Αγγειακές Εκτομές στη Χειρουργική του Χολαγγειοκαρκινώματος - Δημήτρης Π. Κορκολής

1. ΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΕΚΤΟΜΕΣ ΣΤΗ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΟΥ
ΧΟΛΑΓΓΕΙΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ
ΔΗΜΗΤΡΗΣ Π. ΚΟΡΚΟΛΗΣ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ
ΔΙΔΑΚΤΩΡ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΑΘΗΝΩΝ
Α.Ο.Ν.Α. «Ο ΑΓΙΟΣ ΣΑΒΒΑΣ»

2. HILAR CHOLANGIOCARCINOMA (HCC)
Altemeier WA, et al. Arch Surg 1957
Klatskin G. Am J Med 1965
Ριζική εκτομή: Η μοναδική ελπίδα θεραπείας και μακράς επιβίωσης
< 40% των HCC είναι εξαιρέσιμοι
R0 θεραπευτική εκτομή: 15% - 83%
Βραδεία εξέλιξη και καθυστερημένη μετάσταση
Πρώιμη Διήθηση πυλαίας φλέβας, ηπατικής αρτ, ηπατικού παρεγχύματος
Λεμφαγγειακή, περινευριδική και υπενδοθηλιακή διήθηση των χολαγγείων
Αγγειακές εκτομές PV – HA – PV+HA πέραν της σύστοιχης ηπατεκτομής
Περιεγχειρητική Νοσηρότης / Θνητότης?
Επιβίωση?
No RCTs…..

3. HILAR CHOLANGIOCARCINOMA (HCC)
Ito F, et al. Ann Surg 2009

4. Sano T, et al. Ann Surg 2006

5. Ebata T, et al. Ann Surgery 2003
1979 – 2000
160 pts surgically treated for cure
52 pts with PV resection
Grade 0
No involvement
Grade 1
Adventitia and
media
involvement
Grade 2
Intima
involvement

6. Ebata T, et al. Ann Surgery 2003

7. 36.8%
9.9%
3-year 5-year survival
PV (-) 53.6% 36.8%
PV (+) 26.4% 9.9%

8. 2001 – 2008 428 pts with HCC
298 (70%) pts με χειρουργική εκτομή
R0 n = 220 (74%)
R1 n = 70 (23%)
R2 n = 8 (3%)
Εκτομή και αποκατάσταση της πυλαίας φλέβας: 111 (37%) pts
Mortality: 0%
Θρόμβωση PV: 5 (2%) → re-laparotomy and thrombectomy
Εκτομή και αποκατάσταση της ηπατικής αρτηρίας: 53 (18%) pts
Mortality: 1 / 53 2 / 53 επιβίωσαν > 5 έτη
Igami T, et al. J Hepatobiliary Pancret Surg 2009

9. Igami T, et al. J Hepatobiliary Pancret Surg 2009

10. Εκτομή της Πυλαίας Φλέβας
Διασφαλίζει την R0 εκτομή
Προ- και Διεγχειρητική εκτίμηση
Τοπικά προχωρημένο HCC χωρίς
μεταστάσεις ή εκτεταμένη
λεμφαδενική διασπορά
Σε συνδυασμό με ηπατεκτομή και
αντίπλευρη αποκατάσταση της
πυλαίας
Miyazaki M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

11. PORTAL VEIN RESECTION IN HCCPORTAL VEIN RESECTION IN HCC
Πριν ή μετά την ηπατεκτομή
Τελικο-τελική αναστόμωση χωρίς
kinking ή
Αυτόλογο Φλεβικό Μόσχευμα
Αριστερή νεφρική φλ
Έξω λαγόνιος φλ
Έσω λαγόνιος φλ
Σφαγίτιδα φλ
Continuous 6-0 Prolene
No growth factors
No prostaglandin E1
No iv heparin
Miyazaki M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

12. Kondo S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002

13. PORTAL VEIN WEDGE RESECTION
Λεμφαδενεκτομή
Διατομή ΧΠ
Απολίνωση κλάδων για το S1 και
σύνδεσμο του Arantius
Clamping of the Portal trunk and
segmental branches
Wedge resection of portal
bifurcation
Histological margins
Συρραφή με Prolene 6-0
Color Doppler USKondo S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002

14. Yamamoto Y, et al. Langenbecks Arch Surg 2009

15. PORTAL VEIN RESECTION IN HCC
Συνολική Θνητότης 6.8% (161 pts)
Mortality:
PV (+) 8.8%
PV (-) 4.2% NS
PV (+) είναι δυσμενής προγνωστικός
παράγων σε regression analysis
Επιβίωση
1 yr 3 yr 5 yr
PV (-) 63% 39% 30%
PV (+) 42% 17% 14%
Unresect 15% 0% 0% p<0.001
Miyazaki M, et al. Surgery 2007

16. HEPATIC ARTERY RESECTION IN HCC
Εκτομή και τελικο-τελική
αναστόμωση
Μόσχευμα
GDA
Γαστροεπιπλοική αρτ ή φλ
Arterialization της πυλαίας
Θρόμβωση
Ηπατική ισχαιμία
Απόστημα
Διάσπαση χολοπεπτικής
Συχνά PV + HA reconstruction
Πρώτα η πυλαία και μετά την
αποκατάσταση της ροής της γίνεται
η ηπατική αρτ
Κίνδυνος παρατεταμένης ηπατικής
ισχαιμίας

17. HEPATIC ARTERY RESECTION IN HCC
Μεμονωμένες αναφορές
Υψηλά ποσοστά νοσηρότητας και
θνητότητας λόγω ισχαιμίας του FLR
Mortality rates
Madariaga 1998: 55%
Gerhards 2000: 56%
Miyazaki 2007: 33%
Επιβίωση
1 yr 3 yr 5 yr
HA (+) 11% 0% 0%
Unresec 15% 0% 0% NS
Miyazaki M, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007

18. Akoad M, Jenkins R. Surgical Clinics North America 2008

19. PV + HA RECONSTRUCTIONPV + HA RECONSTRUCTION
Median Length of procedure: 420 min (120-630 min)
JP Lodge, et al. Eur J Surg Oncol 2008

20. PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC
26 (43%) από 60 ασθενείς με HCC
Operative mortality PV(+): 4%
PV(-): 12% p=0.39
5-year survival
PV(+): 39%
PV(-): 41% p=NS
…No difference in ductal margin status…
Hemming AW, et al. Am Surg 2006
10 από 28 ασθενείς με HCC
Operative mortality PV(+): 10%
PV(-): 0% p=NS
Survival 1-yr 3-yr 5-yr
PV(+): 60% 45% 22%
PV(-): 70% 47% 38% p=0.319
Munoz L, Schwartz ME, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002

21. PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC
40 διαδοχικοί ασθενείς με HCC
No postop mortality
No positive ductal margins
Vascular resection: 14 pts
PV: 8
HA: 8
PV+HA: 2
R0 resection:
↓ local recurrence
↑ peritoneal seeding
no pt with serosal invasion
“…separating dissecting maneuvers…”
Kondo S, et al. Annals of Surgery 2004

22. “BERLIN’S CONCEPT’’
1988 – 2000 133 pts with HCC
Strongest determinant of Survival: Surgical Radicality p<0.001
R0 resection after Right trisegmentectomy: 65% p<0.05
R0 resection: 1-yr 5-yr survival:
PV(-): 85% 0%
PV(+): 100% 65% p<0.001
R0 resection: 5-yr survival
Right trisegm and PV(-): 52%
Right trisegm and PV(+): 72% p<0.05
60-day mortality: 17%
PV tumor infiltration: 22% (R lobe: 12% - L lobe: 50%)
Peter Neuhaus, et al. Ann Surg 1999
Peter Neuhaus, et al. Langenbecks Arch Surg 2003

23. “BERLIN’S CONCEPT’’
Peter Neuhaus, et al. Langenbecks Arch Surg 2003

24. “NO – TOUCH TECHNIQUE”
Right Trisegmentectomy with en-block portal vein and bile duct resection
Αρχές της Ογκολογικής Χειρουργικής
Ευρέα ελεύθερα-νόσου όρια εκτομής > 2 cm
Κανείς χειρισμός ανάμεσα στον όγκο, δεξιά PV και δεξιά HA
Αποφεύγεται η παραμονή κυττάρων στα αγγεία και η μικροσκοπική διασπορά
Σταθερή ανατομία του αριστερού χοληφόρου συστήματος ΙΙ - ΙΙΙ
Ευθειασμένη πορεία της ανακατασκευασθείσης PV
Αποφυγή kinking μετά από δεξιά εκτεταμένη ηπατεκτομή και εκτομή του Ι
Απαραίτητες προυποθέσεις: PTC – PTBD
PVE
P. Neuhaus. HPB 2008

25. “NO – TOUCH TECHNIQUE”

26. Jonas S, et al. EJSO 2008
“NO – TOUCH TECHNIQUE”

27. PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC
Hemming AW, et al. Ann Surg 2005

28. Jonas S, et al. EJSO 2008

29. Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009

30. Hirano S, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009

31. Endo I, et al. Surgery 2007

32. PORTAL VEIN RESECTION FOR HCC

33. PV – SMV REPLACEMENT
Douglas B. Evans, et al. Surg Clin N Am 2010

34. PV – SMV REPLACEMENT

35. PV – SMV REPLACEMENT

36. IVC RECONSTRUCTION IN ICC
Το ICC διαγιγνώσκεται συνήθως σε προχωρημένο στάδιο
Μεγάλες διαστάσεις ≥ 10 cm
Μέση επιβίωση < 12 μήνες εάν δεν εξαιρεθεί
Δεν ανταποκρίνεται σε χημειο- ή ακτινοθεραπεία
Μεμονωμένες αναφορές εκτομής της IVC
Ποσοστό διήθησης της περιμέτρου IVC:
< 30% Επιμήκης συρραφή με ή χωρίς patch
30%-50% Εγκάρσια συρραφή για την πρόληψη στένωσης ή patch
> 50% Εκτομή και αντικατάσταση με PTFE graft 20mm
Νοσηρότης > 40% Θνητότης 10% - 20%
Sarmiento JM, et al. Arch Surg 2003

37. VASCULAR CONTROL IN IVC RESECTION
Αγγειακός αποκλεισμός χωρίς αποκλεισμό της IVC
Πλήρης αγγειακός αποκλεισμός του ήπατος TVE με ή χωρίς v-v bypass
Ηπατικός αγγειακός αποκλεισμός σε 2 στάδια
In situ υποθερμία με veno-venous bypass
In situ – ex situ resection
Ajoulay D, et al. Ann Surg 2006

38. Kurosawa H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004

39. Sano T, et al. Langenbecks Arch Surg 2008

40. Sano T, et al. Langenbecks Arch Surg 2008

41. Sano T, et al. Langenbecks Arch Surg 2008

42. Hemming AW, et al. Ann Surg 2004

43. IVC RECONSTRUCTION IN ICC
Lang H, et al. Ann Surg 2005

44. HEPATIC VEIN RECONSTRUCTION
Hemming AW, et al. Ann Surg 2002

45. HEPATIC VEIN RECONSTRUCTION
Hemming AW, et al. Ann Surg 2002

46. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Η εκτομή και αποκατάσταση της πυλαίας φλέβας στο HCC είναι τεχνικά
εφικτή
Συνοδεύεται από αποδεκτή νοσηρότητα και θνητότητα
Η επιβίωση των ασθενών μετά από εκτομή της πυλαίας είναι σημαντικά
καλύτερη από αυτή των μη-εξαιρέσιμων όγκων (Recommendation C1)
Η “no-touch” προσέγγιση είναι ελκυστική αλλά δεν έχει αποδειχθεί
Η εκτομή και αποκατάσταση της ηπατικής αρτηρίας δεν φαίνεται να
συμβάλλει στη βελτίωση της επιβίωσης και συνοδεύεται από υψηλή
θνητότητα
Η εκτομή και αποκατάσταση του άξονα SMV-PV στο PCC είναι δυνατή
Οι μείζονες εκτομές της IVC και των ηπατικών φλεβών στο ICC μπορεί να
προσφέρουν ικανοποιητικά αποτελέσματα σε αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς