depresion adulto mayor

1. Dr. José Fonseca Sialer
djosefonseca@yahoo.es
DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR
Facultad de Medicina Humana
Departamento de Medicina
ASIGNATURA DE GERIATRÍA

2. Síndrome que abarca múltiples síntomas:
a. Vegetativos: sueño, apetito, peso, líbido.
b. Cognitivos: atención, tolerancia a la frustración,
memoria, distorsiones negativas.
c. Control de impulsos: suicidio, homicidio
d. Comportamiento: motivación, placer, interés
e. Somáticos: cefaleas, molestias gástricas, tensión
muscular.

3. CONSECUENCIAS DEL BAJO RECONOCIMIENTO Y
TRATAMIENTO DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS
 Aumento riesgo de muerte.
 Aumento incidencia suicidio.
 Mayor sufrimiento e institucionalización (Más
ingresos en residencias/asilos).
 Mayor frecuencia de desarrollo de una enfermedad
somática.
Rotshchild, 1996

4. EPIDEMIOLOGIA
1. Síntomas depresivos mayores:
a. Del 8 al 15% en la comunidad
b. Del 30% en casas de reposo
2. Trastornos depresivos mayores:
a. Cerca del 3% en la comunidad
b. Cerca del 11% en los hospitalizados
c. Cerca del 12% en casas de reposo

5. PREVALENCIA EN LA COMUNIDAD

6. EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGENIA DE LA DEPRESIÓN EN ANCIANOS
1. Los estudios sugieren una prevalencia de depresión mayor similar en adulto y
anciano.
2. El papel de factores genéticos es menos importante que en adulto joven, pero los
genes que median neurodegeneración pueden conferir riesgo de depresión de
inicio tardío en el anciano.
3. Existe amplio consenso acerca de la participación de factores estresantes, como
duelo, soledad y pobreza como desencadenantes de depresión.
4. Las vías nerviosas de transmisión del dolor y las zonas emocionales parecen
compartir disfunción, lo que justifica la frecuente comorbilidad dolor-depresión.
5. Determinados síndromes depresivos en el anciano, sobre todo los menos
productivos y apáticos, parecen asociados a cuadros neurodegenerativos, con
disrupción de circuitos frontosubcorticales.
Consenso español de depresión en el anciano. SEPG 2009

7. FACTORES DE RIESGO EN LA DEPRESION SENIL
Predisponentes Contribuyentes Precipitantes
Estructura de la personalidad
(dependientes, pasivos-agresivos,
obsesivos)
Situación socioeconómica Crisis propias de la edad
Aprendizaje de respuestas a
situaciones de tensión.
Dinámica familiar. Abandono
Predisposición biológica (genética,
neurofisiológica neurobioquímica).
Grado de escolaridad, actividades
laborales y de recreación.
Pertenencia a un grupo étnico
específico.
Formas de violencia.
Comorbilidad orgánica y mental.
Sentimientos de desesperanza.
Aislamiento.
Violencia.
Muerte de familiares y allegados.
Pérdidas económicas.
Agudización de los síntomas de
enfermedades crónicas o
cronificación de enfermedades.
Discapacidad y disfuncionalidad.
Dependencia.

8. ETIOPATOGENIA

9. FACTORES DE RIESGO BIOLÓGICOS
 Sexo: más frecuente en mujeres, después se iguala la proporción y a
partir de los 80 años, mas frecuente en varón.
 Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofunción de tres sistemas
de neurotransmisión, implicados en la génesis de la depresión:
1 .Sistema noradrenérgico
2. Sistema serotoninérgico
3. Sistema dopaminérgico
 Genéticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en
las depresiones de aparición muy tardía.
 Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamentalmente
a nivel de corteza prefrontal dorsolateral.

10. FISIOPATOLOGÍA
Maletic V. Neurobiology of depression, fibromyalgia and neuropathic pain. Front
Biosci.2009;14:5291-5338.

11. TEORIAS BIOLÓGICAS
Cambios estructurales:
-mayor incidencia de lesiones en lóbulo frontal izquierdo
-lesiones en parches a nivel de substancia blanca
-hiperintensidades periventriculares
-atrofia córtico-subcortical
-cambios en ganglios basales, putamen y núcleo caudado
Alteraciones genéticas:
-resultados variables y difíciles de reproducir
-depresión en primer grado: aumenta riesgo 1.5 - 3 veces
-historia familiar de recurrencias o remisión parcial

12. Teorías biológicas
 Cambios en neurorregulación:
-afección en función monoaminérgica a nivel del SNC
-niveles bajos de norepinefrina y serotonina ?
-alteración en número y afinidad de receptores ?
-afección a nivel del postreceptor o subcelular?
 Alteraciones Endócrinas:
-elevación crónica de cortisol: daño al hipocampo
 Desincronización del Ritmo Circadiano

13. Miller AH. Inflammation and Its Discontents: The Role of Cytokines in the Pathophysiology of
Major Depression . Biol Psychiatry. 2009 May 1; 65(9): 732–741.
ACTIVACIÓN DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA INDUCIDA POR ESTRÉS
EFECTOS DE LA CASCADA INFLAMATORIA
SOBRE LA PLASTICIDAD NEURAL

14. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA
DEPRESIÓN DE INICIO TARDÍO
FUNCIONAMIENTO CEREBRAL Y
DEPRESIÓN DE INICIO TARDÍO
A. Pobre rendimiento en la función
ejecutiva
B. Las alteraciones psicomotoras son
predominantes en la clínica.
C. En resonancia magnética nuclear, se
objetivan lesiones estructurales
córtico-subcorticales (hiperintensidad
en sustancia blanca y atrofia cerebral).
- Los pacientes con depresión de inicio
tardío tienen peor rendimiento en los
test que evalúan la función ejecutiva.
- Se ha observado que la disfunción
ejecutiva se asocia con rumiación en
pacientes con depresión de inicio tardío.
- La disfunción ejecutiva que no se asocia
a rumiación no predice la depresión de
inicio tardío.
- El mecanismo de procesamiento con
rumiación es el principal problema
sobre todo ante los eventos negativos
de la vida.
Unipolar late-onset depression: K.N. Fountoulakis 2003. W. Von Hippel 2006.

15. Sistema Nervioso y Depresión
- Exposición al estrés.
- Exposición al cortisol.
- Dolor.
- Pena.
- Ejercicio físico.
- Estímulo intelectual.
- Restricción calórica.
- Antidepresivos.
Atrofia del
hipocampo.
BDNF
Revierte la
atrofia.
BDNF

16. DEPRESION e HIPOCAMPO
NORMAL STRESS ANTIDEPRESIVOS
Crecimiento y
sobrevida normal
Glucocorticoides
BDNF
5 – HT y NE
BDNF

17. CARACTERÍSTICAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
1. La depresión delirante se considera más frecuente en el anciano que en el adulto
joven.
2. Las depresiones graves y melancólicas son igual de frecuentes en el joven que en
el anciano.
3. En el anciano la depresión de evolución distímica con frecuencia se conceptualiza
como depresión menor o trastorno adaptativo.
4. Las formas menores o subclínicas tienen una alta prevalencia en ancianos y un
mayor impacto en su calidad de vida que en jóvenes.
5. La depresión en el anciano se manifiesta con quejas somáticas con mayor
frecuencia que en jóvenes.
6. La depresión en personas mayores de 80 años puede ser diferente en su expresión
y sus causas y debe considerarse una subpoblación específica.
7. La disfunción ejecutiva es la alteración cognitiva más relevante en la depresión del
anciano, y se relaciona con peor pronóstico y menos respuesta al tratamiento.
Consenso español de depresión en el anciano. SEPG 2009.

18. CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
 Aislamiento social.
 Soledad.
 Baja calidad de vida.
 Incremento del uso de los servicios de salud.
 Deterioro cognitivo.
 Riesgo de cronicidad.
 Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad.
 Riesgo de pérdida funcional y de incapacidad.
 Alto riesgo de suicidio.

19. DEPRESIÓN Y COMORBILIDAD
 Intima relación entre depresión y el estado de salud
física.
 Depresión mayor relativamente infrecuente entre
ancianos sanos independientes.
 Puede ser consecuencia fisiológica directa de un
problema médico y/o la incapacidad o limitación
producidas por la enfermedad pueden desencadenar
un episodio depresivo.

20. DEPRESIÓN VASCULAR
Características clínicas (Alexopoulos, 1997):
 Características principales:
1. Evidencia clínica de enfermedad vascular o de factores de riesgo
vascular.
2. Presencia de lesiones cerebrales isquémicas detectadas por
neuroimagen.
3. Inicio de la depresión a edad tardía o cambio en la misma.
 Características secundarias:
1. Deterioro cognitivo, sobre todo frontal.
2. Enlentecimiento psicomotor, apatía.
3. Ideación depresiva limitada.
4. Baja conciencia de enfermedad.
5. Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo.
6. Impedimento o minusvalía física.

21. CRITERIOS CLÍNICO-RADIOLÓGICOS DE LA DEPRESIÓN VASCULAR.
Criterio A y al menos 1 de los 3 criterios B:
A. Depresión mayor con lesiones en neuroimagen o déficit
neuropsicológico.
B. :
1. Historia previa de ACV y/o signos neurológicos focales.
2. Neuroimagen con hiperintensidades de sustancia blanca,
lesiones confluentes en sustancia blanca o infartos corticales y
subcorticales.
3. Alteraciones cognitivas que incluyen alteración de las funciones
ejecutivas (planificación, organización y abstracción), de la memoria
y de la velocidad de procesamiento de la información.
Steffens y Khrisnan 1998

22. DEPRESIÓN Y DEMENCIA
 Los pacientes con demencia desarrollan depresión en mayor
frecuencia, y a su vez los síntomas depresivos son muy
frecuentes entre los pacientes con demencia.
 Puede aparecer inicialmente como la única clínica destacable.
 La depresión es un factor de riesgo para padecer enfermedad
de Alzheimer a los cinco años.
 La depresión complica el curso de la demencia por aumentar
la incapacidad, la agresividad, el estrés y depresión del
cuidador.
 La depresión no tratada determina un aumento de la
mortalidad.

23. SIGNOS PARA DETECTAR LA DEPRESIÓN EN PACIENTES
CON DEMENCIA
- Apariencia triste.
- Baja reactividad
ambiental.
- Agitación diurna.
- Ansiedad afectiva
(llanto...).
- Lentitud del lenguaje.
- Demanda excesiva de
atención.
- Retraso psicomotor.
- Autoagresiones.
- Pérdida de apetito.
- Gritos con contenido
depresivo.
- Despertar temprano.
- Variación diurna del
humor.

24. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Historia y curso
evolutivo
1. Inicio bien definido
2. Evolución rápida y corta (semanas)
3. Antecedentes previos de depresión o
acontecimientos adversos
1. Inicio insidioso
2. Evolución lenta (años)
3. No antecedentes previos
Cuadro clínico 4. Quejas detalladas y elaboradas de
deterioro
cognitivo
5. Poco esfuerzo por responder
6. Síntomas afectivos
7. Incongruencia entre el comportamiento y
el déficit cognitivo
8. Mejoría vespertina
4. Quejas escasas. No conciencia de
enfermedad
5. Se esfuerza por responder
6. Afecto plano, apatia
7. Congruencia entre el comportamiento y
el déficit cognitivo
8. Empeoramiento vespertino y nocturno
Exploración 9. Respuestas displicentes antes de iniciar
la prueba ( "no se“)
10. Patrón de déficit incongruente
11. Lagunas de memoria específicas, por
ejemplo, puntos sensibles
9. Respuestas intentando disimular el
déficit
10. Patrón de déficit incongruente
11. No hay lagunas especificas
Depresión Demencia

25. DIAGNÓSTICO
 HISTORIA
- Síntomas
- Antecedentes
- Empleo de medicamentos y sustancias
 EXPLORACION FISICA
- Especialmente alteraciones endocrinas, neurológicas, cardiovasculares,
malignidad.
 EXPLORACION PSICOPATOLOGICA
- Alteraciones de humor, afecto, conducta, motricidad, alteraciones de
percepción y pensamiento. Autoestima, ideas autolíticas.
 EXPLORACION COGNOCITIVA
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analítica
Hemograma, VSG, orina, electrolitos, glucosa, creatinina, TGO, TSH, T4, vit B12, folatos
- Psicométricas
MINIMENTAL
EGD

26. CAUSAS SOMATICAS Y YATROGÉNICAS DE LA
DEPRESIÓN EN ANCIANOS
Enfermedades Frecuentemente Asociadas a
Depresión:
- Demencia (por cuerpos de Lewy,
vascular, Alzaheimer).
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad Huntington
- Enfermedad Cerebrovascular
- Alteraciones Neurológicas
(epilepsia, esclerosis múltple)
- Trastornos Endocrinos (Hiper e
Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo,
Diabetes, Síndrome de Cushing,
Hiperprolactinemia)
- Infecciones (Encefalitis, VIH, Brucelosis)
- Enfermedades Cardiovasculares
- Cáncer(Pulmón, Páncreas)
- Dolor crónico, polimialgia, Síndrome de
fatiga crónica
Fármacos cuyo uso se asocia a Depresión:
- Reserpina.
- Metildopa.
- Propranalol y otros bloqueadores β.
- Anticonceptivos Orales.
- Antihipertensivos (clonidina,
guanetidina).
- Esteroides.
- Benzodiazepinas.
- Cimetidina y Ranitidina.
- Quimioterapia anticancerígena.
- Sustancias de Abuso (alcohol, opiáceos,
abstinencia de cocaína)

27. DEPRESIÓN - YESAVAGE

28. CUESTIONARIO PHQ-9 LISTADO DE SÍNTOMAS

29. CUESTIONARIO PHQ-9 LISTADO DE SÍNTOMAS

30. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DSM-V DE TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
 Cinco o mas de los síntomas siguientes deben estar presentes la
mayor parte del día durante al menos dos semanas y representan un
cambio del funcionamiento previo
- Ánimo depresivo.
- Pérdida del interés o de la capacidad para el placer.
- Pérdida o aumento de peso.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitación o enlentecimiento psicomotores.
- Fatiga o pérdida de energía.
- Sentimientos de inutilidad o de culpa.
- Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisión.
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, planes o
tentativas de suicidio.

31. MANEJO
FASE 2:
Fase de Continuación
del Tratamiento
FASE 1:
Fase aguda
del Tratamiento
FASE 3:
Fase de Mantenimiento
del Tratamiento
Continuación
(4-9 meses)
Agudo
(6-12 semanas)
Mantenimiento
(1 o más años)
Fases del
Tratamiento
“Normalidad”SíntomasSíndrome
Remisión Recuperación
X o X o
o
Kupfer 1991; Depression in Primary Care, 2 (AHCPR) 1993

32. TRATAMIENTO
 A menudo la depresión en el anciano está infratratada e
infradiagnosticada.
 La elección del tx puede depender:
- la causa de la depresión
- la severidad de los síntomas prioritarios
- las contraindicaciones para un tx específico
 Los propósitos
- son disminuir los síntomas,
- prevenir la ideación suicida y por ende el suicidio,
- prevenir la recaída o recurrencia de los síntomas,
- mejorar el estado funcional y cognitivo
- ayudar al paciente a superar la incapacidad o la adversidad psicológica.

33. Factores a considerarse:
 Experiencia de respuesta
previa.
 Antecedentes familiares de
uso.
 Perfil de efectos secundarios.
 Riesgo vital de sobredosis.
 Pautas claras sobre el inicio y
posología.
 Posibilidad de reacciones
adversas.
 Presencia de un período de
latencia.
 Si no hay respuesta en 6 a 8
semanas:
 a) Ajuste de dosis.
 b) Asociación de un segundo
antidepresivo.
 c) Potenciación con litio, hormonas
tiroideas, anticomiciales,
antipsicóticos, psicoestimulantes.
 Elección del antidepresivo  Manejo del antidepresivo

34. PAUTAS DE DOSIFICACIÓN
Guía de buena práctica clínica en Geriatría.Depresión y Ansiedad.Soc Esp Ger Gero,2004

35. METAANÁLISIS DE COLE: PRONÓSTICO DE DEPRESIÓN EN ANCIANOS
Estudios con seguimiento menor de 24 meses (n=575)
Bien 43,7%
Recaídas con recuperación 15,8%
Continuamente deprimidos 27,3%
Otra evolución 13,2%
Estudios con seguimiento mayor de 24 meses (n=515)
Bien 27,4%
Recaídas con recuperación 34,2%
Continuamente deprimidos 9,9%
Otra evolución 28,5%

36. GRACIAS…