Neuromonitoreo

Objetivos:
• Conocer generalidades sobre los
métodos de neuromonitorización
utilizados en pacientes críticos
• Saber como utilizar los recursos
disponibles en nuestras
unidades de urgencias

Monitoreo de la fisiología
del cerebro a través de
mediciones continuas de
propiedades físicas como
presiones, tensiones, flujos
y volúmenes.
Nos aproxima a la situación
metabólica y
hemodinámica cerebral
Métodos invasivos
No invasivos
Conocer los eventos
fisiopatológicos que
intervienen en la génesis
de la lesión cerebral
secundaria
Domínguez-Berrot A. Neuromonitorización multimodal en el TCE: aportación de la PTiO2. Med Intensiva. 2014; 38(8) :513---521
Battaglini D, Anania P, Rocco PRM, Brunetti I, Prior A, Zona G, Pelosi P, Fiaschi P. Escalate and De-Escalate Therapies for Intracranial Pressure Control in Traumatic Brain Injury. Front Neurol.
2020. 24;11:564751.

Ecografía Doppler transcraneal
convencional (DTC)

1982
Rune Aaslid
registró la
velocidad de
flujo de arterias
cerebrales
A través de
ventanas de
exploración se
pueden
insonar los
vasos
cerebrales que
constituyen el
polígono de
Willis
Transductor de
baja frecuencia
2MHz de
Doppler
pulsado
Ecografía Doppler transcraneal convencional
(DTC)

• Transorbitario: flujo de arteria oftálmica y
VNO
1
• Submandibular: arteria carótida interna
2
• Occipital: arterias vertebrales
3
• Transtemporal: polígono de Willis,
mesencéfalo
4
Ecografía Doppler transcraneal convencional
(DTC)

Medicion ultrasonográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico como marcador de hipertenion intracraneana. Carrillo Esper R, Zepeda Mendoza A. Rev Mex Anest. 2019, 255-257.
DTC
Transtemporal
Art carotida
interna
intracraneal
Art cerebral
media
Transforaminal
Art vertebral
Art basilar
Transorbital Art oftálmica
Transcervical
Art carótida
interna
extracraneal

Vaina del nervio óptico (VNO)
Prolongación del SNC
Recubierto por las meninges y
líquido cefalorraquídeo
(TRABECULA ARACNOIDEA)
HIC genera aumento del diámetro
entre las meninges
Elevación de la PIC
causa distención de la
vaina del nervio óptico
principalmente en la
porción retrobulbar.
Medicion ultrasonográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico como marcador de hipertenion intracraneana. Carrillo Esper R, Zepeda Mendoza A. Rev Mex Anest. 2019, 255-257.

Vaina del nervio óptico (VNO)
PIC
10mmhg- 15mmhg
> 20mmhg HIC
Indicaciones:
 Lesión cerebral traumática aguda
 Hemorragia intracerebral
 Hemorragia subaracnoide
Medicion ultrasonográfica del diámetro de la vaina del nervio óptico como marcador de hipertenion intracraneana. Carrillo Esper R, Zepeda Mendoza A. Rev Mex Anest. 2019, 255-257.

Vaina del nervio óptico (VNO)
USG bidimensional (Modo B)
Transductor lineal 7.5 MHz
1° medición: transversal,
unión de la retina y nervio
óptico a 30mm
2° medición: línea
perpendicular para obtener
distancia

Vaina del nervio óptico (VNO)

Indice de pulsatibilidad (IP)

Indice de pulsatibilidad (IP)
D 'andrea A, Conte M, Cavallaro M, Scarafile R, Riegler L, Cocchia R, et al. Transcranial Doppler ultrasonography: from
methodology to major clinical applications. World J Cardiol. (2016) 8:383–400. doi: 10.4330/wjc.v8.i7.383
El doppler transcraneal valora la perfusión
cerebral en tiempo real, demostrando
alteraciones de manera temprana; el índice
de pulsatilidad valora la presencia de
vasoespasmo en el paciente neurocrítico,
pudiendo con esto brindar un tratamiento
temprano

INDICE PULSATILIDAD
• Medición de los valores del flujo
cerebral y repercusión
hemodinamica.
• Sensibilidad 98% Índice de pulsatilidad
• IP= (VS-VD/VM)
• Normal de 0.6-1.1 (PIC 12)
PIC
• 10.927 x IP -1.284
+/- 3.2 mmHg
Blanco P, Abdo-Cuza A. Transcranial Doppler ultrasound in neurocritical care. J Ultrasound. 2018 Mar;21(1):1-16. doi: 10.1007/s40477-018-0282-9

Indice de pulsatibilidad (IP)
D 'andrea A, Conte M, Cavallaro M, Scarafile R, Riegler L, Cocchia R, et al. Transcranial Doppler ultrasonography: from
methodology to major clinical applications. World J Cardiol. (2016) 8:383–400. doi: 10.4330/wjc.v8.i7.383
 Traumatismo craneoencefálico (TCE)
 Lesiones hipóxico-isquémicas (localizadas o difusas)
 Sangrados intracraneales.
 Presencia de lesiones ocupantes de espacio
 Hidrocefalia
 Diagnóstico de la presencia de paro circulatorio cerebral.

Indice de pulsatibilidad (IP)
D 'andrea A, Conte M, Cavallaro M, Scarafile R, Riegler L, Cocchia R, et al. Transcranial Doppler ultrasonography: from
methodology to major clinical applications. World J Cardiol. (2016) 8:383–400. doi: 10.4330/wjc.v8.i7.383

Indice de pulsatibilidad (IP)
D 'andrea A, Conte M, Cavallaro M, Scarafile R, Riegler L, Cocchia R, et al. Transcranial Doppler ultrasonography: from
methodology to major clinical applications. World J Cardiol. (2016) 8:383–400. doi: 10.4330/wjc.v8.i7.383

Índice de Lindegaard
Hiperemia vs vasoespasmo
D 'andrea A, Conte M, Cavallaro M, Scarafile R, Riegler L, Cocchia R, et al. Transcranial Doppler ultrasonography: from
methodology to major clinical applications. World J Cardiol. (2016) 8:383–400. doi: 10.4330/wjc.v8.i7.383
Vel. Art cerebral media
Vel. Art carótida interna

Indice de lindergaard
● Razón entre la velocidad media del flujo
sanguíneo de la arteria cerebral media y la
arteria carótida y gradúa el vasoespasmo
cerebral.
● 3-4 vasoespasmo leve
● 5-6 vasoespasmo moderado
● >6 vasoespasmo grave
● Sensibilidad 92% y Especificidad 97%
Pere A, et al. Perioperative ultrasound neuromonitoring : transcraneal Doppler and optic nerve. 2018. 10.24875/CIRU.18000501

Evaluación de la respuesta pupilar
mediante ecografía

Evaluación de la respuesta pupilar
mediante ecografía
La ecografía pupilar es especialmente útil en
aquellas circunstancias
en las que no es posible la visión directa de la
pupila (edema, hematoma orbitario, opacidad
corneal, hipema)
RAUL M. JUAN M. MARTA M Protocolo de neuroecografía: ecografía doppler transcraneal, evaluación de la desviación de
línea media, diametro de la vaina del nervio
óptico y evaluación de reflejos pupilares SECIP 2020 Esp, 22

Evaluación de la respuesta pupilar
mediante ecografía

Evaluación de la respuesta pupilar
mediante ecografía

CATETER INTRAVENTRICULAR
• Medir y drenar LCR
• En el hemisferio con mas
lesiones radiológicas.
• Recalibrarse in vivo.
• Desventajas: infección (2-
22%) – tunelizar.
• Complicaciones:
hemorragia
intraparenquimatosa y
obstrucción por detritus.
Camputaro L, Lungarzo S. Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefalico. Rev Arg Anest, 2015. 63 (5): 277- 287.
Rodríguez-Boto G, Rivero-Garvía M, Gutiérrez-González R. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal. Neurología.
2015;30(1):16—22

TECNICA DE
MONITORIZACION:
- En decúbito supino.
- Cabecera 30 a 40°
- Transductor de presión
colocado a la altura del
pabellón auricular.
Camputaro L, Lungarzo S. Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefalico. Rev Arg Anest, 2015. 63 (5): 277- 287.

MONITORIZACION SATURACION BULBO
VENA YUGULAR INTERNA (Sj02)
● Descrita por Gibbs en 1942 y se validó en 1963 por Datsur.
● Balance entre FSC y la extracción cerebral 02 = “Indica balance entre aporte y el
consumo de 02 por cerebro”Valor normal: 50-75 (61) %
● <50% Hipoperfusión (incremento del consumo o disminución del aporte)
● < 20 % daño isquémico irreversible
NORMAL: 55-75%
● >70% Hiperemia (disminución del consumo o incremento del aporte)
● > 90% muerte cerebral y coma barbitúrico.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdova L. Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular. Rev Mex Anest, 2017. 30 (4); 225-232
Camputaro L, Lungarzo S. Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefalico. Rev Arg Anest, 2015. 63 (5): 277- 287.

ANATOMIA Y FISIOLOGIA
● Bulbo yugular es la vía final común de la sangre
venosa drenada a partir de los hemisferios
cerebrales, cerebelo, y tronco encefálico
● El 70% del flujo sanguíneo del bulbo de la
yugular se deriva del hemisferio cerebral
ipsilateral y el 30% del contralateral.
● Drenaje derecho es el dominante.
● Localización: En la base del cráneo, en el
compartimiento posterior del agujero yugular.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdova L. Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular. Rev Mex Anest, 2017. 30 (4); 225-232
Camputaro L, Lungarzo S. Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefalico. Rev Arg Anest, 2015. 63 (5): 277- 287.

COLOCACION
(técnica de Goetting)
Guiado
por
US,
técnica
esteril
y
colocación
habitual
de
CVC
acceso
MEDIO
excepto:
Sentido craneal en dirección
del pabellón auricular.
Inserción catéter hasta
lograr resistencia del paso
(bulbo yugular)
Exclusivo para medición de
Sj02.
Uso máximo por 5 días
Lesiones difusas utilizar
acceso derecho y lesiones
focales utilizar acceso
ipsilateral.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdova L. Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular. Rev Mex Anest, 2017. 30 (4); 225-232
Camputaro L, Lungarzo S. Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefalico. Rev Arg Anest, 2015. 63 (5): 277- 287.

LOCALIZACION PUNTA DE CATETER
● El objetivo es medición saturación
venosa exclusivamente cerebral.
● Radiografía cervical lateral localización
debe ser al mismo nivel y por delante de
apófisis mastoides ( espacio
intervertebral C1 y C2)
● Si la punta se encuentra a más de 1 cm
por debajo del bulbo, la sangre
extracerebral puede ser mayor a un 17%
● SI la punta se localiza por debajo de 5ta
vertebra cervical, la sangre extracerebral
se incrementa a un 50%.
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdova L. Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular. Rev Mex Anest, 2017. 30 (4); 225-232
Camputaro L, Lungarzo S. Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefalico. Rev Arg Anest, 2015. 63 (5): 277- 287.

● La oximetría de reflectancia con fibra óptica ha permitido el monitoreo
continuo de la SjO2.
● Dos tipos de catéteres oximétricos disponibles:
○ tres lumen, Abbott Opticath (Abbott Laboratories, Chicago, IL)
○ dos lumen, Baxter-Eduards catéter (Baxter Healthcare, Santa Ana, CA).
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdova L. Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular. Rev Mex Anest, 2017. 30 (4); 225-232
Camputaro L, Lungarzo S. Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefalico. Rev Arg Anest, 2015. 63 (5): 277- 287.

El catéter venoso yugular
simple constituye una
técnica económica y al
alcance de cualquier
unidad.
El principal
inconveniente: sólo
permite mediciones
Carrillo-Esper R, Carrillo-Córdova L. Saturación de oxígeno del bulbo de la yugular. Rev Mex Anest, 2017. 30 (4); 225-232
Camputaro L, Lungarzo S. Neuromonitoreo y tratamiento del traumatismo craneoencefalico. Rev Arg Anest, 2015. 63 (5): 277- 287.

COEFICIENTE EXTRACCION DE 02 (CE02)
● CE02= SaO2-SvyO2
○ SaO2 es la saturación de la hemoglobina en el lado arterial
○ SvyO2 es la saturación de la oxihemoglobina en el bulbo yugular
● Valor normal= 24-40%
○ <40% sugieren hipoperfusión cerebral global con respecto al
consumo metabólico de oxígeno (hiperemia o perfusión de flujo).
○ >40% indican hipoperfusión cerebral global relativa al CMRO2
(hipoxia cerebral por bajo flujo).
Carrillo-Esper R, Morales-Victorino N, Ruiz-Morales J. Monitoreo neurológico: catéter del bulbo de la yugular. Rev Invest Med Sur Mex, Octubre-Diciembre 2012; 19 (4): 257-259

- PRESION TISULAR DE OXIGENO
(PTi02) 25 - 30 MM/HG
• es la presion parcial de 02 en el espacio
extraceular cerebral
• El catéter de PTio2 es muy similar al
intraparenquimatoso de presión intracraneana
pero además de la PIC, permite medir también la
temperatura cerebral y el oxígeno cerebral.
- MICRODIALISIS CEREBRAL (MDC)
• estimar la situación de las distintas rutas
metabólicas fisiológicas cerebrales, analizando
las rutas energéticas menos eficientes y la
detección de productos de desecho secundarios
a la lesión tisular
Revuelto-Rey J, Egea-Guerrero J, Mu˜noz-Sánchez M, et al. La microdiálisis cerebral en el ámbito clínico actual. Med Intensiva. 2012;36(3):213---219