Pediatrics, infectology

1. Šigeloza (akutni dizenterični sindrom)
Domina Petrić

2. Definicija
Akutna bacilarna dizenterija je
klinički sindrom obilježen grčevitim
bolovima u trbuhu, tenezmima i
proljevom sa sluzavo-krvavim
stolicama.
Najčešći uzročnici su šigele, rjeđe
salmonele, a u dojenčadi dizenterični
sindrom može uzrokovati i
enteropatogena E. coli.
Danas su najčešći sojevi šigela
Shigella sonnei i Shigella flexneri.

3. Epidemiologija
Jedini izvor infekcije je bolestan
čovjek ili kliconoša.
Bolest se prenosi feko-oralnim
putem pa je najvažniji čimbenik u
širenju šigeloze nedovoljno pranje
ruku.
Muhe mogu mehaničkim
prijenosom fekalija sa šigelama
onečistiti hranu.
Češća je ljeti, ali se javlja tijekom
cijele godine.

4. Patogeneza i patologija
Ulazno mjesto šigela je probavni sustav.
Šigele pokazuju izrazitu sklonost prema sluznici
debelog crijeva, osobito distalnog dijela.
Klinički simptomi uglavnom potječu od
KOLITISA.
Bakterije prodiru u sluznicu debelog crijeva gdje
se razmnažaju, a oslobođeni endotoksini
prelaze u krv i izazivaju opće simptome
bolesti (vrućica, povraćanje, glavobolja).
Sluznica debelog crijeva je hiperemična,
edematozna, a sekrecija sluzi je povećana.
Na sluznici nastaju plitke i površne ulceracije pa
crijevni sadržaj dobiva primjesu sluzi, gnoja i
eventualno krvi.

5. Patogeneza i patologija
Zacjeljenje počinje za 4 do 8
dana bez stvaranja
brazgotina.
U blažim slučajevima bolest
može biti ograničena na tanko
crijevo pa postoje samo
znakovi ENTERITISA, bez
kolitisa i dizenteričnog
sindroma.

6. Klinička slika
Inkubacija je kratka, obično 1 do 3 dana.
Ako infekcija nastane hranom u kojoj su se
šigele jako namnožile, može trajati i samo
nekoliko sati.
Bolest počne naglo, s visokom
temperaturom, 39 do 40° C, glavoboljom,
povraćanjem i bolovima u trbuhu.
U malene djece, češće u dojenčadi, u prvim
satima bolesti mogu nastati i konvulzije s
gubitkom svijesti.
Konvulzije su češće u visokofebrilnih
bolesnika, ali se mogu javiti i u
supfebrilnih, pa čak i afebrilnih bolesnika.

7. Klinička slika
Proljev započne prvog ili drugog dana bolesti.
U početku su stolice vodenaste, a nakon
nekoliko sati ili jednog dana, kad su brojnije,
sadržavaju sve manje fekalija pa se sastoje
od same sluzi, gnoja i eventualno krvi.
Može biti i do 20 stolica na dan.
Karakteristično je za dizenteriju da bolesnik
obično prije defekacije ima grčevite bolove u
trbuhu, često lokalizirane periumbilikalno.
Poslije stolice bolesnik osjeća tenezme
distalnog dijela debelog crijeva.
Velik broj stolica, povišena temperatura i
povraćanje uzrokuju dehidrataciju i
poremećaj elektrolitske i acidobazne
ravnoteže.

8. Klinički status
Prisutni su znakovi dehidracije.
Trbuh je uvučen, na palpaciju
obično difuzno bolno osjetljiv i
to najviše u lijevom donjem
kvadrantu, gdje se može pipati
kontrahirana sigma kao uska
valjkasta tvorba.
U djece je vrlo često smanjen
tonus analnog sfinktera, a može
doći i do prolapsa rektuma.

9. Dojenčad i mala djeca
U dojenčadi i male djece bacilarna
dizenterija može biti osobito
teška.
Bolest počne naglo s temperaturom
preko 40° C, povraćanjem,
nemirom, delirijem i
konvulzijama.
Bolesnik može imati meningealne
simptome, zakočenost šije te
pozitivan Kernigov i Brudzinskijev
znak.

10. Dojenčad i mala djeca
Katkad se dizenterija u dojenčadi i male
djece ne može klinički razlikovati od
akutne upalne bolesti SŽS-a
(meningitis, meningoencefalitis) sve
dok se ne pojave karakteristične
stolice (obično nekoliko sati poslije
početka bolesti).
Toksemija, dehidracija, acidobazni i
elektrolitski disbalans te periferni
vaskularni kolaps mogu u 24 do 48 h
dovesti do smrti (toksična
dizenterija).

11. Tijek bolesti
Temperatura bude obično oko 3.
dana bolesti normalna, a
povraćanje prestane nakon prvih
nekoliko sati.
Stolica se normalizira oko 5. do 7.
dana.
Takav tijek bolesti je u djece danas
najčešći.
Izlučivanje šigela u stolici obično
traje 2 tjedna, a rijetko je trajno
kliconoštvo.

12. Laboratorijski nalazi
Krvna slika je u većine bolesnika
normalna.
Kod težih oblika bolesti, osobito u
dojenčadi i male djece može biti
prisutna visoka leukocitoza,
20 x 109/L i više s pomakom ulijevo i
limfopenijom.
U oko 20% djece se u krvnoj slici
nalazi leukopenija.
Dijagnoza se potvrđuje nalazom šigela
(kultura) u stolici ili brisu rektuma.

13. Diferencijalna dijagnoza
Akutni apendicitis ima lokalni nalaz u
ileocekalnoj regiji.
Povraćanje duže traje i češće je nego kod
dizenterije.
Kod invaginacije crijeva bolesnik je obično
afebrilan.
Bolovi u trbuhu pokazuju karakterističan
periodicitet.
Pojavi sluzavo-krvavih stolica ne prethode
opći simptomi infektivne bolesti.
U abdomenu postoji karakterističan
palpatorni nalaz valjkaste tvorbe.

14. Komplikacije
Nakon infekcije Sh. flexneri
može nastati Reiterov
sindrom.
Nakon infekcije
Sh. dysenteriae, može
nastati hemolitičko-uremički
sindrom.

15. Terapija
Simptomatska terapija je najvažnija.
Potrebno je nadoknaditi tekućinu
izgubljenu povraćanjem i proljevom
peroralno, ukoliko dijete ne povraća
i bolest ima blaži tijek, odn.
parenteralno, ako dijete povraća ili
je bolest teža.
Potrebno je korigirati acidobaznu i
elektrolitsku neravnotežu.
Potrebna je profilaksa ili terapija
konvulzija i antipireza.

16. Terapija
Kauzalna se terapija počinje obično
nakon uzimanja uzoraka stolice za
bakteriološki pregled.
Zbog prijenosa mnogobrojnih
čimbenika rezistencije među
enterobakterijama, šigele vrlo brzo
postaju rezistentne.
Danas se u terapiji primjenjuje
KOTRIMOKSAZOL tijekom 7 dana u
uobičajenim dozama.
Kauzalna terapija skraćuje trajanje
bolesti i vrijeme izlučivanja bakterija.

17. Prognoza
Dobra simptomatska i
potporna terapija je uvelike
izmijenila tijek i ishod bolesti.
Mortalitet je općenito vrlo
nizak, ispod 1%.
Smrt se obično dogodi samo u
dojenčadi.

18. Literatura:
Duško Mardešić i
suradnici. Pedijatrija
Školska knjiga,
Zagreb, 2003.