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  1. 1. SEPSIS Est. DayanaTiconaTiña Dra.YolaAraoz
  2. 2. EPIDEMIOLOGÍA 🞄Un 10% de los pacientes que acuden a Urgencias presentan una enfermedad infecciosa. De estos: 🞄 Un 5-10% (85.000 pacientes/año) cumplen “criterios de sepsis” 🞄 Mortalidad = 10-20% de ellos 🞄 Mortalidad en shock séptico > 40% Características de la sepsis: 1. EMERGENTE: aumento de incidencia (tipo de población) 2. TIEMPO-DEPENDIENTE 3. MORTAL: primera causa de mortalidad hospitalaria y un alto % ingresa desde los SU 4. MORBILIDAD
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA ¡PROBLEMA SANITARIO! Abordaje Integral ServiciosUrgencias: ”triadafundamental” 1) Detección precoz 2) Resucitación hemodinámica 3) Administración de tratamiento (AB empírico en la “hora de oro”)  Mejoría del pronóstico (disminuye la mortalidad hasta un 50%) Independientemente de la causa de la sepsis, esta medida tan básica redunda en el pronóstico del paciente
  4. 4. BACTERIEMIA FUNGUEMIA VIREMIA Presencia de bacterias/hongos/virus viables en la sangre
  5. 5. SEPSIS
  6. 6. DEFINICIONES
  7. 7. Con la nueva definición… Disfunción orgánica que amenaza la vida causada por una respuesta anómala del huésped frente a la infección
  8. 8. CRITERIOS DESRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria sistémica) ≥ 2 🞄Temperatura > 38ºC ó < 36ºC 🞄Frecuencia cardíaca > 90 lpm 🞄Frecuencia respiratoria > 20 rpm ó pCO2 < 32 mm Hg ó necesidad de ventilación mecánica 🞄Leucocitos > 12.000 ó < 4.000 ó > 10% de cayados ¡INESPECÍFICO!
  9. 9. CRITERIOS SÉPTICOS DE SEPSIS Tener ≥ 2 en la escalaSOFA refleja un 10% de mortalidad en la población global
  10. 10. ESCALA SOFA (SequentialOrganFailure AssessmentScore) De uso especialmente enUCI
  11. 11. qSOFA (a nivel extrahospitalario) < o = 13 Tener ≥ 2 en la escala qSOFA presenta una validez predictiva similar al SOFA para la detección de aquellos pacientes con sospecha de infección y probabilidad de presentar una evolución desfavorable
  12. 12. SHOCK SÉPTICO - Subtipo de sepsis - Tipo de shock distributivo
  13. 13. Aunque… ¡NO todo es sepsis!
  14. 14. ETIOLOGÍA 🞄Bacterias (80-90%) 🞄Hongos (3-5%) 🞄Virus (2-4%) 🞄Parásitos (1-3%) 🞄Polimicrobianas En la práctica clínica: - Mayor participación deG + frente aG- - Incremento de bacterias resistentes (pseudomona y s.aureus)
  15. 15. FOCOS DE SEPSIS POSIBLES En un 30% de los casos NO se identif FOCO PRIMARIO FACTORES PREDISPONENTES MICROROGANISM OS HABITUALESR Respiratorio (47-50%) EPOC, intubación, alteraciones de deglución, etilismo, bajo nivel de consciencia S.pneumoniae, H.influenzae, E.coli… Urinario (22-25%) Ancianos, DM, litiasis, sondaje E. coli (95%), enterococcus, S.aureus… Abdominal (12-16%) Cirrosis, patología biliar, antecedente de IQ abdominal o enfermedad diverticular Polimicrobiana, aerobios y anaerobios (E.coli, Proteus, B.fragilis…) Dispositivos intravasculares Hickman… S. aureus, S. epidermidis, Pseudomona… Partes blandas ica foco Úlceras de decúbito, quemaduras,CDVP Gram+, enterobacterias, anaerobios…
  16. 16. DETECCIÓN DEL PACIENTE SÉPTICO Identificación del paciente séptico - Diagnóstico de sospecha = historia clínica + exploración - Descartar otras causas (traumas, intoxicaciones, quemaduras…) ¿Estamos ante una posible sepsis? o Signos /Síntomas compatibles (*) (**) *: presentación inespecífica **: sepsis sin fiebre o Disfunción orgánica aguda o Pacientes de mayor riesgo: o Edades extremas¡cuidado con los > 75 años! o Personas frágiles o Trastornos del SI por enfermedad o fármacos (QT, DM, esplenectomía, tratamiento prolongado corticoideo, fármacos IS…) o Cirugía o procedimientoinvasivo en últimas 6 semanas o Falta de integridad cutánea o Catétereso accesosvasculares o Embarazadas o aborto involuntario (sobre todo si ha requerido procedimientos invasivos / infección por streptococoA
  17. 17. SÍNTOMAS, SIGNOSY EXPLORACIÓN FÍSICA 60%: fiebre, escalofríos o tiritona pero ¡puede no haberla! por algunos fármacos, ancianos, IR, inmunodeprimidos… Tener en cuenta la que refiere el paciente aunque no se constate en Urgencias Interpretar laTA en el contexto de laTA previa del paciente taquicardia taquipnea • Significativa:TAS < 100 mmHg o descenso deTAS > 40mmHg • TA normal ¡no excluye sepsis! • Inestabilidad progresiva…¡ y ! previas a hipoTA Frecuencia cardíaca: • FC basal menor en jóvenes y deportistas • En ancianos puede no aumentar o estar frenada por fármacos o manifestarse como debut de nueva arritmia (ACxFA) “la ausencia de cuadro clínico especifico caracteriza a la sepsis”
  18. 18. SÍNTOMAS, SIGNOSY EXPLORACIÓN FÍSICA • La hipoperfusión periférica a veces es difícil de determinar (TRC >2” orientativa) • Hiperventilación y taquipnea deben hacernos sospechar el cuadro ¡registrar FR! • Atención a las alteraciones del nivel de conciencia o deterioro funcional agudo • Interpretar el estado mental en relación a su estado basal • En ancianos e inmunodeprimidos (neutropenia) la respuesta inflamatoria y signos de infección pueden estar ausentes
  19. 19. ¿Qué hacer de entrada ante un paciente con sospecha de sepsis? Constantes vitales:TA, FC,Tª, FR ySatO2 Anamnesis y exploración física completas  orientar foco Pruebas complementarias: PES 061/062 (arterial): BQ: iones, creatinina, FR, FH Hemograma Coagulación EAB/GASOMETRIAARTERIAL Lactato Hemocultivos (x2 previo a inicios deATB) (25-30% sólo son +) ECG Rx torax Valorar otras pruebas según foco:AO, urocultivo, ECO,TAC, PL… Iniciar antibioterapia en la primera hora según sospecha de foco y factores de riesgo (valorar medidas no farmacológicas de control del foco) Iniciar medidas de reanimación básicas: • Oxigenoterapia • Fluidoterapia intensiva (SF o Ringer 30ml/kg en las primeras 3 h, inicialmente cargas de 500 en 20-30 min) • Control de diuresis (valorar SV) PacienteSIN foco: reevaluar y vigilar periódicamente
  20. 20. BIOMARCADORES DESEPSIS I Interpretación 🞄 Acidosis metabólica - Paralela al desarrollo del shock séptico - En fases iniciales, ¡prestar más atención al equilibrio de bases y al bicarbonato que al pH! 🞄Lactato 🞄Indicativo de hipoxia tisular 🞄Se asocia a mayor mortalidad (factor independiente) 🞄Marcador pronóstico 🞄Útil en la monitorización de la respuesta al tratamiento 🞄≥ 4 mmol/l (en pacientes normoTA y/o sin acidosis): sugiere hipoperfusión 🞄≥ 2 mmol/l tras fluidoterapia adecuada  hipoperfusión persistente y criterio de SS 🞄Otras causas de elevación: metformina, otras causas de shock, etc 🞄Buena correlación muestra venosa – muestra arterial Ningún marcador ha alcanzado la E y S suficiente para el diagnóstico de sepsis
  21. 21. BIOMARCADORES DESEPSIS II Interpretación 🞄Procalcitonina (PCT) 🞄El marcador más específico y precoz 🞄Aumento a las 4-6 horas 🞄PCT < 0.5 ng/ml: bajo riesgo de progresión a sepsis. NO descarta infección local 🞄PCT ≥ 0,5 y < 2 ng/ml: riesgo moderado de progresión a sepsis. Iniciar tratamiento.Valorar nueva determinación en próximas 6-24 horas 🞄PCT ≥ 2 y < 10 ng/ml: riesgo alto de progresión a sepsis 🞄PCT ≥ 10 ng/ml: casi siempre, sepsis bacteriana o shock séptico
  22. 22. Consideraciones de la PCT 1. Infecciones bacterianas locales sin sepsis: no aumento significativo de PCT  poca utilidad (amigdalitis, colecistitis…) 2. Elevaciones en procesos sistémicos no infecciosos * 3. Mejor discriminación en pacientes médicos que quirúrgicos 4. Comportamientos desiguales de patógenos: 🞄LosGram- suelen dar elevaciones de PCT mayores que losGram+ 🞄Las bacterias intracelulares no provocan elevaciones 5. Cautela en la interpretación de una PCT negativa en paciente con tratamientoAB Pancreatitis Trauma grave Shock cardiogénico Cirugía extensa Golpe de calor Carcinoma pulmonar de células pequeñas Carcinoma medular de tiroides EICH Trasfusiónde granulocitos Enfermedad de Kawasaki Síndromes paraneopásicos … etc… *
  23. 23. BIOMARCADORES DESEPSIS III Interpretación 🞄Proteína C reactiva (PCR) 🞄Alta sensibilidad y rápida determinación 🞄Limitaciones: 🞄Capacidad diagnóstica y pronóstica insuficiente 🞄Cinética lenta (se eleva a las 6-8 horas tras inicio de lainflamación, puede tardar 24 horas en ser significativo y logra pico máximo a las 48 horas) 🞄 PCR 50-200 mg/L (05-2): inflamaciones agudas e infecciones bacterianas 🞄 PCR > 200 mg/L (>2): infecciones graves 🞄Poder discriminativo bajo 🞄Poco útil en ancianos y fiebres atípicas Puede tener su utilidad si la duración de los síntomas es más de 24 horas y los niveles de PCR son < 20 mg/l (>2), porque en este marco no es esperable una infección bacteriana ni un beneficio en el tratamiento antibiótico
  24. 24. TRATAMIENTO: 3 PILARES TRATAMIENTO ANTIBIOTICO MEDIDAS DESOPORTE CONTROL DEL FOCO
  25. 25. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO Inicio en la primera hora y previa obtención de hemocultivos Tener en cuenta posibles multirresistencias valorando los factores de riesgo para estas: Ingreso 🞄 hospitalario >5 días en los últimos 3 meses 🞄Pacientes institucionalizados 🞄Colonización o infección conocida por BMR 🞄Antibioterapia >5-7 días el mes previo IRC en hemodiálisis o dialisis 🞄 🞄 peritoneal ambulatoria continua Patologia crónica susceptible de colonización
  26. 26. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SI FOCO DESCONOCIDO SEPSISSIN FOCO SIN FACTORES DE RIESGO BMR De elección Alergia a betalactámicos Cefalosporina 3ª + amikacina Aztreonam + tigeciclina CON FACTORES DE RIESGO BMR De eleccion Alergia a betalactámicos Piperacilina/tazobactam o meropenem + amikacina+ vancomicina o linezolid odaptomicina Aztreonam o ciprofloxacino + amikacina+ vancomicina o linezolid o daptomicina
  27. 27. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SEGÚN SOSPECHA DE FOCO
  28. 28. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SEGUN SOSPECHA DE FOCO SEPSIS DE ORIGEN RESPIRATORIO NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD GRAVE NO RIESGO DE PSEUDOMONA De eleccion Alergia a betalactámicos Ceftriaxona + azitromicina o levofloxacino Aztreonam + levofloxacino NAC GRAVE CON RIESGO DE PSEUDOMONA (esteroides, EPOC grave, neo maligna, neutropenia, tratamiento ab 7 dias en el ultimo mes, rápida progresión de infiltrados) O NEUMONIA NOSOCOMIAL De eleccion Alergia a betalactámicos Cefepime o piperacilina/tazobactam o meropenem + ciprofloxacino o levofloxaciono o amikacina +/- linezolid (si riesgo SARM) Aztreonam + ciprofloxacino+ amikacina +/- linezolid (si riesgo de SARM) SEPSIS DE ORIGENUROLOGICO Con FR (SV, manipulación urológica, nosocomial, antibioterapia previa) De elección Alergia a betalactámicos Carbapenem o amikacina Aztreonam + amikacina+ vancomicina o linezolid
  29. 29. TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SEGUN SOSPECHA DE FOCO SEPSIS DE ORIGENABDOMINAL COMUNITARIA Colecistitis, diverticulitis, peritonitis primaria De elección Alergia a betalactámicos Ertapenem o piperacilina/tazobactam o [ceftriaxona + metronidazol] Aztreonam o gentamicina + metronidazol Con factores de riesgo de mala evolución (shock septico, disfunción organica, inmunodepresión, >65 años, asociada a cuidados sanitarios o peritonitis secundaria) De eleccion Alergia a betalactámicos Piperacilina/tazobactam o meropenem + amikacina+ fluconazol (candina si shock septico) Tigeciclina + amikacina + fluconazol (candina si shock septico) NOSOCOMIAL (peritonitis postoperatoria y terciaria) De eleccion Alergia a betalactámicos Meropenem + amikacina+ vancomicina Aztreonam + amikacina+ vancomicina o linezolid odaptomicina + fluconazol o linezolid o daptomicina + fluconazol (candina si shock septico) (candina si shock septico)
  30. 30. MEDIDAS DE SOPORTE 🞄Iniciar correcta resucitación sin demora por completar el diagnostico o valoración por otros especialistas 🞄Oxigenoterapia: 🞄Si no enfermedad respiratoria previa: para mantener SatO2 >93% 🞄Si enfermedad respiratoria previa valorar saturación basal y estado clínico 🞄ValorarVMNI oVMI si saturación <90% con FiO2 100%, FR >30, uso de musculatura accesoria, respiración paradójica o encefalopatía 🞄Infusion de volumen precoz: 🞄Inicialmente de elección cargas de SF 500-1000 cc en 30 min valorando respuesta hemodinamica y signos de sobrecarga 🞄Asociar plasmalyte o ringer si se están administrando grandes cantidades 🞄Objetivo: PAS>100 mmHg, PAM>65 mmHg , lactato <2 mmol/l, diuresis >0,5 ml/kg/h 🞄Si el paciente no responde a volumen se recomienda iniciar tratamiento con vasopresores
  31. 31. MEDIDAS DE SOPORTE 🞄Tratamiento vasopresor (si no hay respuesta a volumen): 🞄De elección noradrenalina: 0,05-2 mcg/Kg/min 🞄 Avisar aUCI si paciente subsidiario de terapia intensiva 🞄Dopamina como primera elección en pacientes con bradicardia y como alternativa a noradrenalina en algunos pacientes, pero tener en cuenta su perfil arritmogenico y titular bien la dosis 🞄Asociar dobutamina si bajo gasto cardiaco o persisten signos de hipoperfusión a pesar de volemia adecuada
  32. 32. CONTROL DEL FOCO 🞄En las primeras 6-12 horas 🞄Abordaje multidisciplinar realizando los estudios que esten justificados e implicando a los especialistas necesarios 🞄Valorar siempre control adicional de la infección con medidas no farmacológicas si lo refiere, procurando que este se realice con el menor trauma posible
  33. 33. OTROS CUIDADOS 🞄Soporte hematológico: 🞄Transfusion hematies: para Hb >7 o incluso >9 en circunstancias especiales 🞄Plaquetas: si <10.000, o si <20.000 si factores de riesgo de sangrado o<50.000 y sangrado activo 🞄Plasma fresco congelado si coagulopatía con sangrado activo o necesidad de procedimiento quirurgico o instrumental 🞄Esteroides a bajas dosis: en general contraindicado, solo en shock septico refractario a fluidoterapia y vasopresores 🞄Control de glucemia 🞄Profilaxis hemorragia digestiva 🞄Profilaxis de enfermedad tromboembolica venosa 🞄Terapia sustitutiva renal 🞄Bicarbonato 🞄Soporte nutricional
  34. 34. DESTINO DEL PACIENTE 🞄Individualizado 🞄Paciente en shock septico se benefician de ingreso precoz enUCI 🞄Si sepsis y alteración del nivel de conciencia, necesidad de oxigenoterapia intensiva, o disfunción organica aislada importante valoración precoz porUCI para no demorar ingreso si es necesario 🞄Si no necesidad de UCI ingreso en observación previo ingreso en el servicio que se considere necesario 🞄Si sospecha no confirmada de sepsis ingreso en observación para valorar evolución del cuadro
  35. 35. UN PEQUEÑO RESUMEN…..
  36. 36. CONCLUSIONES 🞄No presentaba fiebre 🞄Inicialmente, no impresionaba de gravedad como para cumplir criterios de Sepsis (Qsofa 1 (no se miro FR inicialmente) Medir FR siempre 🞄Es un paciente anciano con patología y fármacos asociados 🞄Paciente con factores de riesgo 🞄ReevaluarSIEMPRE independientemente de que sospeches sepsis o no. La sepsis se puede diagnosticar en cualquier momento de la asistencia 🞄Posteriormente,SOFA 3 (satO2 <90% pese a oxigenoterapia, Glasgow 13, hipotensión refractaria a fluidoterapia) 🞄En este caso, no se cumplió “la hora de oro”

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