1. Histerectomia laparoscopica
C. Copăescu, R. Munteanu, R. Iosifescu,
O. Ginghină, C. Dragomirescu
(Chirurgia, 102 (2): 161-167)
Introducere dispozitivului operator este consumatoare de timp, fãrã a fi
Pionerii laparoscopiei apartin, în foarte mare mãsurã, beneficã în vreun fel oarecare.
domeniului chirurgiei ginecologice: prima privire în
cavitatea peritonealã, "ventroscopia" (Dimitri Ott - 1901), Material si Metodã
primele laparoscopii diagnostice în sfera genitalã femininã Lucrarea analizeazã retrospectiv experienta colectivului de
(Boesch - primul deceniu al sec. XX), metoda deschisã de chirurgi din Clinica de Chirurgie Generalã “Sf. Ioan“
acces peritoneal (Hasson - 1978), primul sistem automat de Bucuresti privitor la abordul laparoscopic al patologiei
insuflare (Kurt Semm - 1966). De altfel Semm, alãturi de R. uterine cu indicatie chirurgicalã. Astfel, în perioada ianuarie
Palmer si H. Reich au contribuit imens la dezvoltarea 1995 - 30 iunie 2006 au fost efectuate un numãr total de
tehnicilor chirurgicale laparoscopice, numele lor fiind legat 1491 de histerectomii, din care 251 (19,83%) prin abord
de aproape toate procedurile laparoscopice ginecologice. (1, laparoscopic (integral sau asistat vaginal), incluzând si 15
2) miomectomii efectuate prin abord laparoscopic. Indicatiile
În ianuarie 1988 Harry Reich a efectuat prima histerectomie de histerectomie au fost reprezentate în marea majoritate a
pe cale laparoscopicã într-un caz de fibrom uterin iar ulterior cazurilor de fibromatozã uterinã - 206 de paciente (82,07%).
a descris si tehnica interventiilor radicale pentru afectiuni La 33 de paciente (13,14%) histerectomia s-a efectuat pentru
uterine neoplazice. Trebuie mentionat totusi cã în 1984 K. prolaps uterin. Am înregistrat si 3 cazuri de metroragii
Semm a descris o tehnicã de abord laparoscopic al anexelor neresponsive la tratament conservator, 4 cazuri de displazie
în cazul histerectomiei pe cale vaginalã, procedurã care severã de col si 2 cazuri asociate anexectomiei în
ulterior a fost denumitã histerectomie vaginalã asistatã tratamentul complex al cancerului de sân. În 4 cazuri
laparoscopic si care a cunoscut o rãspândire foarte mare (2, indicatia a fost cancerul de col sau de uter, caz în care s-a
3, 4). practicat operatia Wertheim.
În 2002 C. Diaz-Arrastia a raportat primele cazuri de În 4 cazuri pacientele suferiserã în antecedente o
histerectomie laparoscopicã cu ajutorul unui sistem robotizat histerectomie partialã (fundicã sau subtotalã), pe cale
de tip da Vinci. (5) deschisã abdominalã. La acestea s-a practicat totalizarea
Actualmente existã o multitudine de proceduri descrise, în histerectomiei.
care laparoscopia si tehnicile de abord vaginal sunt Selectia cazurilor pentru abord laparoscopic a cunoscut
implicate în diferite proportii, de unde rezultã si numãrul modificãri semnificative, odatã cu acumularea de experientã
mare de clasificãri propuse. În esentã, în functie de si cu utilizarea de instrumente mai performante, ceea ce a
modalitatea de interceptare a pediculilor uterini, pe cale determinat schimbãri importante în tehnica operatorie.
vaginalã sau prin abord laparoscopic, diferentiem Initial au fost abordate cazuri de prolaps uterin sau de
principalele douã tehnici: histerectomie vaginalã asistatã fibromatozã uterinã cu utere de dimensiuni mici, la paciente
laparoscopic (HVAL) si histerectomie laparoscopicã (HL). fãrã vagin îngust si lung, cazuri la care abordul pediculilor
O variantã de tehnicã a HL este histerectomia integral uterini s-a putut efectua facil pe cale vaginalã. Stãpânirea
laparoscopicã (Total Laparoscopic Hysterectomy - TLH) în tehnicii de interceptare a pediculilor uterini pe cale
care nu se efectueazã nici un timp pe cale vaginalã, laparoscopicã a
exceptând simpla extragere a uterului (6). condus la renuntarea histerectomiilor asistate în favoarea
În Clinica de Chirurgie Generalã “Sf. Ioan“ Bucuresti celor efectuate integral pe cale laparoscopicã, ceea ce a
primele histerectomii laparoscopice au fost efectuate în permis abordarea uterelor cu dimensiuni mari. Astfel, în 12
1995, procedura folositã la început fiind HVAL, ulterior cazuri, desi dimensiunile uterului erau corespunzãtoare unei
preferând HL si în cele din urmã TLH. Schimbarea de sarcini de luna a V-a sau a VI-a, am reusit finalizarea
atitudine a fost rezultatul experientei dobândite în cei peste operatiilor prin abord integral laparoscopic. Extragerea
10 ani de chirurgie laparoscopicã, convingerea noastrã pieselor s-a fãcut prin morselare electromecanicã. Mãrimea
actualã fiind cã evitarea timpului vaginal scurteazã durata uterului este, fãrã îndoialã, un factor determinant în reusita
operatiei. HVAL este de fapt o interventie în trei pãrti: procedurii pe cale miniinvazivã, dar considerãm cã si alti
laparoscopic, vaginal si din nou laparoscopic, iar schimbarea factori sunt cel putin la fel de importanti: forma, numãrul si
localizarea nodulilor fibromatosi, gradul de mobilitate al

2. uterului precum si conformatia pacientei (statusul ponderal, pacientelor si existenta unui timp vaginal faciliteazã
dimensiunile vaginului). asocierea acestei interventii.
Repartitia pe ani a histerectomiilor laparoscopice (tabelul 1) Alte asocieri au mai fost reprezentate de colecistectomie
aratã rezerva noastrã în prima perioadã de timp, dictatã de (19cazuri), apendicectomie (5 cazuri) si hernie ombilicalã
insuficienta stãpânire a tehnicilor laparoscopice, urmatã de o sau inghinalã (5 cazuri).
crestere treptatã observatã în anii urmãtori. Pregãtirea pacientelor pentru interventie a constat din
profilaxia bolii tromb-embolice si antibioprofilaxie la
inductia anestezicã. În ultimii 3 ani am recurs sistematic la
pregãtire colicã preoperatorie (similar celei practicate pentru
chirurgie colo-rectalã), vacuitatea intestinalã cvasi-completã
determinând mãrirea spatiului de lucru intraoperator.
Tehnica chirurgicalã
Echipament si instrumentar
Pe lângã echipamentul obisnuit al trusei de laparoscopie,
morcelatorul electro-mecanic s-a dovedit foarte util pentru
timpul de extractie al pieselor voluminoase. Am utilizat
douã tipuri de manipulatoare uterine: împingãtor Clermont -
Ferrand si canule Semm (de douã dimensiuni), preferinta
noastrã fiind în mod cert pentru acestea din urmã. În situatia
Tabelul 2 reflectã proportia între interventiile pe cale prolapsurilor, datoritã marii mobilitãti dobândite de uter, s-a
deschisã si cele pe cale laparoscopicã, remarcându-se de la dovedit mai utilã împingerea acestuia cu o pensã
an la an cresterea ponderii laparoscopiei. Cu toate acestea laparoscopicã de prehensiune de 5mm introdusã
dinamica înregistratã de histerectomia laparoscopicã a fost transcervical. La timpul de culdotomie pensa a fost înlocuitã
mult mai micã comparativ cu alte procedee laparoscopice cu o canulã Semm.
efectuate curent în Clinica noastrã: boala de reflux gastro- Pozitia pacientelor pe masa de operatie este cea
esofagian, apendicectomia, suprarenalectomia, dar mai mare ginecologicã usor modificatã, în sensul în care coapsele sunt
fatã de alte interventii laparoscopice, de exemplu cele flectate la un unghi de 130º pe abdomen (vezi fig. 1). Dupã
adresate patologiei colo-rectale. realizarea timpului explorator masa se plaseazã în
Trendelenburg 30-35º.
De regulã operatorul este plasat pe partea dreaptã dar uneori
situatia anatomicã impune schimbarea pozitiei sale pe partea
stângã (este cazul uterelor voluminoase la care abordul
pedicululi uterin stâng poate fi mai facil astfel). La timpul
vaginal operatorul se plaseazã între coapsele pacientei,
similar oricãrei interventii pe cale vaginalã.
Insuflarea cavitãtii peritoneale s-a realizat prin punctie cu
acul Veress, subombilical sau prin flancul stâng, sau prin
metoda deschisã Hasson, în cazul abdomenului cicatricial.
Presiunea de lucru folositã a fost de 12 mm Hg.
Dupã efectuarea timpului explorator exhaustiv si loco-
regional se apreciazã oportunitatea continuãrii interventiei
pe cale miniinvazivã. Suspiciunea de malignitate în cazul
evidentierii unor tumori ovariene ne-a determinat de fiecare
datã sã optãm deliberat la tehnica clasicã, evitând astfel
Vârsta pacientelor a fost cuprinsã între 25 si 81 de ani, cu o riscul diseminãrilor neoplazice prin efractia accidentalã a
medie de 46,4. acestor tumori (3 cazuri). Existenta unui proces aderential
Am asociat în majoritatea cazurilor anexectomia bilateralã (urmare a proceselor septice anexiale din antecedente) sau
atunci când pacientele aveau peste 45 de ani. Am recurs la pozitia, forma si mãrimea unor noduli fibromatosi nu
anexectomie unilateralã la paciente tinere care prezentau constituie de regulã motivul unei conversii deliberate, de
chiste voluminoase ovariene unilaterale. Atunci când s-a multe ori dificultãtile prezumate initial putând fi depãsite.
impus conservarea ovarului s-a recurs la chistectomie Am utilizat de obicei o tehnicã cu trei trocare: trocarul optic
ovarianã (4 cazuri). subombilical (pentru uterele voluminoase acesta se plaseazã
Colpoperineorafia anterioarã si/sau posterioarã a fost la o distantã convenabilã supraombilical) si douã trocare de
practicatã în cazurile de prolaps uterin precum si în unele lucru de 5 sau 10mm în fosele iliace. În anumite situatii
cazuri când pacientele prezentau cistorectocel cu (uter de dimensiuni mari, chiste ovariene voluminoase) am
incontinentã urinarã (28 de cazuri). De altfel pozitia introdus un trocar suplimentar de 5 suprapubian (Fig. 2).
Pentru situatiile în care s-a efectuat si colecistectomie în

3. acelasi timp operator am început interventia în pozitie
standard si cu trocare plasate obisnuit pentru exereza
veziculei biliare si dupã ce aceasta a fost detasatã complet
am parcat-o interhepatofrenic drept si am refãcut pozitia
pentru histerectomie, asa cum am descris-o anterior.
Interceptarea pediculilor lomboovarieni s-a realizat prin
coagulare mono si bipolarã. La debutul experientei am
utilizat în câteva cazuri si ligatura cu nod extracorporeal, dar
tehnica este mai laborioasã si din acest motiv am renuntat.
Tot prin coagulare mono si bipolarã se trateazã si
ligamentele rotunde.
Ulterior se sectioneazã foitele anterioare ale ligamentelor
largi, inciziile respective unindu-se la nivelul istmului
uterin; în continuare se practicã decolarea vezicii urinare în
planul corect, marcat de lipsa sângerãrilor, ceea ce
faciliteazã ulterior abordul în sigurantã al pediculilor uterini,
la distantã fatã de uretere precum si colpotomia anterioarã.
Dupã ridicarea uterului cu ajutorul manipulatorului uterin se
incizeazã foitele posterioare ale ligamentelor largi si se
sectioneazã ligamentele utero-sacrate precum si peritoneul
care acoperã fundul de sac vaginal posterior. Figura 2. Pozitionarea trocarelor în histerectomia laparoscopicã
Modalitatea de tratare a vaselor uterine (timpul cel mai
dificil al interventiei) depinde de fiecare operator în parte si
de situatia anatomicã localã. În decursul timpului
preferintele noastre s-au schimbat, trecând de la abordarea
pe cale vaginalã a pediculilor uterini (histerectomie asistatã
laparoscopic) la abordarea prin ligaturã sprijinitã sau
coagulare bipolarã (histerectomie laparoscopicã). În câteva
cazuri, la debutul experientei, am utilizat si aplicarea de
clipuri sau tehnici combinate, un pedicul abordat pe cale
laparoscopicã si unul pe cale vaginalã.
Dupã interceptarea pediculilor uterini se practicã culdotomie
circularã la nivelul fundurilor de sac vaginale, cu ajutorul
cârligului monopolar, nivelul sectiunii fiind ghidat de
Figura 3. Dispozitiv în formã de cupolã pentru mentinerea
marginea manipulatorului uterin. pneumoperitoneului
Extractia piesei se face fie transvaginal, dacã dimensiunile
acesteia permit fie dupã morcelare. Atunci când nu am avut
la dispozitie un morcelator mecanic am recurs la sectiunea
longitudinalã a uterului pe cale transvaginalã. Am renuntat
la morcelarea mecanicã transvaginalã datoritã lipsei unei
vizibilitãti adecvate a capãtului tãietor, ceea ce a si condus la
o leziune de rect.
Figura 4. Fibrom uterin voluminos operat laparoscopic: aspect
preoperator; detaliu: fragmentele tisulare rezultate în urma morcelãrii
Culdorafia pe cale transvaginalã a fost mult timp tehnica
preferatã dar în ultima perioadã am recurs la efectuarea pe
cale laparoscopicã si a acestui timp (histerectomie integral
laparoscopicã). În acest fel am evitat eversarea transelor
Figura 1. Pozitia pacientelor pe masa de operatie
vaginale si am redus timpul operator. Mentinerea

4. pneumoperitoneului pe durata acestei manevre o realizãm cu (92,3%). Pacientele sunt transferate din Sectia de Terapie
ajutorul unui dispozitiv improvizat, prevãzut cu un capãt Intensivã în salon în ziua operatiei, la câteva ore de la
cilindric terminat sub formã de cupolã si pe care îl terminarea interventiei. Dieta hidricã si mobilizarea se reiau
introducem in vagin (Fig. 3). în seara operatiei, în prima zi postoperator fiind suprimatã
În ceea ce priveste colposuspensia, la ligamentele rotunde si sonda vezicalã si hidratarea parenteralã. Medicatia
mai rar la cele utero-sacrate, nu am practicat-o de principiu. postoperatorie constã din analgezice (de preferat supozitoare
Optiunea pentru aceastã manevrã a fost determinatã de anti-inflamatorii care au un efect antialgic bun si stimuleazã
particularitãtile cazului (prolaps asociat, vârstã, conditii reluarea tranzitului) si anticoagulante. De regulã tubul de
anatomice mai favorabile) dar mai ales de preferintele dren poate fi suprimat dupã 24 sau 48 de ore de la operatie,
operatorilor, fiind realizatã atât prin ligaturã cu nod un drenaj mai abundent fiind posibil totusi si obligând la
extracorporeal cât si intracorporeal. mentinerea lui un timp corespunzîtor. Reluarea tranzitului se
Similar opiniei altor autori am renuntat la peritonizarea face obisnuit la 48 de ore postoperator, concomitent cu
pelvisului, manevra considerând-o inutilã si consumatoare revenirea la alimentatia obisnuitã. Durata medie de
de timp (7). spitalizare a scãzut progresiv de-a lungul anilor, de la 9,5
Tehnici operatorii particulare zile în 1995 la 5,8 zile în 2006.
Utilizarea pensei LigaSure Atlas, chiar dacã doar în ultima Conversii
perioadã si la un numãr redus de cazuri, a avut douã Numãrul total de conversii a fost de 18 cazuri (7,1%).
consecinte importante. În primul rând a simplificat Tabelul 3 aratã cauzele si numãrul acestora.
manevrele tehnice efectuate, pediculii superiori fiind
abordati direct, fãrã nici o manevrã de disectie. Pentru
abordul pediculilor uterini, datoritã situatiei anatomice,
manevrele de disectie a elementelor vasculare sunt
obligatorii, în caz contrar vârful pensei va prinde din cantul
Repartitia lor în timp este inegalã, perioadei de început
uterin sau din cupa canulei Semm, prehensiunea va fi
fiindu-i caracteristice conversiile de necesitate, determinate
inadecvatã si coagularea nu este eficientã. Necesitatea
de incidente si accidente intraoperatorii, în timp ce în ultima
disectiei elementelor pediculului uterin anuleazã avantajul
perioadã majoritare au fost cele deliberate.
cel mai important al instrumentului: reducerea timpului
Incidente intraoperatorii
operator. Ca atare am modificat tactica abordãrii pediculilor
Nu am inclus în statisticã o serie de incidente pe care le
uterini, efectuând înainte de interceptarea lor sectiunea
considerãm minore si care de altfel nu sunt specifice
vaginului în portiunile anterioarã si posterioarã. Uterul
histerectomiei ci tuturor interventiilor laparoscopice
rãmâne fixat doar în portiunile laterale ale vaginului si în
(insuflarea spatiului preperitoneal prin acul Veress, pneumo-
baza ligamentelor largi, corespunzãtor pediculiilor uterini.
epiploon, efractii ale vaselor mici parietale sau
Aceste structuri sunt tratate rapid si eficient cu pensa
intraperitoneale, etc).
LigaSure, dupã retragerea canulei Semm si realizarea
În mod cert cele mai frecvente incidente au fost cele
etanseizãrii vaginale, în maniera descrisã mai sus. Este de la
hemoragice, în numãr mult mai mare decât a fost mentionat
sine înteles cã, în prealabil se practicã disectia vezicii
în protocoalele operatorii si ca atare imposibil de cuantificat
urinare de pe istm si vagin. Câstigul de timp la cazurile
într-un studiu retrospectiv. Amploarea si numãrul lor scade
abordate prin aceastã tehnicã a fost semnificativ, durata
semnificativ odatã cu acumularea experientei, ca si timpul
totalã a interventiilor nedepãsind o orã în aceste situatii.
necesar rezolvãrii lor, atunci când totusi se produc.
Fibroamele voluminoase si cele cu dezvoltarea
Un aspect particular îl constituie sursele hemoragice
intraligamentarã au constituit din punct de vedere tehnic
retrograde dinspre uter. Dacã interceptarea pediculilor s-a
cazurile cele mai dificile. (fig. 4) Solutiile tactice si tehnice
realizat ineficient si prea aproape de uter atunci aceste surse
s-au adaptat situatiilor anatomice particulare fiecãrui caz,
hemoragice sunt greu de stãpânit, pensa bipolarã prinzând
dificultãtile fiind determinate de imposibilitatea expunerii
din cantul uterin nu reuseste sã ocluzioneze vasul. Solutia
adecvate a uterului. Volumul si neregularitãtile fibroamelor
este abordarea pediculilor la o distantã suficientã de cantul
uterine fac dificil accesul penselor rectilinii cãtre structurile
uterin astfel încât hemostaza sã poatã fi perfectatã la nevoie.
care trebuiesc abordate. Montarea unui trocar suplimentar
Vizibilitatea redusã în câmpul operator a determinat
suprapubian a permis în unele cazuri depãsirea obstacolelor
producerea unei leziuni de rect în cursul morcelãrii
prin schimbarea unghiului de atac. Alteori, am recurs la un
transvaginale. Leziunea a fost recunoscutã intraoperator si
artificiu tactic prin care am realizat initial ablatia corpului
plaga rectalã a fost suturatã pe cale laparoscopicã, dar
uterin voluminos (sectionând-ul supraistmic), ceea ce a
evolutia postoperatorie a fost complicatã cu peritonitã
permis un acces adecvat la pediculii uterini si în continuare
fecaloidã prin dehiscenta suturii, motiv pentru care s-a
la totalizarea histerectomiei. În restul cazurilor am fost
reintervenit pe cale clasicã. Analiza accidentului a condus la
obligati sã recurgem la abordul deschis.
concluzia cã introducerea transvaginalã a morcelatorului nu
este nici eficientã (se realizeazã multiple gãuri în piesa de
Rezultate extractie în loc de o micsorare a volumului dinspre exterior)
În seria analizatã de noi am constatat o evolutie simplã, fãrã
si nici sigurã, atâta timp cât freza tãietoare nu poate fi vãzutã
complicatii postoperatorii, la marea majoritate a pacientelor

5. permanent si în totalitate. Aceste motive ne-au determinat sã anexectomie bilateralã pe cale laparoscopicã. Evolutia
folosim morcelatorul introdus doar transparietal si niciodatã initialã postoperatorie a fost favorabilã din punct de vedere
transvaginal, atitudine pe care o recomandãm. clinic si biologic (Hbg - 10,51/dl) dar începând cu ziua a 5-a
Într-un caz de fibrom voluminos intraligamentar stâng, la o postopera-tor starea generalã a pacientei începe sã se
pacientã cu anatomia modificatã de o interventie anterioarã înrãutãteascã iar în ziua a 6-a prezintã un episod de
la nivelul anexei stângi, s-a produs sectionarea ureterului hemoragie digestivã superioarã. Examenul endoscopic pune
stâng cu pensa LigaSure, accident care a fost recunoscut în evidentã o eroziune cu diametru de 3 mm la nivel
intraoperator. S-a recurs de îndatã la cistoscopie, manevrã subcardial. Sub tratament antisecretor hemoragia se opreste.
prin care a fost reperat capãtul distal si apoi s-a practicat Ulterior se efectueazã un examen CT care stabileste
anastomozarea termino-terminalã a capetelor ureterului (tot diagnosticul de rinichi drept cu aspect tumoral si trombozã
pe cale laparoscopicã) si plasarea unei sonde Cook. Evolutia de vena cavã inferioarã, plus pleurezie bilateralã în cantitate
cazului a fost favorabilã, cu extragerea protezei ureterale la micã. Evolutia este rapid nefavorabilã cãtre exitus.
3 luni postoperator.
Complicatii postoperatorii Concluzii
Cazurile urmate de complicatii postoperatorii care au Abordarea laparoscopicã a patologiei benigne uterine ne-a
necesitat reinterventie au fost în numãr de 3, ceea ce dat satisfactie si ne-a convins de avantajele acestei metode si
înseamnã 1,19 %. Un caz a fost mentionat anterior iar în al în aceastã situatie. Comparatia cu tehnicile clasice
altul motivul reinterventiei a fost determinat de o hemoragie trebuie fãcutã separat pentru cele douã mari variante de
postoperatorie importantã, exteriorizatã prin tubul de dren si abord: vaginal si abdominal.
care a necesitat reexplorare laparoscopicã la 5 ore de la Indicatiile histerectomiei laparoscopice se suprapun partial
finalizarea histerectomiei. Sursa sângerãrii a fost identificatã peste cele ale fiecãrei tehnici clasice, dar în moduri diferite.
la nivelul pediculului lombo-ovarian stâng. Rezolvarea a Prin abord laparoscopic pot fi rezolvate toate cazurile care
presusupus coagulare bipolarã eficientã si toaletã perito- au indicatie de abord vaginal, doar cã în unele situatii fãrã
nealã minutioasã. Al treilea caz a fost o suspiciune clinicã si avantaje notabile. Este vorba de paciente vârstnice, cu
ecograficã de colectie hematicã intraperitonealã la 5 zile prolaps uterin complet si fãrã patologie ovarianã, la care
postoperator, reexplorarea laparoscopicã excluzând acest histerectomia vaginalã efectuatã sub rahianestezie întruneste
diagnostic, pacienta având în fapt un hematom parietal care elementele optime în materie de eficientã, riscuri si costuri.
s-a rezolvat prin tratament conservator. Cazurile la care este posibilã asocierea unei patologii
În perioada practicãrii tehnicii vaginale asistate laparoscopic anexiale (chisturi ovariene, procese aderentiale) sau este
am înregistrat 9 cazuri de granuloame de fir vaginale indicatã explorarea intraperitonealã (eventual asocierea unei
(3,5%), care au necesitat îngrijiri locale în ambulator. alte interventii, colecistectomie cel mai frecvent) beneficiazã
Alte douã paciente au prezentat hemoragii vaginale în de abord laparoscopic. În plus vizualizarea excelentã a
primele 2 sãptãmâni de la interventie, mesajul vaginal structurilor anatomice pe tot parcursul interventiei si
repetat fiind suficient pentru a realiza hemostaza la nivelul controlul hemostazei în finalul acesteia conferã chirurgului
suturii insuficiente a transelor vaginale. un sentiment de sigurantã mai mare decât în cazul tehnicii
Leziunile de vezicã urinarã complicate cu uroperitoneu au vaginale.
fost în numãr de 3 (1,2%). Toate acestea au fost recunoscute Fatã de tehnica de abord abdominal avantajele importante
postoperator prin exteriorizarea de urinã în cantitate mare pe sunt legate de traumatismul parietal, cu toate consecintele
tubul de dren (2 cazuri) sau prin edem important al peretelui care decurg de aici: durere postoperatorie, complicatii
abdominal inferior si al regiunii vulvare, asociat cu prezenta imediate si la distantã, aspecte estetice. Recuperarea mult
de revãrsat lichidian intraperitoneal (remis dupã reinstalarea mai rapidã si spitalizarea de scurtã duratã sunt tot consecinte
drenajului si al sondei urinare). Proba cu albastru de metilen ale lipsei inciziei parietale. Un avantaj specific tehnicii
a certificat diagnosticul în toate cazurile. Mentinerea laparoscopice este efectuarea culdotomiei la nivelul
cateterismului vezical 3 sãptãmâni a condus la rezolvarea fundurilor de sac, conservând astfel un vagin mai lung cu
complicatiei. Leziunile tractului urinar constituie de altfel aproximativ 2 cm decât tehnica clasicã.
cea mai frecventã complicatie a histerectomiei laparoscopice Dezavantajele metodei tin de curba de învãtare mai lungã,
si în studiile publicate, rata injuriilor vezicale fiind cuprinsã corespunzãtor complexitãtii procedurii. Timpul operator se
între 0,9 si 2,5 % (8). reduce semnificativ odatã ce echipa chirurgicalã dobândeste
Am înregistrat un deces (0,39%) la o pacientã în vârstã de abilitatea tehnicã si mai ales clarificarea conceptualã (4,9).
50 ani care s-a prezentat în data de 04.10.2005 cu metroragii Utilizarea instrumentelor performante, LigaSure Atlas în
abundente si repetate si anemie severã (Hbg - 6.04g/dl special, reduce semnificativ dificultatea procedurii si timpul
ulterior 7,9g/dl). În iulie 2005 pacienta a efectuat un operator.
chiuretaj uterin bioptic care nu a relevat leziuni maligne. Privitor la diferitele tehnici chirurgicale, respectiv la
Examenele clinice si paraclinice (ecografie abdominalã, raportul dintre manevrele laparoscopice si cele
tranzit baritat eso-gastro-duodenal cu timp II) au stabilit transvaginale, opinia noastrã este cã efectuarea integral pe
diagnosticul de fibromatozã uterinã cu anemie secundarã, cale laparoscopicã a întregii proceduri este metoda de
motiv pentru care în data de 10.10.2005 s-a intervenit electie, care ne-a dat cele mai mari satisfactii si pe care o
operator (CO: 3403) si s-a practicat histerectomie totalã cu practicãm actualmente de principiu. HVAL este o procedurã

6. care presupune 3 etape distincte: laparoscopicã, vaginalã si
apoi din nou laparoscopicã. Schimbarea pozitiei operatorului
si necesitatea existentei a douã mese pentru instrumentar
determinã prelungirea timpului operator si atentie sporitã
pentru respectarea regulilor de asepsie în câmpul operator
(schimbarea halatelor si mãnusilor la fiecare timp).
Dezbaterea, interesantã din punct de vedere strict tehnic,
asupra celei mai bune modalitãti de abordare a pediculilor
uterini (prin ligaturã sau prin coagulare bipolarã), s-a
încheiat într-un mod neasteptat prin folosirea unui dispozitiv
nou si foarte performant: pensa LigaSure. Pe de altã parte
utilizarea unui dispozitiv atât de eficient de electro-chirurgie
trebuie avizat de o excelentã întelegere a anatomiei
chirurgicale locale.
Actualmente, în situatia în care este disponibil echipamentul
performant necesar, considerãm cã prima optiune care
trebuie propusã pacientelor care au indicatie de
histerectomie este abordul laparoscopic (3).
Bibliografie
1. DRAGOMIRESCU, C. - Chirurgia laparoscopicã,
actualitãti si perspective. Editura tehnicã (Bucuresti), 1996.
2. LITYNSKI, G.S. - Endoscopic Surgery: The History, the
Pioneers, World J. Surg., 1999, 23:745.
3. REICH, H. - Progrese recente în histerectomia
laparoscopicã. În “Chirurgie laparoscopicã ginecologicã:
principii si tehnicã“, sub redactia lui Peltecu Gh., Editura
BIC ALL (Bucuresti) 2001, pag. 121 - 141.
4. PHIPPS, J.H. - Hysterectomy Techniques. În
“Introduction to Gynaecological Endoscopy“, sub redactia
lui Lower A., Sutton C., Grudzinskas G., Isis Medical Media
Ltd, Oxford, 1996, pag. 165-183.
5. DIAZ-ARRASTIA, C., JURNALOV, C., GOMEZ, G.,
TOWNSEND, C. JR. - Laparoscopic hysterectomy using a
computer-enhanced surgical robot. Surg. Endosc., 2002,
16:1271.
6. RAHMAN, H. - Laparoscopic hysterectomy. În
“Gynecological endoscopic surgery: current concepts“, sub
redactia lui Desai S.,V. si Joseph K., Edit. Jaypee Brothers,
(New Delhi) 2002, pag. 77 - 89.
7. GUPTA, J.K., DINAS, K., KHAN, K.S. - To
peritonealize or not to peritonealize? A randomized trial at
abdominal hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol., 1998,
178:796.
8. HÄRKKI-SIREN, P. - Laparoscopic hysterectomy.
Outcome and complications in Finland. Academic
Dissertation. http://ethesis.helsinki.fi/
9. CANIS, M., MAGE, G., CHAPRON, C., WATTIEZ, A.,
POULY, J.L., BRUHAT, M.A. - Laparoscopic
hysterectomy. A preliminary study. Surg. Endosc., 1993,
7:42.