutica impõe-se o acesso percutâneo ou drenagem inefi- desbridamento cirúrgico e/ou a nefrec- caz, impõe-se a drenagem cirúrgica tomia. aberta. 222 Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25
  • 5. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA Pielonefrite Xantogranulomatosa fecção é geralmente ascendente desde Trata-se de uma infecção crónica, indo- a região perimeato uretral, vagina e flo- lente, num rim com obstrução do apa- ra fecal. relho excretor. Ocorre acumulação de A apresentação clínica consiste na células xantomatosas, com formação presença de sintomatologia urinária de granulomas, destruição parên- baixa («LUTS») do tipo irritativo, tais co- quimatosa e fistulização para órgãos vi- mo: disúria, frequência e urgência. Dor zinhos. Os doentes são geralmente do supra púbica, hematúria e urina turva sexo feminino (relação de 3 para 1), com e de odor intenso são também sintomas idades entre os 40 e 70 anos e com comuns. A febre e sintomas constitu- uropatia obstrutiva. Esta infecção pre- cionais estão ausentes. dispõe ao desenvolvimento de carcino- Tipicamente a urina revela leucóci- mas secundários, sejam de células re- tos e hematúria, que pode ser macros- nais, epidermóides ou de células de cópica. O diagnóstico é clínico e confir- transição. (Schoborg et al, 1980). Os mado por urocultura que identifica o or- agentes mais frequentes são a Es- ganismo responsável e a sua sensibili- cherichiae coli e o Proteus mirabilis. dade aos antibióticos. Os patogénios A apresentação clínica consiste em habituais são os Gram negativos, sendo dor lombar, febre e a presença de uma a E. coli a responsável na grande maio- massa palpável no flanco (presente em ria dos casos. cerca de 60% dos casos). As urocul- Numa infecção isolada, na mulher turas são geralmente positivas e o exa- em idade fértil, com um quadro clínico me citológico da urina pode mostrar a e análise de urina sugestivos, a cultura presença de células xantomatosas. A de urina poderá ser dispensada (Hiep tomografia computorizada, exame de T. Nguyen, MD, 2004). Os estudos ima- eleição, mostra a presença de zonas re- giológicos na cistite aguda são desne- nais abcedadas, associadas a dilatação, cessários. litíase, e invasão dos tecidos vizinhos O tratamento consiste num curso pela massa inflamatória. curto de antibiótico por via oral, em ge- O tratamento consiste na Nefrecto- ral 3 a 5 dias. O tratamento com dose mia com excisão de todos os tecidos única, por ser menos efectivo, não está vizinhos atingidos. Em alguns casos, recomendado (Philbrieck, 1986). TMP- com processo inflamatório limitado, -SMX, nitrofurantoína e as fluoroqui- pode ser possível a nefrectomia parcial. nolonas têm uma excelente actividade A drenagem percutânea está contra-in- contra a maioria dos patogénios que dicada devido ao risco do desenvolvi- causam cistite. A resistência às peni- mento de trajectos fistulosos. Em cer- cilinas e aminoglicosideos é muito ele- tas situações, o quadro de pielonefrite vada, tornando estes fármacos não re- xantogranulomatosa é indistinguível do comendados para este tipo de infecções duma neoplasia maligna, sendo que, (Hiep T. Nguyen, MD, 2004). muitas vezes, o diagnóstico é anátomo- -patológico. Cistite Recorrente A cistite de repetição é causada por per- sistência bacteriana ou por reinfecção BEXIGA por outro microorganismo. Assim, tor- na-se indispensável a urocultura siste- Cistite aguda mática para distinguir estas duas situa- É uma das ITU’s mais frequentes, que ções, pois o seu tratamento é distinto. atinge principalmente as mulheres se- Em caso de persistência bacteriana xualmente activas em idade fértil. A in- é necessário excluir a presença de «fo- Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25 223
  • 6. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA cos» no trato urinário, tais como: cálcu- fazem parte das doenças sexualmente los, refluxo vesico-ureteral, pielonefrite transmissíveis (DST). crónica, malformações congénitas, obs- A escorrência uretral e a disúria do- trução, etc. A remoção destes «focos» é minam o quadro clínico, podendo, em geralmente curativa. caso de infecções repetidas e mal tra- Quando a reinfecção urinária é a tadas, evoluir para estenose da uretra causa da cistite de repetição, a doente com o aparecimento de sintomas obs- deve ser avaliada quanto à existência de trutivos. A quantidade de escorrência é factores de risco tais como: pobre inges- muito variável, sendo tipicamente tão hídrica com diminuição da frequên- abundante e purulenta na uretrite go- cia das micções, uso de diafragmas nocócica. e/ou de espermicidas, excesso de cui- O diagnóstico é feito por exame e cul- dados de higiene com o uso de produ- tura do esfregaço da uretra. Aproxima- tos que diminuem a flora comensal e a damente 30% dos homens infectados obstipação. Em algumas mulheres é com N. gonorrhoeae têm concomitante- possível estabelecer relação entre a acti- mente infecção por Chlamydia. vidade sexual e a infecção. O hábito de A uretrite gonocócica deve ser trata- urinar após o coito pode por si só di- da com ceftrixone (250 mg IM em dose minuir as recorrências. única) ou com fluoroquinolonas (cipro- Quando, apesar da correcção destes floxacina (250 mg PO) ou norfloxacina factores de risco permanecem as in- (800 mg). Deve ser sempre associada fecções de repetição, deve-se utilizar a uma tetraciclina ou azitromicina dada terapêutica farmacológica. a presença provável de infecção com Antibioprofilaxia contínua em baixas Chlamydia. doses diminuiu as recorrências 95% As uretrites não gonocócicas são mais eficazmente que o placebo. (Man- tratadas com uma tetraciclina, eritro- giarotti, Pizzini and Fanos, 2000; Nicolle micina ou azitromicina. É fundamental and Ronald, 1987). Em geral é utiliza- não esquecer o tratamento simultâneo do o TMP-SMX ou a nitrofurantoína em do parceiro sexual (e recomendar o uso toma única diária, ou então após o coito de preservativo). nas mulheres em que as infecções sur- gem relacionadas com a actividade se- xual. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Nas mulheres pós-menopausa está indicada a reposição intravaginal de es- 1. Schaeffer A. Infections and inflamma- trogéneos. tions of the genitourinary tract. In: Walsh PC, Pode ser tentada a estimulação do Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. sistema imunitário (vacinação), recor- Campbell`s Urology. 8th ed. Vol I: Philadel- rendo à administração oral de estratos phia: WB Saunders; 2002. p. 513-90. de bactérias (ex.: Urovaxon®). 2. Nguyen HT. Bacterial Infections of the Genitorurinary Tract. In: Tanagho EA, McA- ninch JW, editors. Smith`s General Urolo- URETRA gy. 16th ed. New York: McGraw-Hill; 2004. p. 203-28. 3. I. Ponce de Léon Castell: Formas clíni- A infecção da uretra pode ser classifi- cas especiales de pielonefritis. In: R. Romero, cada em dois grupos: causada pela A. Caralps: Infeccion urinaria, 1987:153-65. Neisseria gonorrhoea ou por outros mi- 4. Rostoker G, Benmaadi A, Lagrue G. In- croorganismos (Ureaplasma, Mycoplas- fecciones urinarias altas: pileonefritis. In: ma, Chlamydia, Trichomonas e Herpes Encyclopédie Medico chirurgicale. Paris: simples vírus). A maioria das uretrites Éditions Scienfifiques et Médicales Elsevier; 224 Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25
  • 7. DOSSIER PATOLOGIA UROLÓGICA 2003. Tomo I: p. 18-070-A-10. 5. Noble MJ. Perinephric Abscess. In: American Urologic Association Update se- ries, Houston, Texas: Office of education; 2002: Lesson 10. 6. Abrahams HM, Stoller ML. Infection and urinary stones. Curr Opin Urol 2003 Jan; 13 (1): 63-6. 7. Krieger JN. Urinary tract infections: what’s new? J Urol 2002 Dec; 168 (6): 2351- -8. 8. Alan C, Ataus S, Tunc B. Xanthogranu- lamatous Pyelonephritis with psoas abcess: 2 cases and review of the literature. Int Urol Nephrol 2004; 36 (4): 489-93. 9. Stone SC, Mallon WK, Childs JM, Docherty SD. Emphysematous Pyelonephri- tis: clues to rapid diagnosis in the Emer- gency Department. J Emerg Med 2005 Apr; 28 (3): 315-9. 10. Sarf I, Meziane A, Dahani Z, Dakir M, Joual A, Bennani S, et al. La pyelonephrite emphysemateuse: revue de la littérature à propos d’un patient decédé. Ann Urol (Paris) 2003 Apr; 37 (2): 54-6. Endereço para correspondência: Paulo Príncipe Serviço de Urologia Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia R. Conceição Fernandes, 4434-502 V.N.Gaia Email: pprincipe@netcabo.pt Rev Port Clin Geral 2005;21:219-25 225