1. ALTERACIONES DE
LA HEMOSTASIA
SECUNDARIA

2. Fisiología
• Después de formación del tapón
plaquetario que es inestable, es necesario
que se forme un coágulo estable de fibrina.
Para o cual son necesarias unas proteínas
plasmáticas solubles llamadas factores de la
coagulación.

10. Se produce escisión para fomar fibrinopeptidos A y B. Liberación de fibrinopéptido
A expone sitios de unión en el dominio E que responden a sitios complementarios
en el dominio D Monómeros de fibrina se polimerizan por medio escalonados
superposiciones.

16. • Es un defecto de la coagulación que cursa
con una deficiencia de los factores de la
coagulación VIII (Hemofilia A) o IX
(Hemofilia B), siendo más frecuente la
primera causando hemorragias en diversas
partes del cuerpo.
• Es una enfermedad hereditaria ligada al
cromosoma X de rasgos recesivos.
• Causada por mutaciones ya sean puntuales,
deleciones , inserciones, inversiones o
grandes reorganizaciones en los genes que
codifican estas proteínas .

18. • La frecuencia de la hemofilia es de
aproximadamente uno por cada 10.000
nacimientos.
• El número de personas en el mundo es de
aproximadamente 400.000, en el Ecuador
existen 1.200 casos de hemofilia.

19. Hemofilia A
• Déficit cuantitativo del factor VIII, causada
por una tasa de mutación en la cual, donde
el 40 % de los casos no tiene antecedentes
familiares (mutaciones de novo).
• El gen del FVIII está localizado en el
cromosoma Xq28
• Alteraciones genéticas: Sustituciones
nucleotídicas
puntuales, deleciones, inserciones, duplicaci
ones e inversiones.

20. • Sustituciones nucleotídicas puntuales. (frecuente)
• Nonsense: Aparación de un codón “stop”
produciendo la interrupción temprana de la
síntesis del FVIII. (Hemofilia A severa).
• Missense: Aparición de un codón correspondiente
a un aa distinto. (Hemofilia severa).
• Deleciones. (frecuente)
• Las deleciones van desde 1 a 210 kb. (Fenotipo
severo).
• Inserciones: (infrecuente) Inactivación insercional
del gen del FVIII. Inserción en el exón 14, de
secuencias ajenas al gen como es el elemento
L1, que son secuencias repetitivas humanas que
representan retro-transposones no virales.

21. • Duplicaciones: Las duplicaciones son
inusuales.
• Inversiones: Una disrupción del gen del
FVIII, debida a una inversión que separa a
los exones 1-22 de los exones 23-26,
aproximadamente en 500 Kb, es
infrecuente. Es resultado de una
recombinación homóloga
intracromosómica, debida a la presencia de
secuencias repetidas denominadas F8A, que
transcriben en forma opuesta y que están
presentes en el brazo Xq, fuera y dentro del

22. Hemofilia B
• Déficit cuantitativo del FIX, es
congénita, hereditaria, ligada al sexo.
• El gen del FIX, está localizado en el
cromosoma Xq27 que contiene 7 intrones y
7 exones que codifican una proteína madura
de 415 aa.
• Mutaciones
• Mutaciones puntuales:
• Más de 1/3 de las mutaciones afecta a
residuos de arginina donde se produce una
mutación de tipo nosense resultando una

23. • Grandes deleciones y reordenamiento
causando deficiencia severa del FIX.
Propensos a realizar reacciones anafilácticas
graves cuando comienzan con la terapia de
reemplazo.
• Fenotipo Leyden causado por varias
mutaciones en la región promotora del gen
del FIX.
• Mutaciones missense en la secuencia del
propéptido del FIX, disminuyendo su
afinidad del factor anormal por la
carboxilasa dependiente de VitK

24. Cuadro clínico
• Existe tendencia a la hemorragia que varía con la cantidad
de factor presente en el plasma.

25. CLASIFICACIÓN CLÍNICA SEGÚN EL NIVEL PLASMÁTICO DE FACTOR
PRESENTE
Severidad Niveles de factor Episodios hemorrágicos
Leve 5-40 U/dl (0.05-0.40 El sangrado espontáneo es raro.
U/ml) o Puede sangrar con lesiones importantes o
entre el 5% y el 40% de cirugía mayor. El compromiso articular es raro.
lo normal.
Moderada 1-5 U/dl (0.01-0.05 U/ml) Puede sangrar por lesiones leves y cirugía
o entre el 1% y el 5% de menor. Las hemorragias espontáneas son
lo normal. ocasionales. Pueden sangrar una vez al mes.
Puede afectarse una sola articulación.
Severa < 1 U/dl (< 0.01 U/ml) or Son características las hemorragias espontáneas
< 1 % de lo normal. en las articulaciones y músculos. Episodios
hemorrágicos semanales y compromiso de
varias articulaciones.
Los valores normales del factor VIII son 0.6 a 2 U/ml (60-200%) y
del factor IX de 0.5 a 1.5 U/ml (50-150%). Una unidad de factor es
la cantidad de actividad contenida en 1ml de plasma normal y
equivale a 1%..

27. SITIOS DE HEMORRAGIA EN LA HEMOFILIA
GRAVES Articulaciones (hemartrosis)
Músculos, especialmente en los
compartimentos profundos (psoas ilíaco,
pantorrilla y antebrazo.
Mucosas (boca, encías, nariz y el tracto
genitourinario.
PUEDEN Intracraneal
SER Cuello, nuca
MORTALES Gastrointestinal

28. FRECUENCIA DE HEMORRAGIA DE ACUERDO AL SITIO.
SITIO DE HEMORRAGIA FRECUENCIA
 Hermartrosis 70 % - 80%
Más común en articulaciones en
bisagra (tobillo, rodilla y codo).
Menos común en articulaciones
multiaxiales (hombro, muñeca y
cadera).
Músculo 10% - 20%
Otras hemorragias graves 5%–10%
SNC <5%

29. • Los principales signos y
síntomas de la hemofilia
son la hemorragia
excesiva y la aparición
de hematomas.
• A medida que los niños
crecen, las hemorragias
espontáneas son más
comunes; estas afectan
las articulaciones y los
músculos.

30. Hemorragias en sitios especiales
Sistema nervioso central. Toda cefalea
es un proceso expansivo intracraneano
hemorrágico, hasta demostrar lo
contrario. Los sangrados intracraneanos
son responsables hasta del 70% de las
muertes de estos pacientes dentro de las
primeras 72 horas por ausencia de un
adecuado y oportuno diagnóstico y/o
ausencia de tratamiento.
Cuello, garganta, tórax, aparato
digestivo y abdomen. (hemorragias
retroperitoneales, alveolorragias)tienen
extremo potencial de gravedad por
compresión de estructuras nobles o
capacidad de hemorragia
exsanguinizante en corto tiempo.

31. Hemartrosis (hemorragia
intraarticular):
La sangre acumulada es abosorbida
por la membrana sinovial, esta
aumenta su
vascularización, proliferación
endotelial y tejido conjuntivo. Hay
edema sinovial, infiltración de
células
inflamatorias, hemosiderina, y
aumento del tejido fibroso. Si las
hemorragias son recurrentes se
producen proliferaciones sinoviales
digitiformes y desarrollo de pannus.
La m. sinovial tiene poco FT.
La hemorragia cesa, aumenta la

33. • Si los capilares de la membrana sinovial se lesionan sangrarán
pero, otras veces, de forma espontánea y natural sin ninguna
lesión, también pueden sangrar debido al rozamiento propio y natural
de la articulación.
• Al irse llenando la cápsula de sangre, la articulación se inflama
todavía más y el dolor es mayor hasta que se pierde casi la totalidad
de la movilidad.
• Sin un tratamiento adecuado y tras repetidas hemorragias en una
misma articulación la membrana sinovial sangrará más fácilmente
cada vez y los restos de sangre que se van depositando en la
articulación van dañando los tejidos, se deja de producir el líquido
sinovial y el roce de los huesos ocasiona el deterioro parcial o total
de la articulación.
• La articulación se torna rígida, dolorosa al moverla e inestable. Se

35. Hemorragias musculares: Frecuentes en las
extremidades superiores (porción anterior del
brazo) e inferiores (iliopsoas, gemelos y el
cuádriceps. Pueden ser causadas por traumas
leves, en los glúteos suelen deberse a
inyecciones IM que están contraindicadas, si
no se ha aplicado previamente el tratamiento.
Los hematomas constituyen una emergencia
médica y son la segunda causa de consulta.
Los hematomas simples como las
equimosis, habitualmente sólo requieren
compresión y frío local. Los hematomas
complicados generan un tercer espacio por
hemorragia persistente de instalación
subrepticia o veloz y que comprometen
estructuras nobles y afectan en forma severa y
permanente, la función, estructura o ambas.

36. • En una hemorragia muscular el
músculo se torna rígido y doloroso.
Se produce inflamación, calor y
dolor al tacto, apareciendo
moretones si es muy superficial y
si por el contrario es muy profunda
podría producirse presión sobre
nervios o arterias causando
hormigueo y adormecimiento. El
resultado final suele ser un
espasmo muscular que consiste en
que el músculo para protegerse a sí
mismo se contrae y las
articulaciones que se movieran
gracias a ese músculo se ven
afectadas. Las hemorragias
musculares suelen ocurrir en

37. • Los hematomas
alrededor de la lengua y
la garganta son
peligrosos ya que la
sangre puede provocar
sofocación
• La hemorragia
retardada: La
hemostasia primaria es
adecuada para detener la
hemorragia de una
lesión menor, pero
debido a la
estabilización deficiente

38. Hematuria: En el 90% de los casos es un proceso benigno autolimitado y
raramente pone en peligro la vida del enfermo, excepto que existan
fenómenos asociados.

39. Sospecha diagnóstica
• Paciente de cualquier edad con hemorragias espontáneas o
desproporcionadas a la causa.
• Hemofilia leve: La clínica es muy escasa, antecedentes de
epistaxis, equimosis fáciles. El diagnóstico se hace por
exámenes preoperatorios de rutina, o bien cuando ha
sufrido traumas de cuantía o en relación a cirugía.
• Hemofilia moderada: Puede iniciarse a temprana
edad, incluso en presencia de hemartrosis y hematomas, las
manifestaciones son evidentes frente a cirugías y traumas.
• Hemofilia severa: Puede presentar síntomas desde el
período de recién nacido, como un hematoma en la región
de la vacuna BCG, hasta una severa hemorragia
intracraneana. Al iniciar la marcha comienza la aparicion
de hematomas de magnitud exagerada para traumatismos
leves y hemartrosis.

41. El diagnostico postparto de la hemofilia A se basa en la dosaje del nivel
plasmatico de FVIII, en una muestra de sangre venosa periferica de un
recien nacido. Se hace mas dificil el diagnostico de la hemofilia B, o
deficiencia del FIX, porque el neonato normal tiene niveles bajos de
FIX, los cuales tienden a normalizarse hacia el sexto mes de vida.

42. Datos de laboratorio
Evaluación de laboratorio en Hemofilia A y B
Factor de coagulación Deficiencia del factor Deficiencia del factor IX
VIII
Tiempo de N N
protrombina
Tiempo de
tromboplastina parcial
activada
Tiempo de trombina N N
Análisis del factor VIII N
Análisis de vWf:Ag N N
Análisis del factor IX N
Fibrinólisis N N

43. • Los valores de 0.20 U/ml (20%) o menores
de factor IX, prolongan el TPPa. A valores
entre 0.20 y 0.50 U/ml (20% a 50%), la
prueba está en el límite superior normal o
ligeramente por encima de este.
• El diagnóstico definitivo se establece con
base en los resultados del análisis del factor
específico, que determina la cantidad de cada
factor presente en el plasma del paciente.

44. Tratamiento
• Terapia de reemplazo
• Derivados de plasma o ADN recombinante
• Hemofilia A: Concentrado de FVIII y crioprecipitado.
• Hemofilia B: Concentrado de FIX y plasma fresco
congelado.

46. Tratamiento de la Hemofilia A
• Se han introducido nuevos productos inactivados
viralmente. Estos productos se pueden clasificar en tres
categorías: Productos recombinantes, productos
purificados de anticuerpos monoclonales, productos de
factor VIII intermedios y de alta pureza.
• Cada unidad de factor VIII por kilogramo de peso corporal
infundida intravenosamente elevará el nivel plasmático del
factor VIII en aproximadamente un 2%. La vida media es
alrededor de 8 a 12 horas.
• Para calcular la dosis, multiplique el peso en kilogramos
del paciente por el nivel de factor
• deseado multiplicado por 0.5. Esto indicará la cantidad de
unidades requeridas de factor.
• Ejemplo: 45 kg x 40 (% del nivel deseado) x 0.5 = 900
unidades de factor VIII

47. No se debe usar crioprecipitado a no ser que haya sido
preparado de donantes analizados repetidamente y
seronegativos. No son recomendadas las preparaciones
estándar de crioprecipitado porque no reciben
inactivación viral. (contienen 60-100 U).
Desmopresina: Análogo sintético de la vasopresina
natural, libera rápidamente FVIII, FvW y activador del
plasminógeno desde sus lugares de almacenamiento, se
usa en hemofilia leve y moderada.
Antifibrinolíticos: Permiten asegurar la estabilidad del
coágulo reduciendo al mínimo el sangrado tardío. se
requiere una dosis de 25 mg/kg oralmente cada ocho
horas durante diez días para inhibir la fibrinólisis y
permitir la cicatrización de heridas.

48. Tratamiento de la hemofilia B
Los concentrados liofilizados de FIX preparados
comercialmente de plasma y tratados con calor. Se han
introducido nuevos productos con inactivacion viral. Estos
productos se clasifican en dos categorias: concentrados de
FIX recombinante y productos plasmáticos de alta pureza.
Cada unidad de FIX por kilogramo de peso corporal
infundida por vía endovenosa, elevará el nivel plasmático del
FIX aproximadamente en un 1%. La vida media del FIX es
alrededor de 18 a 24 horas. Para calcular la dosis, multiplique
el peso del paciente en kilogramos por el nivel deseado del
factor.
Esto indicará la cantidad requerida de unidades de FIX.
Ejemplo: 45 kg x 40 (% nivel deseado) = 1.800 unidades de
FIX. Cuando se utiliza el producto recombinante se debe
multiplicar este valor final por 1,2 en adultos y por 1,5 en

49. Se cree que los productos puros de factor IX de coagulación
están en gran parte libres de los riesgos de trombosis y
complicaciones CID relacionadas.
Esto no es cierto para los concentrados de complejo de
factor IX.
El plasma fresco congelado no debe ser usado en pacientes
con Hemofilia B a no ser que se encuentren ante una
emergencia que pone en peligro su vida y sólo si los
productos de factor IX
no se encuentran disponibles. No obstante, no se pueden
lograr niveles de factor IX mayores del 15%.
Antifibrinolíticos :
Debido a un aumento en los riesgos trombóticos, los
agentesantifibrinolíti- cos, ya sean como terapia primaria o
adjuvante, no son recomendables para el tratamiento de

51. Complicaciones del tratamiento de
•
reemplazoproteínas) que ataquen
Formación de anticuerpos (un tipo de
el factor de coagulación
La prevalencia de inhibidores en pacientes en hemofilia A es de
12%, con una incidencia de 30%. Para hemofilia B la incidencia
es de 3 a 7%, siendo su prevalencia menor. Los inhibidores son
aloanticuerpos de tipo IgG que neutralizan la actividad del
Factor administrado, pueden ser permanentes o transitorios y
generalmente aparecen tempranamente después de 10
exposiciones al Factor.
Se pueden utilizar Ig antidiotipo asociadas a ciclofosfamida o
factor VII recombinante.

52. Rehabilitación: La rehabilitación músculo-esquelética, como
secuela de criterios obsoletos, de limitar o simplemente prohibir
los ejercicios físicos o como complicación de hemartrosis se
combate eficientemente con la estimulación de ejercicios
isométricos en forma permanente para fortalecer la musculatura
y la administración profiláctica de TR en niños y adolescentes o
de demanda muy precoz en adultos.
Ejercicios en el que los músculos se ejercitan unos contra
otros o contra un objeto inmóvil a fin de fortalecerlos y
tonificarlos sin modificar la longitud de las fibras
musculares, implican contraer un músculo sin producir
movimiento en la articulación.

53. • Transmisión de infecciones virales a partir
de factores humanos de coagulación
• Lesión de articulaciones, músculos u otras
partes del cuerpo por demoras en el
tratamiento

58. • Los trastornos de la hemostasia pueden
originarse por la herencia de un gen
defectuoso.Herencia de un gen
defectuoso
Falla en la síntesis Producción de
de proteínas proteínas alteradas
(deficiencia) Cualitativo
Cuantitativo
Suelen afectar a solo un La velocidad de Se presentan
solo factor y si se produce formación de hemorragias en
hemorragia, está es en un fibrina es lenta. tejidos
sitio cada vez. profundos.

61. • Síndrome hemorrágico de herencia
autosómica dominante. Causado por
defecto cuantitativo o cualitativo del
FvW.
• Retardando la adhesión de las
plaquetas y alterando la formación del
tapón hemostásico primario.
• Afectando la formación de la fibrina
así como la adhesión de las plaquetas.

62. • El factor vW se encuentra en el plasma,
subendotelio y en los granulos alfa de las
plaquetas. Sintetizado por el endotelio y
los megacariocitos.
• Los factores vW y VIII son dos proteínas
diferentes, pero en el plasma el factor
VIII se enlaza de manera no covalente a
una parte del factor vW.
• En pacientes con deficiencia del factor
vW, la actividad del factor VIII se
encuentra disminuida.

64. • El complejo vW/VIII transporta el factor VIII y
evita su degradación.
• El complejo protege al F VIII de la inactivación
por la proteína C activada, IXa, Xa prolongando
su vida media en la circulación y lo transporta
hasta el sitio de injuria vascular.
• La vida media del VIII asociado al complejo es
de 12-20 h, y libre se reduce hasta 2 h.
• La cp del factor vW es 25 % menos en
individuos de grupo sanguíneo O, que en los
grupos A, B y AB

65. • El factor vW es producido por las células
endoteliales en multímeros de diferentes
tamaños.
• Los pequeños ( factor pro-vW y factor vW
maduro).
• Los grandes (subunidades maduras) se
almacenan en los cuerpos de Weibel-Palade
que los secretan.
• Son secretados espontáneamente al plasma
como al subendotelio.
• La concentración del factor vW aumenta con
el envejecimiento, embarazo, estrés

67. Clasificación y patología

70. • EvW1: Es la más común, tiene rasgo
autosómico dominante, con penetración
incompleta. Reducción de leve a moderada (
0.45-0.05 u/ml).
• El factor vW es normal y la concentración
plasmática del factor VIII se reduce en
proporción a la concentración del factor vW.
• Pequeñas deleciones, cambios en el marco de
lectura y mutaciones sin sentido-
• Los pacientes manifiestan hemorragias
mucocutáneas cuya gravedad está relacionada
con el nivel de deficiencia de factor vW.

71. • EvW 3:
• Se hereda como rasgo autosómico recesivo, la
cp de factor vW siempre son > 0.05 u/ml.
• Manifiestan graves hemorragias mucocutáneas
recurrentes, así como frecuentes hemorragias
musculoesqueléticas y en tejidos blandos.
• Si la enfermedad progresa sin tto se presenta
daño musculoesquelético crónico.

72. EvW 2:
• EvW tipo 2A: Pérdidad de la función del factor
vW dependiente de las plaquetas debida a la
ausencia de formas de la proteína con alto peso
molecular.
• EvW tipo 2B: Las mutaciones en la EvW
incrementan la adherencia del factor vW al
receptor plaquetario de la glucoproteína Ib y
causan interacciones espontaneas entre FvW y
plaquetas, resultando una trombocitopenia de
leve a moderada.
• EvW tipo 2M: Se produce pérdida de función
equivalente al tipo 2B.
• EvW tipo 2N: Se hereda como rasgo autosómico

74. Síntomas diagnósticos de la enfermedad de
von Willebrand
• Propensión a moretones
• Epistaxis frecuentes o prolongadas
• Hemorragia gingival
• Menorragia
• Hemorragia prolongada de pequeñas
cortadas.
• Hipermenorrea
• Equimosis fácil
• Hemorragia prolongada después de
lesiones, cirugías, intervenciones dentales o

76. • Clinicamente la enfermedad es leves la
mayoría de personas sintomáticas son
heterocigotas, aunque en pacientes poco
comunes homocigotos se presentan
síntomas intensos.
• Es posible que los síntomas comiencen
hasta el segundo decenio de vida en las
variantes leves; en las intensas los síntomas
comienzan tempranamente y disminuye con
la edad.

77. • Debería sospecharse en cualquier paciente
que presente hemorragia mucocutánea con
el recuento de plaquetas normal.

78. Datos de laboratorio

79. • Tanto el factor vW como el FVIII son proteínas de
fase aguda y por ende sus Cp pueden variar
considerablemente dependiendo de diversas
variables ambientales como estrés, ejercicio, la fase
del ciclo menstrual, tratamientos hormonales y
embarazo.
• Bajas concentraciones de FVIII en un tiempo de
sangrado prolongado podrían ayudar a identificar a
pacientes con EvW tipo3.
• Además de las anormalidades de la hemostasia los
pacientes con EvW y en particular las mujeres con
menorragia, también podrían presentar
manifestaciones de perdida de sangre crónica con
una anemia por deficiencia de hierro o simplemente

80. Exámenes básicos de la
hemostasia
• Recuento de plaquetas:
• Es generalmente normal, pero puede
presentarse una trombocitopenia leve en
EvW tipo 2B.
• Un recuento bajo de plaquetas puede
orientar a una falla general de plaquetas
relacionadas o no con la EvW, por lo que
puede sugerir una falla cualitativa del FvW
con aumento de la afinidad de este factor
por la GPIalfa de las plaquetas.

81. • Tiempo de sangría:
• Refleja alteraciones
cuantitativas o cualitativas de
las plaquetas y del FvW así
como de alteraciones de los
vasos sanguíneos.
• El TS en los subtipos 2 y 3 está
siempre prolongado.
• En las formas leves esta
normal o levemente alterado.

82. • TTPa: A diferencia del tiempo de
protrombina que siempre estará normal en
la EvW el TTPa puede presentarse normal o
con diferentes grados de prolongación
dependiendo del nivel de FVIII:C.
• El TTPa comienza a prolongarse con una
actividad del FVIII:C inferior al 25-30 UI
/dl

83. Exámenes para identificar el tipo
de EvW

86. Tratamiento

87. • Terapias coadyuvantes para proporcionar un
beneficio hemostático indirecto, y tratamientos que
incrementan las CP de FvW y FVIII.
Agentes fibrinolíticos: Aplicación de preparaciones
hemostáticas tópicas como cola
Ácido tranexámico y ácido de fibrina en los sitios de
epsilón aminocaproico hemorragia expuestos.
Tratamientos
coadyuvantes
En mujeres con menorragia la
administración de una terapia La reposición de las reservas de
hormonal (AO) que elevan las hierro en personas con está
concentraciones de FvW y FVIII deficiencia.
aporta beneficios considerables.

88. • Terapias que incrementan las concentraciones de
FvW

89. • Desmopresina: análogo de la hormona ADH. Se
utiliza en la prevención o el tratamiento de
episodios hemorrágicos en pacientes con EvW
tipos 1, 2A 2M, y 2N. No es eficaz para el tipo 3
y podría exacerbar la trombocitopenia que a
menudo se presenta en pacientes con EvW tipo
2B.
• Concentrado de FvW/FVIII: En quienes la
desmopresina no sea eficaz o este
contraindicada, o en casos en los que se anticipa
un riesgo de hemorragia elevado, o cuando la
duración del apoyo hemostático requerido sea
mayor a 2-3 días, las concentraciones de FvW y
FVIII pueden restablecerse mediante la infusión
de concentrados de estas proteínas derivados de