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Refractive surgery and strabismus in adult patients. Supplement Strabismus Canadian Orthoptic Society. Abril 2012.

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Estudio “Refractive Surgery and Strabismus in adult patients” publicado en la revista Supplement Strabismus Canadian Orthoptic Society en Abril de 2012. Se estudia el resultado de cirugía correctora de estrabismo en pacientes tratados previamente de cirugía correctora de su graduación previa (LASIK o LIO), frente a pacientes operados de estrabismo sin intervención refractiva previa. Los resultados demuestran menor desviación post-operatoria que la desviación con la mejor corrección, previa a la cirugía refractiva.

Publicado en: Salud y medicina
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Refractive surgery and strabismus in adult patients. Supplement Strabismus Canadian Orthoptic Society. Abril 2012.

  1. 1. “Refractive Surgery and Strabismus in adult patients” Supplement Strabismus Canadian Orthoptic Society en Abril 2012. Cirugía Refractiva en pacientes estrábicos adultos Refractive Surgery in adult patients with strabismus Autores: Fernández Agrafojo, Dora-MD; Gamboa Saavedra, Silvia-MD; Morales Ruiz, Hari-DOO Sede: IN OF/Centro Médico Teknon-Barcelona, España. Resumen: Objetivo: El fin de este estudio es trabajar sobre la idea de que un paciente corregido mediante cirugía refractiva mejore tanto refractiva como estéticamente. En este trabajo se plantea el uso de cirugía con fines refractivos (LASIK/Facoemulsificación) en pacientes estrábicos adultos para conseguir un menor ángulo de desviación postoperatorio sin gafas que el preoperatorio con máxima corrección con gafas. Pacientes y Método: estudio retrospectivo de las historias clínicas de pacientes estrábicos con anisometropías, a los que se sometió a cirugía refractiva (LASIK/Faco). Se dividió la muestra en 4 grupos: 1-Esotropia +Hipermetropía, 2-Esotropia + Miopía, 3-Exotropia + Miopía y 4-Exotropia+Hipermetropía. Resultados: El ángulo post-LASIK/Faco en todos los grupos mejoró, siendo el Grupo 4(Xt+ Hipermetropía) tal como esperábamos, el que menor mejoría del ángulo se obtuvo post-LASIK/Faco. En los casos con componente vertical, éste no varió post- cirugía refractiva. La calidad de la agudeza visual también mejoró en todos los grupos. Conclusiones: creemos que los pacientes con estrabismos corregidos mediante cirugía refractiva tienen menor desviación postoperatoria sin corrección óptica que la desviación preoperatoria con la máxima corrección con gafas. La Facoemulsificación y el LASIK son técnicas seguras para obtener ortotropia o disminución en el ángulo de desviación sin necesidad de gafas. Palabras claves: LASIK/Faco-estrabismos acomodativos-ametropía Abstract: Purpose: in this study we work on the idea of a patient with refractive surgery who can improve refractive and aesthetically. In this paper we evaluate the use of refractive surgery (LASIK/Phakoemulsification) in adult patients with accommodative strabismus to obtain a smaller deviation angle without glasses after surgery than the deviation with maximum correction before surgery. Patients and method: retrospective study of clinical histories of anisometropic patient with strabismus and refractive surgery (LASIK/Phako). We divided the sample in 4 groups: 1-Esotropy+Hipermetropy, 2-Esotropy+Myopia, 3-Exotropy+Myopia, 4- Exotropy+Hipermetropy Results: the angle improved in all of the groups after LASIK/Phako but Group 4
  2. 2. (XT+Hipermetropy) obtained the minor improvement after LASIK/Phako as we thought. In cases with vertical component, it did not change after refractive surgery. Visual acute was also better in all of the groups. Conclusions: we think that patients with strabismus and refractive surgery had minor deviation without optical correction after surgery than deviation before surgery with maximum correction with glasses. Phakoemulsification and LASIK are safe techniques to obtain orthotropia or to decrease deviation angle without glasses. Keywords: LASIK/Phako- accommodative strabismus- ametropy Introducción: En el estrabismo, los ojos pierden el paralelismo. En la esotropia acomodativa, el paciente hipermétrope necesita emplear un exceso de acomodación para tener una visión nítida, y en principio, un igual exceso de convergencia. Cuando el componente acomodativo es variable y no toda la desviación depende de la acomodación, se denomina esotropia parcialmente acomodativa. Si con la corrección óptica no se consigue la ortotropia absoluta, existe desviación residual y una ambliopía recidivante, puede ser debido a la hipocorrección óptica, por no llevar gafas en forma permanente o a la no existencia de una correspondencia retiniana normal (CRN). En los pacientes en los que hay que eliminar la supresión y aumentar la amplitud de fusión, si las condiciones sensoriales son normales pero persiste el ángulo de estrabismo de lejos, y el paciente refiere diplopia intermitente, astenopía y/o cefaleas, se debe realizar un debilitamiento de los rectos medios. En las exotropias las ambliopías no son frecuentes, aunque puede haber ambliopías ligeras con captación visual normal. La supresión es más profunda a mayor divergencia, pero los momentos de exo-desviación no son suficientes para originar ambliopía estrábica. También la refracción suele ser igual en ambos ojos, por lo que tampoco suele haber ambliopía anisometrópica. La hipermetropía en una exotropia no se corrige a menos que tenga repercusión sobre el desarrollo de la agudeza visual, para evitar aumentar la desviación. En los casos de hipermetropía alta (>4-5D), ésta se corrige aunque empeore el ángulo. En las exotropias con miopía, ésta se corrige toda para compensar la desviación y mejorar la agudeza visual. Por otro lado, la cirugía refractiva se ha desarrollado rápidamente en los últimos veinte años, ofreciendo cada vez más opciones para tratar el déficit de refracción y algunos estrabismos. La cirugía refractiva se realiza principalmente en la cornea y a veces con implantes de lentes intraoculares, con o sin extracción del cristalino. El LASIK cambia el poder refractivo de la cornea eliminando tejido o cambiando su forma con láser y la facoemulsificación elimina el cristalino, implantándose posteriormente una lente intraocular, por lo tanto, cambia el poder refractivo cristaliniano. Antes de llevar a cabo este tipo de intervenciones, el paciente debe someterse a exploraciones complementarias que incluirán graduación óptica, exploración bajo cicloplejia, topografía, paquimetría, motilidad y un profundo estudio de la sensorialidad. Pacientes y método: Estudio retrospectivo de historias clínicas de 40 pacientes: 60.5% (24 pacientes) con Esotropia (acomodativa/parcialmente acomodativa) y 39.5 % (16 pacientes) con Exotropia. Se tuvo en cuenta la valoración optométrica, el control de la motilidad (pre y post-LASIK), la evaluación sensorial (barra de prismas, sinoptóforo, TNO, versiones, dominancia sensorial, filtros de Maddox, etc.) durante aproximadamente 6 meses y estudio bajo cicloplegia cada mes durante 3 meses antes de la cirugía refractiva para
  3. 3. evitar hipocorrecciones. El LASIK y la Facoemulsificación fueron realizados por el mismo cirujano utilizando el mismo equipo, y controles post-LASIK/Faco al primer día, a la semana, a los treinta días, tres y seis meses. La edad promedio de los pacientes fue de 46.8 años (media aritmética), con un rango entre 26 y 80 años. Con un total de 40 pacientes estudiados, un 0.5 (20 pacientes) pertenecía al grupo de Endotropia + Hipermetropía, un 0.12 (5 pac) al grupo de Endotropia + Miopía, también 0.12 (5 pacientes) del grupo de Exotropia + Miopía y un 0.25 (10 pacientes) del grupo de Exotropia + Hipermetropía (Proporción de la muestra). Resultados: En pacientes con esotropias e hipermetropía (grupo 1), con esotropias y miopía (grupo 2) y con exotropias y miopía (grupo 3) corregidas mediante LASIK o Facoemulsificación, hemos encontrado menor o igual desviación postoperatoria sin corrección óptica que la desviación preoperatoria con máxima corrección óptica con gafas. Tal como se esperaba, en el grupo 4 (exotropia e hipermetropía) fue el grupo en el que se encontraron menos cambios en la desviación ocular post-LASIK/Faco, en este grupo, la mejoría que se buscaba era puramente estética. De un total de 40 pacientes, no incluimos 5 pacientes que podían dar lugar a resultados confusos. Después del LASIK/Faco en pacientes con estrabismo horizontal hallamos 19 pacientes con Endotropia (0.54%), 14 pacientes con Exotropia (0.4%) y 2 pacientes con Ortotropia (0.06%). En los pacientes que requirieron posterior cirugía de estrabismo, un 83% quedó en Ortotropia. En nuestra serie, no se han registrado complicaciones post-LASIK /Faco, tales como astenopia o diplopía. En los casos de desviación vertical agregada, no hubo variación post-cirugía refractiva. La calidad de la agudeza visual mejoró en todos los grupos. Discusión: Aunque la emetropización es un complejo proceso sobre el que influyen factores como la herencia y la experiencia visual de cada individuo, la carencia de alineación total en pacientes con esotropia se deba quizás al inicio temprano de la esotropia permanente, la adaptación tardía de corrección óptica o a una pobre capacidad funcional innata. Con la aparición de la cirugía refractiva en el tratamiento de diferentes formas clínicas de asociación de hipermetropía y esotropia, también han surgido distintas voces sobre la conveniencia y oportunidad de emplear cirugía refractiva en estas instancias. Teóricamente, este tratamiento sería el ideal al eliminar la hipermetropía, factor desencadenante de la desviación, o la miopía. Sin embargo, de no hacer una cuidadosa selección de los pacientes, podrían surgir complicaciones postoperatorias. En algunos pacientes estrábicos o heterofóricos, la cirugía refractiva podría inducir diplopia y aumento del ángulo de desviación. Además, la corrección de la hipermetropía debe ser lo más exacta posible, para evitar la subcorrección con la consiguiente necesidad de usar gafas para compensar una eventual esotropia. Tras la cirugía refractiva se han descripto cambios refractivos como hipermetropía residual o cambios de la anisometropía que pueden influir en la situación oculo-motora, y cambios sensoriales, el más frecuente es la supresión de lejos y en menor grado, la estereopsis. En pacientes hipermétropes y esotropia con supresión o correspondencia retinal anómala (CRAN) y supresión, el LASIK/Faco estarían desaconsejados ya que cambian
  4. 4. las condiciones de visión, lo que provoca un “shock” sensorial con la aparición de diplopia postoperatoria. Esto es muy poco frecuente en pacientes con exotropia ya que la supresión es generalmente poco profunda. La cirugía del ojo ambliope, en un paciente hipermétrope con ambliopía moderada de un ojo, puede invertir la fijación y determinar cambios en la rivalidad retinal, con la aparición de diplopia postoperatoria. Esto no ocurre en las exotropias dado lo poco frecuente de las ambliopías estrábicas y anisometrópicas en este tipo de desviaciones. En las ciclotropias intermitentes, como en las desviaciones verticales disociadas, la cirugía del astigmatismo la disminuiría en un 50 por ciento, facilitando la diplopia por anisometropía. Si el paciente careciera o poseyera muy débil amplitud de fusión (reflejo de fusión) o si, operado o no de estrabismo, presentara diplopia espontanea, aunque sea esporádicamente, la cirugía refractiva debería evitarse. En resumen, todo paciente estrábico anisométrope candidato a cirugía refractiva, debe someterse a estudios de visión binocular para evitar la descompensación de una heteroforia previamente compensada. La evaluación sensorial del paciente es fundamental, en los casos de estrabismo, ésta es tan primordial como la evaluación motora, el estado refractivo y la anamnesis de la sintomatología: diplopía, confusión, tortícolis. El análisis sensorial nos permitirá averiguar las adaptaciones subyacentes y el arraigo de las mismas. Conclusión: El LASIK y la Facoemulsificación son técnicas seguras con las que se puede conseguir buen alineamiento ocular sin gafas, siendo eficaces sobre el ángulo de desviación proporcionalmente al efecto sobre la refracción. Aunque nuestra serie de pacientes es pequeña y los datos obtenidos no son estadísticamente significativos, principalmente en los casos de Exotropias o en las Endotropias con miopía, creemos que un paciente adulto estrábico, especialmente con Endotropia e hipermetropía, corregido mediante LASIK/Faco, puede mejorar tanto estética como funcionalmente. Agradecimientos: A Pedro Martín por su aportación con el análisis estadístico en este trabajo. Declaración de intereses: Ninguno de los autores tiene intereses financieros, ni relación con ninguna organización o asistencia científica de ningún tipo. Bibliografía: 1-Saragoussi JJ, Arné JL. Chirurgies de la réfraction. Technique opératoire du LASIK, p 73-79. Ed Masson. 2006 2-Gomez de Liaño-Sanchez R, Piedrahita-Alonso, E, Arias Puente, A. Binocular vision following refractive surgery in hyperopic patients. Arch Soc Esp Oftalm 2006, 81:107- 114 3-Prieto-Díaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. Esotropías. Esotropia acomodativa. Ed Científicas Argentinas 2005, p 187-198 4-Prieto-Díaz J, Souza-Dias C. Estrabismo. Cirugía refractiva, Estrabismo y diplopia. Ed Científicas Argentinas 2005, p569-571 5-Jan-Tjeerd de Faber LK. Cirugía refractiva y estrabismo: cómo evitar complicaciones y diplopia. Acta Estrabológica 2003, 1: 25
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