Recommandations européennes 2018 pour la prise en charge des complications de la cirrhose. 1ère partie : ascite et hydrothorax, hyponatrémie, hémorragie digestive .
5. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Traitements à visée physio-pathogénique
Rifaximine
Encéphalopathie + autres complications 1)
Norfloxacine
Diminue infection du liquide d'ascite et syndrome hépato-rénal 2)
Albumine au long cours
Améliore les fonctions circulatoire et rénale 3)
Statines
Diminue :état inflammatoire, hypertension portale; augmente la survie 1)
Anticoagulation
Enoxaparine prévient la thrombose portale, retarde la décompensation, augmente la survie 1)
Pentoxifylline
Diminue : infections, insuffisance rénale, encéphalopathie 1) 4)
Propranolol
Réduit l'hypertension portale et l'hémorragie digestive, mais aussi d'autres oomplications 1) 5)
.............................................................................................................
1) A confirmer par des études supplémentaires
2) Risque de sélection de bactéries résistantes
3) Résultats préliminaires discordants cependant
4) Sans doute par une diminution de la translocation bactérienne
5) syndrome hépato-rénal, infection du liquide d'ascite, encéphalopathie hépatique
Claude Eugène !5
8. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
A) Non compliquée 1) (1/6)
3 grades :
1 : Détectée seulement par l'échographie
2 : Distension abdominale modérée
3 : Distension abdominale marquée
...........................................................................
1) L'infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA) est traitée plus bas,
avec les infections bactériennes.
Claude Eugène !8
9. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
A) Non compliquée (2/6)
Paracentèse à visée diagnostique
Si :
- Apparition ascite de grade 2 ou 3
- Hospitalisation pour aggravation de l'ascite
ou autre complication de la cirrhose
Mesurer :
- Compte des neutrophiles 1), culture 2)
- Taux de protides dans l'ascite 3)
- Gradient albumine sérique albumine ascite 4)
- Cytologie 5)
.....................................................................................................................................................
1) Si > 250 neutrophiles / mcL => infection spontanée du liquide d'ascite (ISLA)
2) Au lit du malade : 10 ml dans des flacons pour hémoculture
3) Un taux bas (< 15 g/L) prédispose à l'ISLA
4) Si la cause de l'ascite n'est pas évidente. Un gradient > 11 g/L => hypertension portale
5) Recherche d'un étiologie maligne
Claude Eugène !9
10. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
A) Non compliquée (3/6)
Ascite de grade 2 ou 3 = diminution de la survie
Envisager transplantation du foie
Claude Eugène !10
11. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
A) Non compliquée (4/6)
Comment traiter ?
1) Restriction sodée :
Modérée (Na 80-120 mmol/j / 4,6-6,9 g sel) 1)
2) Diurétiques : comment ?
Ascite grade 2
a) anti-minéralocorticoïde
100 mg/j; si besoin augmenter de 100 mg toutes 72 h
maximum : 400 mg/j
b) - si échec (perte de poids < 2 kg/semaine)
- si hyperkaliémie
=> ajouter furosémide à doses progressives
40 mg/j ; augmenter si besoin par paliers de 40 mg
maximum : 160 mg/j
......................................................................................................
1) Pas d'ajout de sel, éviter les plats préparés
Claude Eugène !11
12. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
A) Non compliquée (5/6)
Quelles précautions ?
Perte de poids sous diurétiques
Oedème (+) : 1 kg/j
Oedème (- ) : 0,5 kg/j
Ascite pratiquement disparue
Réduire diurétiques => dose minimum efficace
Premières semaines de traitement
Surveillance clinique et biologique rapprochée
Claude Eugène !12
13. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
A) Non compliquée (6/6)
Diurétiques : quand les retarder ? les arrêter ?
a) Attendre
Hémorragie, insuffisance rénale, encéphalopathie hépatique,
hyponatrémie, hyperkaliémie
b) Arrêter
STOP - Na < 125 mmol/L
- Insuffisance rénale aiguë, aggravation encéphalopathie,
- crampes musculaires invalidantes 1)
STOP furosémide si K < 3 mmol/L
STOP anti-mineralocorticoïde si K > 6 mmol/L
...................................................................................................................................
1) On peut faire des perfusions d'albumine ou donner du baclofen (10 mg/j, palier de 10 mg/
semaine, jusqu'à 30 mg/j)
Claude Eugène !13
14. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
B) Volumineuse (Grade 3)
Ponction évacuatrice de grand volume
Traitement de 1ère ligne
Visant une évacuation complète
Compenser par une expansion volémique 1)
Évacuation > 5 L : compenser avec de l'albumine (8g/L évacué)
(idem si > 5 L, mais risque de dysfonction circulatoire moindre)
Ensuite : traitement diurétique à la dose minimum efficace
.................................................................................................................
1) Prévention d'une dysfonction circulatoire post-paracentèse
Claude Eugène !14
15. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
C) Contre-indications à la paracentèse
- Infection cutanée du site de ponction
- Grossesse
- Trouble sévère de la coagulation
(Fibrinolyse, coaguation intravasculaire disséminée)
- Distension intestinale majeure
Claude Eugène !15
16. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Claude Eugène !16
Ascite
D) médicaments contre-indiqués
AINS 1)
Rétention sodée
Hyponatrémie
Atteinte rénale
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensinogène
Antagonistes de l'angiotensine de type II
Bloqueurs du récepteur alpha-1 adrénergique
Atteinte rénale
Aminoglycosides
Atteinte rénale
(Réserver à certaines infections sévères)
Produits de contraste (?) Avec précautions, surtout si problème rénal
1) Anti-inflammatoires non stéroïdiens
17. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
E) Réfractaire
Quelles définitions ?
a) Résistante aux diurétiques
- Ne peut être mobilisée,
- Récidive précoce, malgré restriction sodée et diurétiques
b) Intraitable
- Idem en raison de complications des diurétiques
(empêchant une posologie efficace)
Claude Eugène !17
18. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Claude Eugène !18
Ascite
E) Réfractaire : critères du diagnostic
Traitement, posologie, durée
Malgré traitement maximum
spironolactone 400 mg/j + furosemide 160 mg/j
> 1 semaine
restriction sodée < 90 mmol/j
Absence de réponse
Perte de poids < 0,8 kg sur 4 j.
Excrétion sodée < apports sodés
Récidive précoce Ascite de grade 2 ou 3 en < 4 semaines
Complications des diurétiques
Hyponatrémie : baisse > 10 mmol/L => < 125 mmol/L
Dyskaliémie : < 3 mmol/L ou > 6 mmol/L
Crampes musculaires invalidantes
20. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
E) Réfractaire (2/3)
Quels traitements ?
(en dehors de la transplantation du foie)
- Paracentèse de grand volume 1)
- TIPS 2)
- Transplantation hépatique
......................................................................................
1) + albumine (8 g par litre d'ascite évacuée). Arrêt des diurétiques si excrétion
sodée non > 30 mmol/j. Prudence avec les bêta-bloqueurs non sélectifs; pas de
dose de propranolol > 80 mg/j; carvedilol non recommandé.
2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt :envisager si paracentèse non
efficace (ascite cloisonnée), ascite récidivante, ascite réfractaire (cf diapo suivante)
Claude Eugène !20
21. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
E) Réfractaire (3/3)
Quelle place pour le TIPS 1) ?
Non recommandé devant :
- bilirubinémie > 30, mg/L
- plaquettes < 75000 mm3
- encéphalopathie grade > 2 ou chronique
- infection
- insuffisance rénale
- insuffisance cardiaque
- hypertension pulmonaire
.............................................................................................
1) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
Claude Eugène !21
22. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Ascite
F) Hydrothorax hépatique
Diagnostic
- Éliminer une cause cardio-pulmonaire
- Ponction pleurale
(Surtout si suspicion d'infection)
Traitement
- 1ère ligne : diurétiques; ponction évacuatrice 1)
- Cas sélectionnés : TIPS 2)
- Transplantation hépatique (TH) ...
- Pleurodèse 3)
- Rarement : réparation des brèches diaphragmatique 4)
............................................................................................................
1) Surtout si dyspnée
2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
3) Quand TIPS et TH contre-indiqués
4) Cirrhose peu avancée, pas de dysfonction rénale
Claude Eugène !22
24. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Hyponatrémie
Définition
< 135 mmol/L / < 130 mmol/L
Deux formes
- hypovolémique 1)
- hypervolémique 2)
Pronostic péjoratif
score MELD => score MELD-Na 3)
(transplantation hépatique envisagée)
..............................................................................................
1) Absence fréquente d'ascite et d'oedèmes
2) Forme d'hyponatrémie la + fréquente). Expansion des fluides extra-cellulaires, avec ascite et
oedèmes.
3) Model for End stage Liver Disease. gihep.com/calculators/hepatology/meld-na/ (disposer de INR,
bilirubine, créatinine et natrémie)
Claude Eugène !24
25. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Hyponatrémie
Quelle prise en charge ?
Deux situations différentes
a) hypovolémique
=> solutions salines 1)
b) hypervolémique
=> restriction hydrique 1 L/j
=> rarement, sérum salé hypertonique 2)
=> vaptans ? (études en cours)
Pronostic péjoratif
score MELD 3) => score MELD-Na
envisager une transplantation du foie
...............................................................................................................
1) Si hyponatrémie sévère symptomatique. Le Nacl hypertonique, peut être utilisé (en cas de complications
graves de l'hyponatrémie), mais il majore ascite et oedèmes.
2) Si complications graves de l'hyponatrémie ou si transplantion hépatique prévue dans les jours à venir.
Obtenir une augmentation de 5 mmol/L en 1 heure, puis de 8 mmol/l par jour.
3) Model for End stage Liver Disease
Claude Eugène !25
27. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Hémorragie digestive
HÉMORRAGIE AIGUË : PRISE EN CHARGE (1/4)
- Maintenir la volémie
Avec colloïdes et/ou cristalloïdes
(éviter les solutés à base d'amidon)
- Transfuser "avec modération"
(Hémoglobine < 7 g/dl transfuser en vue 7 à 9 g/dl)
- Prophylaxie antibiotique
(Durée : jusqu'à 7 jours)
a) Premiers types de situations
- Cirrhose décompensée
- Patient déjà sous quinolone
- Hôpital avec résistances aux quinolones
=> Ceftriaxone 1 g/j
b) Absences des situations précédentes
=> Norfloxacine 400 mg x 2/j
Claude Eugène !27
28. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Hémorragie digestive
HÉMORRAGIE AIGUË : PRISE EN CHARGE (2/4)
1ère ligne
Drogue vaso-active
En urgence, avant l'endoscopie
3 à 5 jours
terlipressine, somatostatine ou octréotide
Gastroscopie
Avant, souvent utile, sauf contre-indication 1),
érythromycine (250 mg IV, 30 à 120 mn avant)
Ligature des varices oesophagiennes
2ème ligne
TIPS 2)
a) Soit de "rattrapage" de l'attitude précédente (persistance du saignement ou récidive précoce 3)
b) Soit, préemptif (placé dans les 24-72 h) suggéré chez patients à haut risque 4)
..........................................................................................................................................
1) Prolongation de QT à l'ECG
2) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
3) Jusqu'à 10 à 15% des cas
4) Child C avec score < 14; voire Child B avec saignement actif au moment de l'examen (?)
Claude Eugène !28
29. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Hémorragie digestive
HÉMORRAGIE AIGUË : PRISE EN CHARGE (3/4)
"3ème" ligne
Tamponnement par ballonnet
Hémorragie non contrôlée
Expertise de la méthode
Comme "bridge" vers un autre traitement
(durée maximum : 24 heures)
Stent oesophagien couvert extractible
Alternative à la méthode précédente
Claude Eugène !29
31. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Claude Eugène !31
Varices gastriques
Type Siège Fréquence Saignement
GOV1 1)
VO descendant en dessous du cardia, sur
la petite courbure gastrique
70 % < 30%
GOV2
VO descendant en dessous du cardia, sur
le fundus
# 20% > 50%
IGV1 Varices du fundus < 10% > 70%
IGV2 Varices ailleurs dans l'estomac 2 % < 10%
1) G : gastrique; O :oesophagien; V : varice; I : intra
32. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Hémorragie digestive
VARICES GASTRIQUES : QUELS TRAITEMENTS ?
- Prophylaxie primaire GOV1 = celle des VO 1)
- BBNS 2)
Prévention primaire suggérée pour GOV2 et IVG1
- Hémorragie aiguë = mêmes médicaments que VO
Injection endoscopique de Cyanoacrylate pour varices cardio-fundiques
(GOV2 et IVG1)
- TIPS 3) (+/- embolisation, cf ci-dessous)
Contrôle et prévention des récidives des varices fundiques
(GOV2 et IGV1 1))
Chez de patients sélectionnés
- Embolisation sélective (BRTO,BATO 4))
Besoin cependant d'études complémentaires
.......................................................................................................................................
1) G : gastrique; O :oesophagien; V : varice; I : intra (Cf classification dans le tableau précédent)
2) Bêta-bloqueurs non sélectifs
3) Transjugular intrahepatic portosystemic shunt
4) Balloon-occluded retrograde/anterograde transvenous obliteration. Utile en cas de shunt gastro/splénorénal.
Contrairement au TIPS, pas de risque de majoration d'une encéphalopathie hépatique.
Claude Eugène !32
33. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Hémorragie digestive
QUAND DÉBUTER UNE PROPHYLAXIE PRIMAIRE ?
Si varices à haut risque de saignement
a) Quel que soit le score de Child-Pugh
- Petites avec signes rouges en surface
(avec des BBNS 1)
- Moyennes ou grosses
(avec des BBNS ou des ligatures par voie endoscopique 2))
b) Petites, mais score de Child-Pugh C
(avec des BBNS)
.............................................................
1) BBNS : Bêta-bloqueurs non sélectifs
2) Choix fonction de : expertise locale, choix du patient, contre-indications,
effets secondaires (les BBNS n'ont pas comme seul effet bénéfique baisse
de la pression portale)
Claude Eugène !33
34. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Hémorragie digestive
BÊTA-BLOQUEURS NON SÉLECTIFS : PRÉCAUTIONS ?
Présence d'une ascite
Pas de fortes doses si ascite réfractaire
Carvedilol non recommandé
Hypotension
Arrêt des BBNS 1) si :
Pression systolique < 90 mm Hg
Saignement
Sepsis, infection du liquide d'ascite
Atteinte rénale aiguë
...........................................................................................................
1) BBNS : Bêta-bloqueurs non sélectifs. Essai ensuite d'une reprise des BBNS; si
intolérance ou contre-indication => ligature endoscopique des varices
oesophagiennes
Claude Eugène !34
35. CIRRHOSE DÉCOMPENSÉE
Hémorragie digestive
PROPHYLAXIE SECONDAIRE
Combinaison BBNS 1) + ligature des varices
(combinaison plus efficace que monothérapie)
......................................................................................
1) BBNS : Bêta-bloqueurs non sélectifs. Si intolérance ou contre-
indication (cf diapos précédentes sur les BBNS), alors monothérapie
par ligature endoscopique des varices oesophagiennes
Claude Eugène !35