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Obstrucción Intestinal como emergencia quirúrgica

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Presentación utilizada para la ponencia "Obstrucción intestinal, manejo adecuado en Urgencias", dentro del programa de la V jornada de Medicina de Urgencias en Hospital Quirónsalud de Málaga el 1 de abril de 2016.

Publicado en: Salud y medicina
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Obstrucción Intestinal como emergencia quirúrgica

  1. 1. 1 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  2. 2. 2 ABDOMEN AGUDO TRIPLE ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICOS NO SIEMPRE DIFERENCIADOS ESCENARIOS CLÍNICOS CONFLUYENTES César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 ETIOLOGÍA OBSTRUCTIVA (20%) ETIOLOGÍA INFECCIOSA ETIOLOGÍA ISQUÉMICA
  3. 3. 3 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 OBSTRUCTIVO INFECCIOSO ISQUÉMICO AGUDO (<24h) + / - +++ +++ SRIS + / - ++++ ++++ PERITONISMO + / - ++++ + / - LEUCOCITOS / PCR - / + +++ / +++ + / ++ Rx SIMPLE ABDOMEN +++ + / - + / - DISTENSIÓN ABDMINAL +++ + / - + / - VÓMITO PATOLÓGICO +++ + / - + / - T>38ºC ó <36% FC>90/min FR>20 ó PaCO2<32 mmHg L>12000 ó <4000
  4. 4. 4 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 elevado coste para sistemas de Salud +3 Billones $ en EEUU / año hospitalizaciones con frecuencia prolongadas 1/10 pacientes fallece (30000/300000 EEUU) toma de decisiones NO siempre es FÁCIL clínica, exploración y lab  S&E escasez de estudios con niveles de evidencia adecuados estrés y angustia inicial para los pacientes LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SUPONE …..
  5. 5. 5 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  6. 6. 6 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  7. 7. 7 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 EVALUACIÓN INICIAL Ó PRIMARIA A LA LLEGADA DEL PACIENTE A URGENCIAS ACTUACIONES SECUNDARIAS T.A.C. SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE CIRUGÍA
  8. 8. 8 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 EVALUACIÓN PRIMARIA EN URGENCIAS DESCARTAR OBSTRUCCIÓN ASOCIADA A ISQUEMIA INTESTINAL irritación peritoneal si es una hernia interna masa palpable +/- cambios isquémicos piel si es hernia externa EVALUACIÓN HEMODINÁMICA Y ANALÍTICA INICIAL hipovolemia urea y creatinina hemodinámica (FC,TA) NECESIDAD DE MONITORIZACIÓN INVASIVA INICIAL acceso centraL/ periférico para PVC SNG conectada a aspiración sondaje vesical RX SIMPLE DE ABDOMEN
  9. 9. 9 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 EVALUACIÓN PRIMARIA EN URGENCIAS hernias internas / externas complicadas son indicación de cirugía urgente siempre
  10. 10. 10 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 “FAST-LOOK” DE ENTRADA CON 5 PUNTOS ÍNDEX cirugías previas abdominales: mirar cicatrices (abiertas ++++, laparoscópicas +) Obesidad: ojo! mirar siempre hernias (ingles, ombligo y cicatrices) ++ mujeres, ++ hernias crurales historia de neoplasias previas de cualquier localización exposición previa a radioterapia endometriosis: preguntar a las mujeres EVALUACIÓN PRIMARIA EN URGENCIAS
  11. 11. 11 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 algunas aportaciones desde la semiología….. a +++ proximal y alta la obstrucción, menos distensión, más vómitos y menos dolor dolor continuo (no cólico) y desproporcionado para la exploración física: pensar en isquemia ante gran distensión abdominal, pensar siempre en obstrucción de colon izquierdo o vólvulo vómitos biliosos y contenido alimenticio, obstrucción alta vómitos oscuros /fecales, obstrucción distal y evolucionada valor limitado a la emisión de gases aislada o efectivdad de un enema de limpieza EVALUACIÓN PRIMARIA EN URGENCIAS
  12. 12. 12 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 SIGUIENTE PASO: SIEMPRE TAC TAC multicorte (1.5-3 mm) con contraste intravenoso 90% de S y E para descartar diagnóstico de isquemia añadida 95% S para diagnóstico de obstrucción de intestino delgado 90% S para diagnóstico de obstrucción de colon identifica causa y nivel de obstrucción
  13. 13. 13 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  14. 14. 14 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 un buen TAC debe responder a las siguientes preguntas… ¿se trata de una obstrucción o no? ¿dónde está el nivel de la obstrucción? ¿cuál es la causa de la obstrucción? ¿es en asa cerrada o abierta? ¿existe isquemia o perforación asociada? NEVER LET THE SUN RISE OR SET ON AN OBSTRUCTED ABDOMEN
  15. 15. 15 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  16. 16. 16 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 OBSTRUCCIÓN POR SÍNDROME ADHERENCIAL 0.05% cesáreas, 1% apendicectomías, 10% cirugía colorrectal, 10-15% de procesos inflamatorios (Cröhn, diverticulitis aguda, EPI, epiploitis,..,) ¿más rara con laparoscopia?; no lo parece… pueden ser obstrucciones de alto grado o bajo grado (término de “suboclusión” debe desterrarse) escenario de actuaciones secundarias para MFyC en el área de Urgencias en muchos hospitales antecedentes Q previa + Rx simple orientan el diagnóstico; TAC da la confirmación definitiva y excluye isquemia
  17. 17. 17 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  18. 18. 18 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 diagnóstico “DE EXCLUSIÓN” asas dilatadas, asas normales y no causa objetivable orgánica cirugía abdominal previa área de transición visible; signo del “pico”
  19. 19. 19 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 ¿qué evolución podemos esperar ante un diagnóstico sospechado de obstrucción intestinal por SA ? 35283 pacientes, cohorte prospectiva primer diagnóstico de obstrucción ID 13.44% cirugía por SA 76% tratamiento no quirúrgico 55.48% nunca necesitarán cirugía ni otro ingreso
  20. 20. 20 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 ¿cuál es el siguiente paso cuando la sospecha diagnóstica de síndrome adherencial es clara? GASTROGRAFÍN® (diatrizoato sódico y con meglumina, mezclados) Hidrosoluble e hiperosmolar (1900 mosm/l) : a)activa movimiento de agua y líquido en intestino b)disminuye edema de pared y aumenta capacidad contráctil intestino 50-100 ml de GG puro administrados por boca o por SNG (clampaje 1-3 h) rx abdomen simple seriadas entre 4-24 horas SI EL CONTRASTE EN 24h NO ESTÁ EN EL CIEGO, SE CONSIDERA OBSTRUCCIÓN COMPLETA Y NO SE RESUELVE SIN CIRUGÍA
  21. 21. 21 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 DISMINUYE EL TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN DE LOS PACIENTES QUE NO SE OPERAN NO AUMENTA EL % DE PACIENTES QUE SE OPERAN DE LA OBSTRUCCIÓN POR ADHERENCIAS; ES DECIR, NO HACE QUE SE OPEREN MÁS O MENOS PACIENTES NO AUMENTA EL RIESGO DE DESARROLLO DE COMPROMISO VASCULAR INTESTINAL QUE REQUIERE RESECCIÓN NI DE MORBI-MORTALIDAD DE LOS PACIENTES
  22. 22. 22 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 ¿qué ha aportado, por tanto, el GG? 1.- EVITA LA DEMORA DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO, QUE EN SI ES UN FACTOR CONOCIDO DE MORBI-MORTALIDAD EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. 2.- PERMITE EL MANEJO EN EL ÁREA DE URGENCIAS DE ESTOS PACIENTES DESDE SU ENTRADA HASTA SU SALIDA. 3.- EVITA UN % IMPORTANTE DE HOSPITALIZACIONES, ASPECTO MUY RELEVANTE EN TÉRMINOS DE ECONOMÍA DE LA SALUD
  23. 23. 23 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  24. 24. 24 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  25. 25. 25 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 Morbilidad 37.8% Mortalidad 3.9%
  26. 26. 26 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  27. 27. 27 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 HERNIA INGUINAL COMPLICADA (NO REDUCTIBLE) 20% de obstrucciones de delgado DOLOR y TUMORACIÓN son motivo de consulta 15-20% van a requerir resección intestinal La pregunta clave es: ¿tiene viscera hueca dentro? a)náuseas/vómitos b)dolor abdominal cólico c)rx simple abdomen con dilatación de asas ID d)en caso de duda: TAC 100% S & E Las hernias crurales son las que más se complican: perfil clínico muy definido A + edad, + riesgo de que las hernias complicadas sean realmente estranguladas La estrangulación y necesidad de resección intestinal son junto a la edad los factores predictores clave de morbi-mortalidad en todas las series ¿mortalidad del 4.7%? x200 respecto a cirugía electiva
  28. 28. 28 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 ¿CÓMO DEBE MANEJAR EL URGENCIÓLOGO UNA HERNIA NO REDUCTIBLE? 1.- asegurarse de que es realmente una hernia (TAC!!) 2.- Ante la presencia de N/V, colocar SNG con inmediatez 3.- tumbar al paciente y sedación/relajación por vena 4.- ojo con la deshidratación y tercer espacio en pacientes añosos: fluidoterapia 5.- iniciar antibioterapia de amplio espectro si se sospecha estrangulación o isquemia 6.- nunca intentar reducir una hernia salvo que esté presente alguien con experiencia que lo indique: •Personas jóvenes •Hernias no crurales •Ausencia de cambios flogísticos o isquémicos en piel •Historia de hernia que entra y sale habitualmente, o ya se ha reducido otras veces • un cirujano delante vigilando
  29. 29. 29 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 carcinomatosis peritoneal, 2% global neoplasias (recurrencia, progresión) 25-30% cáncer colon, 10-40% cáncer ovario otros: estómago, páncreas, vejiga, endometrio, mama y melanoma 60% intestino delgado, colon 30%, ambos 20% íleo bioquímico (serotonina) 36% resolución con tratamiento médico en 7 días ( índice recurrencia) MEDIDAS GENERALES MEDICACIÓN ESPECÍFICA sng y vesical corticoides (Dexametasona) corrección H-E antisecretores (+ IBP, +++ Ranitidina) evitar opioides (conversión Fentanilo) análogos somatostatina (Octeotride) evitar anti espasmolíticos anticolinérgicos (Bromuro Glicopirronio) evitar K+ e Ca++ Antieméticos (Haloperidol +/- Meclyzina)
  30. 30. 30 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  31. 31. 31 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 10-30% de los cánceres de colon se presentan así 60% de causas de obstrucción de colon 75% en colon izquierdo descendente implican estadios avanzados de la enfermedad suelen ser pacientes añosos diagnóstico siempre TAC directo (contraste intravenoso; valora extensión)
  32. 32. 32 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 11% 5% 12% 11% 35%13% 3%
  33. 33. 33 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 VÁLVULA IC COMPETENTE VÁLVULA IC NO COMPETENTE dolor continuo ≈ obstrucción de delgado gran distensión (asa cerrada, timpanismo) dolor cólico intermitente necesidad de actuación urgente permite demora actuación -- vómitos ++ vómitos
  34. 34. 34 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 ¿qué actuación debe priorizarse en las obstrucciones de colon? VÁLVULA ILEOCECAL COMPETENTE a)Neoplasia en colon derecho, ascendente, transverso y ángulo esplénico: CIRUGÍA URGENTE EN MENOS DE 8 HORAS b)Neoplasia en sigmoide y descendente: OPCIÓN DE DESCOMPRESIÓN ENDOSCÓPICA VS. CIRUGÍA URGENTE EN MENOS DE 8 HORAS SRIS Ó SOSPECHA CLÍNICA DE PERFORACIÓN PRIMARIA O DIASTÁSICA DE CIEGO: INDICACIÓN DE CIRUGÍA URGENTE explorar siempre la fosa ilíaca derecha buscar signos indirectos en TAC (ciego>11 cm, neumatosis, líquido libre en FID o neumoperitoneo)
  35. 35. 35 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 colocación de “stent” endoluminal evita la cirugía urgente y la realización de las clásicas colostomías (Hartmann)
  36. 36. 36 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 por tanto, el urgenciólogo ante la sospecha de una obstrucción debe colon debe….. 1.- asegurar una vía periférica y corregir desórdenes H-E si existen 2.- descartar que existan signos de peritonismo focales o SRIS 3.- identificar con el apoyo de TC que existe una causa orgánica +/- tumoral, volvular o paralítica 4.- si es tumor, definir si la válvula ileocecal es competente o no: a) competente: informar al cirujano +/- especialista de endoscopia en función de localización b) incompetente: asegurar con SNG al paciente e ingresarlo a cargo de cirugía
  37. 37. 37 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 20% de obstrucciones de colon 75% colon sigmoide, 25% ciego segmento de “dolicolon” (redundante sobre base fija mesentérica) perfil clínico “tipo” episodios previos similares referidos; 75% recurren distensión y timpanismo; el dolor no es un síntoma de alarma diagnóstico definitivo es radiológico (Rx & TAC “de libro”)
  38. 38. 38 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  39. 39. 3939 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  40. 40. 40 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016
  41. 41. 41 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 por tanto, el urgenciólogo ante la sospecha de una obstrucción debe colon debe….. 1.- asegurar una vía periférica y corregir desórdenes H-E si existen 2.- descartar que existan signos de peritonismo focales o SRIS 3.- identificar con el apoyo de TC que existe una causa orgánica +/- tumoral, volvular o paralítica 4.- si es un vólvulo …. a)ciego: indicación de cirugía urgente siempre no demorable b) colon sigmoide: subagudos; manejo más conservador y cirugía en régimen electivo planteable: -ENDOSCOPIA y colocación de sonda Faucher rectal trans- -Si no hay ENDOSCOPIA, enemas o sonda rectal
  42. 42. 42 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 dilatación de colon +/- recto sin NINGUNA causa orgánica parálisis muscular, dilatación pasiva colónica disautonomía vegetativa anticolinérgica ( Parasimpático) clínicamente simula obstrucción colónica o rectal distal disociación clínico-semiológica diagnóstico siempre TAC directo (contraste intravenoso, presencia de “cut-off”) enema con GG confirma diagnóstico colonoscopia descompresiva D-T
  43. 43. 43 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 en el síndrome Ogilvie, recordad que …. válvula ileocecal puede (suele) estar abierta ciego siempre está dilatado y es el PUNTO CRÍTICO límite 12 cm 15-20% perforación, 50% mortalidad NEUMOPERITONEO, NEUMATOSIS, LÍQUIDO LIBRE PUERPERIO, CIRUGÍA PÉLVICA, TRAUMA MEDULA DISTAL (19%) CIRUGÍAS ORTOPÉDICAS DE PELVIS , S.T. FRACTURAS (18%) INFECCIONES SISTÉMICAS (10%) EVENTOS CARDÍACOS AGUDOS (10%) RESUCITACIÓN VOLUMEN O CUIDADOS INTENSIVOS (9%) OTROS: TRASPLANTES, FÁRMACOS Vanek VW, Al-Salti M. Acute pseudo-obstruction of the colon (Ogilvie’s syndrome). An analysis of 400 cases. Dis Colon Rectum 1986;29(3):203—10.
  44. 44. 44 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 TRATAMIENTO POR ETAPAS DEL SÍNDROME DE OGILVIE ÁREA DE URGENCIAS medidas generales (SNG, Foucher si punto crítico distal, correción H-E) eliminar medicación predisponente no usar laxantes de entrada (osmóticos nunca!!) neostigmina: bolos 2.5 mg ó perfusión continua, monitorización estrecha,  efectividad % de éxitos del 60-70%, plazo límite 72 horas MANEJO ESPECÍFICO colonoscopia descompresiva tratamiento de elección; evalúa mucosa; no siempre es fácil; tasa de éxitos 50-60% cirugía sólo para sospecha perforación o para casos refractarios/recurrencia inmediata; siempre ESTOMAS
  45. 45. 45 César P. Ramírez Plaza, MD, PhD, EBSQ-SO, HPB, TS & ES V Jornadas Medicina Urgencias, Hospital Quironsalud Málaga, 1-04-2016 MUCHAS GRACIAS

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