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SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL
Residentes del 2do Año de Cirugía General
BILIS
Agua (80%)
Electrolitos
Sales biliares
Proteínas
Lípidos
Pigmentos biliares
Ayudan a la digestión y absorción
de grasas, a demás desconjugan
bacterias intestinales, el 95% de
las sales biliares se reabsorben
Compuesta
Utilizada
Cada día se libera 500-1000ml
Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cirujanos, Cirugía Biliopancreática, Daniel Casanova, Laureano Fernandez Cruz,
Sección de Hepatobiliopancreática y Transplante
Vesícula Biliar
Resevorio bilis Cap:30-50ml cuando se
encuentra obstruida
300ml
Se compone de:
Cuerpo
Fondo
Cuello
(Bolsa de Hartmann)
Se ubicación infra lobular
entre los segmentos IV y V
Desemboca en el conducto
cístico (que al unirse con el
conducto hepático da
lugar al colédoco), que
mide entre 2-5 cm, con un
diámetro aproximado de 5
mm
Esta irrigada por la arteria
cística rama de la arteria
hepática derecha
Patología Biliar Conductas Multidisciplinarias autores: Fernanado Rodríguez Montalvo, Yosu Viteri Otazua 1ª Edición, 2008
•Triángulo de
Calot
Arteria
Cística
Conducto
Cístico
Ganglio
Cístico
Vía Biliar
 Triángulo de
Buddle
Borde inf.
Hepático
Conducto
Cístico
Arteria
Cística
Vía Biliar
Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cirujanos, Cirugía Biliopancreática, Daniel Casanova, Laureano Fernandez Cruz,
Sección de Hepatobiliopancreática y Transplante
Surgical Anatomy, Skandalakis [McGraw-Hill][2004]
Unión hepatocistica
Paralela
Espiral
Conducto cístico corto
Conducto cístico largo
Conducto Hepático
Surgical Anatomy, Skandalakis [McGraw-Hill][2004]
Surgical Anatomy, Skandalakis [McGraw-Hill][2004]
Arteria Hepática derecha
Arteria Hepática común
Arteria gastroduodenal
Arteria cística recurrente
Ninguna estructura debe ser seccionada hasta estar
claramente identificada
Debe haber una exposición adecuada de la unión de la bolsa de
Hartmann y el conducto cístico.
Siempre identificar la unión entre el Cístico y el
Colédoco
La Colangiografia debe ser de rutina
Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopy cholecytectomy. Am J Surg, 1991
32
PRINCIPIOS GENERALES DE LA
COLECISTECTOMÍA
ABORDAJES
Incisiones verticales no dan una buena exposición de la zona
operatoria en un paciente pícnico con ángulo costal abierto
- Pararrectal Derecha
- Media Supraumbilical
- Subcostal derecha
- Laparoscópico
Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
ABORDAJES
Incisión vertical
• Pararrectal interna
supraumbilical
• Ventajas:
• Rápido acceso,
• Buena exposición,
• Posibilidad de ampliar hacia
abajo en caso de patología
concomitante
• Bajo índice de eventraciones
Incisión subcostal
• Ventajas
• Buena exposición de la
vesícula y vías biliares
• Posibilidad de ampliación
para el acceso de órganos
izquierdos, o hacia el
reborde costal derecho para
un acceso al lomo hepático,
o combinación con incisión
mediana para el acceso del
hiato esofágico o
resecciones hepáticas
Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Indicaciones Colecistitis litiásica aguda o crónica
Colecistitis alitiásica.
Colecistitis Gangrenosa
Empiema vesicular crónico
Tumores vesiculares benignos
Vesícula de porcelana.
Adenocarcinoma primario de la vesícula biliar
Vesícula en porcelana
Conversión de procedimientos laparoscópicos
Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cirujanos, Cirugía Biliopancreática, Daniel Casanova, Laureano Fernandez Cruz, Sección de
Hepatobiliopancreática y Transplante /
1. Pequeña incisión en
línea media alta o
subcostal derecha
(Kocher).
2. El hígado se mueve
para exponer la
vesícula.
3. Identificar y dividir el
conducto y la arteria
císticos para limitar el
sangrado vesicular
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, Mc Graw Hill, Colecistectomía
4. Traccionar lateralmente el
cuello vesicular e incidir en el
peritoneo que recubre el
triangulo de Calot y ligar
distalmente el conducto
cístico.
5. Si hay indicación:
Colangiografía, luego se liga
proximalmente y divide el c.
cístico
6. Se liga y divide la a. cística
post rastreo meticuloso sobre
la vesícula.
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, Mc Graw Hill, Colecistectomía
7. Con cauterio:
retirar la vesícula
de la fosa cística
(en peritoneo)
8. Colangiografía del
conducto cístico
ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, Mc Graw Hill, Colecistectomía
1. COLECISTECTOMÍA ATÍPICA
(TÉCNICA DE PRIBRAN)
¿PARCIAL VS SUBTOTAL?
COLECISTECTOMÍA DIFÍCIL
Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares/COLECISTECTOMÍAS
COLECISTECTOMÍA PARCIAL
Se recomienda en pacientes con las
siguientes características:
1.-Mal estado general
2.- Cuando la vesícula está muy adherida al hígado
3.- Cuando la vesícula está gangrenada
4.- Cuando los conductos no pueden ser identificados con
certeza.
Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
COLECISTECTOMÍA ANTEROGRADA (DE FONDO A BACINETE)
Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares/COLECISTECTOMÍAS
COLECISTECTOMÍA ANTEROGRADA
(DE FONDO A BACINETE)
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COLECISTECTOMÍA ANTEROGRADA (DE FONDO A BACINETE)
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COLECISTECTOMÍA RETRÓGRADA
(DE BACINETE A FONDO)
Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares/COLECISTECTOMÍAS
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• Popularizada por Dubois, Reddick y Olsen en 1989.
• Tratamiento standard para el manejo de la litiasis vesicular.
• Indicaciones:
Colelitiasis y cólico biliar o colecistitis.
Pancreatitis biliar.
Disquinecia biliar sintomática.
Vesícula de porcelana.
Piedras > de 2 cm.
Vesícula afuncional.
Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• Reducción del dolor POP
• Rápida recuperación
• Rápido retorno a productividad
• Mejor resultado cosmético
• Hospitalización mas corta y de menos costo
CONTRAINDICACIONES: Falta tolerancia anestesia y/o coagulopatía
incontrolable
Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
Las 6 complicaciones más
frecuentes de este
procedimiento
son :
Injuria de tracto biliar.
Sangrado.
Derrame biliar.
Cálculos intraperitoneales.
Infección de herida.
Injuria de otro órgano
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
TECNICA QUIRURGICA
• 1: Exposición del conducto y la arteria cística
• 2: Disecar el Conducto y Arteria Cística
• 3: Disecando la Vesícula del Lecho Hepático
• 4: Extracción de la Vesícula Biliar
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
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Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
ESTRATEGIAS PARA UNA COLECISTECTOMIA SEGURA
• 1ª Estrategia: Visión Crítica de Seguridad
• 1ª. Disecar el tejido fibroadiposo que se encuentra en el
hepatocistico.
• 1b. Liberar el tercio inferior de la vesícula biliar de su lecho hepático
• 1c. Se encontraran solo dos estructuras que ingresan a la vesícula: la
arteria cística y el conducto cístico. Se obtiene la visión crítica de
seguridad anterior y posterior
SAGES.!Strategies for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy
ESTRATEGIAS PARA UNA COLECISTECTOMIA SEGURA
• 2ª Estrategia: observar bien la visión crítica de seguridad (anterior
y posterior) antes de colocar clips y/o seccionar cualquier
estructural ductal.
SAGES.!Strategies for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy
ESTRATEGIAS PARA UNA COLECISTECTOMIA SEGURA
• 3ª Estrategia: tener presente las alteraciones anatómicas en todos
los casos
• 4ª Estrategia: Utilizar con buen juicio clínico la colangiografía
operatoria.
SAGES.!Strategies for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy
ESTRATEGIAS PARA UNA COLECISTECTOMIA SEGURA
• 5ª Estrategia: Evitar la zona de peligro durante la disección.
Detener el procedimiento antes de entrar en la zona de peligro.
• 6ª Estrategia: en casos difíciles hágase ayudar por un cirujano
experto.
SAGES.!Strategies for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy
Colecistectomia

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Colecistectomia

  • 1. REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA IVSS HOSPITAL PASTOR OROPEZA RIERA SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Residentes del 2do Año de Cirugía General
  • 2. BILIS Agua (80%) Electrolitos Sales biliares Proteínas Lípidos Pigmentos biliares Ayudan a la digestión y absorción de grasas, a demás desconjugan bacterias intestinales, el 95% de las sales biliares se reabsorben Compuesta Utilizada Cada día se libera 500-1000ml Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cirujanos, Cirugía Biliopancreática, Daniel Casanova, Laureano Fernandez Cruz, Sección de Hepatobiliopancreática y Transplante
  • 3. Vesícula Biliar Resevorio bilis Cap:30-50ml cuando se encuentra obstruida 300ml Se compone de: Cuerpo Fondo Cuello (Bolsa de Hartmann) Se ubicación infra lobular entre los segmentos IV y V Desemboca en el conducto cístico (que al unirse con el conducto hepático da lugar al colédoco), que mide entre 2-5 cm, con un diámetro aproximado de 5 mm Esta irrigada por la arteria cística rama de la arteria hepática derecha Patología Biliar Conductas Multidisciplinarias autores: Fernanado Rodríguez Montalvo, Yosu Viteri Otazua 1ª Edición, 2008
  • 4. •Triángulo de Calot Arteria Cística Conducto Cístico Ganglio Cístico Vía Biliar  Triángulo de Buddle Borde inf. Hepático Conducto Cístico Arteria Cística Vía Biliar Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cirujanos, Cirugía Biliopancreática, Daniel Casanova, Laureano Fernandez Cruz, Sección de Hepatobiliopancreática y Transplante
  • 5. Surgical Anatomy, Skandalakis [McGraw-Hill][2004] Unión hepatocistica Paralela Espiral Conducto cístico corto Conducto cístico largo
  • 6. Conducto Hepático Surgical Anatomy, Skandalakis [McGraw-Hill][2004]
  • 7. Surgical Anatomy, Skandalakis [McGraw-Hill][2004] Arteria Hepática derecha Arteria Hepática común Arteria gastroduodenal Arteria cística recurrente
  • 8.
  • 9. Ninguna estructura debe ser seccionada hasta estar claramente identificada Debe haber una exposición adecuada de la unión de la bolsa de Hartmann y el conducto cístico. Siempre identificar la unión entre el Cístico y el Colédoco La Colangiografia debe ser de rutina Hunter JG. Avoidance of bile duct injury during laparoscopy cholecytectomy. Am J Surg, 1991 32 PRINCIPIOS GENERALES DE LA COLECISTECTOMÍA
  • 10. ABORDAJES Incisiones verticales no dan una buena exposición de la zona operatoria en un paciente pícnico con ángulo costal abierto - Pararrectal Derecha - Media Supraumbilical - Subcostal derecha - Laparoscópico Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 11. ABORDAJES Incisión vertical • Pararrectal interna supraumbilical • Ventajas: • Rápido acceso, • Buena exposición, • Posibilidad de ampliar hacia abajo en caso de patología concomitante • Bajo índice de eventraciones Incisión subcostal • Ventajas • Buena exposición de la vesícula y vías biliares • Posibilidad de ampliación para el acceso de órganos izquierdos, o hacia el reborde costal derecho para un acceso al lomo hepático, o combinación con incisión mediana para el acceso del hiato esofágico o resecciones hepáticas Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 12. COLECISTECTOMÍA ABIERTA Indicaciones Colecistitis litiásica aguda o crónica Colecistitis alitiásica. Colecistitis Gangrenosa Empiema vesicular crónico Tumores vesiculares benignos Vesícula de porcelana. Adenocarcinoma primario de la vesícula biliar Vesícula en porcelana Conversión de procedimientos laparoscópicos Guías Clínicas de la Sociedad Española de Cirujanos, Cirugía Biliopancreática, Daniel Casanova, Laureano Fernandez Cruz, Sección de Hepatobiliopancreática y Transplante /
  • 13. 1. Pequeña incisión en línea media alta o subcostal derecha (Kocher). 2. El hígado se mueve para exponer la vesícula. 3. Identificar y dividir el conducto y la arteria císticos para limitar el sangrado vesicular ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, Mc Graw Hill, Colecistectomía
  • 14. 4. Traccionar lateralmente el cuello vesicular e incidir en el peritoneo que recubre el triangulo de Calot y ligar distalmente el conducto cístico. 5. Si hay indicación: Colangiografía, luego se liga proximalmente y divide el c. cístico 6. Se liga y divide la a. cística post rastreo meticuloso sobre la vesícula. ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, Mc Graw Hill, Colecistectomía
  • 15. 7. Con cauterio: retirar la vesícula de la fosa cística (en peritoneo) 8. Colangiografía del conducto cístico ATLAS DE CIRUGIA ZOLLINGER, Mc Graw Hill, Colecistectomía
  • 16. 1. COLECISTECTOMÍA ATÍPICA (TÉCNICA DE PRIBRAN) ¿PARCIAL VS SUBTOTAL? COLECISTECTOMÍA DIFÍCIL Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares/COLECISTECTOMÍAS
  • 17. COLECISTECTOMÍA PARCIAL Se recomienda en pacientes con las siguientes características: 1.-Mal estado general 2.- Cuando la vesícula está muy adherida al hígado 3.- Cuando la vesícula está gangrenada 4.- Cuando los conductos no pueden ser identificados con certeza. Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 18. COLECISTECTOMÍA ANTEROGRADA (DE FONDO A BACINETE) Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares/COLECISTECTOMÍAS
  • 19. COLECISTECTOMÍA ANTEROGRADA (DE FONDO A BACINETE) Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares/COLECISTECTOMÍAS
  • 20. COLECISTECTOMÍA ANTEROGRADA (DE FONDO A BACINETE) Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares/COLECISTECTOMÍAS
  • 21. COLECISTECTOMÍA ANTEROGRADA (DE FONDO A BACINETE) Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares/COLECISTECTOMÍAS
  • 22. COLECISTECTOMÍA RETRÓGRADA (DE BACINETE A FONDO) Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares/COLECISTECTOMÍAS
  • 23. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA • Popularizada por Dubois, Reddick y Olsen en 1989. • Tratamiento standard para el manejo de la litiasis vesicular. • Indicaciones: Colelitiasis y cólico biliar o colecistitis. Pancreatitis biliar. Disquinecia biliar sintomática. Vesícula de porcelana. Piedras > de 2 cm. Vesícula afuncional. Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 24. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA • Reducción del dolor POP • Rápida recuperación • Rápido retorno a productividad • Mejor resultado cosmético • Hospitalización mas corta y de menos costo CONTRAINDICACIONES: Falta tolerancia anestesia y/o coagulopatía incontrolable Sociedad Argentina de Cirugia Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 25. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA Las 6 complicaciones más frecuentes de este procedimiento son : Injuria de tracto biliar. Sangrado. Derrame biliar. Cálculos intraperitoneales. Infección de herida. Injuria de otro órgano Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 26. COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA TECNICA QUIRURGICA • 1: Exposición del conducto y la arteria cística • 2: Disecar el Conducto y Arteria Cística • 3: Disecando la Vesícula del Lecho Hepático • 4: Extracción de la Vesícula Biliar Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 27. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 28. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 29. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 30. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 31. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 32. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 33. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 34. Sociedad Argentina de Cirugía Digestiva Tomo IV Vesícula y vías biliares
  • 35. ESTRATEGIAS PARA UNA COLECISTECTOMIA SEGURA • 1ª Estrategia: Visión Crítica de Seguridad • 1ª. Disecar el tejido fibroadiposo que se encuentra en el hepatocistico. • 1b. Liberar el tercio inferior de la vesícula biliar de su lecho hepático • 1c. Se encontraran solo dos estructuras que ingresan a la vesícula: la arteria cística y el conducto cístico. Se obtiene la visión crítica de seguridad anterior y posterior SAGES.!Strategies for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy
  • 36. ESTRATEGIAS PARA UNA COLECISTECTOMIA SEGURA • 2ª Estrategia: observar bien la visión crítica de seguridad (anterior y posterior) antes de colocar clips y/o seccionar cualquier estructural ductal. SAGES.!Strategies for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy
  • 37. ESTRATEGIAS PARA UNA COLECISTECTOMIA SEGURA • 3ª Estrategia: tener presente las alteraciones anatómicas en todos los casos • 4ª Estrategia: Utilizar con buen juicio clínico la colangiografía operatoria. SAGES.!Strategies for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy
  • 38. ESTRATEGIAS PARA UNA COLECISTECTOMIA SEGURA • 5ª Estrategia: Evitar la zona de peligro durante la disección. Detener el procedimiento antes de entrar en la zona de peligro. • 6ª Estrategia: en casos difíciles hágase ayudar por un cirujano experto. SAGES.!Strategies for Minimizing Bile Duct Injuries: Adopting a Universal Culture of Safety in Cholecystectomy